Побочное действие противотуберкулезных препаратов. Профилактика и лечение. Учебное пособие

проявляться различными видами дерматитов, температурной реакцией. Реже наблюдаются токсико-аллергические поражения печени и почек, преимущественно у больных с предшествующими заболеваниям этих органов.

Из гематологических осложнений известны случаи развития анемии (ПАСК снижает концентрацию фолиевой кислоты и витамина В12), редко — агранулоцитарные реакции.

Тяжелым побочным эффектом препарата является острая сердечнососудистая недостаточность при его внутривенном введении. Из других нежелательных реакций следует отметить гепатотоксичность, нефротоксичность и гематологические изменения (гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз).

Аллергические реакции проявляются эозинофилией, крапивницей, высыпаниями на коже, синдромом Леффлера, эксфолиативным дерматитом и др., а также лекарственной пневмонией. В больших дозах ПАСК обладает антитиреоидным свойством, при длительном применении возможно развитие гипотиреоидизма.

Вредких случаях в результате длительного применения в больших дозах ПАСК (20 г в день и более) происходит дегенерация эпителиоидных клеток и истощение коллоидного вещества в щитовидной железе, что ведет к угнетению образования тиреоидного гормона и развитию клинической картины микседемы

При использовании ПАСК необходимо учитывать возможности перекрестной аллергии этого препарата с салицилатами и сульфаниламидами. ПАСК нарушает всасывание рифампицина, и его назначают с интервалом в 8 ч. ПАСК может ослаблять антибактериальные эффекты аминогликозидов. При сочетании с капреомицином возможно усиление электролитных нарушений, снижение концентрации калия плазмы и рН.

Взависимости от выраженности осложнений, ПАСК отменяют временно или полностью, назначают витамины В6 или пиридоксальфосфат, В12 вместе с фолиевой кислотой, десенсибилизирующую терапию. При диспеп-

51

сических расстройствах положительный эффект оказывают альмагель и ряд ферментативных препаратов. Лечение ПАСК требует регулярного контроля за анализом мочи, функцией почек и печени, системы крови.

Фторхинолоны. Побочное действие при лечении фторхинолонами чаще всего отмечаются со стороны ЖКТ (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея) и ЦНС (нарушение сна, головокружение, головная боль, перепады настроения, судороги, галлюцинации, психозы, редко конвульсии). В условиях повышенной инсоляции возможно возникновение фотосенсибилизации и развитие фотодерматозов.

Наблюдаются миалгии, артралгии и тендиниты (ахиллиты), которые могут осложняться разрывами пяточного (ахиллова) сухожилия, особенно при возобновлении двигательной активности после длительного постельного режима. У детей нарушается формирование хрящевой ткани. Могут развиваться дисбактериоз и кандидоз, удлиняется интервал QT на ЭКГ, возрастает риск появления аритмий, тахикардии, транзиторной артериальной гипотензии.

Среди побочных действий ломефлоксацина выявляется большая частота кожных фототоксических реакций по сравнению с другими фторхинолонами.

Антациды, препараты калия, магния, железа, солевые слабительные средства уменьшают всасывание и снижают активность. Пробенецид, цитимидин, фуросемид и метотрексат тормозят выведение и могут повышать токсичность. Фторхинолоны, ингибируя цитохром Р450, тормозят метаболизм и повышают концентрацию в крови теофиллина, кофеина и непрямых антикоагулянтов.

52

4. Методы лечения и профилактика побочного действия противотуберкулезных препаратов.

Лечебное питание является одним из важнейших элементов комплексной терапии больных туберкулезом. Оно строится в соответствии с физиологическими принципами в виде суточных пищевых рационов — диет.

Диета больных туберкулезом должна обеспечивать организм полноценным питанием, повысить сопротивляемость к инфекции и интоксикации, способствовать нормализации обмена веществ, содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.

В систему лечебного питания больных туберкулезом положены следующие принципы:

•пищевой режим должен быть разнообразным и по своему химическому составу и энергетической ценности адекватным динамике туберкулезного процесса и общего состояния организма;

•строгие режимы и ограниченные диеты можно назначать только на короткий срок (при осложнениях и обострениях болезни);

•на всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) питание должно быть дифференцированным в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса, состояния органов пищеварения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Характер лечебного питания больных туберкулезом определяется, прежде всего, особенностью течения туберкулезного процесса, стадией болезни, общим состоянием больного с учетом степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем.

Терапевтические мероприятия у больных должны быть направлены на усиление регенераторной способности пораженного органа, улучшения межуточного обмена, повышение иммунных свойств организма, что в большей степени может быть достигнуто сбалансированным питанием больного туберкулезом.

53

В целом калорийность питания больного туберкулезом, по нашему мнению, должна составлять 3000— 3600 ккал, включая 120—130 г белков, 400—450 г углеводов, 120 г жиров.

Для повышения часто сниженного аппетита рекомендуется разнообразить меню, включить в него с учетом возможных противопоказаний стимуляторы желудочной секреции (мясной бульон, рыбная уха и др.), заботиться о высоких вкусовых качествах и красивом оформлении блюд, выработать индивидуальный режим питания с регулярным приемом пищи и обязательным употреблением основного рекомендуемого ее количества.

При начальных и умеренных проявлениях отрицательного действия препаратов (отсутствие клинических симптомов или субклинические нарушения, лабораторные сдвиги несколько превышают верхнюю границу нормальных показателей) в большинстве случаев достаточно назначения корригирующих и симптоматических средств. Показаны тщательное наблюдение и лабораторный контроль за дальнейшим течением возникших расстройств.

При затяжном характере умеренных лекарственных осложнений или остром развитии выраженных побочных реакций (ухудшение общего состояния, отчетливая органная симптоматика, сдвиги в лабораторных показателях с 2—3-кратным превышением их) необходима временная отмена всех препаратов (в случаях аллергического компонента в побочных реакциях — во избежание перекрестной аллергии) или того препарата, который ответствен за токсичность действия. Регресс нарушений наступает тем быстрее, чем раньше отменен препарат. Обязательно назначение корригирующих и симптоматических лекарственных средств. Возобновление лечения возможно после нормализации клинического состояния и лабораторных данных путем последовательного включения каждого препарата. Особая осторожность требуется при решении вопроса о возможности возобновления терапии рифампицином, учитывая особенности его иммуноаллергического влияния на организм.

У больных с рецидивирующим течением лекарственных осложнений неаллергического характера целесообразно изменение метода и путей введе-

54

ния лекарственных средств. Нередко устранение или уменьшение отрицательных реакций наступает при введении рифампицина внутривенно, некоторых препаратов — в виде ультразвуковых аэрозолей. Больным с желудоч- но-кишечной патологией помогает рифампицин в суппозиториях. В этом плане целесообразна замена препарата на аналог с меньшим побочным действием, например: рифампицина на, рифабутин, изониазида на феназид, фтивазид или метазид.

В случаях особенно плохой переносимости непрерывную терапию приходится заменять интермиттирующим методом, даже на начальных этапах лечения впервые выявленных больных.

При неустранимости лекарственных осложнений указанными методами или при развитии острых тяжелых расстройств типа анафилактоидных реакций, острых нарушений функции печени и почек, при агранулоцитарных и тромбоцитопенических сдвигах, психоневрологических и других нарушениях прием препаратов немедленно прекращают.

Исходя из патогенетических основ большинства лекарственных осложнений и современных терапевтических возможностей, наибольшее применение в их ликвидации имеют витамины, прежде всего группы В. При нарушениях со стороны печени и ЖКТ преимущественное значение имеет витамин В6 (1—2 мл 2,5—5% раствора внутримышечно) или его коферментная форма

— пиридоксальфосфат (2 мл 1% раствора внутримышечно), витамин В1 (1—2 мл 6% раствора внутримышечно), витамин В12 (по 200 мкг 2—3 раза в неделю внутримышечно), а также фолиевая кислота (внутрь 5 мг в сутки), никотинамид (внутрь по 0,1 г 3 раза в сутки), пантотенат кальция (внутрь по 0,2— 0,4 г 2 раза в сутки), рибофлавин (внутрь по 6—10 мг 1—2 раза в сутки) или рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1% раствора внутримышечно). Аналогичны действию витаминов липамид (внутрь по 0,025 г 2—3 раза в сутки) и эссенциале (внутрь по 2 капель 2—3 раза в сутки).

Обязательны желчегонные средства: печеночный сбор (бессмертник, кукурузные рыльца и др.), аллохол, фламин и др. Из симптоматических

55

средств полезны ферментные препараты, которые улучшают переваривающие способности желудка и кишечника: желудочный сок, гастрофарм, инсулин, панкреатин и его комбинированные препараты (панзинорм, фестал и др.), средства с обволакивающим и адсорбирующим действием в кишечнике

— альмагель (при повышенной или нормальной кислотности желудочного сока), нитрат висмута, карболен; при нарушениях двигательной (склонность к атонии) функции пищеварительного тракта, тошноте, рвоте — церукал.

При нейро-, нефротоксических и сердечно-сосудистых реакциях необходимы витамины В6 или пиридоксальфосфат, B1 или кокарбоксилаза, пантотенат кальция в указанных выше дозах. Необходимы также спазмо- и коронаролитические средства и препараты, улучшающие гемодинамику в малом круге кровообращения, периферическую микроциркуляцию, метаболические процессы в миокарде и повышающие его толерантность к гипоксическим состояниям (эуфиллин, коргликон, но-шпа, папаверин, курантил, изоптин и др.).

При любых проявлениях аллергических и токсико-аллергических реакций необходимы антигистаминные препараты (диазолин, димедрол, супрастин, пипольфен). Дополнительно можно использовать глюконат кальция (внутрь по 1 г 3 раза в сутки) или пантотенат кальция (внутрь по 0,2—0,4 г 2 раза в сутки), 10% раствор кальция хлорида (внутрь по 1 ст. ложке 3 раза в сутки), витамин С (внутрь по 0,3-0,5 г 3 раза в сутки). При бронхоспастических явлениях— бронхолитики (теофедрин, солутан, алупент и др.).

При значительных аллергических реакциях (распространенный дерматит, отек Квинке, астмоидные состояния, аллергическая пневмония, высокая эозинофилия, токсико-аллергические поражения почек, печени, миокарда) кроме срочной отмены химиопрепаратов возникает необходимость назначения преднизолона. Первые 3—7 дней преднизолон можно применять один, а затем обязательно включать последовательно ПТП. Преднизолон назначается сублингвально в суточной дозе 10-20 мг сроком на 15-45 дней.

56

Для уменьшения частоты развития и тяжести проявлений побочного действия аминогликозидов и полипептидов рекомендуется назначать их под контролем функции почек, слуха и вестибулярного аппарата (не реже 1 раза в месяц). При начальных вестибулярных нарушениях необходимо снизить дозу антибиотиков до 0,75 г, а при первых клинических симптомах поражения слухового нерва препараты следует отменить.

Для уменьшения токсического влияния аминогликозидов и капреомицина на слуховой нерв рекомендуется назначение пантотеновой кислоты, витаминов группы В, β-адреноблокаторов и винпоцетина.

Для коррекции нарушений электролитного обмена, характерных для аминогликозидов, капреомицина и ПАСК, применяют верошпирон — антагонист альдостерона и калийсберегающий диуретик в суточной дозе 25—100 мг.

Для профилактики нарушений функции ЖКТ под влиянием тиамидов и ПАСК рекомендуется принимать препарат одновременно с пищей. Учитывая, что ПАСК может стать причиной недостаточности витамина В12, целесообразно его назначение.

Для профилактики побочного действия протионамида рекомендуется ежемесячный контроль за состоянием печени, применение витаминов В6, РР, никотиновой кислоты и поливитаминных препаратов. При первых признаках побочных действий следует снизить дозу препарата (до 0,5 г). Для уменьшения отрицательного эффекта на ЖКТ целесообразно применение протионамида вместе с пищей, а также назначение препаратов висмута и блокаторов Н2-рецепторов.

При лечении циклосерином рекомендуется назначение витамина В6 в суточной дозе 200-300 мг. Хороший эффект получен от приема глицина, глутаминовой кислоты, седативных средств и транквилизаторов. Не рекомендуется применять циклосерин перед хирургическим вмешательством и в первую неделю после него.

57

При полиневритах, вызываемых приемом изониазида, назначают витамины В1, В6, В12, АТФ, глицин, глутаминовую кислоту, никотинамид, при судорожном синдроме — внутримышечно витамин В6 в дозе 200—250 мг, внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно 10 мл 25% раствора магния, диазепам.

При гепатотоксических реакциях назначается преднизолон в дозе 15— 20 мг в сутки сроком на 1—1,5 мес., а также гепатопротекторы — метионин, липамид, АТФ, витамины группы В.

Срочные мероприятия необходимы при анафилактическом шоке, который может быть вызван приемом любого ПТП, чаще при парентеральном введении. В комплекс срочных мер входит немедленное прекращение введения лекарства, вызвавшего шок. Внутримышечно назначается один из антигистаминных препаратов — димедрол, супрастин, пипольфен по 2—3 мл, одно из спазмолитических средств — но-шпа, папаверин по 2 мл, гормональные препараты — растворы для инъекций гидрокортизона 100 мг или преднизолона 30 мг, в тяжелых случаях до 60—120 мг. При резком падении АД внутривенно струйно вводят 30—90 мг преднизолона и 400—800 мл полиглюкина.

При возбуждении больного и судорогах применяются растворы для инъекций седуксена, реланиума по 2 мл, при мышечной, загрудинной, кардиальной боли — растворы для инъекций промедола, омнопона по 1 мл. Подкожно при дыхательных расстройствах и сосудистом коллапсе показан кордиамин в дозе 2-4 мл.

Одновременно с перечисленными мерами необходимы согревание больного (грелки к конечностям, горячее питье), оксигенотерапия.

Если вышеуказанные мероприятия не устраняют шоковых реакций, необходима специализированная реанимационная помощь.

58

1.Медикаментозное лечение, особенно впервые выявленных больных, следует начинать в условиях стационара, чтобы адаптация больного к лекарствам и выяснение их переносимости происходили под постоянным контролем врача.

2.Выбор схемы ПТП перед началом химиотерапии и в дальнейшем на всех ее этапах должен основываться на изучении анамнеза, данных о лекарственной переносимости в прошлом, на систематическом обследовании клинического состояния больного и функциональной способности различных органов и систем его организма с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и вредных привычек.

3.У больных с высоким риском развития побочных реакций ПТП, входящие в режим химиотерапии, назначают последовательно один за другим, начиная с малых доз и достигая оптимальных в течение 3—5 дней. Больным

смассой тела менее 50 кг, а также пожилого возраста или с нарушениями дезинтоксикационной функции печени и выделительной способности почек дозы всех ПТП должны быть назначены ниже средних оптимальных.

4.Нерациональны сочетания ряда ПТП между собой из-за общности и взаимного усиления их побочного действия. Отрицательный эффект также потенцируется при следующих сочетаниях ПТП с антибиотиками широкого спектра действия и некоторыми симптоматическими средствами: нефротоксическое и ототоксическое действие гентамицина, мономицина, неомицина, а также диуретиков при их сочетании со стрептомицином, канамицином и биомицином; гепатотоксическое действие и желудочно-кишечные нарушения при назначении сульфаниламидов, тетрациклина и эритромицина на фоне таких препаратов, как рифампицин, этионамид, пиразинамид, ПАСК (в этот период желательна их отмена).

5.Необходимо выявление сопутствующих заболеваний и целенаправленная, основанная на современных принципах терапия таких заболеваний. Важно также своевременно корригировать различные временные функциональные отклонения в общем состоянии и настроении больного, вызванные

60