Учебник Инфекц.бол. Ющук Венгеров 2003
.pdfВведение
Человек существует в сложнейшей экологической системе, насчитывающей многие миллионы видов живых существ. Бо лее 1200 из них, главным образом микробы (бактерии, вклю чая риккетсии, хламидии и микоплазмы, простейшие, м ик роскопические грибы, вирусы, прионы), а также паразитиче ские черви (гельминты), реже членистоногие, способны ко лонизировать наружные покровы (кожу, слизистые оболоч ки), размножаться, проникать во внутреннюю среду организ ма и вызывать его ответную защитную реакцию.
Проникновение одних форм живых существ, главным об разом микробов, в более высоко организованные организмы обозначают термином «инфекция» (лат. infectio — зараже ние). В результате инфекции развивается инфекционный про цесс, который может протекать без нарушения здоровья, бессимптомно, но может сопровождаться различной степени тяжести нарушениями здоровья, т.е. протекать в форме ин фекционной болезни. Под инфекционной болезнью в ш иро ком смысле слова подразумевают любую болезнь, вызван ную внедрением в организм живых паразитов, главным об разом микробов.
Инфекционные болезни занимают важнейшее место в жизни человека. Они относятся к массовым заболеваниям. Каждый человек в течение жизни многократно переносит различные инфекционные болезни («детские» инфекции, острые респираторные заболевания, острые кишечные ин фекции, глистные инвазии и др.). Они являются самой час той причиной обращения за медицинской помощью, самой частой причиной временной нетрудоспособности. От инф ек ционных и паразитарных болезней ежегодно умирают более 16 млн человек, т.е. столько же, сколько суммарно от заболе ваний сердечно-сосудистой системы и злокачественных но вообразований. Инфекционные болезни в отличие от сердеч но-сосудистых и онкологических поражают преимуществен но детей и лиц репродуктивного возраста, являясь мощным демографическим фактором. Они служат главной причиной смертности детей до 5 лет, особенно в развивающихся стра нах, представляя в них основной фактор, определяющий продолжительность жизни. В настоящее время не вызывает сомнения и тот факт, что инфекционные болезни и инф ек ционные агенты являются причиной или пусковым механиз мом многих соматических болезней, начиная от врожденных пороков развития и кончая онкологическими заболеваниями.
1 1
Инфекция играет важную роль в развитии поражений сердца и сосудов (эндокардит, миокардит, атеросклероз), хронических пневмоний и бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических гастритов, энтеритов и колитов, хронических гепатитов и цирроза печени, тяжелых заболеваний почек (хроничес кий нефрит) и мочевыводящих путей, половых органов и центральной нервной системы.
Инфекционные болезни наносят колоссальный экономи ческий ущерб человечеству, особенно во время эпидемий.
Таким образом, инфекционные болезни являются одним из основных видов патологии человека. Они возникли вместе с че ловеком и сопровождают его на протяжении всех времен, по этому сведения о них содержатся уже в древнейших письмен ных источниках Египта, Китая, Индии, в Библии. Описания многих инфекционных болезней, высказывания об их причи нах содержатся и в трудах средневековых врачей и ученых, однако точкой отсчета научного подхода к инфекционным болезням следует считать начало XIX в., когда Гуфеланд
(Ch.Hufeland, 1762—1836) ввел термин «инфекционные бо лезни». В изучение инфекционных болезней внесли вклад
многие крупнейшие |
зарубежные |
и отечественные уче |
ные: А.М .Безредка, |
Э.А.Беринг |
(E.A.Bering), Ф .М .Бернет |
(F.M .Burnett), А.Ф.Билибин, Ж.Борде (J.Bordet), С.П .Бот кин, Ж.Видаль (G.Widal), Г.Н.Габричевский, Н.Ф .Гамалея, Э.да Роха-Лима (H.da Rocha-Lima), 3.В.Ермольева, В.М .Жда нов, П.Ф .Здродовский, Л.А.Зильбер, Д.И .Ивановский, Р.Кох
(R.Koch), Р.Кумбс (R.Coombs), Ф.Леффлер (F.Loffler), И.И .М ечников, Л.Пастер (L.Pasteuer), С.Провачек (S.Prowazek), Г.П.Руднев, К.И .Скрябин, А.А.Смородинцев, А.Сэбин (A.Sabin), Л.Н.Тарасевич, В.Д.Тимаков, А.Флеминг (A.Fleming), В.А.Хавкин, П.М .Чумаков, П.Эрлих (P.Ehrlich) и мно гие другие исследователи.
В последние десятилетия важную роль в развитии инф ек тологии сыграли работы Н.И .Нисевич, В.И.Покровского, Е.П.Ш уваловой, Н.Д.Ющука.
ЧАСТЬ
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ
1
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС И ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
Научные исследования и практическая деятельность требуют системного подхода, поэтому необходима классификация ин фекционных болезней. Наиболее удачной была классификация Л.В.Громашевского (1947), в основу которой положен меха низм передачи возбудителя. Она сохраняет свою акту альность в эпидемиологии и в настоящее время, но с пози ций инфекциониста она несостоятельна, так как многие ин фекционные болезни имеют различные механизмы передачи (чума, туляремия, герпетические инфекции и др.), не всегда механизм передачи возбудителя соответствует его локализа ции в организме (например, бруцеллез отнесен к кишечным инфекциям, хотя органы пищеварения при нем не поражают ся, и т.д.). Очевидно, что в основу классификации инфекцион ных болезней должен быть положен принцип, касающийся кардинальных особенностей этих болезней. Основной их осо бенностью является специфичность возбудителя, поэтому классификация по этиологическому принципу, который не отвергает эпидемиологических критериев (источник возбуди теля, механизм передачи), является наиболее приемлемой. Подобная классификация научно обоснована, общность па тогенеза инфекционных болезней, вызванных биологически близкими возбудителями практически важна, поскольку этиологический фактор определяет принципы диагностики и лечения инфекционных болезней.
Этиологическая классификация.
▲Бактериозы, включая хламидиозы, микоплазмозы, риккетсиозы.
▲Вирусные инфекции.
▲Прионовые болезни.
аПротозоозы.
АМикозы.
аГельминтозы.
Вкаждой из этих групп выделяют антропонозы, т.е. инф ек ционные болезни, при которых резервуаром и источником
14
возбудителя является человек; зоонозы, т.е. инфекционные болезни, при которых резервуаром и основным источником возбудителя служат животные, но к которым восприимчив и человек, и сапронозы, т.е. инфекционные болезни, при кото рых резервуаром возбудителя являются абиотические (нежи вые) объекты окружающей среды (почва, вода). В зависимо сти от механизма передачи возбудителя инфекционные бо лезни подразделяют на кишечные, имеющие фекально-ораль ный механизм передачи возбудителя и первичную его лока лизацию в пищеварительном канале, дыхательных путей, ха рактеризующиеся аспирационным механизмом передачи воз будителя и его первичной локализацией на слизистой обо лочке дыхательных путей, кровяные инфекции с трансмиссив ным механизмом передачи возбудителя и его первичной ло кализацией в кровяном русле и инфекции наружных покровов с контактным механизмом передачи возбудителя и его пер вичной локализацией на наружных покровах. Эти характери стики отражены в определении каждой болезни.
В Международной статистической классификации болез ней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пере смотр), инфекционные и паразитарные болезни включены в первый класс. М КБ-10 служит цели унификации регист рации и статистики болезней и применяется для регистра ции и шифрования диагноза в отчетной документации ме дицинских учреждений.
Инфекционный процесс — это комплекс взаимных приспо собительных реакций в ответ на внедрение и размножение патогенного микроба в макроорганизме, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза и биологического равновесия с окружающей средой (В.И.Покровский). В ин фекционном процессе имеются три участника: микро- и мак роорганизм, окружающая среда. Инфекционный процесс имеет широкий диапазон проявлений — от бессимптомного носительства до тяжелых форм инфекционной болезни.
Роль микроорганизма. Способность микробов (вирусов, хламидий, микоплазм, риккетсий, бактерий, простейших, грибов) вызывать инфекционный процесс обусловлена двумя основными характеристиками: патогенностью и вирулентно стью. Патогенность — видовое свойство микроба, которое характеризует его способность проникать в организм челове ка или животного, использовать его как среду для своей жиз недеятельности и размножения и вызывать патологические изменения в органах и тканях с нарушением их физиологиче ских функций. Вирулентность — это свойство конкретного штамма патогенного микроба, характеризующее степень (меру) его патогенности. По уровню патогенности микробы разделяют на 3 группы: сапрофиты, условно-патогенные и
15
патогенные. Однако подобное деление относительно, так как не учитывает особенностей макроорганизма и условий окру жающей среды. Например, некоторые сапрофиты — легионеллы, сардины, лактобактерии — при определенных услови ях (иммунодефицит, нарушение барьерных защитных меха низмов, высокая инфицирующая доза возбудителя) могут вы зывать инфекцию. В то же время даже высокопатогенные микроорганизмы (возбудитель чумы, брюшного тифа и др.), попадая в иммунный организм, не вызывают инфекционного процесса. Большая группа микробов относится к условно-па- тогенным. Как правило, это микробы, обитающие на наруж ных покровах (кожа, слизистые оболочки) и способные вы зывать инфекционный процесс лишь при снижении рези стентности макроорганизма. К патогенным относятся микро организмы, которые, как правило, вызывают инфекционный процесс. Есть микробы, патогенные только для человека (ме нингококк), для человека и животных (сальмонеллы, иерсинии, хламидии и др.) и только для животных.
Патогенность обусловлена определенными свойствами микроба, в частности инвазивностью, т.е. способностью прео долевать защитные барьеры: кожу, слизистые оболочки — в результате активного продвижения (например, с помощью жгутиков), наличия ферментов, повреждающих клеточные мембраны (гиалуронидаза, нейраминидаза, стрептокиназа, фибринолизин, коллагеназа). Существенное значение имеет способность к адгезии, фиксации на поверхности клеточных мембран. К факторам патогенности следует отнести капсулу, которая препятствует фагоцитозу микроорганизма. Важным фактором патогенности является способность многих микро бов (например, бактерий, вирусов, риккетсий) к внутрикле точному паразитированию. Находясь внутри клетки, микро организмы подавляют ее протеолитические ферменты, раз множаются. Они не подвергаются действию специфических и неспецифических факторов защиты — антител, лизоцима, комплемента и др. В то же время клетки, фагоцитирующие микробы (макро- и микрофаги), способны мигрировать из сосудистого русла в различные органы и ткани и тем самым могут быть фактором распространения патогенных микробов.
Патогенные свойства микроорганизмов наряду с указанны ми ферментами в значительной степени обусловлены различ ными токсическими субстанциями, образуемыми микроорга низмами, прежде всего экзо- и эндотоксинами. Экзотоксины
образуются и выделяются микроорганизмами в процессе жизнедеятельности, обычно имеют белковую природу и ока зывают специфическое действие. Эта специфичность в зна чительной степени определяет патофизиологию и патомор фологию инфекционного процесса, а при развитии инфекци онной болезни — ее клиническую картину. Способностью к
16
продукции экзотоксинов обладают возбудители ботулизма, столбняка, дифтерии, холерный вибрион, некоторые шигеллы и др. Образование эндотоксинов, которые представляют собой липополисахариды (ЛПС) клеточной мембраны, свойст венно грамотрицательным микроорганизмам (сальмонеллы, шигеллы, менингококк и др.). ЛПС освобождаются при раз рушении микробной клетки, взаимодействуют со специфиче скими рецепторами мембраны клеток различных органов и тканей макроорганизма, оказывая многообразное малоспеци фическое воздействие на него. Они вызывают, в частности, гипертермию, изменяют энергетические процессы, стимули руют фагоцитоз, антителообразование, поражают централь ную и вегетативную нервную и сердечно-сосудистую систему. Вирусы, риккетсии, хламидии, микоплазмы содержат, кроме того, токсины, отличающиеся по составу от экзо- и эндоток синов.
Вирулентные свойства микробов варьируют в широких пре делах. Многие микробы при определенных условиях способны резко снижать свою вирулентность и вызывать легко протека ющий инфекционный процесс и формирование иммунитета. Это свойство микроорганизмов широко используют для созда ния живых вакцин. Однако методами селекции можно полу чать высоковирулентные штаммы микроорганизмов.
Существенное значение для формирования инфекционно го процесса и степени выраженности клинических проявле ний имеют инфицирующая доза, а также путь проникновения возбудителя в макроорганизм. В зависимости от вирулентно сти возбудителя и резистентности макроорганизма минима льная инфицирующая доза (т.е. минимальное количество микробных тел, способных вызвать инфекционный процесс) колеблется от нескольких десятков до сотен миллионов. Чем больше инфицирующая доза, тем выраженнее протекает ин фекционный процесс. Некоторые возбудители способны проникать в организм человека только одним путем (напри мер, вирус гриппа — только через дыхательные пути, маля рийный плазмодий — только при непосредственном попада нии в кровь при укусе комаром-переносчиком), другие вызы вают инфекционный процесс при проникновении в организм различными путями. Так, возбудитель чумы способен прони кать при трансмиссивном заражении непосредственно в кожу, при контактном — в регионарные лимфатические узлы через микротравмы, при воздушно-капельном — в дыхатель ные пути, в последнем случае инфекционный процесс проте кает в наиболее тяжелой форме.
Р оль микроорганизма. Если микроорганизм в основном определяет специфичность инфекционного процесса, то форма проявления последнего, его длительность, тяжесть и исход зависят от состояния защитных механизмов макроор
17
ганизма. Восприимчивость макроорганизма обусловлена фено- и генотипическими особенностями, изменениями реак тивности под действием факторов окружающей среды.
К защитным механизмам относятся: наружные барьеры (кожа, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, желу дочно-кишечного тракта и половых органов), внутренние (гистогематические) барьеры, клеточные и гуморальные (не специфические и специфические) механизмы.
Кожа является непреодолимым механическим барьером для большинства микроорганизмов; кроме того, секрет пото вых желез содержит лизоцим, бактерицидный в отношении ряда микробов. Слизистые оболочки также служат механиче ским барьером на пути распространения микроорганизмов, их секрет содержит секреторные иммуноглобулины, лизоцим, фагоцитирующие клетки. Бактерицидным свойством облада ет слизистая оболочка желудка, выделяющая хлористоводо родную кислоту. Поэтому кишечные инфекции чаще наблю дают у лиц с пониженной кислотностью желудочного сока или при попадании возбудителей в межсекреторный период, когда содержание хлористоводородной кислоты минималь ное. Нормальная микрофлора кожи и слизистых оболочек также оказывает выраженное антагонистическое действие на многие патогенные микробы. Из гистогематических барьеров наиболее сильным защитным свойством обладает гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому в вещество и оболочки мозга возбудители инфекций проникают относительно редко.
Важную защитную функцию выполняют фагоцитирующие клетки — макро- и микрофаги, которые являются следую щим этапом после внешних барьеров на пути распростране ния патогенных микроорганизмов. Защитную функцию вы полняют нормальные антитела, комплемент, интерфероны. Ведущая защитная функция при инфекционном процессе принадлежит клеточному и гуморальному иммунитету как специфическому фактору защиты. К защитным механизмам следует отнести и ферментные системы, метаболизирующие токсические субстанции микробов, а также способность ор ганизма выделять токсины и микробы через мочевыделитель ную систему и желудочно-кишечный тракт.
Факторы окружающей среды, нарушающие гомеостаз, мо гут способствовать возникновению инфекционного процесса и влиять на характер его течения. Важное значение имеют повреждение барьеров, неполноценное питание, физические воздействия (чрезмерная инсоляция, ионизирующее излуче ние, действие высоких и низких температур), экзогенные и эндогенные интоксикации, ятрогенные воздействия, стрессо вые ситуации.
Формы инфекционного процесса. В зависимости от свойств возбудителя, условий заражения, иммунологических особен
18
ностей макроорганизма формируются различные формы ин фекционного процесса, который может протекать в виде носи-
тельства, латентной инфекции и инфекционной болезни. При
носительстве возбудитель размножается, циркулирует в орга низме, происходят формирование иммунитета и очищение ор ганизма от возбудителя, но отсутствуют субъективные и кли нически выявляемые симптомы болезни (нарушение самочув ствия, лихорадка, интоксикация, признаки органной патоло гии). Такое течение инфекционного процесса характерно для ряда вирусных и бактериальных инфекций: вирусного гепати та А, полиомиелита, менингококковой инфекции и некоторых других. О подобном течении инфекционного процесса можно судить по наличию специфических антител у лиц, не имевших клинических проявлений данной инфекционной болезни и не иммунизированных против нее. При латентной инфекции ин фекционный процесс также длительно не проявляет себя кли нически, но возбудитель сохраняется в организме, иммунитет не формируется и на определенном этапе при достаточно дли тельном сроке наблюдения возможно появление клинических признаков болезни. Такое течение инфекционного процесса наблюдают при туберкулезе, сифилисе, герпетической инфек ции, цитомегаловирусной инфекции и др.
Перенесенная в той или иной форме инфекция не всегда гарантирует от повторного заражения, особенно при генети ческой предрасположенности, обусловленной дефектами в системе специфических и неспецифических защитных меха низмов, или кратковременности иммунитета. Повторное за ражение и развитие инфекции, вызванной тем же возбудите лем, обычно в форме клинически выраженной инфекционной болезни (например, при менингококковой инфекции, скарла тине, дизентерии, роже), называется реинфекцией. Возникно вение одновременно двух инфекционных процессов называ ется микстинфекцией. Возникновение инфекционного про цесса, вызванного активацией нормальной флоры, населяю щей кожу и слизистые оболочки, обозначается как аутоин фекция. Последняя развивается, как правило, в результате резкого ослабления защитных механизмов, в частности при обретенного иммунодефицита, например в результате тяже лых оперативных вмешательств, соматических заболеваний, применения стероидных гормонов, антибиотиков широкого спектра действия с развитием дисбактериоза, лучевых пора жений и др. На фоне инфекции, вызванной одним возбуди телем, возможны также заражение и развитие инфекционно го процесса, вызванного другим видом возбудителя; в этих случаях говорят о суперинфекции. При одновременном зара жении двумя возбудителями и более говорят о коинфекции.
Наиболее ярким проявлением инфекционного процесса является инфекционная болезнь.
В широком смысле понятие «инфекционная болезнь» мо жет быть отнесено ко всем болезням, вызываемым живыми возбудителями, им всем свойственны многие общие законо мерности. В то же время имеются кардинальные различия между болезнями, вызванными патогенными микроорганиз мами, с одной стороны, и условно-патогенными и сапрофитами — с другой. При инфицировании последними развитие патологического процесса (болезни) обусловлено в первую очередь нарушением защитных свойств и систем организма (травма, нарушения в иммунной системе и т.д.). При этом момент заражения не играет существенной роли, поскольку этиологическим фактором является аутофлора организма. Симптоматология болезни обусловлена в первую очередь ло кализацией процесса, а не специфическими свойствами воз будителя. Так, пневмония, холецистит, пиелит, вызванные различной флорой (кокки, грамотрицательная палочковидная флора и т.д.), не имеют специфических различий в клиниче ской картине. Течение и исход болезни зависят от состояния макроорганизма. В результате перенесенной болезни специ фический иммунитет не формируется.
Термин «инфекционные болезни» чаще применяют в отноше нии болезней, вызванных патогенными возбудителями, которые и составляют основу клинической дисциплины «Инфекционные болезни».