Основы фармакологии учебник

Частная фармакология • 381

К антикоагулянтам прямого действия относится Гепарин, Фраксипарин и их аналоги.

ГЕПАРИН (Heparinum) — естественный противосвертывающий фактор крови, синтезируемый в организме человека базальными (туч­ ными) клетками. В наибольших количествах он образуется в клетках печени и легких.

Действие гепарина на процесс свертывания крови многообразен. Он тормозит разрушение тромбоцитов и образование активного тромбопластина, нарушает переход протромбина в тромбин и препятствует его взаимодействию с фибриногеном, повышает фибринолиз и задер­ живает образование фибринового сгустка (тромба).

Медицинская практика использует гепарин для профилактики

илечения тромбов, эмболий вен, артерий, сосудов мозга, глаза, тром­ боэмболических осложнений при инфаркте миокарда, при операциях на сердце и прямом переливании крови. Его назначают при ожогах, обморожении, варикозном расширении вен с целью профилактики возможного образования тромба и для улучшения кровоснабжения пораженного участка.

Гепарин вводят в вену, и в этом случае его противосвертывающее действие развивается очень быстро и длится около 5 часов. Подкожное

ивнутримышечное введение используется в основном для профилак­ тики тромбозов, и действие гепарина в этих случаях длится до 12 ча­ сов. При таком способе введения препарата возможно проявление его раздражающего эффекта и образование на месте инъекции гематомы.

Во всех случаях гепарин дозируют в единицах действия (ЕД), при использовании его с лечебной целью дозы для пациентов подбираются индивидуально. Определенную осторожность следует соблюдать при введении гепарина больным с язвенной болезнью желудка и двенад­ цатиперстной кишки, а также незадолго до родов и в послеопераци­ онный период.

Гепарин может вызвать аллергические реакции, и в этом случае его введение прекращают и назначают десенсибилизирующие средства, протамина сульфат (его антагонист), а при необходимости лечение продолжают с помощью непрямых антикоагулянтов.

Гепарин противопоказан при геморрагическом диатезе, повышен­ ной проницаемости сосудов, тяжелых поражениях печени и почек, хронических и острых лейкозах, венозной гангрене и т.д.

При передозировке гепарина и развитии обширных кровотечений в вену вводят 1% раствор протамина сульфата, который переводит ге­ парин в неактивное состояние и таким образом нейтрализует его.

382 • ОСНОВЫ ФАРМАКОЛОГИИ С РЕЦЕПТУРОЙ

Выпускают гепарин в герметически закрытых флаконах по 5 мл с активностью 5.000, 10.000 и 20.000 ЕД в 1 мл, а также в виде гепари­ новой мази (Unguentum Heparini) в тубах по 25 г.

Гепариновую мазь используют наружно при поверхностном тром­ бофлебите конечностей, после повторных внутривенных инъекций, тромбозе геморроидальных вен, язв конечностей и т.д.

ФРАКСИПАРИН (Fraxyparine) — антикоагулянт прямого действия, блокирует Ха-фактор свертывания крови.

Применяют Фраксипарин для профилактики и лечения тромбоэм­ болических осложнений в хирургической и ортопедической практике, при риске тромбоэмболий у больных с инфарктом миокарда, для про­ филактики свертывания крови при гемодиализе и т.д.

Вводят препарат в подкожную жировую клетчатку на уровне пояса по 0,3 мл 1—2 раза в день в зависимости от характера заболевания. При необходимости доза препарата может быть увеличена.

При применении Фраксипарина возможны кровотечения, гема­ томы, некрозы ткани на месте введения препарата, тромбоцитопения и другие побочные эффекты.

Фраксипарин противопоказан при кровоизлиянии в мозг, склон­ ности организма к кровотечениям, тромбоцитопении, обострениях га­ стродуоденальной язвы, аллергических реакциях и гиперчувствитель­ ности к нему.

Выпускают Фраксипарин в ампулах по 0,3; 0,6; 0,8 и 1 мл в упаков­ ке по 2 и 10 ампул.

Антикоагулянты непрямого действия являются конкурентными антагонистами витамина К, они препятствуют биосинтезу протром­ бина в печени. Противосвертывающее действие препаратов этой груп­ пы проявляется только в условиях целостного организма и начинается лишь через несколько часов после их применения внутрь, но в отличие от антикоагулянтов прямого действия продолжается до 2—5 суток.

Эта группа антикоагулянтов часто используется для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда, тяжелых формах стенокардии, тромбозе сосудов легких и мозга, об­ литерирующем эндартериите и в послеоперационный период с целью предупреждения тромбообразования.

При повторных применениях антикоагулянтов непрямого типа действия вследствие их возможной кумуляции или передозировки не исключено развитие геморрагических осложнений в виде кровоте­ чений, кровоизлияний под кожу, в слизистые оболочки и появление крови в моче. В подобных случаях препараты отменяют и назначают

Частная фармакология • 383

аналог витамина К — викасол, являющийся их специфическим анта­ гонистом. Кроме того, назначают рутин (витамин Р), аскорбиновую кислоту, раствор кальция хлорида, которые способствуют уплотнению стенок кровеносных сосудов, повышают свертываемость крови и пре­ пятствуют развитию кровотечений.

Основными представителями непрямых антикоагулянтов являют­ ся неодикумарин, Синкумар, Фенилин, Фепраморон и др.

НЕОДИКУМАРИН (Neodicumarinum) блокирует синтез протром­ бина, проконвертина и других факторов свертывания крови.

Действие препарата проявляется медленно и достигает максиму­ ма через 12—30 часов. Назначают неодикумарин внутрь в таблетках по 0,1 и 0,2 г 3 раза в день.

Лечение препаратом проводят в стационаре под контролем врача и с обязательным систематическим анализом крови на содержание

вней протромбина и других факторов свертывания крови. Прекращать лечение неодикумарином и его аналогами следует постепенно, так как резкая отмена его может вызвать быстрое повышение количества про­ тромбина, вследствие чего возможна новая угроза тромбоза.

Выпускают неодикумарин в таблетках по 0,05 и 0,1 г. Список А. СИНКУМАР (Syncumar) — антикоагулянт, пик действия которого

наступает через 24—48 часов, кумулирует, но после отмены нормаль­ ное содержание протромбина восстанавливается на 2—4-й день. Пока­ зания и противопоказания к применению у него такие же, как и у дру­ гих антикоагулянтов подобного типа действия.

Препарат применяют в таблетках, в первый день по 0,008—0,016 г

всутки, и в дальнейшем дозу постепенно снижают до 0,002 г в день

взависимости от содержания протромбина в крови. Принимают пре­ парат 1раз в сутки.

Выпускают Синкумар в таблетках по 0,002 и 0,004 г № 50. Список А.

Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты)

Эту группу препаратов используют для остановки носовых, маточ­ ных, желудочных, легочных и других кровотечений, а также для пред­ упреждения их во время операций, родов, при гемофилии и при других заболеваниях. Средства, повышающие свертывание крови, являются либо препаратами — факторами свертывания крови, либо стимулято­ рами их образования.

Пониженная свертываемость крови может развиваться при забо­ левании печени, недостаточном содержании в организме витамина К,

384 • ОСНОВЫ ФАРМАКОЛОГИИ С РЕЦЕПТУРОЙ

нарушении синтеза протромбина в печени, при снижении числа тром­ боцитов или гемофилии (врожденной недостаточности свертывающей системы крови). В таких случаях наблюдаются обильные кровотече­ ния, повышенная проницаемость сосудов и кровоизлияния под кожу и в слизистые ткани.

Средства, повышающие свертывание крови, еще называют гемостатиками, различая среди них естественные факторы свертывания крови, вещества, повышающие вязкость крови, блокирующие фибринолиз и снижающие проницаемость сосудистой стенки.

Препаратами естественных факторов свертывания крови являются соли кальция, викасол, фибриноген, тромбин и др.

Кальций играет важную роль в процессе свертывания крови. Он участвует в работе нервной системы, скелетных мышц, сердца, в фор­ мировании костной ткани. При участии кальция образуется тромбопластин, осуществляется переход протромбина в активный тромбин, суживаются сосуды и уплотняются их стенки. Используют препараты кальция для остановки кровотечений, при судорогах, рахите, остеопо­ розе и аллергических реакциях.

КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД (Calcii chloridum) используется только в виде раствора 5 и 10% концентрации для приема внутрь и 10% концентра­ ции стерильного раствора только для внутривенного введения. Перед введением препарата в вену больных следует предупредить о том, что во время введения может появиться частое сердцебиение, чувство жара (горячий укол) и некоторые затруднения с дыханием. Такая тактика успокаивает больного, помогает медицинскому работнику избежать ошибок и попадания препарата под кожу или в мышцу. Если случит­ ся последнее, то у больного может возникнуть сильное раздражение, некроз тканей, потому что 10% раствор кальция хлорида является гипертоническим.

ПОМНИТЕ! Гипертонические растворы лекарственных средств вводят

медленно и только в вену. Попадание их под кожу или в мышцу вызывает

некроз тканей.

Вслучае попадания 10% раствора кальция хлорида под кожу или

вмышцу следует немедленно отсосать препарат и, не вынимая иглы, ввести в этот участок раствор магния сульфата, являющегося его антагонистом.

Возникающее при внутривенном введении раствора кальция хло­ рида чувство жара используется в лабораторной практике для опреде­ ления скорости кровотока.

Частная фармакология • 385

Выпускают кальция гидрохлорид в ампулах по 5 и 10 мл 10% рас­ твора для инъекций или в порошке в герметически закрытых склянках для приготовления растворов внутреннего применения.

КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ (Calcii gluconas) по своим фармакологиче­ ским свойствам близок к кальция хлориду, но оказывает более слабое раздражающее действие, поэтому его растворы можно вводить под кожу и в мышцу.

Применяют кальция глюконат в таблетках по 0,25—0,5 г на прием до 3 раз в день. Детям препарат дозируют в зависимости от возраста и характера заболевания. В вену кальция глюконат вводят в виде 10% раствора, как и кальция хлорид, медленно, во избежание возможных осложнений.

Выпускают кальция глюконат в таблетках по 0,25 и 0,5 г и в ампулах в виде 10% раствора по 10 мл.

ВИКАСОЛ (Vicasolum) — синтетический аналог витамина К, кото­ рый участвует в синтезе протромбина в печени и относится к антаго­ нистам непрямых антикоагулянтов. Терапевтический эффект викасола развивается через 8—12 часов после его введения.

Используют викасол при носовых, легочных, желудочных, гемор­ роидальных кровотечениях, перед родами, при подготовке больных к операции, геморрагических проявлениях и т.д.

Назначают викасол до 3 раз в день по 1—2 таблетки в течение 3—4 дней, после чего делают перерыв и при необходимости курс ле­ чения повторяют. В виде инъекций викасол вводят в мышцу по 1 или 2 мл 1% раствора.

Выпускают викасол в таблетках по 0,015 г и в ампулах по 1 мл 1% раствора. Список Б.

ТРОМБИН ( ТготЫпит) — естественный фактор свертывания кро­ ви, образующийся из протромбина. Применяют препарат только местно в виде примочек для остановки кровотечений из мелких сосудов, при ожогах, обморожениях и при операции на печени или почках.

Растворы тромбина готовят непосредственно перед употреблением в асептических условиях на стерильном изотоническом растворе на­ трия хлорида. Раствором тромбина смачивают салфетку и накладыва­ ют ее на раневую поверхность. Кровотечение останавливается через 1—2 минуты, после чего осторожно, во избежание повреждения обра­ зовавшегося тромба, салфетку удаляют.

К препаратам, снижающим проницаемость сосудистой стенки и обладающим кровоостанавливающим действием, относятся пре­ параты растительного происхождения: трава тысячелистника, горца

386 • ОСНОВЫ ФАРМАКОЛОГИИ С РЕЦЕПТУРОЙ

перечного, пастушьей сумки, логохилуса опьяняющего, лист крапивы, кора калины и др. Их часто используют в виде настоя, отвара, экстрак­ та при маточных, желудочных и других кровотечениях.

Средства, влияющие на фибринолиз (фибринолитические средства)

Кровь человека постоянно находится в жидком состоянии благо­ даря не только наличию в ней антикоагулянтов, но и находящегося в крови физиологического противосвертывающего фермента — фибринолизина (плазмин), который способен растворять нити фибрина, образующие тромб.

Фибринолитические средства делят на две группы — прямого и непрямого действия. К первой группе относятся вещества, влияю­ щие непосредственно на плазму крови, сгусток нитей фибрина и рас­ творяющие их. Во вторую группу входят стимуляторы синтеза фибринолизина. Непосредственно на нити фибрина они не действуют, но при попадании в организм активизируют эндогенную фибриноли­ тическую систему крови.

К первой группе относится фермент фибринолизин, а во вторую — стимуляторы фибринолиза: препараты стрептокиназы, стрептодеказы и др.

Все они используются для профилактики тромбозов, лечения тром­ боэмболий и тромбофлебитов.

ФИБРИНОЛИЗИН (Fibrinolysinum) — активный белковый фер­ мент крови, получаемый из крови доноров. В основе его действия ле­ жит способность растворять нити фибрина.

Препарат назначают в первые часы или сутки с начала заболевания, так как фибринолизин наиболее активно действует на свежие тром­ бы. Непосредственно на процесс свертывания крови фибринолизин не влияет.

Показанием к применению препарата служат тромбоэмболия ле­ гочной и периферической артерий, сосудов мозга, свежий инфаркт миокарда, острый тромбофлебит и др.

Применяют фибринолизин в виде свежеприготовленного (на изо­ тоническом растворе натрия хлорида) раствора для внутривенного ка­ пельного введения. К нему обязательно добавляют гепарин из расчета 10—20 тыс. ЕД на каждые 20.000 ЕД фибринолизина.

При применении фибринолизина возможны побочные эффекты в виде аллергических реакций, гиперемии лица, повышения темпера­ туры и т.д.

Частная фармакология • 387

Выпускают фибринолизин в виде стерильного порошка в гермети­ чески закрытых флаконах по 10.000, 20.000, 30.000 и 40.000 ЕД.

Более широкое применение получили фибринолитические сред­ ства стрептолиаза, стрептодеказа и их аналоги. Их используют для восстановления проходимости крови в тромбированных сосудах, при эмболии легочной артерии, тромбозе сетчатки глаза и в первые сутки острого инфаркта миокарда.

СТРЕПТОДЕКАЗА (Streptodecasum pro injectionibus) — активатор фибринолитической системы человека, оказывает пролонгированное действие, превращает плазминоген крови в активный плазмин. По­ сле однократного введения терапевтической дозы препарат обеспе­ чивает повышение фибринолитической активности крови в течение 2—3 суток.

Растворы стрептодеказы приготовляют непосредственно перед употреблением, а лечение проводят под контролем врача в условиях стационара по специальным схемам, начиная с малых доз.

Не следует применять стрептодеказу после операций, родов, остром панкреатите, аппендиците, злокачественных опухолях, язвенной бо­ лезни, циррозе печени, выраженном атеросклерозе, геморрагическом диатезе и др.

При ее применении возможны проявления аллергии.

Выпускают стрептодеказу для инъекций в герметически закрытых флаконах по 10 мл, содержащих 1.500.000 ФЕ (фибринолитических единиц).

Содержимое флакона перед употреблением разводят в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

КИСЛОТА АМИНОКАПРОНОВАЯ (Acidum aminocapronicum) — антагонист фибринолитических средств, поскольку препятствует об­ разованию фибринолизина.

Применяют кислоту аминокапроновую для остановки кровоте­ чений после операций на легких, поджелудочной железе, при удале­ нии миндалин, заболеваниях печени, массивных переливаниях крови ит.д.

Назначают препарат внутрь в виде порошка 2—3 раза в день, пред­ варительно растворив его в сладкой воде или запивая его этой водой. Чаще для получения быстрого эффекта 5% раствор кислоты аминока­ проновой вводят в вену капельно до 100 мл с промежутками в 4 часа.

Не следует применять препарат при склонности к тромбозу, эмбо­ лиям, при заболеваниях, связанных с нарушением функций почек.

388 • ОСНОВЫ ФАРМАКОЛОГИИ С РЕЦЕПТУРОЙ

Выпускают кислоту аминокапроновую в виде порошка и 5% рас­ твора для инъекций во флаконах по 100 мл, для детей — в гранулах в упаковке по 60 г.

Примеры рецептов

Rp.: Heparini 5 ml (10.000 ЕД) D.t.d. № 6

S. В мышцу по 1 мл каждые 6 часов.

Rp.: Vicasoli 0,015

D.t.d. № 20 in tabul

S. По 1таблетке 2 раза в день.

Rp.: Sol. Calcii chloridi 10% — 10 ml

D.t.d. № 10 in ampull

S. В вену по 10 мл через день. Медленно!

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,02% — 1 ml

D.t.d. № 20 in ampull

S.По 1мл в мышцу ежедневно.

3.Плазмозамещающие растворы

Большие потери крови независимо от природы их происхождения всегда опасны для жизни человека, потому что ведут к резкому сниже­ нию артериального давления и жизненно важных функций организма. Нередко они сопровождаются сильными болями, способствующими развитию шока, нарушением микроциркуляции крови и другими из­ менениями гемодинамики.

Подобные явления возможны при больших травмах, обширных ожогах, во время операции или после нее, при гемофилии, отравле­ ниях различными ядами и т.д. В таких случаях требуется немедленное возмещение потерянной крови, для чего прибегают к переливанию донорской крови или введению искусственно созданных плазмоза­ мещающих растворов. Однако последние не в состоянии полностью заменить донорскую кровь, поскольку не содержат всех форменных элементов крови, но повысить артериальное давление, улучшить кро­ воток в мелких сосудах и капиллярах, воспрепятствовать всасыванию яда, вывести его из клетки, поддержать водно-солевой баланс они вполне могут. Главное, чтобы эти препараты возможно долго задержи­

Частная фармакология • 389

вались в крови и поддерживали достаточное для сохранения жизнен­ ных функций осмотическое давление в организме.

По функциональным свойствам и назначению плазмозамещающие растворы делят:

а) на гемодинамические; б) дезинтоксикационные;

в) регуляторы водно-солевого равновесия. В последнее время в эту группу препаратов включают средства для парентерального питания.

ПОЛИГЛЮКИН (Polyglucinum) — противошоковый, плазмозаме­ щающий препарат гемодинамического действия. Имея большую мо­ лекулярную массу, препарат долго циркулирует в крови, поддерживает осмотическое давление на должном уровне и медленно выделяется через почки. Полиглюкин быстро повышает артериальное давление и за счет создаваемого им высокого осмотического давления удержи­ вает значительное количество жидкости в кровяном русле. Он мало­ токсичен и не кумулирует.

Полиглюкин применяют при шоке, обширных ожогах, значитель­ ных потерях крови и шоке, возникшем в результате отравления.

Вводят полиглюкин с лечебной целью при острых состояниях в вену струйно, а для профилактики — капельно до 1—2 л в сутки. При его введении во избежание побочных эффектов рекомендуют после первых 10—30 капель сделать небольшой перерыв и убедиться в отсут­ ствии отрицательной реакции со стороны организма (озноб, цианоз, нарушение дыхания и др.).

Если по ходу введения появляются такие жалобы, то введение пре­ парата прекращают и в вену вводят 10% раствор кальция хлорида, сердечно-сосудистые и десенсибилизирующие средства.

Выпускают полиглюкин в герметически закрытых флаконах по 100, 200 и 400 мл.

Кгемодинамическим средствам относятся препараты Полифер

иРеоглюман. Они, как и полиглюкин, используются для лечения

ипрофилактики шока, для восполнения больших кровопотерь, улуч­ шения микроциркуляции крови. Они также тормозят агрегацию фор­ менных элементов крови, стимулируют эритропоэз. Вводят их в вену, дозы и скорость введения выбирают в соответствии с показаниями.

Выпускают Полифер и Реоглюман во флаконах по 400 мл.

Кгруппе дезинтоксикационных средств относятся Реополиглюкин, Гемодез, Гемодез-Н, Энтеродез и др. Они имеют несколько мень­ шую молекулярную массу, чем полиглюкин и его аналоги, способны выводить жидкость, в том числе и яды, в кровяное русло, повышать диурез и выводить их из организма.

390 • ОСНОВЫ ФАРМАКОЛОГИИ С РЕЦЕПТУРОЙ

РЕОПОЛИГЛЮКИН (Rheopolyglucinum) — 10% коллоидный рас­ твор частично гидролизированного декстрана (полимер глюкозы) с добавлением изотонического натрия хлорида. Он повышает суспен­ зионные свойства крови, снижает ее вязкость, способствует восста­ новлению кровотока, оказывает дезинтоксикационное действие при ожогах, перитоните и т.д.

Используют Реополиглюкин для лечения и профилактики тромбо­ зов, эндартериита, при шоке, операциях на сердце с применением ап­ парата искусственного дыхания (АИК).

Вводят Реополиглюкин в вену капельно от 400 до 1000 мл. При вве­ дении возможны аллергические реакции.

Выпускают Реополиглюкин в герметически закрытых флаконах по 200 и 400 мл.

ГЕМОДЕЗ (Haemodesum) — водно-солевой раствор желтого цвета, обладающий способностью связывать токсины, находящиеся в крови, и быстро выводить их через почки.

Его используют для дезинтоксикации организма при токсических формах острых желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, дис­ пепсия, сальмонеллез), особенно у детей, и при других инфекционных заболеваниях, а также при ожогах, сопровождающихся интоксикаци­ ей организма.

Вводят гемодез капельно в вену взрослым до 300—500 мл, а детям — по 5—10 мл на 1 кг массы тела.

Противопоказан Гемодез при бронхиальной астме, остром нефрите и кровоизлиянии в мозг.

Выпускают Гемодез в виде стерильного раствора во флаконах по 100, 200 и 400 мл.

ГЕМОДЕЗ-Н (Haemodesum-Н) отличается от своего аналога мень­ шей молекулярной массой и более широким спектром применения. Он способствует выведению из организма токсических веществ, сни­ жает содержание свободных жирных кислот, образующихся в большом количестве при инфаркте миокарда, повышает диурез за счет усиления почечного кровотока и повышения клубочковой фильтрации. Он ма­ лотоксичен и в отличие от своего предшественника медленнее выво­ дится из организма через почки.

Используют препарат при токсических формах желудочно-кишеч­ ных заболеваний (сепсис, дизентерия), чаще в детской практике при интоксикациях различного происхождения. Возможно использова­ ние Гемодеза-Н как противоаритмического средства при инфаркте миокарда.