Основы фармакологии учебник

Частная фармакология • 301

Противоаритмические средства эффективны при различных фор­ мах сердечных аритмий, но в связи с тем, что они по-разному влия­ ют на проводящую систему сердца и ее отделы, их делят на несколько групп, среди которых ведущими являются:

1)мембраностабилизирующие средства;

2)p-блокирующие средства (атенолол);

3)препараты, замедляющие реполяризацию (амиодарон);

4)блокаторы (антагонисты) кальциевых канальцев (верапамил). Препараты первой группы в связи с некоторыми особенностями их

действия делят еще на три подгруппы:

1 А — хинидин, новокаинамид, ритмилен;

1 В — местные анестетики или блокаторы натриевых канальцев (лидокаин, тримекаин);

1 С — аймалин, этацизин, аллапинин.

В механизме действия всех противоаритмических средств глав­ ную роль играет их влияние на клеточные мембраны, транспорт че­ рез них ионов натрия, калия и кальция. Так, препараты подгрупп 1 А и 1 С в основном подавляют транспорт ионов натрия через бы­ стрые натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы 1 В повышают проницаемость мембран для ионов калия.

Итак, препараты первой группы снижают скорость деполяризации, замедляют проводимость импульсов по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоци­ тов (клетки сердечной мышцы).

ХИНИДИНА СУЛЬФАТ (Chinidini sulfas) — алкалоид хинного де­ рева, родоначальник противоаритмических средств первой группы. Одновременно с угнетением транспорта ионов натрия снижает посту­ пление в клетки сердечной мышцы ионов кальция, что обеспечивает накопление в клетках миокарда ионов калия, тормозящих сердечный ритм.

Хинидина сульфат обладает сильным противоаритмическим дей­ ствием, активен при различных видах аритмий — экстрасистолии, мерцательной аритмии, но довольно часто вызывает побочные явле­ ния (тошнота, рвота и др.).

Назначают хинидин внутрь в таблетках по 0,1 г 4—5 раз в день, а при хорошей переносимости дозу увеличивают до 0,8—1 г в сутки.

Выпускают хинидина сульфат в таблетках по 0,1 и 0,2 г. Список Б. НОВОКАИНАМИД (Novocainamidum) по химической структуре

близок к новокаину, сходен с ним по фармакологическим свойствам, обладает местным анестезирующим действием. У него наиболее вы­

302 • ОСНОВЫ ФАРМАКОЛОГИИ С РЕЦЕПТУРОЙ

ражена способность снижать возбудимость сердечной мышцы и пода­ влять очаги автоматизма в местах, где образуются импульсы.

Препарат обладает хининоподобным действием, и применяют его ддя лечения экстрасистолии, мерцательной аритмии, пароксизмаль­ ной тахикардии, при операциях на сердце и т.д.

Назначают новокаинамид внутрь в таблетках по 0,25 г или вводят

вмышцу по 5—10 мл 10% раствора или в вену по 5—10 мл 10% раствора

сраствором глюкозы или 0,9% раствором натрия хлорида.

Не следует использовать препарат при выраженной сердечной недостаточности и повышенной чувствительности к нему.

Выпускают новокаинамид в таблетках по 0,25 и 0,5 г, а также в виде 10% раствора в ампулах по 5 мл. Список Б.

РИТМИЛЕН (Ritmilenum), синоним: дизопирамид, по действию близок к хинидину, снижает прохождение через мембрану ионов на­ трия, замедляет проведение импульсов по пучку Гиса.

Применяют Ритмилен при предсердных и желудочковых экстрасистолиях, тахикардии, аритмии, после инфаркта миокарда и при хирур­ гических вмешательствах.

Назначают Ритмилен внутрь в капсулах или таблетках до 3 раз в день.

Среди побочных явлений отмечена сухость во рту, нарушение ак­ комодации, затрудненное мочеиспускание и редко — аллергические реакции.

Выпускают Ритмилен в таблетках и капсулах по 0,1 г и в виде 1% раствора в ампулах по 1 мл.

К подгруппе 1 В относятся местные анестетики (см. «Местноане­ стезирующие средства»). Они увеличивают проницаемость мембран для ионов калия, которые тормозят работу сердца.

Подгруппа 1 С включает в себя препараты Аллапинин, Аймалин, Этмозин и др. Они, как и препараты подгруппы 1 А, подавля­ ют транспорт натрия через быстрые натриевые каналы клеточной мембраны.

АЛЛАПИНИН (Allapininum) оказывает противоаритмическое дей­ ствие, замедляя проведение импульсов по предсердиям, пучку Гиса и волокнам Пуркинье, не вызывает гипотензии, обладает местноане­ стезирующим и седативным действием.

Применяют Аллапинин при наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, мерцании и трепетании предсердий, пароксизмаль­ ной желудочковой тахикардии и при аритмии на фоне инфаркта миокарда.

Частная фармакология • 303

Назначают Аллапинин внутрь в таблетках, которые предваритель­ но измельчают и принимают за 30 минут до еды по 0,025 г каждые 8 ча­ сов, а при отсутствии эффекта — каждые 6 часов.

Побочные явления препарата могут выражаться в форме голово­ кружения, ощущения тяжести в голове, покраснения лица и иногда аллергических реакций.

Выпускают Аллапинин в таблетках по 0,025 г и в виде 0,5% раствора в ампулах по 1 мл в упаковке по 10 штук.

Вторую группу противоаритмических средств представляют p-адреноблокаторы, главными представителями которых являются Анаприлин, Атенолол, Вискен, Индерал и др.

ВИСКЕН (Viskeri), синоним: пиндолол, представляет собой несе­ лективный p-блокатор, оказывает антиангинальное, противоаритмическое и гипотензивное действие. Как противоаритмическое средство особенно эффективен при предсердных экстрасистолиях, стенокар­ дии и гипертонической болезни. В кардиологии вискен применяют по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Среди побочных эффектов иногда наблюдаются спазм бронхов, брадикардия, головная боль, тошнота и диарея.

Выпускают вискен в таблетках по 0,005 г.

Основными представителями противоаритмических средств тре­ тьей группы, замедляющих реполяризацию мембран клеток, являются амиодарон, орнид и другие препараты.

ОРНИД (Ornidum) проявляет симпатолитический эффект за счет блокады выделения норадреналина из нервных окончаний. Бло­

Для купирования приступов аритмии орнид вводят в вену или вмышцу по0,5—1 мл 5% раствора, адля профилактики и лечения арит­ мий вводят тот же раствор в мышцу в тех же дозах 2—3 раза в день.

Не следует принимать препарат при острых нарушениях моз­ гового кровообращения, гипотонии и выраженной почечной недостаточности.

Выпускают орнид в ампулах по 1 мл 5% раствора в упаковке по 10 штук.

Четвертую группу противоаритмических средств представляют ан­ тагонисты ионов кальция, или, как их еще называют, блокаторы каль­ циевых канальцев (БКК). Основными препаратами этой группы явля­ ются верапамил, нифедипин, диалтиазем и др.

304 • ОСНОВЫ ФАРМАКОЛОГИИ С РЕЦЕПТУРОЙ

Известно, что ионы кальция повышают сократительную актив­ ность миокарда и потребление им кислорода, влияют на тонус синус­ ного узла и атриовентрикулярную проводимость, суживают сосуды, активизируют биохимические процессы, стимулируют деятельность гипофиза и высвобождение адреналина надпочечниками, поэтому по­ вышается артериальное давление.

Основное применение антагонисты кальциевых каналов нашли в качестве сердечно-сосудистых средств, они снижают артериальное давление, улучшают коронарный кровоток, оказывают антиангинальное и противоаритмическое действие.

ВЕРАПАМИЛ (Verapamilum) — блокатор кальциевых канальцев, снижает сократимость миокарда, агрегацию тромбоцитов, оказывает угнетающее влияние на проводящую систему сердца, повышает содер­ жание калия в миокарде.

Применяют верапамил при артериальной гипертонии, для профи­ лактики стенокардии напряжения, особенно в комплексе с предсерд­ ной экстрасистолией и тахикардиией.

Назначают препарат внутрь за 30 минут до еды в таблетках по 0,04 или 0,08 г при стенокардии 3 раза в день, а при гипертонии — 2 раза в день. Для устранения аритмий верапамил рекомендуют при­ менять по 0,04—0,12 г 3 раза в сутки.

Не рекомендуют использовать верапамил при острой сердечной недостаточности, выраженной брадикардии и повышенной чувстви­ тельности к препарату.

Выпускают верапамил в таблетках по 0,04 и 0,08 г № 50. Список Б. НИФЕДИПИН (Nifedipinum), синонимы: Кордафен, Коринфар, подобно верапамилу расширяет коронарные и периферические сосу­ ды, снижает артериальное давление и потребность миокарда в кисло­

роде, обладает противоаритмическим действием.

Применяют нифедипин при хронической сердечной недостаточно­ сти, ишемической болезни сердца с приступами стенокардии, для сни­ жения артериального давления при различных формах гипертонии.

Назначают препарат в таблетках по 0,01—0,03 г 3—4 раза в день. Среди побочных явлений иногда отмечают покраснение лица,

верхней челюсти и туловища.

Противопоказан нифедипин при тяжелых формах сердечной недо­ статочности, выраженной гипотонии, беременности и кормлении ре­ бенка грудью.

Выпускают нифедипин в таблетках по 0,01 г № 40 и № 50. Список Б.

Частная фармакология • 305

К этой же группе относятся препараты кардил, пазикор и сред­ ства, улучшающие мозговое кровообращение (циннаризин, кавинтон, трентал и др.).

3. Гипотензивные средства

Гипотензивными называют средства, способные снижать артери­ альное давление. Их иногда называют антигипертензивными сред­ ствами. К ним относятся препараты, снижающие артериальное дав­ ление и применяемые для лечения и профилактики различных форм гипертонии, купирования гипертонических кризов и других состоя­ ний, сопровождающихся спазмом кровеносных сосудов.

Современная классификация гипотензивных средств включает

всебя:

1)нейротропные средства;

2)средства миотропного действия;

3)периферические вазодилятаторы;

4)антагонисты кальциевых канальцев;

5)блокаторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);

6)диуретические средства и др.

Большое количество гипотензивных средств позволяет осущест­ влять индивидуальный подход к лечению различных форм гипер­ тонии, но требует знаний механизмов действия различных групп препаратов, тщательного выбора лекарственных средств с учетом их побочных эффектов.

3.1. Нейротропные средства

Нейротропные гипотензивные средства включают в себя несколь­ ко подгрупп:

1)влияющие на сосудодвигательные центры головного мозга;

2)блокирующие проведение импульсов на уровне вегетативных ганглиев (ганглиоблокаторы);

3)симпатолитические;

4)блокирующие а, (3, а - и (3-адренорецепторы.

К нейротропным гипотензивным средствам относятся препараты, влияющие на сосудодвигательные центры головного мозга. Предста­ вителями этой группы препаратов являются Клофелин, Метилдофа, Гуанфацин и др.

КЛОФЕЛИН (Clophelinum), синоним: Гемитон, — типичное ги­ потензивное средство, действие которого связано с возбуждением

306• ОСНОВЫ ФАРМАКОЛОГИИ С РЕЦЕПТУРОЙ

а2-адренорецепторов сосудодвигательных центров головного мозга, при этом снижается поток симпатических импульсов из ЦНС к со­ судам, снижается высвобождение норадреналина из нервных оконча­ ний, и все это приводит к расширению сосудов и падению артериаль­ ного давления.

Но Клофелин не так прост, вначале он возбуждает с^-адрено- рецепторы периферических сосудов и кратковременно повышает арте­ риальное давление. Однако Клофелин легко проникает через гемато­ энцефалический барьер, где проявляется его гипотензивное действие посредством возбуждения а 2-адренорецепторов сосудодвигательного центра головного мозга. Кроме того, Клофелин урежает частоту сер­ дечных сокращений, оказывает седативное действие и снижает вну­ триглазное давление.

Используют Клофелин при всех формах гипертонии и для купиро­ вания гипертонических кризов, а также для лечения первичной откры­ тоугольной глаукомы. Препарат применяют внутрь, вводят в мышцу, под кожу, в вену и в виде капель закапывают в глаза.

Внутрь назначают в таблетках по 0,000075 и по 0,00015 г независи­ мо от времени и приема пищи 2—4 раза в день. В мышцу и под кожу вводят от 0,5 до 1,5 мл 0,01% раствора или вводят такие же дозы в вену, но с 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. В вену пре­ парат водят очень медленно в течение 5—6 минут. Парентеральное введение Клофелина обычно используют в условиях стационара или в случаях неотложной помощи.

Среди побочных явлений при использовании препарата отмечают сухость во рту, сонливость, слабость, реже — запор и ортостатический коллапс.

Клофелин не рекомендуют применять при работе, требующей по­ вышенного внимания, быстрой психической и двигательной реакции (водители транспорта, станочники). Препарат несовместим с алкого­ лем, потому что одновременное их применение вызывает тяжелые по­ следствия и даже летальный исход.

Выпускают Клофелин в таблетках по 0,000075 и 0,00015 г, в ам­ пулах по 1 мл 0,01% раствора и тюбиках-капельницах по 2 мл 0,125; 0,25 и 0,5% растворов для закапывания в глаза. Список Б.

МЕТИЛДОФА (Methyldopha), синоним: Допегит, действует по­ добно Клофелину, после приема внутрь проникает в клетки сосудов и головного мозга, где через ряд химических реакций превращается в а-метилнорадреналин. Последний, подобно Клофелину, стимули­ рует а 2-адренорецепторы сосудодвигательных центров, что приводит

Частная фармакология • 307

к снижению артериального давления, замедлению ритма сердца, рас­ ширению его сосудов и увеличению выброса крови в артерии.

Применяют метилдофу в таблетках по 0,25 г 2—3 раза в день для лечения гипертонической болезни. В конце лечения отмена Клофелина и метилдофы должна быть постепенной из-за возможного резкого повышения артериального давления.

Выпускают метилдофу в таблетках по 0,25 г. Список Б.

Средства, блокирующие проведение импульсов на уровне гангли­ ев, см. «Ганглиоблокирующие средства».

Средства, блокирующие а-, (3-, а- и (3-адренорецепторы, см. тему «Адреноблокирующие средства».

3.2. Гипотензивные средства миотропного действия

Эти препараты непосредственно действуют на гладкие мышцы кровеносных сосудов, расслабляют их и снижают артериальное давле­ ние. Они оказывают лишь симптоматическое действие, так как посте­ пенное снижение лечебной концентрации может вновь вызвать спазм сосудов и повысить артериальное давление.

Однако эти препараты играют важную роль при оказании неотлож­ ной помощи, когда высокое артериальное давление грозит развитием инсульта. В этих случаях препараты вводят в вену медленно с 10—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При этом эффект снижения артериаль­ ного давления наступает довольно быстро, что позволяет избежать тя­ желых последствий и даже летального исхода.

К этой группе препаратов относятся папаверина гидрохлорид, Ди­ базол, Но-шпа, магния сульфат и др.

ПАПАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД (Papaverini hydrochlorilum) — ал­ калоид опийного мака, обладающий миотропным спазмолитическим действием, в больших дозах снижает возбудимость миокарда и замед­ ляет внутрисердечную проводимость.

Применяют препарат при спазмах сосудов головного мозга, для ле­ чения стенокардии, холецистита, спастического колита, спазмов мо­ чевыводящих путей и для лечения гипертонической болезни.

Применяют препарат внутрь в таблетках по 0,04 г до 5 раз в день, в вену вводят по 1 мл 2% раствора с 10—20 мл изотонического раство­ ра натрия хлорида, а в мышцу — по 1—2 мл 2% раствора для лечения гипертонии 2—3 раза в день. Нередко папаверин комбинируют с диба­ золом (Папазол) и фенобарбиталом.

308 • ОСНОВЫ ФАРМАКОЛОГИИ С РЕЦЕПТУРОЙ

Среди побочных эффектов у него иногда отмечают атриовентрику­ лярную блокаду, желудочковую экстрасистолию, резкое падение арте­ риального давления и запор.

Выпускают папаверина гидрохлорид в таблетках по 0,04 г № 10 и в виде 2% раствора в ампулах по 2 мл, а также в форме ректаль­ ных суппозиториев по 0,2 г.

ДИБАЗОЛ (Dibazolum) оказывает сосудорасширяющее и гипотен­ зивное действие, обладает иммуностимулирующим действием.

Для купирования гипертонического криза препарат вводят в вену или в мышцу по 2—4 мл 1 % раствора. Его можно сочетать с другими гипотензивными средствами. Внутрь Дибазол назначают в таблетках по 0,02—0,04 г за 2 часа до еды или через 2 часа после приема пищи. Курс лечения составляет примерно 2—3 недели.

Дибазол хорошо переносится больными и почти не вызывает по­ бочных эффектов.

Выпускают Дибазол в таблетках по 0,02 и 0,4 г и в виде 1% раствора в ампулах по 1 и 2 мл. Список Б.

ДРОТОВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД (Drotoverini hydrochloridum), си­ ноним: Но-шпа, по химической структуре и фармакологическому дей­ ствию близок к папаверину.

Используют его при спазмах желудка и кишечника, приступах желче- и мочекаменной болезни, при спазмах периферических сосудов

и повышении артериального давления. Назначают дротоверин внутрь

втаблетках по 0,04—0,08 г 2—3 раза в день, а при необходимости вводят

вмышцу по 2—4 мл 2% раствора. В медицинской практике используют комбинированные препараты Никошпан, Никоверин, Бишпан и др.

Иногда при парентеральном введении у больных возникает жар, потливость и головокружение.

Выпускают дротоверина гидрохлорид в таблетках по 0,04 г № 100 и в виде 2% раствора в ампулах по 2 мл. Список Б.

3.3. Периферические вазодилятаторы

Слово «вазодилятатор» происходит от латинского vas — сосуд и dila­ tation — расширение, что означает расширение какого-либо полого ор­ гана, например кровеносного сосуда.

Препараты этой группы используют в терапии гипертонической болезни, сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда. Они снижают приток крови к левому желудочку, пред- и постнагрузку на миокард, артериальное давление и уменьшают потребность мио­ карда в кислороде.

Частная фармакология • 309

К периферическим вазодилятаторам относятся препараты различ­ ных фармакологических групп, в том числе адрено- и симпатоблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов. Однако следует помнить, что применение большинства вазодилятаторов по­ добного типа требует строгого соблюдения доз, постоянного контроля состояния крови и их эффективности.

Представителями этой группы препаратов являются натрия нитропруссид, апрессин, празозин и др.

НАТРИЯ НИТРОПРУССИД (Natrii nitroprussidum) — один из наи­ более эффективных периферических вазодилятаторов. При введении в вену оказывает быстрый, сильный, но относительно непродол­ жительный гипотензивный эффект. Он расширяет артериолы и ча­ стично вены, снижает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде.

Используют препарат при гипертонических кризах, угрожающих развитием инсульта, для быстрого снижения артериального давления, а также при осложненной сердечной недостаточности, в том числе при остром инфаркте миокарда.

Вводят натрия нитропруссид в вену, а растворы его готовят непо­ средственно перед употреблением. Сначала содержимое ампулы раз­ водят в 5 мл 5% раствора глюкозы, а полученный раствор дополни­ тельно разводят в 500 или 1000 мл 5% раствора глюкозы, после чего приступают к капельному использованию препарата. Применение препарата требует определенной осторожности, и в случае развития побочных эффектов (резкое падение артериального давления, тошно­ та, рвота) введение его следует прекратить.

Выпускают натрия нитропруссид в ампулах темного стекла по 0,03 г с приложением растворителя в ампулах по 5 мл.

АПРЕССИН (.Apressinum) — активный вазодилятатор, снижает со­ противление артериол и артериальное давление, уменьшает нагрузку на миокард и усиливает сердечный выброс.

Применяют апрессин при различных формах гипертонии. Его ре­ комендуется использовать короткими курсами для снижения артери­ ального давления.

Среди побочных явлений возможны головная боль, головокруже­ ние, боли в области сердца, приливы к голове, потливость, повышение температуры, реже развивается ортостатический коллапс.

Назначают апрессин внутрь после еды в таблетках по 0,01 и 0,025 г 2—4 раза в день. Курс лечения составляет 2—4 недели, но в конце его лечение следует прерывать не сразу, а постепенно уменьшая дозу.

310 • ОСНОВЫ ФАРМАКОЛОГИИ С РЕЦЕПТУРОЙ

Выпускают апрессин в таблетках, покрытых оболочкой, по 0,01 и 0,025 г.

ПРАЗОЗИН (Prazosinum) — типичный а г адреноблокатор и пери­ ферический вазодилятатор. Он оказывает одновременно артерио- и ве­ норасширяющее действие, снижает венозный приток крови к сердцу, пред- и постнагрузку на миокард, облегчает его работу и тормозит агрегацию тромбоцитов.

Используют празозин при всех формах гипертензии (гипертонии). Принимают препарат независимо от времени приема пищи, начиная с небольших доз 0,0005—0,001 г, которые лучше принимать перед сном, после чего больной должен находиться в постели 6—8 часов (возможно резкое падение артериального давления, это так называемый феномен первой дозы, вплоть до коллапса).

Празозин при медленном развитии гипотензивного эффекта мож­ но комбинировать с диуретиками, Р-адреноблокаторами, клофелином и другими средствами.

Празозин не советуют применять при беременности, детям до 12лет и больным с поражением почек.

Выпускают празозин в таблетках по 0,001 и 0,005 г № 50. Список Б.

3.4.Бета-адреноблокирующие средства

(см. тему «Адреноблокирующие средства»)

3.5.Антагонисты кальциевых канальцев

(см. тему «Блокаторы кальциевых канальцев»)

3.6.Блокаторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Важную роль в регуляции артериального давления играет система

ренин-ангиотензин. Альдостерон — гормон коры надпочечников, от­ вечающий за реабсорбцию первичной мочи и возвращающий ее об­ ратно в кровяное русло. Ренин — это фермент, синтезируемый специ­ альными клетками почек. Ангиотензин — полипептид, образующийся из белка плазмы крови ангиотензиногена.

Под влиянием ренина ангиотензиноген, не влияющий на арте­ риальное давление, превращается в ангиотензин-1, который также не оказывает сосудосуживающего действия. Однако под влияни­ ем ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), образующегося при определенных условиях, в легких ангиотензин-1 преобразуется в ангиотензин-2, обладающий сильным и быстрым прессорным (со­ судосуживающим) действием, что приводит к повышению артери­ ального давления и развитию гипертонической болезни. Кроме того,