6 курс / Эндокринология / Endokrinologia_-_2013

400

Мимпара

Глава 2

также у 27% больных в группе Мим,

чек. В этих популяциях наиболее часто

пара и 15% пациентов в группе плаце,

встречающимися нежелательными ре,

бо. Тошнота и рвота были легкой и

акциями были тошнота и рвота.

умеренной степени выраженности и в

Постмаркетинговые

наблюдатель/

большинстве случаев носили кратко,

ные исследования

временный характер. Прекращение

При применении препарата Мимпара

терапии в результате развития неже,

в рутинной практике, были установ,

лательных реакций

было вызвано,

лены следующие нежелательные ре,

главным образом, тошнотой (1% в

акции, частота которых не может

группе плацебо; 5% в группе цинакал,

быть оценена на основании имею,

цета) и рвотой (<1% в группе плаце,

щихся данных:

бо; 4% цинакалцета).

, у пациентов с сердечной недоста,

Нежелательные реакции, связанные

точностью и принимающих цинакал,

с применением цинакалцета и встре,

цет

регистрировались

отдельные

чавшиеся чаще в группе Мимпары по

идиосинкразические случаи сниже,

сравнению с группой плацебо, в двой,

ния артериального давления (гипо,

ных слепых клинических исследова,

тензии)

и/или ухудшения

течения

ниях, приведены ниже с соблюдени,

сердечной недостаточности;

ем следующей

последовательности:

, аллергические реакции, включая ан,

очень часто (>1/10); часто (от >1/100

гионевротическийотекикрапивницу.

до <1/10); иногда (от >1/1000

до

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Влияние соче/

<1/100);

редко

(от

>1/10000

до

<1/1000); очень редко (<1/10000).

танного применения других лекарст/

венных препаратов на фармакокине/

Со стороны иммунной системы: ино,

тику цинакалцета

гда — реакциигиперчувствительности.

Цинакалцет частично метаболизиру,

Метаболизм и прием пищи: часто —

ется ферментом CYP3A4. Одновре,

анорексия.

менный прием 200 мг кетоконазола 2

Со стороны нервной системы: часто —

раза в день (мощный ингибитор

головокружение, парестезии; иногда

CYP3A4)

приводил

к

повышению

— судороги.

концентраций цинакалцета пример,

Со стороны ЖКТ: очень часто — тошно,

но в 2 раза. При необходимости одно,

та, рвота; иногда — диспепсия, диарея.

временного приема мощных ингиби,

Со стороны кожи и подкожной ткани:

торов (например, кетоконазол, итра,

часто — сыпь.

коназол,

телитромицин, ворикона,

Со стороны скелетной мускулатуры,

зол, ритонавир) или индукторов (на,

соединительной ткани и костной сис/

пример, рифампицин) CYP3A4, мо,

темы: часто — миалгия.

жет потребоваться коррекция дозы

Общие нарушения и реакции на прием

препарата

Мимпара

(см.

раздел

препарата: часто — астения.

«Особые указания»).

Лабораторные показатели: часто —

Данные, полученные при проведении

гипокальциемия (см. раздел «Особые

экспериментов in vitro указывают на

указания»), снижение уровня тесто,

то, что цинакалцет частично метабо,

стерона (см. раздел «Особые указа,

лизируется ферментом CYP1A2. Ку,

ния»).

рение

стимулирует

активность

Карцинома паращитовидных желез и

CYP1A2. Было отмечено, что кли,

первичный гиперпаратиреоз

ренс цинакалцета на 36–38% выше у

Профиль

безопасности Мимпара

в

курильщиков, чем у некурящих. Вли,

этих популяциях пациентов в целом

яние ингибиторов CYP1A2 (флувок,

соответствует картине, наблюдаемой у

самин, ципрофлоксацин) на плазмен,

пациентов с хронической болезнью по,

ные

концентрации

цинакалцета не

Мимпара

401

изучалось.

Может

потребоваться

Отсутствие влияния цинакалцета на

коррекция дозы, если во время тера,

фармакокинетику R, и S,варфарина

пии препаратом Мимпара

пациент

и отсутствие аутоиндукции фермен,

начинает или прекращает

курение

тов у пациентов после многократного

или начинает или прекращает одно,

приема препарата указывает на то,

временный прием мощных ингибито,

что цинакалцет не является индукто,

ров CYP1A2.

ром CYP3A4, CYP1A2 или CYP2C9 у

Кальция карбонат:

одновременное

человека.

применение кальция карбоната (од,

Мидазолам: одновременное примене,

нократная доза 1500 мг) не изменяло

ние цинакалцета (90 мг) и перораль,

фармакокинетику цинакалцета.

ного мидазолама (2 мг), субстрата

Севеламер: одновременное примене,

CYP3A4 и CYP3A5, не влияет на фар,

ние севеламера (2400 мг 3 раза в день)

макокинетику мидазолама. Эти дан,

не оказывало влияния на фармакоки,

ные указывают на то, что цинакалцет

нетику цинакалцета.

не влияет на фармакокинетику клас,

Пантопразол: одновременное приме,

са ЛС, метаболизирующихся изофер,

нение пантопразола (80 мг 1 раз в

ментами CYP3A4 и CYP3A5, таких

день) не изменяло фармакокинетику

как некоторые иммуннодепрессанты,

цинакалцета.

включая циклоспорин и такролимус.

Влияние цинакалцета на фармакоки/

Несовместимость. Не применимо.

нетику других лекарственных препа/

ПЕРЕДОЗИРОВКА. Дозы,

титро,

ратов

ванные до уровня до 300 мг (1 раз в

Лекарственные препараты, метабо/

день), безопасны для больных находя,

лизирующиеся

изоферментом

щихся на диализе.

CYP2D6: цинакалцет является мощ,

Симптомы: передозировка препара,

ным ингибитором CYP2D6. Сочетан,

ное применение цинкалцета и препа,

том Мимпара может привести к гипо,

ратов с узким терапевтическим диа,

кальциемии. В случае передозировки

пазоном и/или вариабельной фарма,

у пациентов следует мониторировать

концентрацию кальция, для своевре,

кокинетикой, метаболизирующихся

изоферментом CYP2D6 (например,

менного выявления гипокальциемии.

флекаинид,

пропафенон,

метопро,

Лечение: следует проводить симпто,

лол, дезипрамин, нортриптилин, кло,

матическую и поддерживающую те,

мипрамин) может потребовать адек,

рапию. Поскольку степень связыва,

ватной коррекции дозы этих лекарст,

ния цинакалцета с белками высокая,

венных препаратов (см. раздел «Осо,

цинкалцет не выводится при гемоди,

бые указания»).

ализе, т.е. гемодиализ при передози,

ровке не эффективен.

Дезипрамин: одновременный прием

дозы 90 мг цинакалцета 1 раз в день с

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Судороги

50 мг дезипрамина, преимуществен,

В ходе трех исследований с участием

но метаболизирующегося

CYP2D6,

пациентов с хронической болезнью

значительно повышал уровень экспо,

почек (ХБП) и находящихся на диа,

зиции к дезипрамину (в 3,6 раза)

лизе, у 5% пациентов в каждой из

(90% доверительный

интервал 3,0,

групп, получавших препарата Мим,

4,4) у пациентов с активным метабо,

пара или плацебо, на момент начала

лизмом CYP2D6.

терапии были зафиксированы судо,

Варфарин: многократный перораль,

рожные приступы. При проведении

ный прием цинакалцета не влиял на

этих исследований судороги отмеча,

фармакокинетику или фармакодина,

лись у 1,4% пациентов, получавших

мику варфарина (измерялись ПВ и

препарат Мимпара, и у 0,4% пациен,

активность фактора VII).

тов из группы плацебо. Хотя причи,

402

Мимпара

Глава 2

ны сообщаемых различий по возник,

парестезии, миалгии, судороги и те,

новению судорожных приступов не,

тания.

ясны, судорожный порог понижается

Цинакалцет не показан пациентам с

при существенном снижении концен,

диагнозом ХБП, не находящимся на

трации кальция в сыворотке крови.

диализе. Предварительные исследо,

Гипотензия и/или ухудшение течения

вания показали, что у пациентов с

сердечной недостаточности

диагнозом ХБП, не находящихся на

У пациентов с сердечной недостаточ,

диализе, возрастает риск развития

ностью, принимающих цинакалцет в

гипокальциемии (концентрация сы,

ходе постмаркетинговых наблюдений

вороточного кальция <8,4 мг/дл — 2,1

регистрировались отдельные идиосин,

ммоль/л) по сравнению с пациента,

кразические случаи гипотензии и/или

ми на диализе, что может быть обу,

ухудшения течения сердечной недо,

словлено более низкой начальной

статочности, в которых причинная

концентрацией кальция и/или нали,

связь с цинакалцетом не может быть

чием остаточной функции почек.

полностью исключена и может быть

Общие

обусловлена снижением уровня каль,

При хроническом подавлении кон,

ция в сыворотке крови. Данные клини,

центрации ПТГ ниже концентрации,

ческих исследований показали, что ги,

составляющей приблизительно 1,5 от

потензия возникала у 7% пациентов,

верхней границы нормы по результа,

получавших цинакалцет, и у 12% паци,

там анализа иПТГ, может развиться

ентов, получавших плацебо, а сердеч,

адинамическая болезнь кости. Если

наянедостаточность — у2%пациентов,

концентрация ПТГ снизится ниже

получавших цинакалцет или плацебо.

рекомендуемого диапазона, следует

Сывороточный кальций

снизить дозу Мимпары и/или вита,

Терапию препаратом Мимпара не сле,

мина D, или прекратить терапию.

дует проводить при концентрации ка,

Концентрация тестостерона

льция в сыворотке крови (с поправкой

Концентрация тестостерона часто бы,

на альбумин) ниже минимального пре,

вает ниже нормы у пациентов с терми,

дела нормального диапазона. Так как

нальной стадией почечной недоста,

цинакалцет понижает концентрацию

точности. Данные клинического ис,

кальция в сыворотке крови, необходи,

следования, включавшего пациентов с

мо проводить тщательный мониторинг

ТСПН и находящихся на диализе, по,

в отношении развития гипокальцие,

казали, что концентрация свободного

мии (см. раздел «Способ применения и

тестостерона снижалась в среднем на

дозы»). У пациентов с диагнозом ХБП,

31,3% у пациентов, принимающих

находящихся на диализе, при приеме

препарат Мимпара, и на 16,3% у паци,

препарата Мимпара, концентрация ка,

ентов в группе плацебо через 6 мес по,

льция в сыворотке крови в 4% случаев

сле начала терапии. Открытая про,

был ниже 7,5 мг/дл (1,875 ммоль/л). В

дленная фаза данного исследования

случае гипокальциемии, для повыше,

не показала дальнейшего снижения в

ния концентрации кальция в сыворот,

концентрации свободного и общего

ке крови, можно использовать каль,

тестостерона у пациентов за 3,летний

цийсодержащие фосфатсвязывающие

периодлеченияпрепаратомМимпара.

препараты, витамин D и/или провести

Клиническая значимость снижения

коррекцию концентрации кальция в

уровней сывороточного тестостерона

растворе при диализе. При устойчивой

не установлена.

гипокальциемии следует снизить дозу

Печеночная недостаточность

илипрекратитьприемпрепаратаМим,

Препарат следует назначать с осто,

пара.

Потенциальными признаками

рожностью пациентам с печеночной

развития гипокальциемии могут быть

недостаточностью средней тяжести и

Мирена®

403

тяжелой степени (по классификации

активное вещество:

Чайлд,Пью), поскольку концентра,

левоноргестрел. . . . . . . . . . . . 52 мг

ции цинакалцета в плазме крови мо,

вспомогательные вещества: по,

гут быть в 2–4 раза выше, необходим

лидиметилсилоксановый эласто,

тщательный мониторинг во время ле,

мер — 52 мг

чения (см. разделы «Способ приме,

ОПИСАНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ

нения и дозы», «Фармакокинетика»).

ФОРМЫ. Внутриматочная терапев,

Лактоза

тическая система (ВМС) помещена в

Мимпара содержит лактозу в качест,

трубку проводника. Система состоит

ве вспомогательного вещества (каж,

из белой или почти белой гормональ,

дая таблетка 30 мг содержит 2,74 мг

но,эластомерной сердцевины,

поме,

лактозы, каждая таблетка 60 мг со,

щенной на Т,образном корпусе и по,

держит 5,47 мг лактозы, каждая таб,

крытой непрозрачной мембраной, ре,

летка 90 мг содержит 8,21 мг лакто,

гулирующей

высвобождение

лево,

зы). Пациенты с редкой наследствен,

норгестрела. Т,образный корпус снаб,

ной непереносимостью галактозы, де,

жен петлей на одном конце и двумя

фицитом Lapp лактазы или наруше,

плечами — на другом. К петле при,

нием всасывания глюкогалактозы не

креплены нити для удаления системы.

должны принимать препарат.

Система и проводник свободны от ви,

Влияние на способность управлять ав/

димых примесей.

томобилем или работать со сложны/

ФАРМАКОДИНАМИКА. Препарат

ми механизмами. Исследования по

®

изучению влияния препарата на спо,

Мирена

— внутриматочная система

собность управлять автомобилем или

(ВМС), высвобождающая левонорге,

работать со сложными механизмами

стрел, оказывает главным образом

не проводились. Однако некоторые

местное гестагенное действие. Гестаген

нежелательные реакции могут влиять

(левоноргестрел) высвобождается не,

на способность управлять автомоби,

посредственно в полость матки, что по,

лем или работать со сложными меха,

зволяетприменятьеговкрайненизкой

низмами (см. «Побочные действия»).

суточной дозе. Высокие концентрации

ФОРМА ВЫПУСКА. Таблетки, по/

крытые пленочной оболочкой, 30 мг, 60

мг, 90 мг. По 14 табл. в блистере Ак,

лар/ПВХ/ПВА и фольги алюминие,

вой. По 1, 2 или 6 блистеров помещены

в картонную пачку. На каждую пачку

наклеивают две прозрачные защитные

этикетки,контроль первого вскрытия,

имеющиепродольнуюцветнуюполосу.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК.

По рецепту.

МИРЕНА® (MIRENA®)

Левоноргестрел* . . . . . . . . . . . . . 360

Bayer Pharmaceuticals AG (Германия)

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА И

СОСТАВ

Внутриматочная терапев0

тическая система . . . . . . . . . . 1 шт.

404

Мирена®

Глава 2

левоноргестрела в эндометрии способ,

нитальных заболеваний и состояний,

ствуют

снижению чувствительности

сопровождающихся выраженной ги,

егоэстрогенныхипрогестероновыхре,

покоагуляцией (например

болезнь

цепторов, делая эндометрий невоспри,

Виллебранда, тяжелая тромбоцито,

имчивым к эстрадиолу и оказывая си,

пения), симптомами которых являет,

льное антипролиферативное действие.

ся меноррагия. Через 3 мес примене,

При применении препарата Мирена®

ния препарата Мирена®, менструаль,

наблюдаются морфологические изме,

ная кровопотеря у женщин с менор,

ненияэндометрияислабаяместнаяре,

рагией снижается на 62–94% и на

акция на присутствие в матке инород,

72–95% — через 6 мес применения.

ного тела. Уплотнение слизистой обо,

При применении препарата Мирена®

лочки

цервикального канала преду,

в течение 2 лет, эффективность испо,

преждает проникновение

спермы в

льзования препарата (снижение мен,

матку. Препарат Мирена®

предупреж,

струальной кровопотери) сопостави,

дает оплодотворение вследствие угне,

ма с хирургическими методами лече,

тения подвижности и функции спер,

ния (аблация или резекция эндомет,

матозоидоввматкеиматочныхтрубах.

рия). Менее благоприятный ответ на

У некоторых женщин происходит и уг,

лечение возможен при меноррагиях,

нетение овуляции.

обусловленных субмикозной миомой

Предшествующее применение препа,

матки. Уменьшение менструальных

рата Мирена® не оказывает влияния на

кровопотерь снижает риск железоде,

детородную функцию. Приблизитель,

фицитной анемии. Препарат Мире,

но у 80% женщин, желающих иметь ре,

на® уменьшает выраженность симп,

бенка, беременность наступает в тече,

томов дисменорреи.

ние 12 мес после удаления ВМС.

Эффективность препарата Мирена® в

В первые месяцы применения препа,

предупреждении гиперплазии эндо,

®

рата Мирена

, вследствие угнетения

метрия во время постоянной терапии

процесса пролиферации эндометрия,

эстрогенами была одинаково высо,

может наблюдаться первоначальное

кой как при пероральном, так и при

усиление мажущих кровянистых вы,

чрескожном применении эстрогена.

делений из влагалища. Вслед за этим

выраженное подавление пролифера,

ФАРМАКОКИНЕТИКА.

Абсорб/

ции эндометрия ведет к уменьшению

ция. После введения в матку препара,

продолжительности и объема менст,

та Мирена®

левоноргестрел начинает

руальных кровотечений у женщин,

немедленно

высвобождаться в по,

использующих препарат Мирена®.

лость матки, о чем свидетельствуют

Скудные кровотечения часто транс,

данные его измерений в плазме крови.

формируются в олиго, или аменорею.

Высокая местная экспозиция препа,

При этом функция яичников и кон,

рата в полости матки, необходимая

центрация эстрадиола в плазме крови

для местного воздействия препарата

остаются нормальными.

Мирена® на эндометрий, обеспечивает

Препарат Мирена® может применя,

высокий градиент концентрации в на,

ться для лечения идиопатической ме,

правлении от эндометрия к миомет,

норрагии, т.е. меноррагии при отсут,

рию (концентрация левоноргестрела

ствии гиперпластических процессов

в эндометрии превышает его концент,

в эндометрии (рак эндометрия, мета,

рацию в миометрии более чем в 100

статические поражения матки, суб,

раз) и низкие концентрации левонор,

мукозный или крупный интерстици,

гестрела в плазме крови (концентра,

альный миоматозный узел, приводя,

ция левоноргестрела в эндометрии

щий к деформации полости матки,

превышает его концентрацию в плаз,

аденомиоз), эндометрита, экстраге,

ме крови более чем в 1000 раз).

Мирена®

405

Скорость высвобождения левонорге,

пией, медианная концентрация лево,

стрела в полость матки in vivo перво,

норгестрела в сыворотке крови уме,

начально составляет приблизительно

ньшается с 257 пг/мл (25–75,й пер,

20 мкг/сут, а через 5 лет снижается до

центили: 186–326 пг/мл), определяе,

10 мкг/сут.

мых через 12 мес, до 149 пг/мл

Распределение.

Левоноргестрел

не,

(122–180 пг/мл) — через 60 мес. При

специфически связывается с сыворо,

использовании

препарата

Мирена®

точным альбумином и специфиче,

одновременно с пероральной эстро,

ски — с глобулином, связывающим

генотерапией,

концентрация лево,

половые гормоны (ГСПГ). Около

норгестрела в плазме крови, опреде,

1–2% циркулирующего левоноргест,

ляемая через 12 мес, увеличивается

рела присутствует в виде свободного

примерно до 478 пг/мл (25–75,й пер,

стероида, тогда как 42–62% специфи,

центили: 341–655 пг/мл), что обу,

чески связано с ГСПГ. Во время при,

словлено индукцией синтеза ГСПГ

менения препарата Мирена® концен,

пероральным приемом эстрогенов.

трация ГСПГ снижается. Соответст,

Биотрансформация. Левоноргестрел

венно, фракция, связанная с ГСПГ, в

в значительной степени метаболизи,

период применения препарата Мире,

руется. Основными метаболитами в

на® уменьшается, а свободная фрак,

плазме крови являются неконъюги,

ция увеличивается. Средний кажу,

рованные и конъюгированные фор,

щийся Vd левоноргестрела составля,

мы 3α, 5β,тетрагидролевоноргестре,

ет около 106 л.

ла. Исходя из результатов исследова,

После введения препарата Мирена®

ний in vitro и in vivo, основным изо,

левоноргестрел

обнаруживается

в

ферментом, участвующим в метабо,

сыворотке крови спустя час. Cmax

до,

лизме

левоноргестрела,

является

стигается через 2 нед после введения

CYP3A4. В метаболизме левонорге,

препарата Мирена®. В соответствии

стрела также могут участвовать изо,

со снижающейся скоростью высво,

ферменты

CYP2E1,

CYP2C19 и

бождения медианная концентрация

CYP2C9, однако в меньшей степени.

левоноргестрела в плазме крови у

Элиминация. Общий клиренс лево,

женщин репродуктивного возраста с

норгестрела из плазмы крови состав,

массой тела выше 55 кг уменьшается

ляет примерно 1 мл/мин/кг. В неиз,

с 206 пг/мл (25–75,й перцентили:

мененном виде левоноргестрел выво,

151–264 пг/мл), определяемых через

дится лишь в следовых количествах.

6 мес, до 194 пг/мл (146–266

Метаболиты выводятся через кишеч,

пг/мл) — через 12 мес и до 131 пг/мл

ник и почками с коэффициентом эк,

(113–161 пг/мл) — через 60 мес.

скреции,

равным приблизительно

Было показано, что масса тела и кон,

1,77. T1/2 в терминальной фазе, пред,

центрация ГСПГ в плазме крови

ставленной главным образом метабо,

влияют на системную концентрацию

литами, составляет около суток.

левоноргестрела, т.е. при низкой мас,

Линейность/нелинейность.

Фарма,

се тела и/или высоком содержании

кокинетика левоноргестрела зависит

ГСПГ концентрация левоноргестре,

от концентрации ГСПГ, на которую, в

ла выше. У женщин репродуктивного

свою

очередь,

оказывают

влияние

возраста с низкой массой тела (37–55

эстрогены и андрогены. При приме,

кг) медианная

концентрация лево,

нении препарата Мирена® наблюда,

норгестрела в плазме крови пример,

лось снижение

средней концентра,

но в 1,5 раза выше.

ции ГСПГ приблизительно на 30%,

У женщин в постменопаузе, исполь,

что сопровождалось снижением кон,

зующих препаратМирена® в сочета,

центрации левоноргестрела в плазме

нии с непероральной эстрогенотера,

крови. Это указывает

на

нелиней,

406

Мирена®

Глава 2

ность

фармакокинетики левонорге,

• необычно сильная головная боль;

стрела в течение времени. С учетом

• желтуха;

преимущественно местного действия

• выраженная

артериальная

гипер,

препарата Мирена®, влияние измене,

тензия;

ний системных концентраций лево,

• тяжелые нарушения кровообраще,

норгестрела на эффективность пре,

ния, в т.ч. инсульт и инфаркт мио,

парата Мирена® маловероятно.

карда.

ПОКАЗАНИЯ

Следует обсудить целесообразность

• контрацепция;

удаления системы при наличии или

• идиопатическая меноррагия;

первом возникновении любого из пе,

• профилактика

гиперплазии эндо,

речисленных ниже состояний.

метрия во время заместительной те,

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕН0

рапии эстрогенами.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

НОСТИ И

КОРМЛЕНИИ

ГРУ0

ДЬЮ. Беременность.

Применение

• повышенная

чувствительность

к

препарата Мирена®

противопоказано

компонентам препарата;

при беременности или подозрении на

• беременностьилиподозрениенанее;

нее. Если беременность возникает у

• имеющиеся или рецидивирующие

воспалительные заболевания орга,

женщины во время применения пре,

парата Мирена®, рекомендуется уда,

нов малого таза;

лить ВМС, т.к. любой внутриматоч,

• инфекции нижних отделов мочепо,

лового тракта;

ный контрацептив, оставленный in si/

tu, повышает риск самопроизвольного

• послеродовой эндометрит;

аборта и

преждевременных

®родов.

• септический аборт в течение 3 по,

следних месяцев;

Удаление

препарата

Мирена

или

зондирование матки могут привести к

• цервицит;

самопроизвольному

аборту.

Если

• заболевания,

сопровождающиеся

осторожно удалить внутриматочный

повышенной восприимчивостью к

контрацептив

невозможно,

следует

инфекциям;

обсудить целесообразность медицин,

• дисплазия шейки матки;

ского аборта. Если женщина хочет со,

• злокачественные новообразования

хранить беременность и ВМС удалить

матки или шейки матки;

невозможно, следует проинформиро,

• прогестагензависимые опухоли,

в

вать пациентку о рисках и возможных

т.ч. рак молочной железы;

последствиях

преждевременных ро,

• патологическое маточное кровоте,

дов для ребенка. В подобных случаях

чение неясной этиологии;

за течением

беременности

следует

• врожденные или

приобретенные

тщательно

наблюдать. Необходимо

аномалии матки, в т.ч. фибромио,

исключить

эктопическую беремен,

мы, ведущие к деформации полости

ность. Женщине следует объяснить,

матки;

что она должна сообщать обо всех

• острые заболевания или опухоли

симптомах, позволяющих предполо,

печени.

жить осложнение беременности, в ча,

С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

стности о коликообразной боли в жи,

После

консультации

со специали,

воте,сопровождающейсялихорадкой.

стом:

Из,за внутриматочного применения

• мигрень, очаговая мигрень с асим,

и местного действия гормона необхо,

метричной потерей зрения или дру,

димо принять во внимание возмож,

гими симптомами, указывающими

ность возникновения вирилизирую,

на преходящую ишемию головного

щего действия на плод. В связи с вы,

мозга;

сокой противозачаточной эффектив,

Мирена®

407

ностью препарата Мирена® клиниче,

нию, индекс Перля (показатель, отра,

ский опыт, относящийся к исходам

жающий число беременностей у 100

беременности при ее применении,

женщин,

применяющих контрацеп,

ограничен. Однако женщине следует

тив в течение года) составляет при,

сообщить, что на данный момент сви,

близительно 0,2% в течение 1 года.

детельства о врожденных дефектах,

Кумулятивный показатель, отражаю,

вызванных применением препарата

щий число беременностей у 100 жен,

Мирена® в случаях продолжения бе,

щин, применяющих контрацептив в

ременности до родов без удаления

течение 5 лет, составляет 0,7%.

ВМС, отсутствуют.

Инструкции по использованию ВМС и

Период лактации. Около 0,1% дозы

обращению с ней

левоноргестрела может поступить в

Мирена® поставляется в стерильной

организм новорожденного в процессе

упаковке, которую вскрывают только

грудного вскармливания. Тем не ме,

непосредственно перед установкой

нее, маловероятно, чтобы он пред,

внутриматочной системы. Необходи,

ставлял риск для ребенка при дозах,

мо соблюдать правила асептики при

высвобождающихся в полость матки,

обращении со вскрытой

системой.

после установки препарата Мирена®.

Если стерильность упаковки кажется

Считается, что применение препара,

нарушенной, ВМС следует уничто,

та Мирена® через 6 нед после родов не

жить как медицинские отходы. Также

оказывает вредного влияния на рост

следует обращаться и с удаленной из

и развитие ребенка. Монотерапия ге,

матки ВМС, поскольку она содержит

стагенами не оказывает влияния на

остатки гормона.

количество и качество грудного мо,

Установка, удаление и замена внут/

лока. Сообщалось о редких случаях

риматочной системы

маточного кровотечения у женщин,

Устанавливать Мирену® должен то,

применяющих препарат Мирена®, во

лько врач, имеющий опыт работы с

время периода лактации.

данной ВМС или хорошо обученный

После удаления препарата Мирена

®

у

выполнению этой процедуры.

Перед установкой Мирены

®

женщину

женщин происходит восстановление

фертильности.

следует проинформировать об эффек,

тивности, рисках и побочных эффек,

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДО0

тах этой ВМС. Необходимо провести

ЗЫ. Внутриматочно. Мирена® вво,

общее и гинекологическое обследова,

дится в полость матки и остается эф,

ние, включающее исследование орга,

фективной в течение пяти лет. Ско,

нов малого таза и молочных желез, а

рость высвобождения левоноргестре,

также исследование мазка из шейки

ла in vivo в начале составляет пример,

матки. Следует исключить беремен,

но 20 мкг/сут и снижается через пять

ность и

заболевания, передаваемые

лет приблизительно до 10 мкг/сут.

половым путем, а генитальные инфек,

Средняя скорость высвобождения ле,

ции должны быть полностью излече,

воноргестрела — примерно 14 мкг/сут®

ны. Определяют положение матки и

на протяжении до 5 лет. Мирену

размеры ее полости. Особенно важно

можно применять у женщин, получа,

правильное расположение Мирены® в

ющих гормональную заместительную

дне матки, что обеспечивает равно,

терапию, в сочетании с пероральными

мерное воздействие гестагена на эндо,

или трансдермальными препаратами

метрий,

предупреждает экспульсию

эстрогена,несодержащимигестагены.

ВМС и создает условия для ее макси,

При правильной установке Мирены®,

мальной

эффективности.

Поэтому

проведенной в соответствии с инст,

следует тщательно выполнять требо,

рукцией по медицинскому примене,

вания инструкции по установке Ми,

408

Мирена®

Глава 2

рены®. Поскольку техника установки

вении кровотечений после начала за,

в матке разных ВМС различна, особое

местительной эстрогенной терапии у

внимание следует обратить на отра,

женщины, которая продолжает испо,

ботку правильной техники установки

льзовать Мирену®, ранее установлен,

конкретной системы.

ную для контрацепции. Соответству,

Женщину нужно повторно обследо,

ющие диагностические меры необхо,

вать через 4–12 нед после установки,

димо принять также, когда нерегуляр,

а затем — 1 раз в год или чаще, при на,

ные кровотечения развиваются во

личии клинических показаний.

время длительного лечения.

У женщин детородного возраста Ми,

Мирену® удаляют путем осторожно,

рену® следует устанавливать в по,

го вытягивания за нити, захваченные

лость матки в течение семи дней от

щипцами. Если нити не видны, а сис,

начала менструации. Мирена® может

тема находится в полости матки, она

быть заменена новой ВМС в любой

может быть удалена с помощью трак,

день менструального цикла. ВМС

ционного крючка для извлечения

также может быть установлена не,

ВМС. При этом может потребоваться

медленно после аборта в I триместре

расширение канала шейки матки.

беременности.

Систему следует удалить через 5 лет

Послеродовую установку ВМС сле,

после установки. Если женщина хо,

дует проводить, когда произойдет ин,

чет продолжать применение того же

волюция матки, но не ранее чем через

метода, новая система может быть

6 нед после родов. При продолжите,

установлена сразу после удаления

льной

субинволюции

необходимо

предыдущей.

исключить послеродовой эндометрит

В случае необходимости дальнейшей

и отложить решение вопроса о введе,

контрацепции у женщин детородного

нии Мирены®

до завершения инво,

возрастаудалениеВМСследуетвыпол,

люции. В случае затруднений при

нить во время менструации при усло,

установке ВМС и/или очень сильной

вии, что менструальный цикл сохранен.

боли или кровотечения в течение или

Еслисистемаудаленавсерединецикла,

после процедуры следует незамедли,

а у женщины в течение предшествую,

тельно провести физикальное и ульт,

щей недели было половое сношение,

развуковое исследование (УЗИ) для

онаподвергаетсярискузабеременеть,за

исключения перфорации.

исключением тех случаев, когда новая

Для защиты эндометрия во время за,

система была установлена немедленно

местительной эстрогенной терапии у

после удаления старой.

женщин с аменореей Мирена® может

Установка и удаление ВМС могут со,

быть установлена в любое время; у

провождаться определенными боле,

женщин с сохраненными менструа,

выми ощущениями и кровотечением.

циями установку производят в по,

Процедура может

вызвать обморок

следние дни менструального крово,

вследствие вазовагальной реакции или

течения или кровотечения отмены.

судорожный припадок у больных эпи,

Не следует применять Мирену® для

лепсией.

посткоитальной контрацепции.

После удаления Мирены® следует

До установки Мирены®

следует иск,

проверить систему на предмет цело,

лючить

патологические

процессы в

стности. При трудностях с удалением

эндометрии, поскольку в первые ме,

ВМС отмечались единичные случаи

сяцы ее применения часто отмечаются

соскальзывания

гормонально,элас,

нерегулярные

кровотечения/мажу,

томерной сердцевины на горизонта,

щие кровянистые выделения. Также

льные плечи Т,образного корпуса, в

следует

исключить патологические

результате чего они скрывались внут,

процессы в эндометрии при возникно,

ри сердцевины. Как только целост,

Мирена®

409

ность ВМС подтверждена, дополни,

сти матки, синехии и подслизистую

тельного вмешательства данная ситу,

фиброму. В случае если цервикаль,

ация не требует. Ограничители на го,

ный канал слишком узкий, рекомен,

ризонтальных плечах обычно преду,

дуется расширение канала и возмож,

преждают полное отделение сердце,

но применение обезболивающих пре,

вины от Т,образного корпуса.

паратов/парацервикальной блокады.

Инструкция по введению

Введение

Устанавливается только врачом с ис,

1. Вскрыть

стерильную упаковку

пользованием стерильных инстру,

(рис. 1). После этого все манипуля,

ментов.

ции следует проводить только в сте,

Мирена® поставляется вместе с про,

рильных перчатках.

водником в стерильной упаковке, ко,

торуюнельзявскрыватьдоустановки.

Не подвергать повторной стерилиза,

ции. Только для однократного при,

менения. Не использовать Мирену®,

если внутренняя упаковка поврежде,

на или открыта. Не производить уста,

2. Отодвинуть бегунок вперед по на,

новку Мирены®

после истечения ме,

сяца и года, указанного на упаковке.

правлениюстрелкивсамоедальнеепо,

Перед установкой следует ознакоми,

ложение для того, чтобы втянуть ВМС

ться с информацией по применению

внутрь трубки,проводника (рис. 2)

препарата Мирена®.

Подготовка к введению

1. Провести гинекологическое обсле,

дование для установления размера и

позиции матки и исключения любых

признаков острых генитальных ин,

фекций, беременности или других ги,

Важно: не перемещать бегунок по на,

некологических

противопоказаний

®

.

правлению вниз, т.к. это может при,

для установки Мирены

вести к преждевременному

высво,

2. Визуализировать шейку матки с по,

®

. Если это прои,

мощью зеркал и полностью обрабо,

бождению Мирены

тать шейку матки и влагалище подхо,

зойдет, систему будет невозможно

дящим антисептическим раствором.

вновь поместить внутрь проводника.

3. Удерживая бегунок в самом дальнем

3. При необходимости воспользова,

ться помощью ассистента.

положении, установить верхний край

указательного кольца в соответствии с

4. Захватить верхнюю губу шейки мат,

ки щипцами. Осторожной тракцией

измеренным

зондом

расстоянием от

щипцами выпрямить цервикальный

наружного зева до дна матки (рис. 3).

канал. Щипцы должны находиться в

этом положении в течение всего време,

ни введения Мирены® для обеспече,

ния осторожной тракции шейки матки

навстречу вводимому инструменту.

5. Осторожно продвигая маточный

зонд через полость ко дну матки, опре,

делить направление цервикального

канала и глубину полости матки (рас,

стояние от наружного зева до дна мат,

ки), исключить перегородки в поло,