3 курс / Фармакология / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009

Таблица 28.1. Вакцинация ВИЧ-инфицированных (Продолжение)

1 По возможности применять комбинированные вакцины (за исключением MMR+Varicella, см. выше в тексте).

2 Показания в основном отражают германские клинические стандарты. В других странах показания к вакцинации могут отличаться.

3 A — рекомендуются ВИЧ-инфицированным в целом; B — могут применяться у ВИЧ-инфицированных независимо от иммунного статуса; C — могут применяться у ВИЧ-инфицированных в зависимости от иммунного статуса; D — противопоказаны ВИЧ-инфицированным.

4 Восприимчивые лица: нет свидетельств о перенесенном заболевании или вакцинации, при серологическом исследовании антитела к возбудителю не обнаруживаются.

581

5 28. Вакцинация при ВИЧ-инфекции

5 Частные вопросы

Литература

Ahmed F, Steinhoff MC, Rodriguez-Barradas MC, et al. Effect of HIV type 1 infection on the antibody response to a glycoprotein conjugate pneumococcal vaccine: results from a randomized trial. J Infect Dis 1996;173:83-90.

Atashili J, Kalilani L, Adimora AA. Efficacy and clinical effectiveness of influenza vaccines in HIV-infected individuals: a meta-analysis. BMC Infect Dis., 2006 Sep 11;6:138.

Bailey CL, Smith V, Sands M. Hepatitis B vaccine: a seven-year study of adherence to the immunization guidelines and efficacy in HIV-1- positive adults. Int J Infect Dis, 2008;12:e77-83

Barry PM, Zetola N, Keruly JC, Moore RD, Gebo KA, Lucas GM. Invasive pneumococcal disease in a cohort of HIV-infected adults: incidence and risk factors, 1990-2003. AIDS, 2006;20:437-44.

Bhadelia N, Klotman M, Caplivski D. The HIV-positive traveler. Am J Med, 2007;120:574-80.

Breiman RF, Keller DW, Phelan MA, Sniadack DH, Stephens DS, Rimland D. Evaluation of effectiveness of the 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. Arch Intern Med, 2000;160:2633–8.

Cardell K, Akerlind B, Sallberg M, Fryden A. Excellent response rate to a double dose of the combined hepatitis A and B vaccine in previous nonresponders to hepatitis B vaccine. J Infect Dis., 2008;198:299-304

CDC; Centers for Disease Control and Prevention. Yellow fever vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2002. MMWR Recomm Rep, 2002/51/RR-17:1-11.

CDC. General recommendations on immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep, 2006 /55/RR-15:1-48.

CDC. Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2007;56:1080-4.

CDC. Use of influenza A (H1N1), 2009 monovalent vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR Recomm Rep, 2009 28;58:1-8.

Cooper CL, Davis HL, Angel JB, et al. CPG 7909 adjuvant improves hepatitis B virus vaccine seroprotection in antiretroviral-treated HIVinfected adults. AIDS, 2005;19:1473-9.

Cooper C, Angel J, Seguin I, Davis H, Cameron D. CPG 7909 adjuvant plus hepatitis B virus vaccination in HIV-infected adults achieves long-term seroprotection for up to 5 years. Clin Infect Dis, 2008;46:1310-4.

Donoso Mantke O, Schädler R, Niedrig M. A survey on cases of tick-borne encephalitis in European countries. Euro Surveill, 2008;13.

Falco V, Jordano Q, Cruz M, et al. Serologic response to pneumococcal vaccination in HAART-treated HIV-infected patients: one year fol- low-up study. Vaccine, 2006;24:2567-74.

Fiore AE, Shay DK, Broder K, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the ACIP, 2009. MMWR Recomm Rep, 2009;58:1-52.

Fisman D, Agrawal D, Leder K. The effect of age on immunologic response to recombinant hepatitis B vaccine: a meta-analysis. Clin Infect Dis, 2002;35:1368-75.

Fonquernie L, Meynard JL, Charrois A, et al. Occurrence of acute hepatitis A in patients infected with hiv. Clin Infect Dis, 2001;32: 97-9.

Fonseca MO, Pang LW, de Paula Cavalheiro N, Barone AA, Heloisa Lopes M. Randomized trial of recombinant hepatitis B vaccine in HIVinfected adult patients comparing a Стандартная доза to a double dose. Vaccine, 2005;23:2902-8.

French N, Nakiyingi J, Carpenter LM, Lugada E, Watera C, Moi K. 23-Valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1-infected Ugandan adults: double-blind, randomised and placebo controlled trial. Lancet, 2000;355:2106–11.

Gandhi RT, Wurcel A, Lee H, et al. Response to hepatitis B vaccine in HIV-1-positive subjects who test positive for isolated antibody to hepatitis B core antigen: implications for hepatitis B vaccine strategies. J Infect Dis, 2005;191:1435-41.

Geretti AM; BHIVA Immunization Writing Committee, et al. BHIV guidelines for immunization of HIV-infected adults, 2008. HIV Med, 2008;9:795-848.

Goujon C, Tohr M, Feuille V, Coulaud JP, Dupont B, San-Sonetti P. Good tolerance and efficacy of yellow fever vaccine among subjects carriers of HIV. 4th Int Conf Travel Med, Acapulco, 1995, Abstract 32.

Grau I, Pallares R, Tubau F et al. Epidemiologic changes in bacteremic pneumococcal disease in patients with hiv in the era of highly active antiretroviral therapy. Arch Intern Med, 2005;165:1533-40.

Kaplan LJ, Daum RS, Smaron M, McCarthy CA. Severe measles in immunocompromised patients. JAMA 1992;267:1237-41.

Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the NIH, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep, 2009;58:1-207.

Kengsakul K, Sathirapongsasuti K, Punyagupta S. Fatal myeloencephalitis following yellow fever vaccination in a case with HIV infection. J Med Assoc Thai, 2002;85:131-4.

Khromava AY, Eidex RB, Weld LH, et al. Yellow fever vaccine: an updated assessment of advanced age as a risk factor for serious adverse events. Vaccine, 2005;23:3256–3263.

Kimberlin D, Whitley R. Varicella-zoster vaccine for the prevention of herpes zoster. N Engl J Med, 2007;356:1338-43.

Klein MB, Lu Y, DelBalso L, Coté S, Boivin G. Influenzavirus infection is a primary cause of febrile respiratory illness in HIV-infected adults, despite vaccination. Clin Infect Dis, 2007, 45:234-40.

Kolber MA, Gabr AH, De La Rosa A, et al. Genotypic analysis of plasma HIV-1 RNA after influenza vaccination of patients with previously undetecтаблица viral loads. AIDS, 2002;16:537-42

Kurtzhals JA, Kjeldsen K, Heron I, Skinhoj P. Immunity against diphtheria and tetanus in hiv-infected Danish men born 1950-59. APMIS 1992;100:803-8.

Laurence JC. Hepatitis A and B immunizations of individuals infected with human immunodeficiency virus. Am J Med, 2005;118:S75-83.

Lederman HM, Williams PL, Wu JW, et al. Incomplete immune reconstitution after initiation of HAART in hiv-infected patients with severe CD4+ cell depletion. J Infect Dis, 2003;188:1794-803.

Lin JC, Nichol KL. Excess mortality due to pneumonia or influenza during influenza seasons among persons with AIDS. Arch Int Med, 2001;161:441-6.

Madhi SA, Kuwanda L, Cutland C, Holm A, Kayhty H, Klugman KP. Quantitative and qualitative antibody response to pneumococcal conjugate vaccine among African hiv-infected and uninfected children. Pediatr Infect Dis J, 2005;24:410-6.

Mofenson LM, Brady MT, Danner SP, et al. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections among HIV-exposed and HIV-infected children: recommendations from CDC, the NIH etc. MMWR Recomm Rep, 2009;58:1-166

584

5 Частные вопросы

29. Постконтактная профилактика (ПКП)

Торе Лоренцен

Пути передачи ВИЧ

Заражение ВИЧ возможно при контакте с кровью, спермой или влагалищным отделяемым ВИЧ-инфицированного человека. Однако для заражения недостаточно попадания содержащих ВИЧ биологических жидкостей (в частности, крови) на неповрежденную кожу.

Помимо вертикальной (перинатальной) передачи ВИЧ, заражение ВИЧ возможно, если содержащая вирус биологическая жидкость проникает в организм в результате:

§случайной травмы иглой или хирургическим инструментом;

§попадания на поврежденную кожу или слизистые;

§незащищенного полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером;

§использования общих игл и других приспособлений при введении наркотиков внутривенно;

§переливания зараженной ВИЧ крови и ее препаратов.

Риск заражения ВИЧ

Контагиозность ВИЧ невысока. Частота развития ВИЧ-инфекции после контакта, связанного с высоким риском заражения (см. выше), составляет от 1:1000 до 1:100. Для сравнения: вирус гепатита C заразнее в 10 раз, а вирус гепатита B — в 100 раз.

Вероятность заражения ВИЧ напрямую зависит от количества проникших в организм вирионов и, соответственно, от длительности контакта с зараженной биологической жидкостью. Теоретически, вероятность заражения при контакте с содержащей ВИЧ биологической жидкостью с высокой вирусной нагрузкой выше, чем при аналогичном контакте с биологической жидкостью пациента, у которого на фоне АРТ вирусная нагрузка ниже порога определения. Кроме того, быстрое удаление заразной биологической жидкости с поврежденной кожи или слизистой путем промывания и дезинфекции предположительно уменьшает риск заражения.

По оценкам, общий риск заражения ВИЧ при чрескожном контакте с инфицированной кровью составляет 0,3%. По ретроспективным данным были подсчитаны риски заражения при конкретных видах опасного контакта (см. таблицу 29.1).

Таблица 29.1. Расчетные величины индивидуального риска заражения после контакта с ВИЧ *

* Источник: Германско-австрийские рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции, 2008 г.

В таблице 29.2 представлены сведения о предполагаемом риске заражения в результате других видов контакта с ВИЧ, а именно, незащищенных половых контактов. Эти оценки основаны на скудных данных, поэтому относиться к ним следует осторожно.

586

Таблица 29.2. Риск заражения ВИЧ при незащищенных половых контактах*

* Источник: Германско-австрийские рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции, 2008 г.

При изучении первичной ВИЧ-инфекции оказалось, что распространение вируса по тканямрезервуарам происходит не сразу после попадания вируса в организм. На протяжении короткого периода времени распространение вируса можно предотвратить с помощью постконтактной профилактики.

Эксперименты на обезьянах показали, что в слизистых оболочках ВИЧ в первую очередь поражает местные клетки иммунной системы, например, клетки Лангерганса. Эти и подобные им клетки мигрируют в регионарные лимфатические узлы, в крови же ВИЧ обнаруживается только спустя несколько дней. С момента инфицирования клеток в месте проникновения вируса до попадания вируса в лимфатические узлы проходит примерно 24–48 часов (Spira, 1996; Otten, 2000). Теоретически, применение мощных антиретровирусных препаратов в этот период способно предотвратить переход местной инфекции в системную.

Эффективность ПКП и ее недостатки

Первые сообщения об использовании зидовудина после травм иглой на рабочем месте появились в 1989 году. Анализ ретроспективных исследований «случай-контроль» показал, что профилактический прием даже одного антиретровирусного препарата после контакта уменьшает риск развития ВИЧ-инфекции примерно на 80% (Tokars, 1993). Теоретически комбинированная медикаментозная профилактика должна быть еще эффективнее.

К сожалению, были зарегистрированы случаи заражения ВИЧ несмотря на проведение ПКП. Таким образом, заражение ВИЧ не всегда удается предотвратить. Многие из описанных случаев неудачной ПКП были связаны с использованием только одного зидовудина, однако известны также случаи неэффективности комбинированных схем (Cordes, 2004).

Более того, при заражении ВИЧ от пациентов, получающих антиретровирусную терапию, могут передаваться резистентные штаммы ВИЧ. Однако, как решать эту проблему, пока неясно, поскольку исследование вируса на резистентность занимает несколько дней. Поэтому результаты тестов на резистентность приходят слишком поздно для того, чтобы можно было предотвратить распространение ВИЧ с помощью антиретровирусных препаратов, сохранивших активность против данного штамма вируса.

Показания к ПКП

Решение о начале постконтактной профилактики должно приниматься опытным специалистом по лечению ВИЧ-инфекции. Важно знать, подтвержден диагноз ВИЧ-инфекции у возможного источника заражения, либо только предполагается. Если ВИЧ-статус неизвестен, его необходимо установить с помощью тестирования на ВИЧ, которое должно проводиться только с согласия пациента. Пациент может отказаться проходить тестирование на ВИЧ, и это его право, которое следует уважать. Если согласие пациента получено, тестирование на ВИЧ необходимо

587

5 29. Постконтактная профилактика (ПКП)

5 Частные вопросы

провести безотлагательно. В такой ситуации поможет экспресс-тест на ВИЧ, однако впоследствии необходимо обязательно получить подтверждение результата экспресс-теста с помощью стандартного серологического исследования в лаборатории. Чем скорее будет начата профилактика, тем выше шанс предотвратить развитие ВИЧ-инфекции независимо от особенностей течения ВИЧ-инфекции у источника заражения.

При подтвержденной ВИЧ-инфекции у пациента–источника требуется принять во внимание текущий уровень вирусной нагрузки, стадию ВИЧ-инфекции, ранее применявшиеся и текущую схемы АРТ. Желательно также получить результаты тестирований вируса на резистентность (Puro, 2003). У человека, подвергшегося риску заражения, необходимо узнать, какие меры первой помощи были приняты.

После выяснения ответов на эти вопросы человеку, который подвергся риску заражения ВИЧ, следует рассказать о возможных побочных эффектах и неблагоприятных последствиях медикаментозной ПКП. Необходимо подчеркнуть, что ни один из применяемых для ПКП лекарственных препаратов официально не одобрен для применения в связи с данным показанием. Помимо прочего, это имеет значение и для возмещения затрат на ПКП, особенно в случае ее проведения при риске заражения после полового контакта. Например, в Германии, хотя многие региональные и государственные программы медицинского страхования частично покрывают услуги по ПКП, препараты для ПКП нельзя выписать за счет страховой компании. Если риск заражения возник на рабочем месте, расходы на ПКП обычно покрываются в рамках установленного законодательством страхования несчастных случаев.

В таблице 29.3 приведен перечень ситуаций, в который рекомендуется проведение ПКП. Здесь следует упомянуть заявление Швейцарской федеральной комиссии по вопросам ВИЧ/СПИДа (EKAF, Vernazza 2008), в котором утверждается, что при соблюдении некоторых условий (вирусная нагрузка ниже 50 копий/мл, прием АРТ в течение не менее 6 месяцев) ВИЧ-инфици- рованный практически не заразен (см. раздел 12 «Профилактика» главы 6). Это утверждение послужило поводом для жарких споров. Поэтому перечисленный в таблице 29.3 перечень ситуаций должен служить лишь ориентиром; в отдельных случаях при необходимости от них можно отступать.

Возможные осложнения ПКП

Осложнения ПКП в основном сводятся к побочным эффектам антиретровирусных препаратов. Чаще всего это желудочно-кишечные нарушения: тошнота, рвота или диарея. Возможны также изменения показателей клинического анализа крови, активности трансаминаз или уровня креатинина. Кроме того, сообщалось о том, что даже короткий курс ИП способен спровоцировать повышение уровней триглицеридов и холестерина, а также инсулинорезистентность (Parkin, 2000).

Об отдаленных последствиях кратковременного приема антиретровирусных препаратов пока ничего не известно. Как бы то ни было, это вопрос второстепенный, поскольку основная задача ПКП — предотвратить хроническое и опасное для жизни заболевание. Следует отметить, что особой осторожности требует ПКП у беременных, поскольку данных о тератогенных свойствах антиретровирусных препаратов недостаточно.

Экстренные меры

Согласно действующим рекомендациям, экстренные меры после контакта с ВИЧ зависят от типа контакта. После травмы иглой или инструментом, загрязненным инфицированной ВИЧ биологической жидкостью, необходимо добиться выделения жидкости из раны, осторожно массируя окружающие ткани и выдавливая кровь из прилегающих кровеносных сосудов. Не нужно прилагать слишком большие усилия, чтобы не нанести дополнительную травму. Затем рану требуется промыть спиртовым раствором, либо раствором вирулицидного средства или антисептика в течение как минимум 10 минут. Если инфицированная кровь или другая биологическая жидкость попала на кожу, достаточно тщательно ее смыть, а затем широко обработать область загрязнения антисептиком. Глаза необходимо немедленно промыть 2,5% раствором по-

588

5 29. Постконтактная профилактика (ПКП)