3 курс / Фармакология / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009
.pdfТаблица 25.4. Дифференциальный диагноз ВИЧ-энцефалопатии и методы обследования
|
|
Заболевание |
Метод диагностики (комментарии) |
|
|
|
|
|
|
Нейросифилис |
Исследование на антитела к трепонеме и исследование СМЖ (плеоцитоз >15 мкл-1) (ре- |
|
|
|
зультаты серологического обследования могут быть нетипичными для активного нейро- |
|
|
|
сифилиса) |
|
|
|
|
|
|
Цитомегаловирусный |
СМЖ (плеоцитоз, иногда нейтрофильный; снижен уровень глюкозы, повышен уровень |
|
|
энцефалит |
общего белка) |
|
|||
|
|
|
Исследование СМЖ методом ПЦР на ЦМВ, выявление антигена ЦМВ (pp65) в крови, ис- |
|
|
|
следование крови и СМЖ на антитела к ЦМВ (уровень и индекс IgG могут быть повы- |
|
|
|
шены) |
|
|
|
МРТ (возможно субэпендимальное усиление плотности и контрастное усиление) |
|
|
|
Развивается в основном на фоне поражения других органов (ретинита, колита, пневмо- |
|
|
|
нии, эзофагита) |
|
|
|
|
|
|
Токсоплазмоз |
КТ/МРТ (один или несколько очагов, чаще всего в области базальных ядер или таламуса, |
|
|
|
признаки сдавливания окружающих тканей (масс-эффект), отек, нередко контрастное |
|
|
|
усиление (очаговое или кольцевидное)) |
|
|
|
Специфичные к токсоплазме IgG в крови и СМЖ (полное отсутствие антител бывает |
|
|
|
редко) |
|
|
|
(Иногда токсоплазмоз протекает как диффузный микроглиальный узловой энцефалит) |
|
|
|
|
|
|
Первичная лимфома ЦНС |
КТ/МРТ (один или несколько очагов, чаще всего рядом с желудочками, признаки сдавли- |
|
|
|
вания окружающих тканей (масс-эффект), отек, контрастное усиление) |
|
|
|
Цитологическое исследование СМЖ |
|
|
|
Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус Эпштейна Барр (ВИЧ-ассоциированная лим- |
|
|
|
фома ЦНС, вызванная вирусом Эпштейна Барр) |
|
|
|
Позитронно-эмиссионная томография или однофотонная эмиссионная томография |
|
|
|
(очаговое накопление изотопа) |
|
|
|
|
|
|
Энцефалит, вызванный |
СМЖ (выраженные признаки воспаления) |
|
|
вирусом varicella-zoster |
IgG, специфичные к вирусу varicella-zoster, в крови и СМЖ (IgM могут отсутствовать) |
|
|
|
Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус varicella-zoster |
|
|
|
Большинство больных страдают опоясывающим лишаем (кожные высыпания могут быть |
|
|
|
на момент обследования или в недавнем анамнезе) |
|
|
|
|
|
|
Криптококковый |
СМЖ (давление нередко повышено, количество клеток и уровень белка могут быть нор- |
|
|
менингит |
мальными), микроскопия окрашенного тушью мазка |
|
|
|
Выявление криптококкового антигена в крови и СМЖ, посев на среды для грибов |
|
|
|
|
|
|
Туберкулезный менингит |
СМЖ, посев, ПЦР на микобактерии. |
|
|
и другие бактериальные |
Исследования в зависимости от клинических проявлений |
|
|
инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
Прогрессирующая мно- |
МРТ (один или несколько очагов в белом веществе, масс-эффекта нет, отека нет, конт- |
|
|
гоочаговая лейкоэнце- |
растного усиления нет) |
|
|
фалопатия, классическая |
СМЖ (нет признаков воспаления, но ПЦР на ДНК вируса JC положительна) |
|
|
форма |
|
|
|
|
|
|
|
Прогрессирующая мно- |
МРТ (очаги в белом веществе с контрастным усилением, есть масс-эффект) |
|
|
гоочаговая лейкоэнце- |
СМЖ (различные симптомы воспаления, ПЦР на ДНК вируса JC положительна) |
|
|
фалопатия как проявле- |
|
|
|
ние воспалительного |
|
|
|
синдрома восстановле- |
|
|
|
ния иммунной системы |
|
|
|
|
|
|
|
Интоксикация |
Определение уровней препаратов в крови/скрининг на наркотики |
вопросы |
|
|
|
|
Метаболическая энцефа- |
Определение уровней электролитов, показателей функции почек и печени, гормонов |
|
|
|
лопатия и плохое общее |
(щитовидной железы, кортизола), анализ крови |
|
|
состояние |
Гипоксемия? (газы крови) |
|
|
|
Плохое общее состояние? (постельный режим, истощение, гипертермия) |
Частные |
|
|
|
|
Депрессия с псевдоде- |
Осмотр психиатра |
|
|
менцией |
|
|
|
Другие формы «подкор- |
Нормотензивная гидроцефалия, паркинсонизм, другие нейродегенеративные состояния, |
|
5 |
|
ковой» деменции |
подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия |
552 |
|
||
|
|
Таблица 25.5. Дифференциальный диагноз ВИЧ-миелопатии и методы обследования
Заболевание |
Методы диагностики (комментарии) |
|
|
Механическое сдавление спинного |
Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника |
мозга (шейная миелопатия, грыжа |
На МРТ выявляются уменьшение ликворных пространств вокруг спинного |
межпозвоночного диска) |
мозга и очаги повышенной плотности в паренхиме спинного мозга |
|
|
Нейросифилис |
Исследование на антитела к трепонеме и анализ СМЖ (плеоцитоз >45/3) |
|
(результаты серологического обследования могут быть нетипичными для |
|
активного нейросифилиса). |
|
|
Цитомегаловирусная миелопатия |
СМЖ (признаки воспаления) |
|
Исследование СМЖ методом ПЦР на цитомегаловирус |
|
Исследование крови и СМЖ на антитела к ЦМВ (уровень и индекс IgG могут |
|
быть повышены) |
|
|
Токсоплазмоз |
МРТ: очаг в спинном мозге с накоплением контраста |
|
|
Миелит, вызванный вирусом |
СМЖ (выраженные признаки воспаления) |
varicella-zoster |
Выявление IgG к вирусу varicella-zoster в крови и СМЖ (IgM может не быть) |
|
Выявление вируса varicella-zoster в СМЖ методом ПЦР |
|
Большинство больных страдают опоясывающим лишаем (кожные высыпа- |
|
ния могут быть на момент обследования или в недавнем анамнезе) |
|
|
Герпетический миелит |
СМЖ (признаков воспаления может не быть). |
|
Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус простого герпеса. |
|
|
HTLV 1 |
Анамнез (поездки на Карибские острова, в Западную Африку или Восточ- |
(тропический спастический |
ную Азию). |
парапарез) |
Медленное развитие симптоматики, дисфункция мочевого пузыря, при- |
|
знаки воспаления в СМЖ, антитела к HTLV 1 |
|
|
Тяжелое комбинированное дегенера- |
Уровни витамина B12, повышенный средний эритроцитарный объем (мега- |
тивное заболевание |
лобластоз) |
|
|
Наследственные дегенеративные за- |
Исследования в зависимости от клинической ситуации |
болевания (семейная спастическая |
|
параплегия, адренолейкодистрофия, |
|
атаксия Фридрейха и др.) |
|
альной диагностикой (см. таблицу 25.5). Методы визуализации спинного мозга включают МРТ шейного и, возможно, грудного отдела позвоночника.
Лечение
Уже при появлении монотерапии зидовудином у больных было отмечено значительное улучшение (Oksenhendler, 1990), а АРТ подкрепила достигнутые успехи. Поэтому всем больным с ВИЧ-миелопатией показана эффективная АРТ. Результаты контролируемого исследования L-метионина показали, что он приводит к улучшению электрофизиологических показателей, но на клиническое состояние не влияет.
5 Частные вопросы
554