3 курс / Фармакология / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009

Медицинские проблемы после путешествия

Любое заболевание, возникшее во время или после поездки, требует своевременной диагностики. Однако, в связи с тем, что большинство тропических болезней является редкостью в странах с умеренным климатом, зачастую диагноз устанавливается недопустимо поздно. Анализ привозных случаев висцерального лейшманиоза в Германии показал, что у половины больных диагноз был установлен спустя 85 суток и более (Weitzel, 2005). Кроме того, у ВИЧ-инфициро- ванных тропические болезни часто протекают атипично (Karp, 1999). Перечень заболеваний, включаемых в дифференциальный диагноз у ВИЧ-инфицированных пациентов, и без того очень широк, а после поездок за границу диагностика усложняется настолько, что требует совместных усилий специалистов по ВИЧ-инфекции и тропической медицине.

Литература

Amon JJ, Todrys KW. Fear of Foreigners: HIV-related restrictions on entry, stay, and residence. J Int AIDS Soc 2008;11:8.

Andrews KT, Fairlie DP, Madala PK, et al. Potencies of human immunodeficiency virus protease inhibitors in vitro against Plasmodium falciparum and in vivo against murine malaria. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:639-48.

Bhadelia N, Klotman M, Caplivski D. The HIV-positive traveler. Am J Med 2007;120:574-80. Chadwick DR, Geretti AM. Immunization of the HIV infected traveller. AIDS 2007; 21:787-94.

Cohen C, Karstaedt A, Frean J, et al. Increased prevalence of severe malaria in HIV-infected adults in South Africa. Clin Infect Dis 2005;41:1631-7.

Falagas ME, Klempner MS. Babesiosis in patients with AIDS: a chronic infection presenting as fever of unknown origin. Clin Infect Dis 1996;22:809-12.

Gompels MM, Todd J, Peters BS, Main J, Pinching AJ. Disseminated strongyloidiasis in AIDS: uncommon but important. AIDS 1991;5:32932.

Harms G, Schonian G, Feldmeier H. Leishmaniasis in Germany. Emerg Infect Dis 2003;9:872-5.

Hayes C, Elliot E, Krales E, Downer G. Food and water safety for persons infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl 2):S106-9.

Igreja R. Travel medicine and HIV infection. Int J STD AIDS 2008;19:577-80.

Kallestrup P, Zinyama R, Gomo E, et al. Schistosomiasis and HIV in rural Zimbabwe: efficacy of treatment of schistosomiasis in individuals with HIV coinfection. Clin Infect Dis 2006;42:1781–9.

Kamya MR, Gasasira AF, Yeka A, et al. Effect of HIV-1 infection on antimalarial treatment outcomes in Uganda: a population-based study. J Infect Dis 2006;193:9-15.

Kaplan JE, Hu DJ, Holmes KK, Jaffe HW, Masur H, De Cock KM. Preventing opportunistic infections in human immunodeficiency virus-in- fected persons: implications for the developing world. Am J Trop Med Hyg 1996;55:1-11.

Karp CL, Neva FA. Tropical infectious diseases in HIV-infected patients. CID 1999;28:947-63.

Kemper CA, Linett A, Kane C, Deresinski SC. Frequency of Travel of Adults Infected with HIV. J Travel Med 1995;2:85-8.

Khaliq Y, Gallicano K, Tisdale C, Carignan G, Cooper C, McCarthy A. Pharmacokinetic interaction between mefloquine and ritonavir in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 2001;51:591-600.

Khoo S, Back D, Winstanley P. The potential for interactions between antimalarial and antiretroviral drugs. AIDS 2005;19:995-1005.

Korenromp EL, Williams BG, de Vlas SJ, et al. Malaria attributable to the HIV-1 epidemic, sub-Saharan Africa. Emerg Infect Dis 2005;11:1410-9.

Kublin JG, Patnaik P, Jere CS, et al. Effect of Plasmodium falciparum malaria on concentration of HIV-1-RNA in the blood of adults in rural Malawi: a prospective cohort study. Lancet 2005;365:233-9.

Laufer MK, van Oosterhout JJ, Thesing PC, et al. Impact of HIV-associated immunosuppression on malaria infection and disease in Malawi. J Infect Dis 2006;193:872-8.

Mahto M, Ponnusamy K, Schuhwerk M, et al. Knowledge, attitudes and health outcomes in HIV-infected travellers to the USA. HIV Med 2006;7:201-4.

Mermin J, Lule JR, Ekwaru JP. Association between malaria and CD4 cell count decline among persons with HIV. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;41:129-30.

Moss WJ, Griffin DE. Global measles elimination. Nat Rev Microbiol 2006;4:900-908.

Moss WJ, Monze M, Ryon JJ, Quinn TC, Griffin DE, Cutts F. Prospective study of measles in hospitalized, human immunodeficiency virus (HIV)-infected and HIV-uninfected children in Zambia. Clin Infect Dis 2002;35:189-96.

Parikh S, Gut J, Istvan E, et al. Antimalarial activity of human immunodeficiency virus type 1 protease inhibitors. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:2983-5.

Patnaik P, Jere CS, Miller WC, et al. Effects of HIV-1 serostatus, HIV-1 RNA concentration, and CD4 cell count on the incidence of malaria infection in a cohort of adults in rural Malawi. J Infect Dis 2005;192:984-91.

Rénia L, Potter SM. Co-infection of malaria with HIV: an immunological perspective. Parasite Immunol. 2006;28:589-95. Richens J. Sexually transmitted infections and HIV among travellers: a review. Travel Med Infect Dis 2006;4:184-95. Rieder HL. Risk of travel-associated tuberculosis. Clin Infect Dis 2001;33:393-6.

Rocha A, de Meneses AC, da Silva AM, et al. Pathology of patients with Chagas’ disease and acquired immunodeficiency syndrome. Am J Trop Med Hyg 1994;50:261-8.

Salit IE, Sano M, Boggild AK, Kain KC. Travel patterns and risk behaviour of HIV-positive people travelling internationally. CMAJ 2005;172:884-8.

Savarino A, Lucia MB, Rastrelli E, et al. Anti-HIV effects of chloroquine: inhibition of viral particle glycosylation and synergism with protease inhibitors. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;35:223-32.

Schippers EF, Hugen PW, den Hartigh J, et al. No drug-drug interaction between nelfinavir or indinavir and mefloquine in HIV-1-infected

571

5 27. Путешествия и ВИЧ-инфекция

28. Вакцинация при ВИЧ-инфекции

Томас Вайтцель

ВИЧ-инфицированные чаще болеют и умирают от инфекционных заболеваний, развитие которых можно предотвратить с помощью вакцин. С другой стороны, у ВИЧ-инфицированных чаще развиваются побочные эффекты от введения вакцин, а также выше вероятность их неэффективности — отсутствия формирования защитного титра антител (поствакцинального иммунитета). В связи с этим показания и сроки вакцинаций определяются индивидуально для каждого пациента — чем лучше иммунный статус, тем выше вероятность достаточного иммунного ответа на введение вакцины. Таким образом, показания к введению вакцин следует выявлять сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции (см. главу 30 «Первичное обследование ВИЧ-инфицированного»). У пациентов с тяжелым иммунодефицитом вакцинации обычно неэффективны и даже может быть противопоказаны. В таких случаях необходимо проверить вакцинальный статус лиц, которые находятся в тесном контакте с ВИЧ-инфицирован- ным, и, при необходимости, предоставить им информацию о рисках заражения инфекционными заболеваниями и способах их профилактики. В некоторых случаях может быть показана пассивная иммунопрофилактика (иммуноглобулином). После того, как на фоне АРТ количество лимфоцитов CD4 стабилизируется после первичного подъема, необходимо повторно рассмотреть возможности вакцинации или повторить вакцинацию.

Оценка пользы от проведения вакцинации

В зависимости от иммунного статуса, у ВИЧ-инфицированных следует ожидать недостаточного иммунного ответа на вакцины, которые вводились раньше, и быстрого снижения защитного титра антител со временем. Основное правило для применения в клинической практике:

§ при количестве лимфоцитов CD4 <300 мкл-1 иммунный ответ на введение вакцины снижен;

§ при количестве лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 ответ на вакцинацию не ожидается (Rosseau, 1999).

В связи с этим к вопросу о необходимости вакцинации следует возвратиться после повышения количества лимфоцитов CD4 до уровня >200 мкл-1 на фоне АРТ. Помимо текущего показателя количества лимфоцитов CD4, на прогноз эффективности вакцинации также могут влиять величина вирусной нагрузки и наименьшее зарегистрированное значение количества лимфоцитов CD4 (надир) (Lederman, 2003). Для того чтобы оценить возможную пользу от вакцинации, необходимо в процессе сбора анамнеза получить информацию о следующих факторах:

Риски вакцинации

После введения некоторых вакцин может произойти кратковременное повышение вирусной нагрузки. Этот эффект отражает стимуляцию клеточного звена иммунитета и не наблюдается у лиц, у которых не формируется иммунный ответ на введение вакцины. Пик повышения вирусной нагрузки регистрируется через 1–3 недели после вакцинации. В связи с этим в течение четырех недель после вакцинации не следует измерять вирусную нагрузку в рамках текущего диспансерного наблюдения. Результаты множества исследований показывают, что такие повышения вирусной нагрузки («всплески») не приводят к значимым клиническим и иммуноло-

573

5 28. Вакцинация при ВИЧ-инфекции

5 Частные вопросы

гическим последствиям. Однако генотипирование штаммов ВИЧ до и после вакцинации против гриппа выявило у 2 из 34 пациентов появление новых мутаций в гене обратной транскриптазы или протеазы (Kolber, 2002). Кроме того, повышение репликации вируса (теоретически) может увеличить риск передачи ВИЧ от матери ребенку.

При применении инактивированных вакцин частота побочных эффектов у ВИЧ-инфициро- ванных не отличается от частоты побочных эффектов среди населения в целом. При применении живых вакцин риск осложнений, связанных с развитием инфекции вакцинным штаммом, повышен. Сообщалось о тяжелых и даже смертельных осложнениях после вакцинации от натуральной оспы, туберкулеза, желтой лихорадки и кори. Тем не менее, ВИЧ-инфекция не является абсолютным противопоказанием к вакцинации живыми вакцинами.

Вакцинация контактных лиц

Поскольку ВИЧ-инфицированные крайне восприимчивы к инфекциям, против которых есть вакцины, необходимо особо позаботиться о вакцинации лиц, находящихся в тесном контакте с ВИЧ-инфицированными, поскольку после формирования у них защитного титра антител они не смогут заразить этой инфекцией ВИЧ-инфицированного члена семьи. Однако следует помнить, что после введения некоторых живых вакцин (например, пероральной полиомиелитной вакцины) вакцинированный человек в течение некоторого времени выделяет вакцинный штамм вируса во внешнюю среду и способен заразить ВИЧ-инфицированного члена семьи, у которого развивается инфекция вакцинным штаммом. Поэтому для вакцинации лиц из ближайшего окружения ВИЧ-инфицированного оральная полиомиелитная вакцина и вакцина против натуральной оспы не применяются. Из живых вакцин у контактных лиц можно применять вакцину MMR (вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи). Проводится также вакцинация против вируса varicella; если у вакцинированного лица развивается ветряная оспа, вызванная вакцинным штаммом, находящемуся с ним в контакте ВИЧ-инфицирован- ному можно назначить профилактику ацикловиром (Германские рекомендации: STIKO, 2005; см. также таблицу 2).

Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей

За несколькими исключениями, ВИЧ-инфицированные дети должны вакцинироваться по национальному календарю профилактических прививок. Детям с тяжелым иммунодефицитом (процентное содержание лимфоцитов CD4 < 15%) противопоказана MMR (вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи) и вакцина против вируса varicella. При количестве лимфоцитов CD4 >15 % вакцина MMR вводится дважды с интервалом в 1 месяц. Вакцину против вируса varicella можно вводить при процентном содержании лимфоцитов CD4 >25%. Согласно последним американским рекомендациям, эту вакцину также можно вводить детям в возрасте 1–8 лет при процентном содержании лимфоцитов CD4 >15% и детям >8 лет при количестве лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 (Mofenson, 2009). Из-за отсутствия данных не следует применять четырехкомпонентную вакцину MMRV (вакцину против кори, эпидемического паротита, краснухи и вируса varicella). При наличии противопоказаний к введению одной из этих четырех живых вакцин необходимо вакцинировать восприимчивых к этой инфекции членов семьи (особенно братьев и сестер). Можно попробовать избежать ненужных рисков, связанных с введением живых вакцин, оценив вероятность их эффективности по поствакцинальному ответу на инактивированные вакцины. Если у ВИЧ-инфицированного ребенка не определяются защитные антитела после вакцинации против дифтерии и столбняка, то польза от применения живых вакцин, таких, как MMR и вакцина против вируса varicella, маловероятна даже при количестве лимфоцитов CD4, превышающем указанные выше пороговые значения. В этих случаях может быть полезна пассивная профилактика иммуноглобулином (Tim Niehues, из личной беседы).

ВИЧ-инфицированные дети должны пройти стандартный курс вакцинации семивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной (ПКВ), начиная со второго месяца жизни, и дополнительно 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (ППСВ) в возрасте

574

старше 2 лет (должно пройти 2 месяцев после введения последней дозы ПКВ). Ревакцинация ППСВ проводится каждые 5–6 лет. В Германии ревакцинацию рекомендуется проводить каждые 3 года до достижения 10-летнего возраста (STIKO, 2009).

Постконтактная профилактика

После контакта с высоким риском заражения некоторыми инфекционными возбудителями риск развития или тяжесть течения инфекционного заболевания можно снизить с помощью проведения постконтактной профилактики восприимчивых лиц, которая включает активную и пассивную иммунизацию, а также химиопрофилактику (см. таблицу 2). Как правило, критическое значение имеет время, прошедшее с момента контакта до начала профилактики; необходимо приложить все усилия, чтобы оно было минимальным.

Практические вопросы проведения вакцинации

Информированное согласие. Обязанность проводить процедуру получения информированного согласия предписывается национальными рекомендациями разных стран и недавно была введена в Германии (STIKO, 2004). ВИЧ-инфицированных необходимо предупреждать об опасности инфекций, против которых существуют вакцины, а также о риске и пользе вакцинации. Особенно подробно следует останавливаться на проблемах, связанных с проведением вакцинации ВИЧ-инфицированным. В некоторых странах требуется предоставление печатных материалов и (или) получение письменного информированного согласия. Информацию о вакцинах на разных языках можно найти в интернете (например, на сайте www.immunize.org).

Сроки проведения вакцинации. Вакцинацию следует отложить в случае развития острой интеркуррентной инфекции; однако легкая инфекция, протекающая без повышения температуры тела, не является противопоказанием к вакцинации. Живые вакцины, такие, как MMR, вакцина против вируса varicella и вакцина против желтой лихорадки, должны вводиться либо одновременно, либо с не менее чем четырехнедельным интервалом. Живые вакцины нельзя применять в течение трех месяцев после введения иммуноглобулина (исключение: вакцина против желтой лихорадки). В случае необходимости получения точных результатов измерения вирусной нагрузки (например, для принятия решения о начале АРТ), вакцинацию следует отложить, поскольку она может повлиять на уровень вирусной нагрузки.

Введение бустерной дозы вакцины и полный курс вакцинации. На практике применяется следующее правило: полный курс вакцинации показан только в том случае, если ранее соответствующая вакцина не вводилась (по данным анамнеза или медицинской карты). Это означает, что незавершенный в прошлом курс вакцинации можно завершить независимо от того, сколько времени прошло с момента последнего введения вакцины. (Считается каждое введение вакцины!). Эта стратегия не учитывает необходимость повторного введения вакцины, если предыдущие дозы были введены на фоне тяжелого иммунодефицита.

Способ введения. При введении вакцины необходимо следовать рекомендациям ее производителя. Большинство вакцин лучше вводить внутримышечно, поскольку этот путь введения обеспечивает высокую иммуногенность и меньшее количество побочных эффектов (в дельтовидную мышцу, маленьким детям в переднебоковую часть бедра; в ягодичную мышцу вакцины больше не вводят!). Многие вакцины можно также вводить подкожно (см. информацию о конкретной вакцине). Больным гемофилией подкожное введение вакцины с последующей тщательной компрессией места инъекции (>2 минут), как правило, позволяет обойтись без сопутствующего введения факторов свертывания крови. Только несколько вакцин вводятся строго подкожно — менингококковая полисахаридная вакцина, вакцина против японского энцефалита, вакцина против желтой лихорадки и вакцина против вируса varicella. Вакцина против бешенства для внутрикожного введения, которая включена в календарь прививок некоторых стран, не должна применяться у ВИЧ-инфицированных из-за низкой иммуногенности (Tantawichien, 2001).

575

5 28. Вакцинация при ВИЧ-инфекции

5 Частные вопросы

Комбинированные вакцины. В общем случае рекомендуется комбинировать вакцины для уменьшения дискомфорта, причиняемого пациенту (а иногда и для снижения затрат).

Ведение медицинской документации. Все прививки должны записываться в медицинскую карту пациента, а также в прививочный сертификат, который находится у пациента на руках. Рекомендованные ВОЗ бланки прививочного сертификата можно заказать в местном представительстве ВОЗ или получить в государственных органах здравоохранения. Запись о прививке включает торговое название вакцины, название компании-производителя и номер серии вакцины.

Сведения об отдельных вакцинах

Вакцина против столбняка, дифтерии и коклюша. После первого курса вакцинации в детстве пожизненная защита от столбняка и дифтерии обеспечивается введением бустерных доз вакцины каждые 10 лет. По результатам датского исследования (Kurtzhals, 1992) и накопленного в Германии опыта, у взрослых ВИЧ-инфицированных иммунитет против дифтерии часто недостаточен. В зависимости от количества лимфоцитов CD4 у ВИЧ-инфицированных отмечается недостаточный иммунный ответ на введение бустерной дозы вакцины и ускоренное снижение титра защитных антител со временем (Moss, 2003). Для вакцинации ВИЧ-инфицированных следует использовать комбинированные вакцины против дифтерии и столбняка. В некоторых странах применяются также комбинированные вакцины против дифтерии и столбняка с добавлением полиомиелитного и (или) коклюшного компонента, которые также подходят ВИЧинфицированным. Недавно во все большем количестве стран стали появляться случаи, в которых возникает необходимость введения бустерной взрослой дозы бесклеточной вакцины против коклюша. Поскольку обычно бустерная взрослая доза бесклеточной вакцины против коклюша содержится только в составе комбинированных вакцин (например, в составе комбинированной вакцины против столбняка, дифтерии и коклюша), в таких случаях эту вакцину следует применять независимо от необходимости введения бустерной дозы вакцины против столбняка и (или) дифтерии.

Пневмококковая вакцина. Даже на фоне высокоактивной АРТ у ВИЧ-инфицированных повышен риск развития пневмококковых инфекций (Barry, 2006), который можно снизить с помощью вакцинации (Breiman, 2000; Grau, 2005; Rodriguez-Barradas, 2008). В ранних исследованиях было показано, что у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <500 мкл-1 снижен иммунный ответ на введение пневмококковой полисахаридной вакцины (Weiss, 1995), даже после последующего введения двойной бустерной дозы (Rodriguez-Barradas, 1996). В недавно проведенном исследовании было показано, что у получающих АРТ пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 ответ на вакцину не отличается от ответа на вакцину у здоровых лиц (Falco, 2006). Тем не менее, в когортном исследовании было показано, что у пациентов с вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл вакцинация неэффективна независимо от иммунного статуса (Teshale, 2008). По видимому, у взрослых пневмококковая конъюгированная вакцина не имеет преимуществ по сравнению с полисахаридной вакциной (Ahmed, 1996; Mahdi, 2005). Совершенно необъяснимые данные были получены в проведенном в Уганде проспективном рандомизированном исследовании с участием 1392 ВИЧ-инфицированных, в котором было обнаружено повышение заболеваемости пневмонией среди вакцинированных (French, 2000). Примечательно, что при длительном наблюдении за всеми включенными в исследование пациентами было установлено снижение показателей смертности в группе вакцинированных. В связи с этим эффективность вакцинации против пневмококка у ВИЧ-инфицированных африканцев, не получающих АРТ, остается неясной (Watera, 2004).

Согласно текущим рекомендациям, ВИЧ-инфицированные с количеством лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 должны быть вакцинированы против пневмококка в кратчайшие сроки после установления диагноза (Geretti, 2008; Kaplan, 2009; STIKO, 2009); у ВИЧ-инфицированных с количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 эффективность вакцинации не установлена, однако ее желательно провести, особенно при наличии на текущий момент других факторов риска развития пневмонии — курения, злоупотребления алкоголем, заболевания легких и т. д. Ревакци-

576

нацию рекомендуется проводить каждые 5–6 лет, а также после повышения количества лимфоцитов CD4 до уровня >200 мкл-1. Однако детям до двух лет следует вводить только конъюгированную вакцину (см. выше).

Вакцина против гриппа. У ВИЧ-инфицированных пациентов выше риск тяжелого осложненного течения гриппа и связанная с гриппом смертность (Lin, 2001). Хотя сезонная вакцина против гриппа эффективна у ВИЧ-инфицированных пациентов (Atashili, 2006), грипп остается частой причиной фебрильных инфекций дыхательных путей у этой категории больных (Klein, 2007). Поэтому также следует вакцинировать от гриппа лиц из близкого окружения ВИЧ-инфициро- ванных и работающий с ВИЧ-инфицированными медицинский персонал. Ежегодная вакцинация в начале сезона гриппа рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным старше 6 месяцев. (Geretti, 2008; Fiore, 2009; STIKO, 2009). Детям младше 10 лет первая вакцинация от гриппа должна включать две дозы вакцины с четырехнедельным интервалом. Интраназальная живая вакцина не одобрена для применения у ВИЧ-инфицированных.

До сих пор не поступало информации, что новый штамм вируса гриппа A (H1N1) («свиной грипп») представляет особый риск для ВИЧ-инфицированных. Однако, как и другие пациенты с иммуносупрессией, ВИЧ-инфицированные входят в число приоритетных кандидатов на вакцинацию моновалентной вакциной против штамма вируса гриппа H1N1 (CDC, 2009).

Вакцина против гепатита B. По международным стандартам каждый ВИЧ-инфицированный, у которого серологическое исследование на гепатит В дает отрицательный результат, должен быть вакцинирован. Однако эта рекомендация далеко не всегда соблюдается на практике (Bailey, 2008). Необходимо также оценить возможность проведения одновременной вакцинации против гепатитов А и В, поскольку комбинированная вакцина дешевле и, возможно, более эффективна (Van der Wielen, 2006). Основная проблема, связанная с вакцинацией ВИЧ-инфицированных против гепатита В — низкая частота формирования поствакцинального иммунного ответа (Van den Berg, 2009). В зависимости от количества лимфоцитов CD4 и других факторов, в том числе вирусной нагрузки, пола и возраста (Fisman, 2002; Overton, 2005), только у 20–70% ВИЧ-ин- фицированных развивается защитный иммунный ответ, оцениваемый по уровню антител к HBsAg (Laurence, 2005). Хотя оптимальная тактика проведения вакцинации еще не установлена, было достигнуто согласие по следующим пунктам:

§необходимо вакцинировать сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции;

§определять поствакцинальный иммунный ответ через 4 недели после введения последней дозы вакцины;

§ревакцинировать, если поствакцинальный иммунный ответ (концентрация антител к HBsAg) отсутствует или недостаточный (Германия: <100 МЕ/мл, США: < 10 МЕ/мл) и (или) произошло существенное восстановление иммунной системы.

Большинство специалистов для вакцинации ВИЧ-инфицированных рекомендуют применять стандартные дозы вакцины (3 дозы по 10–20 мкг). В рамках исследований была эффективной вакцинация множественными дозами вакцины, вакцинация более высокими дозами или вакцинация с применением более эффективных адъювантных веществ (Cooper, 2005; Fonseca, 2005: Cooper, 2008). Если после стандартного курса вакцинации не происходит формирования достаточного поствакцинального иммунитета, большинство специалистов рекомендуют провести ревакцинацию двойной дозой вакцины (40 мкг), которая выпускается для пациентов, находящихся на диализе (например, HBVAXPRO® 40). В недавно проведенном исследовании было также продемонстрировано успешное применение комбинированной вакцины против гепатитов А и В (Твинрикс®) в двойной дозе (Cardell, 2008). Некоторые специалисты рекомендуют применять двойные дозы вакцины с самого начала. Согласно Британским национальным рекомендациям, необходим ежегодный контроль уровня антител к HBsAg (Geretti, 2008). Оптимальная тактика ведения ВИЧ-инфицированных пациентов с «изолированными» антителами к HBcAg неясна (такой результат может быть обусловлен ложноположительным результатом теста, утратой антител к HBsAg после инфекции или «скрытым» гепатитом В) Большинство специалистов рекомендуют вакцинировать таких пациентов и контролировать появление ан-

577

5 28. Вакцинация при ВИЧ-инфекции

5 Частные вопросы

тител к HBsAg после введения первой дозы вакцины. В случае положительного результата в продолжении вакцинации, возможно, нет необходимости (Ghandi, 2005).

Вакцина против гепатита A. Эта вирусная инфекция часто встречается среди ВИЧ-инфициро- ванных (Fonquernie, 2001). Вакцинация показана пациентам с хроническими заболеваниями печени или повышенным риском заражения, в том числе МСМ, больным гемофилией или выезжающим в страны, неблагополучные по гепатиту А. Проводить перед вакцинацией серологическое обследование на антитела к ВГА (антитела класса IgG к ВГА) всем пациентам не рекомендуется, однако его можно провести пациентам, у которых по данным анамнеза нельзя исключить перенесенный гепатит А. Существует комбинированная вакцина против гепатитов А и В, которая помимо прочего существенно снижает затраты на вакцинацию.

Вакцина против кори. Поскольку корь у ВИЧ-инфицированных протекает крайне тяжело (Kaplan, 1992), пациентам, которым в прошлом не болели корью или не были привиты против кори, следует провести вакцинацию (две дозы с месячным интервалом). Уровень поствакцинального защитного иммунитета следует обязательно проверять перед поездками в неблагополучные по кори регионы (см главу 27 «Путешествия и ВИЧ-инфекция»). Вакцину можно вводить при количестве лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 (у детей пороговые величины зависят от возраста) или процентном содержании лимфоцитов CD4 >15% при легком симптоматическом или бессимптомном течении ВИЧ-инфекции. Обычно применяется комбинированная вакцина MMR. Восприимчивым пациентам после опасного контакта с больным корью показана постконтактная профилактика иммуноглобулином (а в определенных ситуациях с высокой вероятностью заражения проводится также доконтактная профилактика иммуноглобулином).

Вакцина против желтой лихорадки. Данные по применению вакцины против желтой лихорадки у ВИЧ-инфицированных (примерно 150 пациентов, у всех количество лимфоцитов CD4 превышало 200 мкл-1) свидетельствуют о хорошей переносимости вакцины, но низкой частоте сероконверсии (Goujon, 1995; Receveur; 2000, Tattevin; 2004, Veit; 2009). У одного ВИЧ-инфици- рованного, у которого было низкое количество лимфоцитов CD4 и бессимптомное течение ВИЧ-инфекции на момент вакцинации, развился смертельный энцефалит, вызванный вакцинным штаммом (Kengsakul, 2002). Вакцинацию можно проводить пациентам с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции и достаточным иммунным статусом, если нельзя избежать контакта с вирусом желтой лихорадки (CDC, 2002). В этой ситуации большинство специалистов считают иммунный статус достаточным, если количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 (Schuhwerk, 2006; Bhadelia, 2007; Rivas, 2007). В целом, у пожилых людей (>60 лет) выше риск тяжелых побочных эффектов вакцинации против желтой лихорадки (Khromava, 2005). Это следует учитывать и в отношении ВИЧ-инфицированных пациентов. Согласно Британским национальным рекомендациям, возраст старше 60 лет служит противопоказанием к вакцинации против вируса желтой лихорадки (Geretti, 2008). Недавно были высказаны опасения по поводу (теоретического) риска тяжелых побочных эффектов вакцины против желтой лихорадки у пациентов, которые получают маравирок (Roukens, 2009). По причине низкой вероятности формирования иммунного ответа у ВИЧ-инфицированных рекомендуется определять уровень антител. Другой, и, возможно, лучший способ зарегистрировать сероконверсию — исследование парных сывороток (образцы сывороток берут до вакцинации и через 2–3 недели после вакцинации). При наличии противопоказаний к вакцинации пациенту, который отправляется в страну, для въезда в которую требуется свидетельство о вакцинации от желтой лихорадки, необходимо выдать медицинскую справку об освобождении от вакцинации по медицинским показаниям. На эндемичных по желтой лихорадке территориях ВОЗ рекомендует вакцинировать всех жителей, даже при высокой распространенности ВИЧ-инфекции (Moss, 2003).

Вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ). В 2006 году была одобрена к применению четырехвалентная вакцина против онкогенных типов ВПЧ 16 и 18, а также против типов 6 и 11, которые вызывают большинство случаев остроконечных кондилом в аногенитальной области. Вслед за ней, в 2007 году была одобрена еще одна двухвалентная вакцина против ВПЧ типов 16 и 18. Все больше стран перенимают стратегию вакцинации против ВПЧ: вакцинация проводится всем девушкам 11–17 лет в сочетании с туровыми вакцинациями молодых женщин до 26

578