3 курс / Фармакология / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009

4 ВИЧ-инфекция у женщин и детей

жесть этих инфекций коррелировали с количеством лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузкой ВИЧ. Сегодня, по-видимому, у ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречается только кандидозный вагинит, что, возможно, обусловлено более высокой частотой приема антибиотиков при ВИЧ-инфекции (Watts, 2006). Инфекции, передающиеся половым путем, также встречаются чаще, хотя это зависит от сексуальной активности пациентки.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) развивается при замене нормальной флоры влагалища, в которой преобладают лактобациллы, на смешанную флору, включающую анаэробные бактерии. Бактериальный вагиноз способствует увеличению концентрации ВИЧ в секрете половых путей и тем самым может повышать риск передачи ВИЧ (Olinger, 1999; Cu-Uvin, 2001). Персистирование и тяжесть бактериального вагиноза увеличиваются по мере нарастания тяжести иммунодефицита. Антиретровирусная терапия снижает риск развития вагиноза (Warren, 2001). Наиболее частый симптом бактериального вагиноза — жидкие влагалищные выделения с «рыбным» запахом. В клинической практике диагноз бактериального вагиноза устанавливается при наличии трех из четырех перечисленных ниже критериев.

§Жидкие выделения однородной консистенции.

§pH влагалищного отделяемого > 4,5.

§«Рыбный» запах при добавлении щелочи (10% раствора KOH).

§Обнаружение «ключевых» клеток при микроскопии.

Препараты выбора — метронидазол и клиндамицин; эти препараты предпочтительно назначать местно по причине лучшей переносимости и соблюдения режима лечения (DGGG, 2008). Клиндамицин противопоказан во время беременности. Вагинальный крем с клиндамицином разрушает латексные презервативы, поскольку содержит масляную основу.

Таблица 14.2. Лечение бактериального вагиноза

Генитальный герпес

В большинстве случаев генитальный герпес вызывается вирусом простого герпеса человека 2-го типа (ВПГ-2). После инфицирования и первого эпизода высыпаний вирус сохраняется в организме в латентной форме. Генитальный герпес повышает риск передачи и заражения ВИЧ (Heng, 1994). Антиретровирусная терапия уменьшает частоту и тяжесть эпизодов высыпаний, хотя возможно бессимптомное выделение вируса (CDC, 2006).

По данным недавно проведенных исследований, реактивация ВПГ-2 происходит при усилении репликации ВИЧ (), в то время как супрессия ВПГ-2 уменьшает концентрацию ВИЧ в секрете половых путей (Nagot, 2008). Снижается ли при этом риск передачи ВИЧ, еще предстоит выяснить. Однако профилактический прием противогерпетических препаратов не снижал риск заражения ВИЧ у ВПГ-2-инфицированных пациентов (Celum, 2008; Watson-Jones, 2008).

Распространенность ВПГ-2-инфекции среди ВИЧ-инфицированных женщин выше; при этом рецидивы герпетической инфекции протекают тяжелее и бывают атипичными. Типичные высыпания представляют собой группы болезненных пузырьков на покрасневшей коже, которые впоследствии изъязвляются и заживают без образования рубцов. Первичный эпизод высыпаний может сопровождаться симптомами системной вирусной инфекции, например, лихорадкой, головной болью и т. д.

430

Таблица 14.3. Лечение генитального герпеса у ВИЧ-инфицированных (CDC, 2006)

*Не выпускается в виде готовой лекарственной формы, готовится фармацевтом в аптеке.

Диагностика только на основании клинических проявлений обладает низкими чувствительностью и специфичностью (Sen, 2007). Поэтому клинический диагноз необходимо подтверждать вирусологическими и серологическими анализами, лучше типоспецифическими. Дифференциальный диагноз следует проводить с сифилисом и шанкроидом (венерической язвой) (Haemophilus ducreyi).

Кандидозный вульвовагинит

Кандидозный вульвовагинит у ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречается и характеризуется более персистирующим течением, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ, однако его тяжесть при ВИЧ-инфекции не увеличивается (Watts, 2006). Развитию заболевания способствует низкое количество лимфоцитов CD4, хотя важную роль в развитии этого заболевания может играть более частое применение антибиотиков у пациенток с иммунодефицитом. В большинстве случаев вульвовагинит вызывают штаммы Сandida, при этом наиболее распространены штаммы Сandida albicans. Однако частота инфекций, вызываемых штаммами не-albicans, растет. В 26–27% случаях инфекций, вызванных штаммами не-albicans, возбудителем является C. glabrata (Schuman, 1998). Типичные клинические проявления — зуд, ощущение жжения во влагалище, боль во влагалище, густые желто-белые выделения. Также могут отмечаться диспареуния (болезненные ощущения при половом акте) и «наружная» дизурия (при отсутствии императивных позывов и учащения мочеиспусканий).

Диагноз, как правило, устанавливается на основании данных врачебного осмотра и кольпоскопии. Обычно на слизистой вульвы или влагалища обнаруживаются неплотно прикрепленные кандидозные бляшки. Двуручное обследование безболезненно. При микроскопии мазка влагалищного отделяемого (влажного мазка или мазка, обработанного KOH, или мазка, окрашенного по Граму) обнаруживаются почкующиеся дрожжи ли псевдогифы. При рецидивирующем течении заболевания обязательно следует выполнить культуральное исследование (посев). В случае дизурии рекомендуется сделать анализ мочи.

Схема выбора для лечения неосложненного острого кандидозного вульвовагинита — препарат группы азолов в течение 1–3 дней. В качестве альтернативы можно назначить триазолы внутрь, например, 150 мг однократно или итраконазол 200 мг 2 раза. Пациенткам с выраженным иммунодефицитом местное лечение можно продлить до 7 дней. Лечение партнера необходимо только в случае, когда есть предположение о половом пути заражения.

При рецидивирующем кандидозного вульвовагините возможен профилактический прием флуконазола 200 мг один раз в неделю (Schuman, 1997). Возникновение резистентности к флуконазолу как при однократном применении, так и при регулярном профилактическом еженедельном приеме наблюдается редко (Sobel, 2001;Vazquez, 2001). Резистентность чаще появляется у штаммов не-albicans. В этом случае эффективны итраконазол и кетоконазол.

431

4 14. Гинекологические заболевания при ВИЧ-инфекции

4 ВИЧ-инфекция у женщин и детей

Таблица 14.4. Лечение острого неосложненного кандидозного вульвовагинита (CDC, 2006)

Внимание! Препараты для внутривлагалищного применения на масляной основе разрушают латексные презервативы.

ВПЧ-ассоциированные заболевания

Инфекции, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), встречаются очень часто. Более 50% лиц, ведущих половую жизнь, заражаются одним или более подтипом вируса папилломы человека. Всего же насчитывается более 100 подтипов ВПЧ. Обычно инфекция разрешается в течение нескольких месяцев (Evander, 1995; Ho, 1998). При хронической ВПЧ-инфекции могут возникать остроконечные кондиломы, а также внутриэпителиальный и инвазивный рак нижнего отдела половых путей у женщин. Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки) вызывают в основном подтипы ВПЧ 6 и 11, принадлежащие к категории низкого канцерогенного риска. Подтипы ВПЧ 16 и 18 принадлежат к категории высокого канцерогенного риска и играют важную роль в развитии рака шейки матки.

По сравнению с женщинами, не инфицированными ВИЧ, у ВИЧ-инфицированных выше показатели заболеваемости и распространенности ВПЧ-инфекций (Ahdieh, 2001; Branca, 2003), выше вирусная нагрузка ВПЧ (Jamieson, 2002), дольше персистирование ВПЧ (Sun, 1997; Ahdieh, 2000), а также чаще встречаются инфекции, вызванные несколькими подтипами (Levi, 2004) и онкогенными подтипами ВПЧ (Minkoff, 1998; Uberti-Foppa, 1998). Распространенность и персистирование ВПЧ-инфекции коррелируют с вирусной нагрузкой ВИЧ и иммунным статусом (Palefsky, 1999). У женщин с поздними стадиями ВИЧ-инфекции онкогенные подтипы обнаруживаются чаще (Luque, 1999) и возможна реактивация ВПЧ-инфекции (Strickler, 2005). Вирусная нагрузка ВПЧ коррелирует с персистенцией возбудителя; вирусная нагрузка ВПЧ выше у пациентов с низкими показателями количества лимфоцитов CD4 (Ahdieh, 2001).

Анализ на ВПЧ показан пациенткам старше 30 лет, у которых нет патологических изменений в цитологическом мазке, поскольку он позволяет выявить персистирующие онкогенные подтипы вируса, присутствие которых повышает риск развития дисплазии высокой степени. Специфичность тест-систем гибридного захвата второго поколения (Hybrid-Capture-2-Assay) в целом выше, чем специфичность ПЦР на ВПЧ, в то время как чувствительность у этих двух методов одинакова.

432

Остроконечные кондиломы

ВПЧ-ассоциированные остроконечные кондиломы (генитальные бородавки) у ВИЧ-инфици- рованных женщин встречаются чаще, и их появление коррелирует с иммунодефицитом (Conley, 2002; Silverberg, 2002). В большинстве случаев установить диагноз можно по внешнему виду элементов. Биопсия необходима только в следующих ситуациях:

§диагноз сомнителен;

§проводимое лечение кондилом неэффективно;

§кондиломы разрастаются на фоне лечения;

§кондиломы пигментированы, уплотнены, не смещаются при пальпации или изъязвлены.

Лечение остроконечных кондилом описано в главе 23 «Заболевания, передающиеся половым путем, при ВИЧ-инфекции».

Дисплазия шейки матки и рак шейки матки

У ВИЧ-инфицированых женщин существенно выше риск развития ВПЧ-ассоциированного рака. Чаще всего возникает цервикальная дисплазия, однако также встречаются поражения других областей, в том числе вульвы и перианальной области (Maiman, 1998; Massad, 1999). До наступления эпохи АРТ цервикальная дисплазия развивалась у 20% ВИЧ-инфицированных женщин в течение трех лет после установления диагноза ВИЧ-инфекции (Ellerbrock, 2000). Частота возникновения дисплазии и ее тяжесть коррелировали с выраженностью иммунодефицита и величиной вирусной нагрузки (Davis, 2001; Massad, 2001; Schuman, 2003). Такая корреляция обусловлена более высокой распространенностью онкогенных подтипов ВПЧ и более высокой вирусной нагрузкой ВПЧ (особенно ВПЧ 16-го подтипа) у пациенток с поздними стадиями ВИЧ-инфекции (Weissenborn, 2003; Fontaine, 2005; Harris, 2005). У ВИЧ-инфицирован- ных женщин риск развития инвазивного рака шейки матки в 9 раз выше, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ (Mbulaiteye, 2003). Рак шейки матки входит в число СПИД-индикаторных заболеваний. Заболеваемость раком шейки матки в исследованиях WIHS и HERS составила 1,2 случая на 1000 пациенто-лет (Phelps, 2001; Massad, 2004). Любопытно, что, судя по всему, отсутствует корреляция между риском развития рака шейки матки и количеством лимфоцитов CD4. В недавних исследованиях было установлено, что применение АРТ не снижает заболеваемость раком шейки матки (Dorrucci, 2001; Moore, 2002; Clifford, 2005).

Дисплазия эпителия анального канала

У ВИЧ-инфицированных чаще встречаются множественные поражения, вызванные ВПЧ (Abercombie, 1995). Поэтому риск развития дисплазии эпителия анального канала в дополнение к дисплазии эпителия шейки матки выше. Частота обнаружения диспластических изменений в цитологических мазках составляет до 26% (Rabkin, 1992; Holly, 2001). Поэтому в некоторых случаях рекомендуется выполнять тщательный осмотр области ануса с забором цитологических мазков и проведением анализа на ВПЧ.

Диспансерное наблюдение

Гинекологический осмотр с забором цитологических мазков необходимо проводить каждые 6 месяцев в первый год после установления диагноза ВИЧ-инфекции. При отсутствии патологических изменений в дальнейшем достаточно проводить осмотр ежегодно. Более частые скрининговые осмотры показаны в следующих случаях:

§патологические изменения в последнем цитологическом мазке (Пап-мазке);

§наличие ВПЧ-инфекции;

§лечение от цервикальной дисплазии в анамнезе;

§симптоматическая ВИЧ-инфекция или количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1.

433

4 14. Гинекологические заболевания при ВИЧ-инфекции

4 ВИЧ-инфекция у женщин и детей

Таблица 14.5. Тактика ведения пациенток с неинвазивными дисплазиями эпителия шейки матки

Источник: Междисциплинарное руководство Германского общества онкологов (Deutsche Krebsgesellschaft e.V.) и Германского общества акушеров-гинекологов (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe); август 2008 г.

Лечение

У ВИЧ-инфицированных женщин и у женщин, не инфицированных ВИЧ, цервикальную дисплазию (цервикальную интраэпителиальную неоплазию, CIN) и рак шейки матки лечат одинаково. Однако у ВИЧ-инфицированных женщин выше риск рецидива заболевания, поэтому они должны находиться под тщательным медицинским наблюдением (Fruchter, 1996; Heard, 2005). Хирургическое лечение цервикальной дисплазии подразумевает полное удаление зоны трансформации эпителия со всеми очагами неоплазии.

CIN I: если очаг неоплазии ограничен эктоцервиксом (что подтверждено при кольпоскопии), провести повторный осмотр через 6 месяцев. При персистировании эктоцервикального поражения выполнить вапоризацию CO2–лазером. Эндоцервикальное поражение служит показанием к конизации шейки матки.

CIN II: повторить цитологический мазок и кольпоскопию через 6 месяцев. Очаги поражения, персистирующие больше 12 месяцев, следует лечить как CIN III.

CIN III: хирургическое удаление методом петлевой электроэксцизии или конизации; лазерная вапоризация доступных эктоцервикальных очагов; выскабливание канала шейки матки. Если резекция выполнена в объеме R1 (при микроскопии обнаруживаются измененные клетки по краю резецированной ткани), решается вопрос о расширении объема резекции с учетом индивидуальных обстоятельств (например, планирования беременности).

При CIN I, подтвержденной гистологическим исследованием, необходимы только регулярные скрининговые осмотры. То же самое касается CIN II и III у беременных. Хирургическое лечение показано при персистировании CIN II или III более 12 месяцев у небеременных пациенток.

Вакцинация от ВПЧ: государственные органы здравоохранения Австралии, Канады, стран Европы и США, рекомендуют вакцинировать против ВПЧ молодых женщин для профилактики рака шейки матки и остроконечных кондилом. Вакцинировать ВИЧ-инфицированных женщин не рекомендуется. Исследования по вакцинации этой категории женщин еще не завершены.

434

Литература

Abularach S, Anderson J. Gynecological Problems. In: Anderson JR, ed. A guide to the clinical care of women with HIV. Rockville, MD: Health Services and Resources Administration; 2001:153. Available online at hab.hrsa.gov/publications/womencare05/.

Ahdieh L, Klein RS, Burk R, et al. Prevalence, incidence, and type-specific persistence of human papillomavirus in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative women. J Infect Dis 2001, 184:682-90.

Branca M, Garbuglia AR, Benedetto A, et al. Factors predicting the persistence of genital human papillomavirus infections and PAP smear abnormality in HIV-positive and HIV-negative women during prospective follow-up. Int J STD AIDS 2003, 14:417-25.

Celum C, Wald A, Hughes J, et al. Effect of aciclovir on HIV-1 acquisition in herpes simplex virus 2 seropositive women and men who have sex with men: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008, 371:2109-19.

Clark RA, Mulligan K, Stamenovic E, et al. Frequency of anovulation and early menopause among women enrolled in selected adult AIDS clinical trials group studies. J Infect Dis 2001, 184:1325-7.

Clifford GM, Goncalves MA, Franceschi S, HPV and HIV Study Group. Human papillomavirus types among women infected with HIV: a meta-analysis. AIDS 2006, 20:2337-44.

Clifford GM, Polesel J, Rickenbach M, et al. Cancer risk in the Swiss HIV Cohort Study: associations with immunodeficiency, smoking, and highly active antiretroviral therapy. J Natl Cancer Inst 2005, 97:425-32.

Conley LJ, Ellerbrock TV, Bush TJ et al. HIV-1 infection and risk of vulvovaginal and perianal condylomata acuminata and intraepithelial neoplasia: a prospective cohort study. Lancet 2002; 359 : 108-13.

Cu-Uvin S, Ko H, Jamieson DJ, et al. Prevalence, incidence and persistance or recurrance of trichomoniasis among human immunodeficiecny virus (HIV)-positive women and among HIV-negative women at high risk for HIV infection. Clin Infect Dis 2002; 34:406–11.

Cu-Uvin S, Hogan JW, Caliendo AM, Harwell J, Mayer KH, Carpenter CC. Association between bacterial vaginosis and expression of human immunodeficiency virus type 1 RNA in the female genital tract. Clin Infect Di. 2001;33:894–896.

Davis AT, Chakraborty H, Flowers L, Mosunjac MB. Cervical dysplasia in women infected with the human immunodeficiency virus (HIV): a correlation with HIV viral load and CD4+ count. Gynecol Oncol 2001;80:350–354.

Dorrucci M, Suligoi B, Serraino D, Tirelli U, Rezza G. Incidence of invasive cervical cancer in a cohort of HIV-seropositive women before and after the introduction of highly active antiretroviral therapy. J AIDS 2001, 26:377-80

El-Ibiary SY, Cocohoba JM. Effects of HIV antiretrovirals on the pharmacokinetics of hormonal contraceptives. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2008, 13:123–132.

Ellerbrock TV, Chiasson MA, Bush TJ, et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV-infected women. JAMA 2000, 283:1031-7.

Fontaine J, Hankins C, Mayrand MH, et al. High levels of HPV-16 DNA are associated with high-grade cervical lesions in women at risk or infected with HIV. AIDS 2005, 19:785-94.

Goedert JJ, Schairer C, McNeel TS, et al. Risk of breast, ovary, and uterine corpus cancers among 85268 women with AIDS. Br J Cancer 2006; 95:642-648.

Greenblatt RM, Ameli N, Grant RM, Bacchetti P, Taylor RN. Impact of the ovulatory cycle on virologic and immunologic markers in HIV-in- fected women. J Infect Dis 2000, 181:82-90.

Harlow SD, Schuman P, Cohen M, et al. Effect of HIV infection on menstrual cycle length. J AIDS 2000, 24:68-75.

Harris TG, Burk RD, Palefsky JM, et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions associated with HIV serostatus, CD4 cell counts, and human papillomavirus test results. JAMA 2005, 293:1471-6.

Heard I, Tassie JM, Kazatchkine MD, Orth G. Highly active antiretroviral therapy enhances regression of cervical intraepithelial neoplasia in HIV-seropositive women. AIDS 2002;16:1799–1802.

Heard I, Potard V, Foulot H, Chapron C, Costagliola D, Kazatchkine MD. High rate of recurrence of cervical intraepithelial neoplasia after surgery in HIV-positive women. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 39: 412-418.

Heikinheimo O, Lähteenmäki P. Contraception and HIV infection in women. Hum Reprod Update. 2008, 1-11

Heikinheimo O, Lehtovirta P, Suni J, Paavonen J. The levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in HIV-infected women – effects on bleeding patterns, ovarian function and genital shedding of HIV. Hum Reprod 2006;21:2857–2861

Heng M, Heng S, Allen S. Coinfection and synergy of human immunodeficiency virus-1 and herpes simplex virus. Lancet 1994;343:255–258.

Holly EA, Ralston ML, Darragh TM, Greenblatt RM, Jay N, Palefsky JM. Prevalence and risk factors for anal squamous intraepithelial lesions in women. J Natl Cancer Inst 2001;93:843–849.

Jamieson DJ, Duerr A, Burk R, Characterization of genital human papillomavirus infection in women who have or who are at risk of having HIV infection. Am J Obstet Gynecol 2002 Jan, 186:21-7.

Li RK, Frankel R, Kirkpatrick WR, et al. Mycology, molecular epidemiology, and drug susceptibility of yeasts from vulvo-vaginal candidiasis in HIV-infected women. Am Soc Microbiol 1997, 97:270 (Abst F63).

Lillo FB, Ferrari D, Veglia F et al. Human papilloma-virus infection and associated cervical disease in HIV-infected women: effect of highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis 2001, 184: 547-551.

Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft und der Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie (AGII) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 2006. Link: www.dggg.de.

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Arbeitsgemeinschaft Infektiologie und Infektimmunologie (AGII), Berufsverband der Frauenärzte e.V. (BVF), Deutsche Gesellschaft für Pathologie e.V., Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V., Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Deutsche STD-Gesellschaft e.V., Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V., Prävention, Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion und präinvasiver Läsionen des weiblichen Genitale Stand 6/2008. Link: www.dggg.de

Levi JE, Fernandes S, Tateno AF, et al. Presence of multiple human papillomavirus types in cervical samples from HIV-infected women. Gynaecol Oncol 2004, 92:225-31.

Luque AE, Demeter LM, Reichman RC. Association of human papillomavirus infection and disease with magnitude of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA plasma level among women with HIV-1 infection. J Infect Dis. 1999, 179:1405–1409.

Mbulaiteye SM, Biggar RJ, Goedert JJ, Engels EA. Immune deficiency and risk for malignancy among persons with AIDS. J AIDS 2003, 32:527-33.

Maiman M. Management of cervical neoploasia in human immunodeficiency virus-infected women. J Natl Cancer Inst Monogr 1998;23:43–49.

Massad LS, Ahdieh L, Benning L,. Evolution of cervical abnormalities among women with HIV-1: evidence from surveillance cytology in the women’s interagency HIV study. J AIDS 2001, 27:432–442.

Massad LS, Seaberg EC, Watts DH, et al. Low incidence of invasive cervical cancer among HIV-infected US women in a prevention program. AIDS 2004, 18:109-13.

435

4 14. Гинекологические заболевания при ВИЧ-инфекции

15. Беременность при ВИЧ-инфекции

Лечение ВИЧ-инфекции у матери и профилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного

Мехтхилд Вокс-Хаук

С введением антиретровирусной профилактики вертикальной передачи ВИЧ и рекомендаций по проведению планового кесарева сечения передача ВИЧ от матери ребенку (перинатальная) стала редкостью. В начале 90-х годов в Европе частота вертикальной передачи ВИЧ составляла около 15%, а в настоящее время она ниже 2% (Connor, 1994; European Collaborative Study, 2005; Jasseron, 2008; Townsend, 2008). Заражения ребенка ВИЧ после родов можно избежать, если ВИЧ-инфицированная мать не будет кормить ребенка грудью. Взгляды на лечение ВИЧ-ин- фекции во время беременности за это время тоже изменились. Сегодня беременность больше не служит противопоказанием к АРТ (Agangi, 2005; CDC, 2008a). В этой главе приводится краткий обзор германско-австрийских рекомендаций по применению антиретровирусных препаратов у беременных (DAIG, 2008). Также даются ссылки на британские (de Ruiter: British HIV Association, 2008), американские (CDC, 2008 a) и европейские (EACS, 2008) рекомендации. Подробные и регулярно обновляемые рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции у беременных и по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку размещены на сайтах www.AIDSinfo.nih.gov и www.eacs.eu/guide/index.htm.

Лечение ВИЧ-инфекции во время беременности

Начало АРТ во время беременности

Важно различать случаи, когда у самой ВИЧ-инфицированной женщины есть показания к антиретровирусной терапии, и случаи, когда таких показаний нет. При необходимости лечения ВИЧ-инфекции у беременной АРТ обычно начинают с 13+0 недели беременности. При отсутствии показаний проводится только профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку, которую начинают при низкой вирусной нагрузке с 32+0 недели беременности, а при высокой вирусной нагрузке или беременности высокого риска — с 28+0 недели беременности (DAIG, 2008). Оценку показаний к АРТ и выбор препаратов проводят по тем же принципам, что и у небеременных (см. главу 6 «АРТ в 2009 году»). Поскольку у 10–20% беременных отмечается физиологическое снижение количества лимфоцитов CD4, при определении показаний к терапии необходимо скорректировать показатели абсолютного количества лимфоцитов CD4 в сторону увеличения. Согласно германско-австрийским рекомендациям и рекомендациям CDC, в отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции показаниями к АРТ служат:

§количество лимфоцитов CD4 менее 200–350 мкл-1 (процентное содержание 15–20%);

§вирусная нагрузка более 50 000–100 000 копий/мл (измерение методом ОТ-ПЦР или методом разветвленной ДНК, версия 3.0).

Перед началом АРТ следует определить резистентные свойства ВИЧ и, при необходимости, определить подтип ВИЧ (см. главу 10 «Определение резистентности ВИЧ»).

При составлении схемы АРТ важно помнить определенные правила:

§в схему терапии нужно обязательно включить зидовудин (Ретровир®), если вирус чувствителен к этому препарату (по результатам теста на резистентность) и нет оснований ожидать повышенной токсичности;

§эфавиренз (Сустива®, Стокрин®) противопоказан в I триместре беременности из-за риска тератогенного действия;

§комбинацию диданозина (Видекс®) со ставудином (Зерит®) у беременных применять нельзя. При максимальном подавлении репликации ВИЧ (<50 копий/мл) передача ВИЧ от матери ребенку маловероятна. В этой ситуации польза от стандартно рекомендуемого внутривенного введения зидовудина во время родов для профилактики передачи ВИЧ неясна (EACS, 2008) (см. ниже).

437

4 15. Беременность при ВИЧ-инфекции

4 ВИЧ-инфекция у женщин и детей

Таблица 15.1. Особенности лечения ВИЧ-инфекции у беременных

Разъяснение риска: только зидовудин одобрен для профилактики перинатальной передачи ВИЧ. Исследование резистентных свойств ВИЧ; при необходимости определение подтипа ВИЧ. Эфавиренз (Сустива®) противопоказан в I триместре беременности (тератогенное действие).

Противопоказана комбинация ставудина с диданозином (Зерит® + Видекс®) из-за токсического повреждения митохондрий.

Невирапин оказывает токсическое действие на печень у женщин с количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1.

Токсичность комбинированной терапии выше, поэтому необходимо ежемесячно определять уровень лактата, активность печеночных трансаминаз, вирусную нагрузку и количество лимфоцитов CD4.

Требуется измерять концентрации препаратов в плазме крови (МТК) и при необходимости корректировать дозы.

Продолжение АРТ во время беременности

У все большего числа женщин беременность наступает на фоне лечения антиретровирусными препаратами. Как правило, если беременность диагностируется после первого триместра, АРТ следует продолжать. В целом эмбриональная токсичность антиретровирусных препаратов низкая (Watts, 2004). Перерыв в лечении может привести к росту вирусной нагрузки и нарушениям иммунитета, и, как следствие — к прогрессированию болезни и ухудшению иммунного статуса матери и плода. Зидовудин в составе комбинированной схемы следует назначать не позднее 32-й недели беременности.

Если беременность диагностируется в первом триместре, женщину следует проинформировать о пользе и риске антиретровирусной терапии в этом периоде. Прием АРТ можно продолжать в первом триместре при условии тщательного лабораторного контроля и регулярных ультразвуковых исследований, особенно у женщин с иммунодефицитом. На ранних сроках беременности следует избегать препаратов, оказывающих эмбриотоксическое действие (см. таблицу 15.1).

Перерыв в лечении в первом триместре

Женщины, которые были вынуждены прекратить прием антиретровирусных препаратов во время беременности, например, из-за неукротимой рвоты, должны возобновить лечение при первой возможности. В этом случае, как и в остальных, нужно соблюдать следующее правило: необходимо одновременно прекращать прием всех препаратов (НИОТ и ИП) и так же одновременно возобновлять их прием. Исключение составляют ННИОТ. Вследствие длительного периода полувыведения после отмены ННИОТ следует еще в течение трех недель продолжать прием НИОТ, чтобы не допустить развития резистентности. Можно за некоторое время до отмены АРТ заменить ННИОТ на усиленный ритонавиром ИП. В других случаях, особенно если беременность была выявлена очень рано, АРТ может быть прервана до конца первого триместра из-за опасений эмбриотоксического действия препаратов. Дефекты нервной трубки на фоне приема эфавиренза развиваются в течение первых 6 недель беременности.

Однако сообщалось, что после прерывания лечения во время беременности сложнее добиться полной супрессии репликации вируса (Liuzzi, 2006). Поскольку обычно нет возможности установить точный срок беременности, АРТ чаще всего возобновляют после 13 недель беременности. Постоянно обновляемый обзор накопленного опыта применения антиретровирусных препаратов во время беременности можно найти на сайте www.AIDSinfo.nih.gov.

Комбинированная терапия во время беременности

Все чаще и чаще беременным с вирусной нагрузкой в плазме крови всего 1000–10000 копий/мл предлагают начать прием комбинированной АРТ со второго триместра (CDC, 2008a) или с 32+0 недели беременности. Такой подход основан на предположении, что при любом снижении вирусной нагрузки происходит снижение риска передачи вируса ребенку. При вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл кесарево сечение уже не дает дополнительного снижения риска вертикальной передачи ВИЧ по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути (Shapiro, 2004). Поэтому в США и в некоторых европейских странах у получающих АРТ женщин с вирусной нагрузкой к моменту родов менее 1000 копий/мл (или вирусной нагрузкой ниже порога определения) считается возможным вести роды через естественные родовые пути,

438