3 курс / Фармакология / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009

5 Частные вопросы

1999; Calista, 2000; Liota, 2000; Smith, 2002). Имиквимод наносится больным самостоятельно 3 раза в неделю (контагиозный моллюск не входит в перечень официально одобренных показаний к лечению имиквимодом). Воспаление (эритема через 3–4 недели местного лечения) указывает на начало иммунной реакции, которая через 6–8 недель приводит к полному излечению от контагиозного моллюска.

Липодистрофия: см. главу 8 «Липодистрофический синдром».

Острая ВИЧ-экзантема. У 40–90% ВИЧ-1-инфицированных развивается острое лихорадочное мононуклеозоподобное заболевание с системными проявлениями и сыпью (см. главу 5 «Острая стадия ВИЧ-1-инфекции»). Сыпь носит неспецифический характер, появляется через 1–3 недели после заражения ВИЧ и за несколько недель до сероконверсии. Сыпь локализуется преимущественно на верхней половине туловища и состоит из эритематозных пятен диаметром 0,5–1 см, обычно не сопровождающихся зудом. Реже возникают кореподобная или краснушная сыпь и ладонно-подошвенная гиперкератическая экзема. При гистологическом исследовании выявляются неспецифические периваскулярные или интерстициальные инфильтраты в верхнем и среднем слоях дермы (Barnadas, 1997). Другой важный клинический симптом — афты на слизистой рта, нередко в сочетании с эрозиями или неглубокими язвами половых органов (биполярный афтоз) (Hulsebosch, 1990; Porras-Luque, 1998). Дифференциальная диагностика включает вирусные инфекции (вызванные вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом), марсельскую лихорадку (средиземноморскую пятнистую лихорадку) (Segura, 2002), вторичный сифилис, лекарственную сыпь (Hecht, 2002; Daar, 2001) и болезнь Бехчета.

Остроконечные кондиломы. Остроконечные кондиломы — гиперкератические и бородавчатые папулы на половых органах и перианальной области. Появление кондилом связано с инфекцией вирусом папилломы человека (типов 6, 11, 16, 18 и др.), который передается половым путем. Распространенность остроконечных кондилом у ВИЧ-инфицированных очень высокая (17%) и зависит от числа половых партнеров. Остроконечные кондиломы в перианальной области и заднем проходе характерны для лиц, практикующих пассивные анальные половые сношения. Всем больным с остроконечными кондиломами нужно предлагать пройти тестирование на ВИЧ, особенно, если у них есть другие факторы риска ВИЧ-инфекции.

В целом остроконечные кондиломы у пациентов с иммунодефицитом по клиническим проявлениям не отличаются от кондилом у больных с нормальным иммунитетом. По внешнему виду очагов различают остроконечные кондиломы, плоские бородавки, бовеноидный папулез, болезнь Боуэна и гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна. В отличие от лиц с нормальным иммунитетом, у больных с иммунодефицитом чаще развиваются вызываемые ВПЧ-16 бовеноидный папулез и болезнь Боуэна, которые сегодня относят к интраэпителиальным неоплазиям (ИЭН I–III, включая эритроплазию Кейра). Спонтанная ремиссия этих предраковых состояний наступает очень редко, а лечение часто бывает неэффективным (часто возникают рецидивы). Известно, что поражения половых органов и анальной области, вызванные онкогенными типами ВПЧ (особенно типами 16 и 18), существенно повышают риск рака шейки матки, полового члена и анального канала (Palefsky, 1998). Вирус папилломы человека типов 16 и 18 иммортализует кератиноциты, подавляя гены-супрессоры опухолевого роста p53 и pRB. Бовеноидный папулез перерождается в рак редко, а болезнь Боуэна, которую относят к раку in situ, перерождается в инвазивный рак почти в 30% случаев. В отличие от саркомы Капоши и неходжкинских лимфом, заболеваемость и тяжесть течения которых в эпоху АРТ значительно уменьшились, показатели частоты рака шейки матки и рака анального канала в эпоху АРТ не изменились, более того, заболеваемость этими опухолями продолжает расти. Всем ВИЧ-инфицированным, получающим АРТ, рекомендуется раз в 2–3 года проходить скрининговое обследование на дисплазию и рак анального канала — аналогично обследованию женщин на дисплазию и рак шейки матки (Papathanasiou, 2003). Обследование должно включать клинический осмотр, пробу с уксусной кислотой, кольпоскопию, проктоскопию, цитологическое исследование мазка по Папаниколау и, при необходимости, биопсию (Horster, 2003).

540

Для лечения остроконечных кондилом применяют криодеструкцию, электрокоагуляцию, лазерную терапию (углекислотный или ИАГ-неодимовый лазер), деструкцию трихлоруксусной кислотой или подофиллотоксином. При дисплазии шейки матки, полового члена и анального канала проводят хирургическое лечение с гистологическим исследованием иссеченных краев для контроля полноты удаления опухоли. Цель лечения состоит в том, чтобы добиться отсутствия клеток опухоли по краю резецированной ткани.

Увсех методов деструкции есть свои недостатки. Поскольку в окружающей опухоль неизмененной ткани могут оставаться содержащие вирус кератиноциты, возможны рецидивы.

Улиц с сохраненным иммунитетом рецидивы в течение 4 месяцев возникают в 50% случаев, а у больных иммунодефицитом — в 70% случаев. Лечение иммуномодуляторами (например, системное или местное лечение интерферонами) приносит некоторое улучшение, однако анализировать клинические результаты, полученные в разных исследованиях, сложно, поскольку в них применялись разные режимы лечения. Кроме того, стоимость лечения очень высока. Интерферон местно (гель с интерфероном, 0,15 млн МЕ/г) эффективен только при очень маленьких кондиломах и только после предварительного хирургического лечения; он снижает частоту рецидивов примерно на 50%.

Иммуномодулятор имиквимод одобрен для лечения остроконечных кондилом в 1998 г. Как показали результаты нескольких контролируемых исследований (Edwards, 1998; Gollnik, 2001; Cusini, 2004), лечение имиквимодом эффективно и безопасно, и дает самую низкую частоту рецидивов (6–13% у лиц с нормальным иммунитетом). Для лечения кондилом половых органов и перианальной области у больных иммунодефицитом и для лечения интраэпителиальных неоплазий имиквимод не одобрен, однако уже есть несколько публикаций об успешном лечении этим препаратом остроконечных кондилом (Cusini, 2004), бовеноидного папулеза и болезни Боуэна у ВИЧ-инфицированных (Kreuter, 2004; Klencke, 2003; Cooley, 2003). Из противовирусных препаратов против вируса папилломы человека активен только цидофовир, однако опыт применения его у ВИЧ-инфицированных невелик (Snoeck, 2001).

Папулезные дерматозы. Сыпь может быть чисто папулезной (красные папулы диаметром 2–5 мм) или пятнисто-папулезной (стерильный эозинофильный пустулезный фолликулит Офуджи). Излюбленной локализации сыпи нет. Этиология папулезных дерматитов гетерогенна. По клинической картине и лабораторным данным (повышение уровня IgE, эозинофилия в крови и биоптатах кожи) эти дерматозы напоминают диффузный нейродермит у взрослых. Существует также гипотеза об аутоиммунной реакции на фолликулярные антигены (эозинофильный фолликулит) (Fearfield, 1999). Причиной папулезной сыпи может быть реакция гиперчувствительности на лекарственные препараты, микроорганизмы (вирусы, бактерии, грибы), паразиты и сапрофиты (Sarcoptes scabiei, Demodex folliculorum, Pityrosporum ovale и др.). Для установления правильного диагноза необходимо собрать подробный лекарственный анамнез и провести тщательные микробиологическое и гистологическое исследования (в том числе с применением специальных методов окрашивания, например, ШИК-реакции).

Если сыпь вызвана микроорганизмами, по возможности, следует лечить инфекцию. При эозинофильном пустулезном фолликулите Офуджи и папулезном дерматозе неизвестной этиологии лечение симптоматическое. В зависимости от клинической ситуации можно назначить антигистаминные средства, итраконазол (200 мг/сут курсом на 2 недели), изотретиноин, дапсон, ПУВА-терапию или светолечение УФ-B-лучами (лучи длиной 311 нм наиболее эффективны) в мягком режиме или 5% перметриновый крем (Ellis, 2004). Есть данные об эффективности местного лечения такролимусом (0,1%) (Kawaguchi, 2004).

Паронихия и вросший ноготь. Вросший ноготь и паронихия (воспаление ногтевого валика) — хорошо известные осложнения сахарного диабета, которые также встречаются у больных, получающих бета-адреноблокаторы или производные ретиноевой кислоты. Некоторые случаи развиваются без видимых причин, иногда причиной бывает тесная обувь. Еще одна группа больных, у которых часто появляются вросшие ногти — это больные, получающие АРТ. Эти случаи приписывают ретиноидоподобным побочным эффектам некоторых АРВ препаратов, особенно индинавира, реже — ламивудина. Чаще всего страдают ногти больших пальцев ног,

541

5 24. Болезни кожи и слизистых при ВИЧ-инфекции

5 Частные вопросы

но встречаются также поражения других пальцев ног и рук. Предпочтительный метод лечения — замена индинавира или ламивудина другими препаратами. У нескольких наших пациентов это привело к полной ремиссии. Хирургические методы, в частности пластика по Эммерту или ее модификация по Ханнеке, должны использоваться только в тех случаях, когда замена схемы АРТ не приводит к ремиссии через 3–6 мес (Tosti, 1999; Alam, 1999; Garcia-Silva, 2002).

Псориаз. Псориазом болеет около 1% населения. Согласно современным представлениям, это аутоиммунное заболевание с полигенным наследованием и различной пенетрантностью. Физические факторы, например, трение кожи или ультрафиолетовое облучение, а также эндогенные факторы, например инфекции, лекарственные средства и стресс могут провоцировать обострения псориаза. У ВИЧ-инфицированных эти факторы могут спровоцировать первое проявление псориаза или его обострение. По данным литературы, заболеваемость псориазом составляет от 2,5% (Braun-Falco, 1988) до 4,9% (Schöfer, 1990). АРТ благоприятно влияет на течение псориаза.

Типичная сыпь бывает хронической и стабильной, либо появляется внезапно в виде каплевидного псориаза. В атипичных случаях сыпь локализуется на ладонях и подошвах, в паховой и подмышечных областях и представлена экссудативными, пустулезными элементами или эритродермией. Как правило, тяжесть псориаза пропорциональна степени нарушения иммунитета. Считается, что спровоцировать обострение могут не только инфекции, но и лекарственные препараты. На поздней стадии ВИЧ-инфекции псориаз нередко становится генерализованным и очень устойчивым к лечению. В некоторых случаях, напротив, болезнь полностью проходит.

Типичный элемент псориатической сыпи представляет собой четко отграниченную красную бляшку, покрытую серебристыми чешуйками. И клинически, и гистологически псориаз бывает трудно отличить от себорейного дерматита.

По возможности следует устранить провоцирующие факторы. При нарушении иммунитета лечение затрудняется. Нужно начать или скорректировать АРТ. Ограниченные высыпания можно лечить местно глюкокортикостероидами, дитранолом, агонистами кальция (кальципотриолом или такальцитолом) или ретиноидами для местного применения (тазаротеном). На волосистую часть головы и ногти можно наносить стероидные препараты местно. При генерализованной или экссудативной сыпи обычно назначают пероральную системную терапию: ацитретин в дозе 25–75 мг/сут не оказывает иммунодепрессивного действия. Метотрексат и циклоспорин угнетают иммунную систему и не рекомендуются, однако в некоторых случаях их назначают. Хороший эффект при псориазе оказывает зидовудин, по-видимому, за счет улучшения иммунного статуса. При устойчивом псориазе хорошие результаты описаны при использовании экспериментальных методов лечения, в частности лечения циметидином (400 мг 4 раза в сутки).

Клиническая значимость иммуносупрессии вследствие светолечения (УФ-лучами) не установлена. Считается, что светолечение и ПУВА-терапия (фотохимиотерапия) не усиливают иммунодефицит у ВИЧ-инфицированных, и поэтому могут применяться (Akarapathanth, 1999; Schoppelrey, 1999). Эффективность этих методов такая же, как у пациентов без ВИЧ-инфекции. УФ-B-311 (УФ-B узкого спектра) хорошо переносится и дает неплохие результаты. Можно применять светолечение УФ-лучами широкого спектра. При неэффективности светолечения можно назначить ПУВА-терапию — местно (крем или ванна с псораленами) или системно. Взаимодействия перечисленных выше препаратов для лечения псориаза с антиретровирусными препаратами не установлены. Недавно для лечения псориаза было предложено несколько биопрепаратов, которые специфически взаимодействуют с некоторыми элементами воспалительной цепи при псориазе, в частности, с ФНО-альфа. К настоящему времени в литературе опубликованы лишь отдельные случаи применения этих препаратов у ВИЧ-инфицированных (Bartke, 2004).

Саркома Капоши. Это самое частое ВИЧ-ассоциированное злокачественное новообразование кожи и слизистых (см. главу 12 «Саркома Капоши»).

542

Себорейный дерматит. Среди населения в целом себорейным дерматитом болеют 3–5% молодых мужчин. Считается, что роль в патогенезе этого заболевания играет активно метаболизирующий жиры дрожжевой гриб Malassezia furfur (прежнее название — Pityrosporum ovale). Большее значение имеет не плотность колонизации, а подтип гриба. У ВИЧ-инфицированных частота себорейного дерматита составляет 20–60% в зависимости от иммунного статуса. Впервые развившийся себорейный дерматит или резкое ухудшение течения легкого себорейного дерматита у больного с установленным ранее диагнозом ВИЧ-инфекции может свидетельствовать о переходе бессимптомной фазы ВИЧ-инфекции в клинически выраженную (Ippolito, 2000).

Участки кожи, богатые сальными железами, такие, как волосистая часть головы, лоб, брови, носогубные складки, область над грудиной и между лопатками, наружный слуховой проход и заушная область, покрываются желтоватыми жирными чешуйками и корками на бляшках от умеренно до ярко красного цвета. Возможен локальный зуд.

Обычно диагноз легко поставить по клинической картине. Однако это заболевание бывает трудно отличить от псориаза как клинически, так и гистологически. На начальной стадии себорейный дерматит может напоминать зудящие дерматозы, например, аллергический контактный дерматит и диффузный нейродермит.

Поскольку в патогенезе играет роль Malassezia furfur, назначают местные противогрибковые препараты, в том числе крем с кетоконазолом, другие местные имидазолы или триазолы, либо вместо них — метронидазол, дисульфид селена, низкие дозы дитранола или кремы с сукцинатом лития либо сульфатом цинка. Волосистую часть головы обрабатывают противогрибковыми шампунями, содержащими пиритион цинка или деготь. В тяжелых случаях назначают противогрибковые препараты внутрь: кетоконазол (200 мг 1 раз в сутки), итраконазол (100 мг 1 раз в сутки) или тербинафин (250 мг 1 раз в сутки).

Синдром Рейтера. Синдром Рейтера считается разновидностью псориаза, которая встречается у носителей антигена HLA-B*27. Это редкое хроническое рецидивирующее заболевание встречается в основном у молодых мужчин, причем у ВИЧ-инфицированных мужчин намного чаще (0,6–6%), чем у мужчин, не инфицированных ВИЧ (Kaye, 1989).

Классическая клиническая картина состоит из триады симптомов: уретрита (стерильное желтое отделяемое из мочеиспускательного канала), конъюнктивита (серозного или гнойного) и артрита (чаще страдают коленные, голеностопные и крестцово-подвздошные суставы; артрит сопровождается болью и приводит к нарушениям подвижности). Эта триада симптомов обнаруживается примерно у 30% больных. Иногда появляются также общие симптомы (приступы лихорадки, недомогание, лейкоцитоз, повышение СОЭ). Из поражений кожи характерны эритема и пустулы со стерильным содержимым на ладонях и подошвах, с последующим гиперкератозом, шелушением и экссудативными элементами (бленнорейная кератодермия). Могут обнаруживаться типичные псориатические бляшки, а также цирцинарный баланит — на головке полового члена появляются пятна, а вскоре на их месте образуются поверхностные влажные безболезненные язвы с приподнятыми краями; если крайняя плоть обрезана, они подсыхают и покрываются коркой.

Диагноз устанавливается при сочетании типичного артрита с одним или более упомянутыми выше симптомами. Лабораторными (микробиологическими) методами исключают гонорею и хламидиоз. При псориатическом артрите должны быть симптомы псориаза (изменения ногтей) и отсутствие лихорадки.

Лечение начинают с симптоматических средств — НПВС или глюкокортикостероидов (последние назначают в высоких дозах коротким курсом — пульс-терапия). Также эффективен ацитретин (25–75 мг/сут) в сочетании с местными фторированными глюкокортикостероидами. Хорошие результаты может дать лечение сульфасалазином. Есть данные о лечении артрита препаратами золота внутрь. Есть сообщение об успешном лечении синдрома Рейтера у ВИЧ-инфицированного инфликсимабом без сопутствующего повышения вирусной нагрузки (Gaylis, 2003).

Сифилис: см. главу 23 «Заболевания, передающиеся половым путем, при ВИЧ-инфекции».

543

5 24. Болезни кожи и слизистых при ВИЧ-инфекции

5 Частные вопросы

Сухость кожи (ксероз). Сухость кожи — очень частое осложнение любого иммунодефицита. До появления ВААРТ мы наблюдали сухость кожи у каждого третьего ВИЧ-инфицированного. Характерны жалобы на сухость кожи и зуд, усиливающийся при любом внешнем воздействии. В целом картина очень напоминает диффузный нейродермит (Rudikoff, 2002), со временем может развиться приобретенный ихтиоз. После появления АРТ сухость кожи у ВИЧ-инфици- рованных стала встречаться реже, но еще наблюдается у больных, получающих индинавир (Gar- cia-Silva, 2000). Несколько лет назад мы обнаружили, что жировая пленка на поверхности кожи при ВИЧ-инфекции отличается от нормальной по составу, но не по количеству (C. Semrau: неопубликованные данные).

При сухости кожи назначают смягчающие средства, содержащие 5–10% мочевины или 3–4% молочной кислоты, и декспантенол. Душ рекомендуется принимать не чаще одного раза в день или через день, 1–2 раза в неделю рекомендуются ванны с добавлением масел. При тяжелом воспалении или трещинах кожи (сухой экземе) хорошее симптоматическое действие оказывают местные глюкокортикостероиды класса 3 или 4. Их не следует применять более 3–5 дней.

Фолликулит. Фолликулит — это воспаление волосяных фолликулов с образованием пустул, папул и папул на отечном основании с поражением проксимальных отделов конечностей и верхней половины туловища. Фолликулит могут вызывать Staphylococus spp., Malassezia furfur, Demodex folliculorum и лекарственные препараты, в частности, индинавир. При необходимости для выявления возбудителя сыпи проводят бактериологическое или гистологическое исследование мазков или соскобов с пораженного участка. Лечение назначают в зависимости от этиологии: либо назначают противомикробные препараты, активные против Staphylococus spp. и Malassezia furfur, либо меняют схему АРТ. При сильном зуде эффективны дапсон, 10% кротамитоновый крем или мазь с полидоканолом, а также низкие дозы ультрафиолетового облучения (с длиной волны 311 нм) (Holmes, 2001; Simpson-Dent, 1999). Установлено, что при зудящем эозинофильном фолликулите у больных, которые ранее не получали антиретровирусные препараты, с началом АРТ состояние значительно улучшается.

Чесотка. Чесотка встречается повсеместно, распространенность в зависимости от социально-экономических условий колеблется от <1 до 30%. Для чесотки характерен сильный зуд, особенно по ночам. В целом клиническая картина такая же, как у лиц без ВИЧ-инфекции. В межпальцевых промежутках, на ладонной поверхности запястий, на молочных железах, подмышечных и околопупочной областях, теле полового члена можно обнаружить тонкие красные чесоточные ходы (прямые или S-образной формы). На конце хода возможны небольшая папула или везикула. При расчесах и вторичных инфекциях различить ходы бывает трудно. Иногда развивается генерализованный зудящий дерматит. Обычно в паху и на половых органах обнаруживаются красно-коричневые зудящие узелки. Даже при успешном лечении они могут сохраняться по несколько месяцев.

При тяжелых нарушениях клеточного иммунитета встречается корковая, или норвежская, чесотка. Помимо ВИЧ-инфицированных она встречается также у лиц с тяжелыми физическими и психическими заболеваниями. В течение нескольких недель или месяцев экзематозные элементы сыпи покрываются грязно-серыми чешуйками и корками, при этом поражаются обширные участки кожи, и эти изменения могут быть приняты за псориаз. Больные норвежской чесоткой очень заразны, чешуйки содержат огромное количество паразитов — до 10 000 клещей в 1 г ткани, что во много раз выше, чем у больных с обычной формой чесотки. Чесотку следует заподозрить при наличии упорного, не поддающегося лечению зуда в анамнезе. Диагноз ставится по клинической картине и подтверждается в ходе микроскопического исследования, когда в чешуйках кожи выявляются клещи, их яйца или фекалии. Самку клеща можно обнаружить в биоптате рогового слоя кожи.

Лечение заключается в однократном нанесении 5% перметринового крема на все тело от подбородка до пальцев ног (на лицо препарат, как правило, не наносят); через 8 часов препарат смывают под душем. При норвежской чесотке в течение нескольких дней наносят салициловые мази для удаления чешуек и корок и повторяют лечение перметрином через 3–4 дня. Вместо перметрина можно использовать линдан (гексахлороциклогексан), бензилбензоат, пиретрины

544

и аллетрин/пиперонилбутоксид, которые наносят в течение 3 дней. Важно одновременно лечить всех контактных лиц.

Больной ежедневно должен менять постельное белье. В зависимости от тяжести поражений может потребоваться повторное лечение через неделю. При тяжелом иммунодефиците следует обрабатывать и волосистую часть головы. При поражении более 50% поверхности тела или нескольких рецидивах рекомендуется сочетать местное лечение кератолитическими и противоклещевыми средствами с системным лечением ивермектином. Очень важны гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение передачи инфекции контактирующим лицам. Обычно достаточно однократного приема 2 таблеток ивермектина по 6 мг (примерная доза 200 мкг/кг). Для лечения чесотки ивермектин не одобрен. Осложнений такого лечения у ВИЧ-инфицированных не описано (Dourmishev, 1998).

Литература

Agan BK, Dolan MJ. Laboratory diagnosis of Bartonella infections. Clin Lab Med, 2002; 22: 937-62.

Agromayor M, Ortiz P, Lopez-Estebaranz JL, et al. Molecular epidemiology of molluscum contagiosum virus and analysis of the host-serum antibody response in Spanish HIV-negative patients. J Med Virol, 2002; 66:151-8.

Akaraphanth R, Lim HW. HIV, UV and immunosuppression. Photodermatol Photoimmunol Photomed, 1999; 15:28-31.

Alberici F, Pagani L, Ratti G, Viale P. Ivermectin alone or in combination with benzyl benzoate in the treatment of human immunodeficiency virus-associated scabies. Br J Dermatol, 2000; 142:969-72.

Aly R, Berger T. Common superficial fungal infections in patients with AIDS. Clin Infect Dis., 1996 May;22 Suppl 2:S128-32. Review.

Bachmeyer C, Landgraf N, Cordier F, Lemaitre P, Blum L. Acinetobacter baumanii folliculitis in a patient with AIDS. Clin Exp Dermatol, 2005; 30: 256-8.

Ball RA, Kinchelow T; ISR Substudy Group. Injection site reactions with the HIV-1 fusion inhibitor enfuvirtide. J Am Acad Dermatol, 2003; 49:826-1.

Barnadas MA, Alegre M, Baselga E, et al. Histopathological changes of primary HIV infection. Description of three cases and review of the literature. J Cutan Pathol, 1997; 24:507-10

Bigby M. Rates of cutaneous reactions to drugs. Arch Dermatol, 2001; 137:765-70.

Biggar RJ, Engels EA, Frisch M, Goedert JJ; Risk of T-cell lymphomas in persons with AIDS. J AIDS, 2001; 26:371-6.

Bourezane Y, Salard D, Hoen B et al. DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) syndrome associated with nevirapine therapy. Clin Infect Dis, 1998; 27:1321-2.

Bower M, Nelson M, Young AM, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with Kaposi´s sarcoma. J Clin Oncol, 2005; 23: 5224-8.

Budavari JM, Grayson W. Papular follicular eruptions in human immunodeficiency virus-positive patients in South Africa. Int J Dermatol, 2007;46:706-10.

Burgi A, Brodine S, Wegner S, et al. Incidence and risk factors for the occurrence of non-AIDS-defining cancers among human immunodeficiency virus-infected individuals. Cancer, 2005; 104: 1505-11.

Burkey MD, Wilson LE, Moore RD, Lucas GM, Francis J, Gebo KA. The incidence of and the risk factors for MRSA bacteraemia in an HIVinfected cohort in the HAART era. HIV Med, 2008, 9:858-62.

Calista D, Morri M, Stagno A, Boschini A. Changing morbidity of cutaneous diseases in patients with HIV after the introduction of highly active antiretroviral therapy including a protease inhibitor. Am J Clin Dermatol, 2002; 3:59-62.

Calista D. Five cases of melanoma in HIV positive patients. Eur J Dermatol, 2001; 11: 446-9.

Carr A, Miller J, Law M, Cooper DA. A syndrome of lipoatrophy, lactic acidaemia and liver dysfunction associated with HIV nucleoside analogue therapy: contribution to protease inhibitor-related lipodystrophy syndrome. AIDS, 2000; 14: 25-32.

Carr A, Samaras K, Burton S, et al. A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors. AIDS, 1998; 12: 51-58.

Chapman TM, Plosker GL, Perry CM. Fosamprenavir: a review of its use in the management of antiretroviral therapy-naive patients with HIV infection. Drugs, 2004; 64:2101-24.

Clay PG. The abacavir hypersensitivity reaction: a review. Clin Ther, 2002; 24:1502-14.

Colson AE, Sax PE, Keller MJ, et al. Paronychia in association with indinavir treatment. Clin Infect Dis, 2001; 32: 140-3.

Costner M, Cockerell CJ. The changing spectrum of the cutaneous manifestations of HIV disease. Arch Dermatol, 1998; 134:1290-92.

Cowan FM, Humphrey JH, Ntozini R, Mutasa K, Morrow R, Iliff P. Maternal Herpes simplex virus type 2 infection, syphilis and risk of intrapartum transmission of HIV-1: results of a case control study. AIDS, 2008, 22:193-201.

Daar ES, Little S, Pitt J, et al. Primary HIV Infection Recruitment Network. Diagnosis of primary HIV-1 infection. Ann Intern Med, 2001; 134:25-9.

Ellis E, Scheinfeld N. Eosinophilic pustular folliculitis: a comprehensive review of treatment options. Am J Clin Dermatol, 2004; 5:189-97. Esser S, Reimann G, Brockmeyer NH, HIV-assoziierte Tumoren. MMW, 1998, 1: 687-693.

Esser S, Helbig D, Hillen U, Dissemond J, Grabbe S. Side effects of HIV therapy. J Dtsch Dermatol Ges, 2007;5:745-54.

Fontes V, Machet L, Huttenberger B, Lorette G, Vaillant L. Recurrent aphthous stomatitis: treatment with colchicine. An open trial of 54 cases. Ann Dermatol Venereol, 2002; 129:1365-9.

Frean J, Arndt S, Spencer D. High rate of Bartonella henselae infection in HIV-positive outpatients in Johannesburg, South Africa. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2002; 96:549-50.

French MA, Lenzo N, John M. Immune restoration disease after the treatment of immunodeficient HIV-infected patients with highly active antiretroviral therapy. HIV Med, 2000; 1: 107-115.

Friedman-Kien AE. Disseminated Kaposi’s sarcoma syndrome in young homosexual men. J Am Acad Dermatol, 1981; 5:468-71.

Garcia-Silva J, Almagro M, Juega J, et al. Protease inhibitor-related paronychia, ingrown toenails, desquamative cheilitis and cutaneous xerosis. AIDS, 2000; 14:1289-1291.

Garcia-Silva J, Almagro M, Pena-Penabad C, Fonseca E. Indinavir-induced retinoid-like effects: incidence, clinical features and management. Drug Saf, 2002; 25:993-1003.

545

5 24. Болезни кожи и слизистых при ВИЧ-инфекции

5 Частные вопросы

Gaylis N. Infliximab in the treatment of an HIV positive patient with Reiter’s syndrome. J Rheumatol, 2003; 30:407-11.

Girardi E, Palmieri F, Zaccarelli M, et al. High incidence of tuberculin skin test conversion among HIV-infected individuals who have a favourable immunological response to highly active antiretroviral therapy. AIDS, 2002; 16:1976-9.

GISED. Cutaneous reactions to alimentary tract medications: results of a seven-year surveillance program and review of the literature. Gruppo Italiano Studi Epidemiologici in Dermatologia (GISED). Dermatology, 1996;, 193:11-6..

Giuliano AR, Lazcano E, Villa LL, et al. Circumcision and sexual behavior: factors independently associated with human papillomavirus detection among men in the HIM study. Int J Cancer, 2009;124:1251-7.

Gorman CR, White SW. Rosaceiform dermatitis as a complication of treatment of facial seborrheic dermatitis with 1% pimecrolimus cream. Arch Dermatol, 2005; 141: 1168.

Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, Fan PT, Saxon A, Weisman DO. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men. N Engl J Med, 1981; 305:1425-1431.

Greenberg RG, Berger TG. Nail and mucocutaneous hyperpigmentation with azidothymidine therapy. J Am Acad Dermatol, 1990; 22: 327330.

Granel F, Truchetet F, Grandidier M. Diffuse pigmentation (nail, mouth and skin) associated with HIV infection. Ann Dermatol Ven, 1997; 124: 460-462.

Gupta AK, Batra R, Bluhm R, Boekhout T, Dawson TL Jr. Skin diseases associated with Malassezia species. J Am Acad Dermatol, 2004; 51: 785-98.

Gupta AK, Nicol KA. Seborrheic dermatitis of the scalp: etiology and treatment. J Drugs Dermatol, 2004; 3:155-8.

Handa S, Bingham JS. Dermatological immune restoration syndrome: does it exist? J Eur Acad Dermatol Venereol, 2001; 15:430-2.

Hartmann M, Brust J, Schuster D, et al. Rashes in HIV-infected patients undergoing therapy with nevirapine or efavirenz. Hautarzt, 2005, 56:847-53.

Hayes BB, Hille RC, Goldberg LJ. Eosinophilic folliculitis in 2 HIV-positive women. Arch Dermatol, 2004; 140: 463-5.

Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. AIDS, 2002; 16:1119-29.

Hernandez-Salazar A, Rosales SP, et al. Epidemiology of adverse cutaneous drug reactions. A prospective study in hospitalized patients. Arch Med Res, 2006; 37: 899-902.

Hirsch HH, Kaufmann G, Sendi P, Battegay M. Immune reconstitution in HIV-infected patients. Clin Infect Dis, 2004; 38:1159-66.

Hung CC, Hsiao CF, Wang JL, et al. Herpes zoster in HIV-1-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy: a prospective observational study. Int J STD AIDS, 2005; 16: 673-6.

Itin PH, Battegay M. Mucocutaneous infections in immunosuppression. Internist (Berl)., 2008 Dec 21.

James CW, McNelis KC, Cohen DM, Szabo S, Bincsik AK. Recurrent ingrown toenails secondary to indinavir/ritonavir combination therapy. Ann Pharmacother, 2001; 35: 881-884.

Johnson RA. Dermatophyte infections in human immune deficiency virus (HIV) disease. J Am Acad Dermatol, 2000; 43: Suppl Kerr AR, Ship JA. Management strategies for HIV-associated aphthous stomatitis. Am J Clin Dermatol., 2003; 4:669-80

Kose O, Erbil H, Gur AR. Oral itraconazole for the treatment of seborrhoeic dermatitis: an open, noncomparative trial. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2005;, 19: 172-5.

Kreuter A, Reimann G, Esser S, et al. Screening and therapy of anal intraepithelial neoplasia (AIN) and anal carcinoma in patients with HIV-infection. DMW, 2003, 128:1957-62.

Kreuter A, Potthoff A, Brockmeyer NH, et al. Imiquimod leads to a decrease of human papillomavirus DNA and to a sustained clearance of anal intraepithelial neoplasia in HIV-infected men. J Invest Dermatol, 2008, 128:2078-83.

Kreuter A, Schugt I, Hartmann M et al. Dermatological diseases and signs of HIV infection. Eur J Med Res, 2002,7:57-62. Kumar B, Saraswat A, Kaur I. Rediscovering hydrxyurea: its role in recalcitrant psoriasis. Int J Dermatol, 2001; 40: 530–4.

Lanzafame M, Rovere P, De Checchi G, et al. Hypersensitivity syndrome (DRESS) and meningoencephalitis associated with nevirapine therapy. Scand J Infect Dis, 2001, 33:475-6.

Launay O, Roudiere L, Boukli N, et al. Assessment of cetirizine, an antihistamine, to prevent cutaneous reactions to nevirapine therapy: results of the viramune-zyrtec double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis, 2004; 38:66-72.

Lebwohl M, Dinehart S, Whiting D, et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of actinic keratosis: results from two phase III, randomized, double-blind, parallel group, vehicle-controlled trials. J Am Acad Dermatol, 2004; 50: 714-721.

Lim et al. UVB phototherapy is an effective treatment for pruritus in patients infected with HIV. J Am Acad Dermatol, 1997; 37:414-7. Liota E, Smith KJ, Buckley R, Menon P, Skelton H. Imiquimod therapy for molluscum contagiosum. J Cutan Med Surg, 2000; 4:76-82. Littera R, Carcassi C, Masala A, et al. HLA-dependent hypersensitivity to nevirapine in Sardinian HIV patients. AIDS, 2006;, 20: 1621-6.

Maggi P, Ladisa N, Cinori E, Altobella A, Pastore G, Filotico R. Cutaneous injection site reactions to long-term therapy with enfuvirtide. J Antimicrob Chemother, 2004; 53: 678-81.

Mallal S, Phillips E, Carosi G, et al. HLA-B*5701 screening for hypersensitivity to abacavir. N Engl J Med, 2008, 358:568-79.

Millikan LE. Role of oral antifungal agents for the treatment of superficial fungal infections in immunocompromised patients. Cutis, 2001; 68: Suppl: 6-14.

Mitsuyasu RT. Non-AIDS-defining malignancies in HIV. Top HIV Med, 2008, 16:117-21.

Montaner JS, Cahn P, Zala C, et al. Randomized, controlled study of the effects of a short course of prednisone on the incidence of rash associated with nevirapine in patients infected with HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr, 2003; 33: 41-46.

Nelson M, Schiavone M. Emtricitabine (FTC) for the treatment of HIV infection. Int J Clin Pract, 2004; 58: 504-510.

Nervi SJ, Schwartz RA, Dmochowski M. Eosinophilic pustular folliculitis: a 40 year retrospect. J Am Acad Dermatol, 2006; 55: 285-9.

Neumann S, Kreth F, Schubert S, et al. Reiter’s syndrome as a manifestation of an immune reconstitution syndrome in an HIV-infected patient: successful treatment with doxycycline. Clin Infect Dis, 2003; 36:1628-9.

Osborne GE, Taylor C, Fuller LC. The management of HIV-related skin disease. Part I: infections. Int J STD AIDS., 2003; 14:78-86.

Osborne GE, Taylor C, Fuller LC. The management of HIV-related skin disease. Part II: neoplasms and inflammatory disorders. Int J STD AIDS, 2003; 14: 235-40

Paasch U, Haustein UF. Behandlung der endemischen Skabies mit Allethrin, Permethrin und Ivermectin. Evaluation eines Behandlungskonzeptes. Hautarzt, 2001; 52:31-7.

Paech V, Lorenzen T, Stoehr A, Plettenberg A. Remission of a cutaneous Mycosis fungoides after topical 5-ALA sensitisation and photodynamic therapy in a patient with advanced HIV-infection. Eur J Med Res, 2002, 7:477-9.

Palefsky JM, Holly EA, Efirdc JT, et al. Anal intraepithelial neoplasia in the HAART era among HIV-positive MSM. AIDS, 2005,, 19:1407-14.

Patel P, Hanson DL, Sullivan PS, et al. Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared with the general population in the United States,, 1992-2003. Ann Intern Med, 2008, 148:728-36.

546

Patel R, Rompalo A. Managing patients with genital herpes and their sexual partners. Infect Dis Clin North Am, 2005,, 19: 427-38. Phillips A. Morbidity and mortality in the HAART Era. Abstract 8, 15th CROI, 2008, Boston.

Picard-Dahan C, Le Guyadec T, Grossin M, et al. Pigmented erythroderma in AIDS. 5 cases. Ann Dermatol Venereol, 1996; 123:307-3.

Pineda CE, Berry JM, Jay N, Palefsky JM, Welton ML. High-resolution anoscopy targeted surgical destruction of anal high-grade squamous intraepithelial lesions: a ten-year experience. Dis Colon Rectum, 2008, 51:829-35; discussion 835-7.

Pirmohamed M, Park BK. HIV and drug allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2001; 1: 311-316.

Plettenberg A, Lorenzen T, Burtsche BT, et al. Bacillary angiomatosis in HIV-infected patients-an epidemiological and clinical study. Dermatology, 2000;, 201:326-31.

Porras-Luque JI, Valks R, Casal EC, Fernandez-Herrera JM. Generalized exanthem with palmoplantar involvement and genital ulcerations. Acute primary HIV infection. Arch Dermatol., 1998,134:1279

Ramirez-Amador V, Anaya-Saavedra G, Calva JJ, et al. HIV-related oral lesions, demographic factors, clinical staging and anti-retroviral use. Arch Med Res, 2006; 37: 646-54.

Ramos H, Pagliari C, Takakura CF, Sotto MN, Duarte MI. Pruritic papular eruption associated with HIV-etiopathogenesis evaluated by clinical, immunohistochemical, and ultrastructural analysis. J Dermatol, 2005; 32: 549-56.

Romero-Mate A, Garcia-Donoso C, Cordoba-Guijarro S. Efficacy and safety of etanercept in psoriasis/psoriatic arthritis: an updated review. Am J Clin Dermatol, 2007;8:143-55.

Rotunda A, Hirsch RJ, Scheinfeld N, et al. Severe cutaneous reactions associated with the use of hiv medications. Acta Derm Venereol, 2003; 83:1-9.

Rudikoff D. The relationship between HIV infection and atopic dermatitis. Curr Allergy Asthma Rep, 2002; 2:275-81. Schöfer H. Frühsymptome der HIV-Erkrankung an Haut und Schleimhäuten. AIDS-Forschung (AIFO), 1991; 6: 633-8.

Schöfer H. Cutaneous tumors in immunodeficient patients: pathogenetic aspects and treatment strategies. Onkologie, 1998; 21:299-304.

Schöfer H, Baur S. Dermatologische Manifestationen. In: AIDS und die Vorstadien. Ein Leitfaden für Klinik und Praxis. Hrsg: L’age-Stehr J, Helm EB, Kap. III.5, S 1-48. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, 1999.

Schöfer H, Brockmeyer N. Kaposi-Sarkom. In: Korting HC, Callies R, Reusch M, Schlaeger M, Sterry W (Hrsg.) Dermatologische Qualitätssicherung. Leitlinien und Empfehlungen. E5 S. 241-254, 4. Aufl., 2005. bzw. http://leitlinien.net/ (AWMF Leitlinienregister 032/025)

Schöfer H, Brockmeyer NH, Hagedorn HJ et al. Syphilis – Leitlinie der DSTDG zur Diagnostik und Therapie. J Dtsch Dermatol Ges, 2006; 4:160-77. bzw. http://leitlinien.net/ (AWMF Leitlinienregister 059/02).

Schoppelrey HP, Breit R. UV-Therapie bei HIVPatienten. Hautarzt, 1999; 50: 643-648

Sellam J, Bouvard B, Masson C, et al. Use of infliximab to treat psoriatic arthritis in HIV-positive patients. Joint Bone Spine, 2007;74:197200.

Sepkowitz KA. Effect of HAART on natural history of AIDS-related opportunistic disorders. Lancet, 1998; 351:228-30.

Shear NH, Milpied B, Bruynzeel DP, Phillips EJ. A review of drug patch testing and implications for HIV clinicians. AIDS, 2008, 22:999-1007. Shetty K. Current role of thalidomide in HIV-positive patients with recurrent aphthous ulcerations. Gen Dent, 2007;55:537-42.

Siegal FP, Lopez C, Hammer GS, et al. Severe acquired immunodeficiency in homosexual males, manifested by chronic perianal ulcerative herpes simplex lesions. N Engl J Med, 1981; 305:1439-44.

Singh F, Rudikoff D. HIV-associated pruritus: etiology and management. Am J Clin Dermatol, 2003; 4:177-88.

Smith DE, Jeganathan S, Ray J. Atazanavir plasma concentrations vary significantly between patients and correlate with increased serum bilirubin concentrations. HIV Clin Trials, 2006; 7: 34-38.

Smith KJ, Skelton HG, Yeager J, Lee RB, Wagner KF. Pruritus in HIV-1 disease: therapy with drugs which may modulate the pattern of immune dysregulation. Dermatology, 1997;, 195:353-8.

Ting PT, Koo JY. Use of etanercept in HIV and AIDS patients. Int J Dermatol, 2006; 45: 689-92.

Toutous-Trellu L, Abraham S, Pechere M, et al. Topical tacrolimus for effective treatment of eosinophilic folliculitis associated with human immunodeficiency virus infection. Arch Dermatol, 2005; 141: 1203-8.

Triantos D, Porter SR, Scully C, Teo CG. Oral hairy leukoplakia: clinicopathologic features, pathogenesis, diagnosis, and clinical significance. Clin Infect Dis, 1997; 25:1392-96.

Van der Wouden JC, Menke J, Gajadin S, et al. Interventions for cutaneous molluscum contagiosum. Cochrane Database Syst Rev, 2006; 0:

Van Zander J, Orlow SJ. Efficacy and safety of oral retinoids in psoriasis. Expert Opin Drug Saf, 2005; 4: 129-38.

Van Leth F, Andrews S, Grinsztejn B, et al. The effect of baseline CD4 cell count and HIV-1 viral load on the efficacy and safety of nevirapine or efavirenz-based first-line HAART. AIDS, 2005,, 19:463-71.

Walling DM, Etienne W, Ray AJ, Flaitz CM, Nichols CM. Persistence and transition of Epstein-Barr virus genotypes in the pathogenesis of oral hairy leukoplakia. J Infect Dis, 2004;, 190: 387-95.

Ward HA, Russo GG, Shrum J. Cutaneous manifestations of antiretroviral therapy. J Am Acad Dermatol, 2002; 46:284-93.

Warner L, Ghanem KG, Newman DR, Macaluso M, Sullivan PS, Erbelding EJ. Male circumcision and risk of HIV infection among heterosexual African American men attending Baltimore sexually transmitted disease clinics. J Infect Dis, 2009,, 199:59-65.

Wilkins K, Turner R, Dolev JC, et al. Cutaneous malignancy and human immunodeficiency virus disease. J Am Acad Dermatol, 2006; 54: 189-206.

Witkowski JA, Parish LC. Dermatologic manifestations of complementary therapy. Skinmed., 2003; 2:175-80.

Wong GA, Shear NH. Adverse drug interactions and reactions in dermatology: current issues of clinical relevance. Dermatol Clin, 2005; 23: 335-42.

Zancanaro PC, McGirt LY, Mamelak AJ, et al. Cutaneous manifestations of HIV in the era of HAART: an institutional urban clinic experience. J Am Acad Dermatol, 2006; 54: 581-8.

Zucker SD, Qin X, Rouster SD, et al. Mechanism of indinavir-induced hyperbilirubinemia. Proc Natl Acad Sci USA, 2001; 98: 12671-12676.

547

5 25. ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия

5 Частные вопросы

25. ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия

Кристиан Эггерс и Торстен Розенкранц

ВИЧ-энцефалопатия

Основная причина развития ВИЧ-энцефалопатии (ВИЧ-Э) — инфекция ЦНС вирусом иммунодефицита человека. При ВИЧ-энцефалопатии происходит активная репликация ВИЧ в макрофагах и клетках микроглии головного мозга. В нейронах вирус обнаруживается не всегда, однако выявляются функциональные и структурные повреждения нейронов, обусловленные действием различных иммунопатологических механизмов. Репликация вируса в ЦНС с образованием его новых квазивидов происходит в некоторой степени обособленно от гемолимфатической системы (Eggers, 2003). Для описания этого заболевания раньше применялись и другие термины, в том числе «СПИД-дементный комплекс», «СПИД-дементный синдром», «СПИДдеменция» и «ВИЧ-ассоциированный когнитивно-моторный комплекс». Все эти термины по сути являлись синонимами ВИЧ-энцефалопатии. В 2007 году международная исследовательская группа проанализировала нозологические формы ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных нарушений и ввела новую категорию — «бессимптомное нейрокогнитивное расстройство» (Antinori, 2007).

До наступления эпохи ВААРТ ВИЧ-энцефалопатия развивалась примерно у 15–20% пациентов. С тех пор заболеваемость ВИЧ-энцефалопатией снизилась, но в меньшей степени, чем заболеваемость другими, не затрагивающими ЦНС, СПИД-индикаторными заболеваниями (Dore, 2003). Поскольку в развитых странах ожидаемая продолжительность жизни ВИЧ-инфи- цированных приближается к ожидаемой продолжительности жизни населения в целом, распространенность ВИЧ-ассоциированного нейрокогнитивного расстройства приближается к 20–50% (Sacktor, 2002). ВИЧ-энцефалопатия уменьшает продолжительность жизни больных (Sevigny, 2007).

Общепризнано, что ВИЧ-энцефалопатия поддается лечению. Однако, в какой степени АРТ влияет на функцию головного мозга и насколько стабилен ее эффект, пока неясно. Накапливаются данные о возможности хронического прогрессирования или, в некоторых случаях, рецидивирования нейрокогнитивных нарушений у пациентов, получающих вирусологически эффективную АРТ (Antinori, 2007; Brew, 2004). Результаты продольного наблюдения за получающими АРТ пациентами, у которых не было когнитивных нарушений на момент включения в исследование, показали, что через 5 лет у подавляющего большинства из них когнитивная функция осталась на прежнем уровне (Cole, 2007). Еще в одном исследовании с участием получающих АРТ пациентов с исходно низким, но увеличивающимся количеством лимфоцитов CD4 отмечалось некоторое улучшение когнитивной функции, однако она не восстановилась до уровня контрольной группы, в которую входили лица, не инфицированные ВИЧ (McCutchan, 2007). Таким образом, тяжелые проявления ВИЧ-энцефалопатии у получающих АРТ ВИЧ-инфицированных сейчас встречаются редко (Price, 2008). Однако менее выраженные, но тем не менее значимые с точки зрения трудоспособности нарушения постоянно встречаются в клинической практике. В настоящее время они развиваются уже на ранних стадиях иммуносупрессии, обусловленной ВИЧ-инфекцией (Dore, 2003; Sacktor, 2001).

До наступления эпохи ВААРТ прогностическими факторами ВИЧ-энцефалопатии служили вирусная нагрузка и количество лимфоцитов CD4, однако сейчас ситуация изменилась. В продольных исследованиях с участием получающих АРТ пациентов без деменции были выявлены следующие прогностические факторы ВИЧ-энцефалопатии: низкий уровень образования, СПИД-индикаторные заболевания в анамнезе, низкий минимальный уровень лимфоцитов CD4 (надир), пожилой возраст, а также сывороточные уровни ФНО-альфа и MCP-1 (моноцитарного хемотаксического белка 1-го типа) (Robertson, 2007; Bhaskaran, 2008; Sevigny, 2004).

548

Возникновение и (или) персистирование ВИЧ-энцефалопатии, несмотря на эффективное подавление вирусной нагрузки в плазме крови, может быть связано с хронической иммунной активацией, что подтверждается обнаружением постоянно повышенного уровня неоптерина в СМЖ (Eden, 2007). Это наблюдение, возможно, указывает на некоторое «разобщение» инфекционного процесса в ЦНС от инфекционного процесса в гемолимфатической системе. Другие известные факторы риска развития ВИЧ-энцефалопатии — употребление наркотиков, некоторые полиморфизмы генов, кодирующих ФНО-альфа и MCP-1, и, возможно, сопутствующая инфекция ВГС.

Недавно были описаны случаи развития тяжелой ВИЧ-энцефалопатии, с высокими уровнями вирусной нагрузки в СМЖ, у получающих АРТ пациентов, у которых вирусная нагрузка в плазме была ниже порога определения. При гистологическом исследовании в периваскулярном пространстве и паренхиме обнаруживалось множество лимфоцитов CD8, некоторые из которых находились вблизи нейронов. Этот состояние было интерпретировано как феномен восстановления иммунной системы, направленный против ВИЧ (Venkataramana, 2006).

Клинические проявления

ВИЧ-энцефалопатия представляет собой подкорковую деменцию, которая обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев. Острая симптоматика указывает на другую причину энцефалопатии. Лихорадка, истощение, действие транквилизаторов, а также плохое физическое состояние, например при оппортунистической инфекции, могут сопровождаться картиной деменции. В этих случаях диагноз ВИЧ-энцефалопатии можно установить только после повторных осмотров, которые следует провести после улучшения состояния больного.

Иногда проявления энцефалопатии сначала замечают родственники, а не сам пациент, поэтому расспросить их очень важно. Обычные жалобы — замедленность мышления, забывчивость, затруднение концентрации внимания, упадок сил, легкие симптомы депрессии, притупление эмоций (см. таблицы 25.1 и 25.2).

Таблица 25.1. Симптомы ВИЧ-энцефалопатии, включая данные анамнеза, собранные со слов близких пациента

5 25. ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия