3 курс / Фармакология / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009

5 Частные вопросы

21. Заболевания сердца при ВИЧ-инфекции

Петер Крингс и Тилл Нейманн

Метаболические нарушения — частые побочные эффекты АРТ. С увеличением продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных и ростом риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) все большее значение приобретают диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при ВИЧ-инфекции (Neumann, 2002a; Dakin, 2006).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

В самом обширном проспективном исследовании, включавшем более 23000 пациентов, было обнаружено, что с каждым годом антиретровирусной терапии заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ) возрастает на 26% (Friis-Moller, 2003; Law, 2006). Однако частота этого сердечнососудистого события (ССС) была невелика — 3,5 ИМ на 1000 пациенто-лет. Было установлено, что антиретровирусная терапия является независимым фактором риска развития ИБС наряду с такими классическими факторами риска ССЗ, как возраст, пол и, в особенности, курение (Law, 2006). В недавних публикациях группы исследователей под руководством Лундгрена (Lundgren) сообщалось, что у пациентов с ИБС и сахарным диабетом риск развития сердечнососудистых событий (ССС) особенно высок (ИБС: в 7,5 раз; сахарный диабет: в 2,4 раза) (Worm, 2009). В связи с этим при регулярных осмотрах пациентов с ИБС или сахарным диабетом, которые получают АРТ, необходимо проявлять особую настороженность в отношении новых симптомов ИБС .

Профилактика и ранняя диагностика ИБС у ВИЧ-инфицированных старше 45 лет с повышенным риском ССЗ должна стать неотъемлемой частью современного подхода к ведению ВИЧинфицированных пациентов. Первичная и вторичная профилактика направлены на устранение или уменьшение известных факторов риска (Lundgren, 2008a). Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия — частые побочные эффекты ИП. Однако сейчас появились антиретровирусные препараты, снижающие уровни липидов крови (Colafigli, 2008).

Вызывает интерес влияние НИОТ на частоту возникновения инфарктов миокарда. Повышение частоты ИМ у пациентов, получающих диданозин и абакавир, было установлено в исследовании D:A:D (Sabin, 2008). Повышение частоты ССС также было обнаружено при ретроспективном анализе данных, полученных в исследовании SMART. Возможно, причиной такого повышения частоты ССС послужили воспалительные процессы (Lundgren, 2008b).

Недавно проведенный анализ данных, собранных в исследовании D:A:D, показал, что некоторые ИП (лопинавир, индинавир) и НИОТ (диданозин, абакавир) повышают частоту ССС.

У ингибиторов протеазы повышение частоты ССС сопровождалось повышением частоты классических факторов риска, таких, как диабет или гиперлипидемия, которыми можно было частично объяснить произошедшие события. У пациентов, получавших АРТ с абакавиром, также наблюдалась повышенная частота факторов риска, в том числе мужской пол, пожилой возраст, диабет и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания до начала АРТ. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, сколько классических факторов риска повлияло на повышение частоты ССС в исследовании D:A:D. Что касается ННИОТ, а также некоторых других ИП (нелфинавир, саквинавир) и НИОТ (зидовудин, ставудин, ламивудин и тенофовир), то нет признаков того, что они могут способствовать повышению частоты ССС.

Даже у ВИЧ-инфицированных, не получающих АРТ, обнаруживается много значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Neumann, 2004a+b). Из них особенно заметным является курение — в некоторых странах потребление сигарет среди ВИЧ-инфицированных в 2–3 выше, чем среди остального населения. Профилактика ИБС основана на рекомендациях для не инфицированных ВИЧ лиц (Smith, 2006; Graham, 2007) (см. таблицу 1) и рекомендациях Европейского клинического общества по борьбе со СПИДом (EACS) (Lundgren, 2008).

Отказ от курения и соблюдение принципов здорового питания — первый шаг к устранению гиперхолестеринемии. Рацион должен быть сбалансированным и включать фрукты, овощи, цель-

510

нозерновой хлеб и молочные продукты низкой жирности. Второй шаг заключается в применении гиполипидемических препаратов (Dube, 2003). Однако статины могут вступать в лекарственные взаимодействия с широко используемыми антиретровирусными препаратами. В частности, некоторые статины являются субстратами для изофермента 3A4, принадлежащего к ферментной системе цитохрома P450. В результате ингибирования изофермента 3A4 антиретровирусными препаратами концентрация статинов в крови повышается, что приводит к развитию побочных эффектов статинов. В отличие от многих других статинов правастатин и флувастатин метаболизируются без участия изофермента 3A4. В связи с этим некоторые специалисты отдают предпочтение именно этим двум статинам в лечении ВИЧ-инфицирован- ных пациентов, получающих антиретровирусные препараты (см. главу 8 «Липодистрофический синдром»). Некоторые проводившиеся программы профилактики эффективно уменьшали количество факторов риска ССЗ у ВИЧ-инфицированных (Lima, 2008).

Таблица 21.1. Профилактика ишемической болезни сердца

1)Отказ от курения

2)Соблюдение принципов здорового питания

3)Нормализация уровня липопротеидов крови

–средний риск (2 и более факторов риска): <130 мг/дл (3,36 ммоль/л)

–высокий риск (ИБС или сахарный диабет): <100 мг/дл (2,59 ммоль/л) b. Холестерин ЛПВП: >35 мг/дл (0,90 ммоль/л) (повышенный риск >40 мг/дл)

4)Оптимизация уровня глюкозы крови (гликозилированный гемоглобин A1c <6,5%)

5)Сокращение потребления алкоголя (<15 мл/сутки в пересчете на чистый спирт)

6)Регулярные физические нагрузки (1–2 часа в неделю)

7)Нормализация веса (индекс массы тела 21–25 кг/м2)

8 ) Нормализация артериального давления (АДс <130 мм рт. ст.; АДд <85 мм рт. ст.)

ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых имеются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также пациенты пожилого возраста должны ежегодно проходить кардиологическое обследование, включающее ЭКГ в покое и оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний. При наличии симптомов сердечно-сосудистых заболеваний необходимо выполнить расширенное кардиологическое обследование (нагрузочные ЭКГ-пробы, стресс-ЭХОКГ, лабораторные маркеры ССЗ, по показаниям — сцинтиграфия миокарда или коронарная ангиография). Клинические признаки ИБС обычно появляются, когда просвет коронарных артерий сужается более чем на 75%.

По данным рандомизированных клинических испытаний, снизить риск смерти и повторного инфаркта миокарда позволяет прием аспирина в низких дозах (100 мг/сутки), в некоторых случаях клопидогрела (75 мг/сутки), β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращаю- щего фермента (АПФ) и статинов. Для снятия симптомов медикаментозную терапию можно дополнить антагонистом кальция или нитратом.

Внутрисосудистые вмешательства (коронарная ангиография, включающая баллонную коронарную ангиопластику и установку стентов) проводятся строго по показаниям, изложенным в действующих рекомендациях (http://www.escardio.org/knowledge/guidelines). Очевидные показания к коронарной ангиографии — зарегистрированная стенокардия напряжения (положительная нагрузочная ЭКГ-проба) или наличие типичных клинических признаков ишемии миокарда в сочетании с изменениями на ЭКГ, повышением активности сердечных изоферментов и (или) выраженным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Важно подчеркнуть, что ВИЧинфекция не является противопоказанием к инвазивным процедурам. Вмешательства на сердце, в том числе катетеризация коронарных сосудов и коронарное шунтирование, с успехом проводились у ВИЧ-инфицированных пациентов (Glazier, 2006; Saporito, 2005; Filsoufi, 2006).

511

5 21. Заболевания сердца при ВИЧ-инфекции

5 Частные вопросы

Застойная сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность наблюдается при самой разной патологии миокарда. У ВИЧ-ин- фицированных пациентов наибольший интерес представляет ВИЧ-ассоциированная дилатационная кардиомиопатия. Для нее характерны расширение полости левого желудочка и снижение сократительной функции миокарда левого желудочка (Dakin, 2006). Наиболее изученной причиной дилатационной кардиомиопатии при ВИЧ-инфекции является миокардит. К настоящему времени в ткани миокарда ВИЧ-инфицированных найдено множество патогенных микроорганизмов (Patel, 1996; Wu, 1992). Более того, очаговое поражение клеток миокарда способен вызывать и сам ВИЧ. Предполагается, что гибель кардиомиоцитов обусловлена апоптозом, опосредованным цитокинами и gp120 (Fiala, 2004).

Помимо непосредственного повреждения миокарда ВИЧ или другими возбудителями, причиной развития дилатационной кардиомиопатии может быть аутоиммунная реакция. Сообщалось, что до 30% ВИЧ-инфицированных пациентов с кардиомиопатией имеют кардиоспецифические аутоантитела (антитела к α-миозину). В то же время, результаты нескольких исследований показали, что дилатационная кардиомиопатия при ВИЧ-инфекции может быть обусловлена как кардиотоксическим действием ряда лекарственных средств (в частности, пентамидина, интерлейкина-2, доксорубицина), так и истощением (Nosanchuk, 2002). Кроме того, сейчас на повестке дня стоят вопросы о том, способны ли антиретровирусные препараты, оказывающие токсическое действие на митохондрии, вызывать сердечную недостаточность (Lewis, 2006; Purevjav, 2007) и способны ли белки ВИЧ вызывать гибель кардиомиоцитов при непосредственном воздействии (Pruznak, 2008).

К сожалению, сердечная недостаточность не всегда распознается. В проспективном исследовании, включавшем 416 ВИЧ-инфицированных пациентов с заболеваниями сердца, сердечная недостаточность была выявлена у 17,7% пациентов (Twagirumukza, 2007). Особенно часто встречается диастолическая сердечная недостаточность (Schuster, 2008). При кардиомиопатии помимо левожелудочковой недостаточности часто обнаруживается расширение полости и уменьшение сократительной функции миокарда правого желудочка. Однако в датском исследовании, которое включало 90 ВИЧ-инфицированных пациентов, не было выявлено повышения частоты правожелудочковой недостаточности (Kjaer, 2006). Сообщалось, что правожелудочковая сердечная недостаточность может исчезать на фоне антиретровирусной терапии (Rangasetty, 2006).

Диагноз хронической сердечной недостаточности основывается на клинической картине. Помимо сниженной переносимости физических нагрузок часто наблюдаются одышка и отеки. Возможны также никтурия, ночной кашель (сердечная астма), периферический цианоз и прибавка в весе. Подтвердить диагноз сердечной недостаточности помогают ЭКГ, рентгенография грудной клетки и ЭХОКГ.

Существует сывороточный маркер, ценность которого для диагностики и последующего наблюдения доказана. Это найтриуретический пептид типа B (BNP или NTproBNP). Переносимость физической нагрузки оценивают с помощью одноступенчатой нагрузочной пробы (ходьба в течение 6 минут), нагрузочных ЭКГ-проб или нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания. Иногда для уточнения диагноза используют магнитно-резонанс- ную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ), которые выявляют рубцы в миокарде или кальциноз коронарных артерий (Breuckmann, 2007). В случаях, когда причина хронической сердечной недостаточности остается неясной, зачастую прибегают к инвазивным диагностическим методам, в том числе к биопсии миокарда. Контрольные осмотры пациентов с хронической сердечной недостаточностью легкой степени при условии стабильного состояния проводят ежегодно. При умеренной и тяжелой сердечной недостаточности контрольное обследование проводят раз в 6 месяцев, оно должно включать ЭКГ, Эхо-КГ и — по возможности — определение уровня мозгового натрийуретического гормона.

Лечение застойной сердечной недостаточности проводят согласно действующим рекомендациям (www.escardio.org/knowledge/). Начинают лечение с регулярной умеренной физической нагрузки в сочетании с основанной на принципах здорового питания диетой с пониженным

512

потреблением жидкости и соли. Нестероидные противовоспалительные средства, антиаритмические препараты I класса и антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, производные дигидропиридина) следует использовать с осторожностью.

Медикаментозная терапия застойной сердечной недостаточности в настоящее время включает следующие препараты.

§Сердечная недостаточность I функционального класса по NYHA (бессимптомная сердечная недостаточность, физическая активность не ограничена): ингибитор АПФ (нормализация артериального давления и функции почек), бета-блокатор для пациентов, перенесших ИМ (лечение начинают с низких доз, регулярно определяют артериальное давление и частоту сердечных сокращений; при хорошей переносимости дозу постепенно наращивают).

§Сердечная недостаточность II функционального класса по NYHA (небольшое ограничение физической активности): бета-блокаторы для всех пациентов и диуретики.

§Сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA (выраженное ограничение физической активности): спиронолактон (в низкой дозе под контролем уровня калия).

§Сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA (непереносимость любой физической нагрузки): усиление текущей схемы лечения (комбинация диуретиков), рассмотреть вопрос о трансплантации сердца, рассмотреть возможности хирургических методов лечения и имплантации устройств.

В лечении больных с сердечной недостаточностью III и IV функционального класса должен участвовать кардиолог. При желудочковой аритмии необходимо рассмотреть показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Если причины сердечной недостаточности устранимы, то в первую очередь проводится соответствующее лечение (например, протезирование сердечных клапанов при первичных пороках сердца или антибактериальная терапия при инфекционном миокардите). В таких случаях рекомендуется обратиться в специализированный центр.

Хроническая сердечная недостаточность уменьшает ожидаемую продолжительность жизни пациентов. Смертность при сердечной недостаточности III–IV функционального класса достигает 30% в год. В то время как описаны и случаи полного выздоровления (Fingerhood, 2001; Tayal, 2001), у большинства пациентов с ВИЧ-ассоциированной дилатационной кардиомиопатией левожелудочковая недостаточность прогрессирует (Felker, 2000). Влияют ли на восстановление функции левого желудочка антиретровирусные препараты, до сих пор не известно. Повидимому, наиболее перспективными средствами борьбы с прогрессированием заболевания являются ранняя диагностика и стандартные методы лечения.

Экссудативный перикардит

Пока не появились эффективные антиретровирусные препараты, экссудативный перикардит был самым частым заболеванием сердца среди ВИЧ-инфицированных. По данным клинических исследований, заболеваемость им составляла 11% в год (Heidenreich, 1995). В то же время, в большинстве случаев поражение перикарда при ВИЧ-инфекции протекает бессимптомно. При этом тяжесть болезни варьирует от острого или хронического перикардита до острой тампонады сердца (Silva-Cardoso, 1999). Поражение перикарда бывает обусловлено самим ВИЧ, другими возбудителями или опухолями (Stotka, 1989). На сегодняшний день наиболее частой причиной экссудативного перикардита у ВИЧ-инфицированных, наблюдающейся в африканских когортных исследованиях, является туберкулезный перикардит (Reuter, 2005). Однако следует помнить и о других, не имеющих отношения к ВИЧ-инфекции причинах экссудативного перикардита, таких как уремия, травма, облучение и лекарственные средства. Иногда за выраженный экссудативный перикардит принимают разрастание жировой ткани вокруг сердца, обусловленное липодистрофией (Neumann, 2002b).

Эхокардиография считается «золотым стандартом» для диагностики болезней перикарда и последующего наблюдения. Тем не менее, для подтверждения диагноза при подозрении на опухоль или ожирение сердца необходима КТ или МРТ. При наличии симптомов следует рассмот-

513

5 21. Заболевания сердца при ВИЧ-инфекции

5 Частные вопросы

реть вопрос о перикардиоцентезе. По возможности, следует проводить лечение, направленное на устранение причины экссудативного перикардита. В рамках паллиативной помощи может потребоваться перикардиотомия.

Нарушения ритма сердца

Как возникновение аритмии, так и ее характер часто обусловлены лекарственными препаратами. На фоне приема антиретровирусных препаратов (в частности эфавиренза), а также фоскарнета, пентамидина или метадона возможно удлинение интервала QT на ЭКГ, что дает предпосылки для развития опасной пируэтной желудочковой тахикардии (Castillo, 2002). Изменение QT интервала возможно также при применении многих комбинаций препаратов, в частности, макролидов с фторхинолонами.

После назначения или изменения дозы лекарственного препарата, способного повлиять на интервал QT, необходимо ежедневно регистрировать ЭКГ. В случае развития нарушений ритма необходимо определить уровни электролитов и глюкозы в крови и, при необходимости, скорректировать их. Для купирования пируэтной желудочковой тахикардии применяются препараты магния. Кроме того, нарушения ритма могут возникать одновременно с инфарктом миокарда. Дилатация желудочков сопровождается повышением риска развития угрожающих жизни нарушений ритма и внезапной сердечной смерти (Lanjewar, 2006). Наконец, нарушение вегетативной регуляции сердца у ВИЧ-инфицированных можно выявить по снижению вариабельности сердечного ритма (Lebech, 2007).

Приобретенные пороки

Причиной поражения клапанов сердца у ВИЧ-инфицированных пациентов служит инфекционный эндокардит (ИЭ) бактериальной или грибковой этиологии. Гипотеза о том, что ВИЧ-инфекция сама по себе повышает восприимчивость к инфекционному эндокардиту, не подтвердилась. Однако, у потребителей инъекционных наркотиков риск развития инфекционного эндокардита в 10–12 раз выше, чем у потребителей неинъекционных наркотиков. Наиболее часто инфекционный эндокардит вызывает Staphylococcus aureus, обнаруживаемый у >40% ВИЧ-инфицированных с бактериальным эндокардитом. Кроме того, к возбудителям ИЭ относятся Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (Currie, 1995). Грибковые эндокардиты, которые встречаются не только у потребителей инъекционных наркотиков, чаще всего вызываются Aspergillus fumigatus, Candida spp. или Cryptococcus neoformans и характеризуются худшим прогнозом.

Хотя восприимчивость к ИЭ у ВИЧ-инфицированных пациентов, не употребляющих инъекционные наркотики, не повышается, ИЭ у них протекает значительно тяжелее и прогноз в целом хуже, чем у неинфицированного ВИЧ населения.

К симптомам инфекционного эндокардита относятся лихорадка (наблюдается у 90% больных), утомляемость и снижение аппетита. Иногда (в 30% случаев) выслушивается шум в сердце. При развитии такой клинической картины обязательны повторные посевы крови и чреспищеводная ЭХОКГ (Bayer, 1998). Поскольку выявить возбудителя зачастую трудно, антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше, сразу после установления предварительного диагноза эндокардита (по критериям Дьюка), не дожидаясь результатов микробиологического исследования.

Антибактериальную профилактику эндокардита не рекомендуется проводить все ВИЧ-инфи- цированным. Согласно современным рекомендациям по инфекционному эндокардиту, антибактериальная профилактика показана очень малому числу ВИЧ-инфицированных лиц. Подробную информацию см. на сайте http://www.escardio.org/.

514

Другие болезни сердца

Опухоли сердца у ВИЧ-инфицированных пациентов встречаются редко, преимущественно на поздних стадиях заболевания. При аутопсии поражение сердца, обусловленное саркомой Капоши или лимфомой, обнаруживается реже, чем в 1% случаев.

У ВИЧ-инфицированных некоторые инфекционные возбудители могут не только приводить к миокардиту, но и вызывать формирование абсцессов. Описаны случаи абсцессов, вызванных Toxoplasma gondii и трипаносомами, а также некоторыми другими микроорганизмами. Частота таких проявлений инфекций снизилась на фоне АРТ.

Кроме опухолей и абсцессов, у ВИЧ-инфицированных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции также описаны поражения сосудов, в том числе васкулит и периваскулит. В частности, возможно поражение сосудов легких, в результате которого развивается артериальная легочная гипертензия с последующим расширением правых отделов сердца и формированием правожелудочковой недостаточности.

Таблица 21.2. Болезни сердца у ВИЧ-инфицированных пациентов

Поражение перикарда

§Экссудативный перикардит

§Перикардит (вирусный, бактериальный, грибковый)

§Опухоли (саркома Капоши, лимфома)

Поражение миокарда

§ВИЧ-ассоциированная дилатационная кардиомиопатия

§Миокардит (острый, хронический)

§Опухоли (саркома Капоши, лимфома)

§Побочное действие лекарственных средств (особенно при антиретровирусной терапии)

Поражение эндокарда

§Инфекционный эндокардит (бактериальный, грибковый)

§Неинфекционный тромботический (марантический) эндокардит

Поражение сосудов

§Атеросклероз

§Васкулит, периваскулит

§Легочная гипертензия

Данная глава написана при поддержке Германской сети по сердечной недостаточности (German Heart Failure Network, www.knhi.de).

Литература

Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA et at. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2946-48.

Breuckmann F, Nassenstein K, Kondratieva J, et al. MR characterization of cardiac abnormalities in HIV+ individuals with increased BNP levels. Eur J Med Res, 2007;12:185-90.

Castillo R, Pedalino RP, El-Sherif N, Turitto G. Efavirenz-associated QT prolongation and torsade de pointes arrhythmia. Ann Pharmacother, 2002, 26:1006-8.

Colafigli M, Di Giambenedetto S, Bracciale L. Cardiovascular risk score change in HIV-1 infected patients switched to an atazanavir-based combination antiretroviral regimen. HIV Med, 2008; 9:172-9.

Currie PF, Sutherland GR, Jacob AJ, et al. A review of endocarditis in AIDS and HIV infection. Eur Heart J 1995; 16: 15-8.

Dakin CL, O´Connor CA, Patsdaughter CA. HAART to heart: HIV-related cardiomyopathy and other cardiovascular complications. AACN Clin Issues, 2006; 17:18-29.

Dube MP, Stein JH, Aberg JA. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in human immunodeficiency virus (HIV)-in- fected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medical Association of the IDSA and the Adult AIDS Clinical Trials Group. Clin Infect Dis, 2003; 37: 613-27.

Felker GM, Thompson RE, Hare JM, et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med, 2000, 342: 1077-84.

Fiala M, Popik W, Qiao JH et al. HIV-1 induced cardiomyopathy by cardiomyocyte invasion and gp120, Tat, and cytokine apoptotic signaling. Cardiovasc Toxicol, 2004; 4: 97-107.

Filsoufi F, Salzberg SP, Harbou KT, Neibart E, Adams DH. Excellent outcomes of cardiac surgery in patients infected with HIV in the current era. Clin Infect Dis, 2006;43:532-6.

Fingerhood M. Full recovery from severe dilated cardiomyopathy in an HIV-infected patient. AIDS Read, 2001; 11: 333-5.

Friis-Moller N, Sabin CA, Weber R et al. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med, 2003; 349: 1993-2003.

515

5 21. Заболевания сердца при ВИЧ-инфекции

22. Нарушение сексуальной функции при ВИЧ-инфекции

Кристоф Майр, Ульф Фриц Бредик

Введение

Сексуальная дисфункция (СДФ) — частое проявление ВИЧ-инфекции. По результатам недавно проведенного обзора литературы общая распространенность сексуальной дисфункции составила 51%, при этом 46% ВИЧ-инфицированных мужчин страдали от эректильной дисфункции, 44% — от сниженного либидо, и 39% жаловались на проблемы с эякуляцией (Collazos, 2007).

На сексуальную функцию и общую психосексуальную удовлетворенность влияют разные факторы, среди которых не последнюю роль играет возраст. ВИЧ-инфекция может вызывать СДФ, поскольку существуют взаимодействия между иммунной системой и репродуктивной, эндокринной и нейроэндокринными системами, и они хорошо известны. Кроме того, нельзя недооценивать влияние на психику знание о своем ВИЧ-статусе, да и длительная антиретровирусная терапия (АРТ) может быть дополнительным источником раздражения, тем самым оказывая негативное влияние на сексуальное здоровье. АРТ может вызывать липодистрофический синдром, который по своим проявлениям похож на классический метаболический синдром. Этот синдром характеризуется повышением инсулинорезистентности, прибавкой веса тела (окружность талии >94 см [по новому определению Международной диабетической федерации]), дислипидемией или артериальной гипертензией (>130/85 мм рт. ст.). Отчетливая связь между метаболическим синдромом и эректильной дисфункцией (ЭД) позволяет считать ЭД прогностическим маркером метаболического синдрома (Shabsigh, 2005; Tikkanen, 2007).

Определение

Эректильная дисфункция (ЭД) или impotentia coeundi определяется как «постоянная или периодически повторяющаяся неспособность мужчины достигнуть и/или сохранить эрекцию, достаточную для успешного полового акта» (NIH, 1993). Для установления диагноза необходимо, чтобы в течение не менее полугода не менее 70% попыток полового акта были неуспешными. Важно отличать ЭД от нарушения либидо, определяемого как «сниженное или полностью отсутствующее сексуальное влечение или желание», и от нарушения эякуляции, при котором основными симптомами будут преждевременная или замедленная эякуляция.

Этиология нарушения сексуальной функции при ВИЧ-инфекции

Существует множество причин сексуальной дисфункции. В 1980 году произошло фундаментальное изменение взглядов на природу СДФ. Благодаря появлению усовершенствованных методов диагностики и расширению знаний о процессах старения у мужчин ученые пришли к заключению, что в 80% случаев у ЭД есть органический компонент, а 50% случаев ЭД вызваны только органическими нарушениями. Получается, что истинная психологическая (психогенная) ЭД развивается только в 20% случаев (NIH, 1993). У ВИЧинфицированных со временем вероятность появления ЭД повышается, причем не только изза хронического течения инфекции, но также из-за других факторов, наблюдающихся в стареющей популяции, в том числе повышения частоты сопутствующих заболеваний, психосоциальных стрессовых ситуаций, а также необходимости приема большого количества лекарственных препаратов (Crum, 2005).

Возраст. Это наиболее важная биологическая причина ЭД. ЭД разной степени тяжести — от легкой (17%) до умеренной (17–34%) и тяжелой (5–15%) — страдают 52% мужчин в возрасте

517

5 22. Нарушение сексуальной функции при ВИЧ-инфекции

Влияние ИП на СДФ также отмечалось в проспективном исследовании, включавшем 189 пациентов (Collazos, 2002). Не было найдено корреляции между уровнями половых гормонов и заболеваемостью СДФ. Интересно отметить, что у лиц, получавших ИП-содержащую схему АРТ, уровни тестостерона были значительно выше, чем у пациентов, получавших ННИОТсодержащую схему, причем у последних были существенно повышены уровни 17Я-эстрадиола.

По результатам ответов 156 МСМ на стандартизованную анкету роль ИП в развитии СДФ была исключена (Lallemand, 2002): 71% участников указали на появление признаков СДФ с момента начала АРТ; однако, при сравнении групп, стратифицированных по терапии (ИП: 71%, без ИП: 65%, не принимали ИП в течение последних 4 недель: 74%) не было выявлено существенной разницы показателей между пациентами, получавшими и не получавшими ИП. 18% участников страдали СДФ до установления диагноза ВИЧ-инфекции, а у 33% СДФ уже была к моменту начала АРТ. В одном исследовании была доказана важность психологических факторов: в этом исследовании частота ЕД у ВИЧ-инфицированных МСМ возросла с 38 до 51% после начала использования презервативов (Cove в 2004 г.).

Результаты последних исследований подчеркивают эффективность заместительной терапии тестостероном у ВИЧ-инфицированных мужчин с гипогонадизмом (Rabkin, 2000, Grinspoon, 1998). Недостаток тестостерона приводит к потере веса тела, потере мышечной массы, остеопении и депрессии (Grinspoon, 1996; Huang, 2001; Rietschel, 2000).

Диагностика сексуальной дисфункции

Перед началом лечения необходимо провести обследование для выяснения причин СДФ. Обследование по поводу СДФ включает полный анамнез с упором на половой (сексуальный), социальный и семейный анамнез, а также выявление социальных (употребление наркотиков) или наследственных (сахарный диабет у ближайших родственников) факторов риска. Также очень важен полный медицинский анамнез. Обязателен тщательный медицинский осмотр. Очень важно определить уровень тестостерона в крови в ранние утренние часы. Для оценки эндокринной функции яичек следует пользоваться расчетной величиной индекса свободного тестостерона, поскольку этот индекс отражает реальную биологическую активность тестостерона. Непосредственное измерение уровня свободного тестостерона в плазме крови было признано недостоверным (www.issam.ch).

Таблица 22.1. Лабораторная диагностика эректильной дисфункции

При обнаружении низкого уровня тестостерона необходимо измерить ЛГ и ФСГ. В дальнейшем могут потребоваться ЛГили ФСГ-стимулирующие тесты, которые, как правило, проводятся эндокринологом, для исключения вторичного гипогонадизма. Метод НПТ (измерение количества ночных пенильных тумесценций) минимально инвазивен и позволяет определить количество ночных эрекций. Нормой считается 3–6 эрекций за ночь, с не менее чем 70% жесткостью и длительностью 10 минут. Вопрос об утренних эрекциях во время сбора сексуального анамнеза может иметь решающее значение для выбора диагностической тактики. Дальнейшее обследование мужчины включает ультразвуковое исследование мошонки. Если молочные железы увеличены и предполагаются гипофизарные нарушения (т. е. повышен уровень пролактина или эстрогена), показано выполнение МРТ турецкого седла. Для исследования кровоснабжения выполняется доплеровское исследование сосудов пениса и

519

5 22. Нарушение сексуальной функции при ВИЧ-инфекции