3 курс / Фармакология / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009

5 Частные вопросы

видон-йода. Если его нет под рукой, можно промыть глаза водой. При попадании инфицированной биологической жидкости на слизистую рта рекомендуется тщательно несколько раз (по 10–15 секунд) прополоскать рот водой или, что предпочтительнее, спиртовым раствором.

При половых контактах заразные биологические жидкости попадают на слизистую прямой кишки и половых органов. Половой член следует вымыть водой с мылом. Слизистую половых органов необходимо промыть водой после мочеиспускания, которое позволяет удалить заразный материал из мочеиспускательного канала. Интенсивное промывание влагалища и прямой кишки не рекомендуется во избежание травмы слизистой.

Приняв экстренные меры, необходимо обратиться к специалисту по ВИЧ-инфекции и антиретровирусной терапии, чтобы с его помощью принять решение о необходимости медикаментозной ПКП.

Крайне важно — особенно после контакта с ВИЧ на рабочем месте — зарегистрировать обстоятельства контакта и тщательно оценить риск заражения. Необходимо также сделать четкую запись о том, что пациент был проинформирован о возможных неблагоприятных последствиях ПКП, и получить от пациента письменное информированное согласие на получение ПКП.

Начало ПКП

Наиболее важный фактор для начала ПКП — время. Вероятность предотвратить ВИЧ-инфек- цию максимальна, если ПКП начата в первые 24 часа после контакта с ВИЧ. По истечении этого срока риск диссеминации вируса возрастает. Судя по всему, начинать ПКП через 72 часа после контакта и позже бессмысленно.

Начинать ПКП следует как можно раньше — предпочтительно в первые 2 часа после контакта.

Вслучаях, когда в этот промежуток времени получить консультацию специалиста по лечению ВИЧ-инфекции невозможно, лучше начать ПКП. Ее можно будет отменить в любой момент, если окажется, что в ней нет необходимости.

Всовременных рекомендациях в качестве основной схемы указывается комбинированная антиретровирусная ПКП в течение 4 недель. Желательно, чтобы в схему входили два НИОТ и один ИП (см. таблицу 29.4). ННИОТ (особенно невирапин) в профилактических целях использовать не следует по причине риска развития тяжелых побочных эффектов (лекарственное повреждение печени) (CDC 2001). Судя по имеющимся данным, эфавиренз столь тяжелых побочных эффектов не дает, однако его действие на ЦНС, особенно в первые недели приема, ограничивает возможности его использования в ПКП.

По возможности следует учитывать сведения о резистентности вируса к антиретровирусным препаратам у источника инфекции, но зачастую эти сведения отсутствуют. В связи с этим целесообразно использовать стандартные схемы ПКП с доказанной эффективностью. Рекомендуемые схемы медикаментозной ПКП приведены в таблице 29.4.

Таблица 29.4. Рекомендованные схемы антиретровирусной постконтактной профилактики ВИЧинфекции*

* Источники:

Рекомендации CDC по профилактике заражения ВИЧ на рабочем месте, 2005 г.;

Британские рекомендации по постконтактной профилактике заражения ВИЧ половым путем, 2006 г.; Германско-австрийские рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции, 2008 г.

** Только усиленный ритонавиром (100 мг х 2 раза в сутки ритонавира (Норвира®))

Примечание: эфавиренз часто вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС в первые несколько недель приема.

590

На заметку: все ИП рекомендуется усиливать ритонавиром, кроме нелфинавира.

С 2003 года для лечения ВИЧ-инфекции был одобрен ингибитор слияния энфувиртид (T20, Фузеон®). Другие препараты, в том числе ингибиторы прикрепления и блокаторы корецепторов, еще на стадии клинических исследований. Эти новые препараты, препятствующие проникновению вируса в клетку, представляют большой интерес для ПКП, поскольку могут существенно повысить ее эффективность. Широкому применению энфувиртида препятствуют необходимость вводить его подкожно и высокая стоимость.

Кроме того, иногда на фоне приема энфувиртида сложно зарегистрировать сероконверсию, поскольку антитела к этому препарату способны перекрестно реагировать с gp41 и давать положительный результат при ИФА (ELISA) на ВИЧ.

ПКП во время беременности рекомендуется проводить только при наличии веских оснований, поскольку данные о тератогенных свойствах антиретровирусных препаратов крайне скудны. В любом случае, необходима консультация врача, имеющего опыт в лечении ВИЧ-инфекции у беременных.

При контакте с потенциально инфекционной биологической жидкостью можно заразиться не только ВИЧ, но и другими возбудителями инфекций. Соответственно, обследовать пострадавшего необходимо не только на ВИЧ, но и на вирусы гепатита B и гепатита C. Если у пациента нет достаточного поствакцинального иммунитета, после опасного контакта с вирусом гепатита B вводят иммуноглобулин против гепатита B и одновременно начинают вакцинацию.

Незащищенный половой акт опасен передачей других ИППП, в том числе сифилиса и гонореи. Обследование на ИППП рекомендуется провести через 2–4 недели после него.

Тактика проведения ПКП

После начала ПКП пациента нельзя отпускать без последующего консультирования. Человек, которому угрожает ВИЧ-инфекция, испытывает тяжелейшее психологическое потрясение и потому нуждается в психологической поддержке. В беседе с ним необходимо подчеркивать, что риск заражения невелик, и не нужно драматизировать сложившуюся ситуацию.

Побочные эффекты ПКП в основном сводятся к желудочно-кишечным нарушениям. Реже наблюдаются изменения показателей клинического анализа крови, активности печеночных ферментов или уровня креатинина. Лабораторные показатели оценивают через 14 суток от начала ПКП и через 4 недели — в конце курса антиретровирусной профилактики. Хотя ПКП проводится под строгим медицинским наблюдением, частота ее досрочного прекращения — по разным данным — составляет от 15 до 30% (Lancombe, 2006; Sonder, 2005 и 2007).

Тестирование на ВИЧ следует проводить в конце полного или досрочно прекращенного курса ПКП и затем через 6 недель, 3 и 6 месяцев после окончания приема препаратов. ПЦР на ВИЧ показана только при наличии веских оснований подозревать первичную ВИЧ-инфекцию.

Всем пациентам необходимо настоятельно рекомендовать придерживаться правил безопасного секса до тех пор, пока отсутствие у них ВИЧ-инфекции не будет достоверно подтверждено.

591

5 29. Постконтактная профилактика (ПКП)

30. Первичное обследование ВИЧ-инфицированного

Свен Филипп Арьес, Бернард Шааф

Сбор первичного анамнеза

Проводится за несколько посещений, следующих друг за другом через короткие промежутки времени.

О чем пациент должен узнать во время первого посещения врача

§Как вирус вызывает болезнь (в общих чертах).

§Различие между ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

§Значение лабораторных показателей: количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки.

§Как могут заразиться другие люди и как можно предупредить передачу инфекции с достаточной степенью надежности.

§О том, что необходимо остерегаться других инфекций, передающихся половым путем, поскольку они отягощают течение ВИЧ-инфекции.

§О том, что, по крайней мере теоретически, существует риск заражения другим, более патогенным или устойчивым штаммом ВИЧ (суперинфекция).

§Как проходит лечение ВИЧ-инфекции и насколько успешным оно может быть.

§Правильное сбалансированное питание и регулярные физические упражнения помогают улучшить прогноз.

§Курение повышает риск ряда осложнений.

§Где можно получить дополнительную информацию.

§Группы взаимопомощи и учреждения, оказывающие поддержку ВИЧ-инфицированным в данном районе (НПО, общественные организации).

§Какие исследования необходимы в дальнейшем и как они помогут в лечении ВИЧ-инфек- ции.

Что врач должен выяснить в ходе беседы

Факторы риска

§Когда, где и почему было проведено тестирование на ВИЧ, давшее положительный результат? Был ли до этого когда-нибудь получен отрицательный результат тестирования? Какие факторы риска имеются у пациента в настоящее время? Знание факторов риска помогает предвидеть возможные трудности в дальнейшем лечении. Если у пациента факторы риска не выявлены, результат теста можно считать сомнительным до тех пор, пока он не будет подтвержден результатами дополнительных исследований (см. ниже «Лабораторное обследование»).

§Куда пациент выезжал в последние годы? Это важно выяснить, поскольку в определенных районах распространены возбудители инфекций, опасных для лиц с иммунодефицитом. Например, если человек длительное время жил в Голливуде, он может с достаточной долей вероятности заболеть гистоплазмозом (в Европе эта инфекция встречается очень редко).

§Какие психоактивные вещества употребляет пациент? Злоупотребление алкоголем не только оказывает токсическое действие на печень, но также ухудшает степень соблюдения режима лечения из-за утраты самоконтроля. У курильщиков повышен риск сердечно-сосудистых осложнений на фоне липодистрофии, побочного эффекта антиретровирусных препаратов.

§Семейный анамнез сахарного диабета.

§Контакты с больными туберкулезом.

593

5 30. Первичное обследование ВИЧ-инфицированного

6 Лекарственные препараты

31. Описания лекарственных препаратов

Кристиан Хоффман

3TC (Ламивудин)

Компания -производитель: GlaxoSmithKline.

Показания к применению и торговое название: применяется в качестве компонента комбинированной АРТ для лечения ВИЧ-инфекции у пациентов, ранее как получавших, так и не получавших АРТ.

Ламивудин входит в состав следующих лекарственных форм:

§Эпивир®: таблетки, содержащие 150 или 300 мг ламивудина.

§Эпивир®: раствор для приема внутрь с концентрацией ламивудина 10 мг/мл.

§Комбивир®: таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 150 мг ламивудина и 300 мг зидовудина.

§Тризивир®: таблетки, таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 150 мг ламивудина, 300 мг зидовудина и 300 мг абакавира.

§Кивекса®: таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 300 мг ламивудина и 600 мг абакавира.

§Зеффикс®: таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 100 мг ламивудина. Внимание! Только для лечения моноинфекции вирусом гепатита В, не использовать у ВИЧ-инфициро- ванных (доза достаточна для лечения гепатита B, но слишком низкая для ВИЧ-инфекции).

§Зеффикс®: раствор для приема внутрь с концентрацией ламивудина 5 мг/мл. Только для лечения моноинфекции вирусом гепатита В, не использовать у ВИЧ-инфицированных (доза достаточна для лечения гепатита B, но слишком низкая для ВИЧ-инфекции).

Доза: 300 мг 1 раз в сутки или 150 мг два раза в сутки. Детям ламивудин назначают в дозе 4 мг/кг, максимальная доза 150 мг 2 раза в сутки. При снижении клиренса креатинина необходима коррекция (снижение) дозы препарата. Пациентам с клиренсом креатинина 30–49 мл/мин, рекомендуется назначать ламивудин в дозе 150 мг 1 раз в сутки. При клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин следует назначать ламивудин только в форме раствора для приема внутрь.

Побочные эффекты: возникают редко. Возможны слабость, тошнота, рвота, диарея, головная боль, бессонница и миалгии, однако обычно они вызваны другими препаратами, входящими в состав комбинированных лекарственных форм (см. зидовудин и абакавир). В редких случаях развиваются периферическая полинейропатия, панкреатит, анемия и лактацидоз.

Дополнительная информация: благодаря хорошей переносимости, ламивудин остается одним из самых часто назначаемых НИОТ. Он был зарегистрирован в августе 1996 года, с тех пор прошло уже 14 лет. Ламивудин выпускается в лекарственных формах с разными дозировками и входит в состав нескольких комбинированных препаратов. Резистентность вируса к ламивудину возникает быстро, однако мутации резистентности к ламивудину повышают чувствительность вируса к зидовудину и снижают его жизнеспособность. Ламивудин также обладает активностью против вируса гепатита В. (Внимание! На фоне монотерапии ламивудином может быстро воз-

598

никнуть резистентность вируса. Кроме того, существует риск обострения гепатита В после прекращения приема ламивудина). Доза ламивудина, достаточная для лечения гепатита В, меньше дозы, одобренной для лечения ВИЧ-инфекции, и не должна применяться у ВИЧ-инфициро- ванных пациентов с сопутствующим гепатитом В.

Подробную информацию см. на стр. 88

Абакавир (ABC)

Компания-производитель: GlaxoSmithKline.

Показания к применению и торговое название: применяется в качестве компонента комбинированной АРТ для лечения ВИЧ-инфекции у пациентов, ранее как получавших, так и не получавших АРТ.

§Абакавир входит в состав следующих лекарственных форм:

§Зиаген®: таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 300 мг абакавира.

§Зиаген®: раствор для приема внутрь, содержащий абакавир в концентрации 20 мг/мл.

§Кивекса®: таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 600 мг абакавира и 300 мг ламивудина.

§Тризивир®: таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 300 мг абакавира, 150 мг ламивудина и 300 мг зидовудина.

Доза: 300 мг 2 раза в сутки или 600 мг один раз в сутки, независимо от приема пищи. Хотя абакавир большей частью метаболизируется в печени, его не следует назначать пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <20 мл).

Побочные эффекты: абакавир вызывает реакцию гиперчувствительности (РГЧ) у 3-8% пациентов. Обычно она развивается в первые 6 недель от начала лечения. Характерны зуд и сыпь, но их может не быть. Иногда РГЧ проявляется только лихорадкой и медленно нарастающим общим недомоганием. Могут появляться расстройства ЖКТ (тошнота, понос, боль в животе) и слабость, однако эти симптомы необязательно связаны с РГЧ. Повышение активности печеночных ферментов, бессонница, головокружение (дурнота), ощущение нехватки воздуха (одышка), боль в горле и кашель отмечаются редко. Перед началом терапии абакавиром настоятельно рекомендуется выполнять анализ на наличие аллеля HLA-B*5701. Анализ на HLA существенно снижает риск развития РГЧ, но не устраняет его полностью. Попытка продолжения приема абакавира пациентом, у которого предполагается РГЧ на абакавир, может закончиться его смертью. Кроме того, нельзя возобновлять абакавир после перерыва в его приеме, если нет уверенности в том, что у пациента раньше не было симптомов РГЧ на абакавир.

Недавно в когортных исследованиях было выявлено повышение риска инфаркта миокарда у пациентов, получающих или недавно получавших абакавир. Механизм этого явления не установлен.

Дополнительная информация: абакавир представляет собой НИОТ (аналог гуанозина), хорошо проникающий в ЦНС. Как правило, он хорошо переносится и мало токсичен для митохондрий. Основная проблема — риск развития реакции гиперчувствительности — решается с помощью HLA-типирования перед началом приема абакавира. Принимая во внимание последние данные о повышении риска инфаркта миокарда, некоторые специалисты считают разумным воздерживаться от назначения абакавира пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при наличии другой подходящей схемы АРТ.

Подробную информацию см. на стр. 85

599

6 31. Описание лекарственных препаратов