3 курс / Фармакология / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009

5 Частные вопросы

Лечение

Наиболее важные аргументы, указывающие на необходимость лечения гепатита С у ВИЧ-ин- фицированных: неблагоприятное течение гепатита С при наличии ВИЧ-инфекции, повышение смертности от заболеваний печени, повышение риска гепатотоксического действия лекарственных препаратов. Кроме того, успешное излечение от гепатита С увеличивает ожидаемую продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного.

Цель лечения — добиться полного исчезновения из крови РНК вируса гепатита C. Если РНК вируса гепатита C отсутствует в крови через шесть месяцев после завершения лечения, говорят о достижении стойкой ремиссии (устойчивого вирусологического ответа, УВО).

Исчезновение РНК вируса гепатита C из крови к моменту завершения лечения называют ремиссией по окончании лечения (первичной ремиссией). Если лечение сопровождается нормализацией активности печеночных трансаминаз в крови, говорят о биохимической ремиссии. Однако зависимости между биохимической ремиссией и дальнейшим клиническим течением гепатита C нет, поэтому биохимические показатели в качестве критерия эффективности лечения в настоящее время не используются. Если к концу лечения РНК ВГС в крови сохраняется, говорят о неэффективности лечения.

В дальнейшем под ответом на лечение будет подразумеваться только достижение устойчивого вирусологического ответа, поскольку только в этом случае возможно обратное развитие фиброза и внепеченочных проявлений и исключается дальнейшая передача инфекции.

Повторное появление в крови РНК вируса гепатита C, которая не выявлялась в течение некоторого времени после лечения, свидетельствует о рецидиве гепатита C. Вероятность рецидива особенно высока в течение первых месяцев после завершения терапии, затем она постепенно уменьшается. Поэтому об эффективности лечения судят по результатам обследования, проведенного через шесть месяцев после окончания терапии. В некоторых случаях рецидив может наступить и в более поздние сроки, иногда даже через несколько лет. Поэтому даже после успешного лечения необходимо длительное наблюдение, включающее определение активности трансаминаз в крови, а при подозрении на рецидив — определение РНК вируса гепатита C.

Лечение гепатита С у ВИЧ-инфицированных и не инфицированных ВИЧ проводится одинаково. Стандартная схема лечения гепатита С включает пегилированный интерферон и рибавирин. Ответ на терапию достигается примерно у 50% пациентов (Torriani, 2004; Nuсez, 2006). Инфекции, вызванные генотипами 2 и 3, лучше поддаются лечению (ответ на терапию достигается примерно у 80% пациентов), чем инфекции, вызванные генотипами 1 и 4 (ответ на терапию достигается примерно у 40% пациентов). Стандартная продолжительность курса лечения составляет 48 недель. У пациентов с гепатитом С, вызванным генотипами 1 и 4, курс лечения можно продлить, если вирусологический ответ запаздывает (Nuсez, 2006). Если через 4 недели вирусная нагрузка перестает определяться, возможно укорочение курса терапии (по крайней мере при принадлежности возбудителя к генотипу 2 или 3). Пациентам с циррозом печени, имеющим противопоказания к интерферонотерапии, возможно проведение пересадки печени.

Опасения, что назначение интерферона может неблагоприятно сказаться на течении ВИЧ-ин- фекции, до сих пор не подтвердились. Более того, благодаря своему противовирусному действию интерферон способствует уменьшению концентрации РНК ВИЧ в крови у большинства больных. Абсолютное количество лимфоцитов CD4 может несколько уменьшиться вследствие временной лейкопении, но процентная доля обычно растет. Ни в одном исследовании, посвященном интерферонотерапии гепатита С у ВИЧ-инфицированных, существенного отрицательного влияния этого препарата на течение ВИЧ-инфекции не отмечалось (Soriano, 2007).

Для больных с резистентным к интерферонотерапии гепатитом C и для больных с рецидивами гепатита С после достижения первичной ремиссии эффективной терапии пока нет. Пациентам, которые раньше получали монотерапию интерфероном, можно назначить пегилированный интерферон в сочетании с рибавирином. Стандартных рекомендаций на случай неэффективности пегилированного интерферона нет. Можно провести повторный курс лечения пегилированным интерфероном (в большей степени показан пациентам, которые недостаточно соблюдали

480

режим лечения во время первого курса терапии из-за побочных эффектов). Кроме того, сообщалось об отдельных случаях успешного применения трехкомпонентной схемы терапии, включающей пегилированный интерферон, рибавирин и амантадин (100 мг 2 раза в сутки), хотя достоверных статистических данных по этому методу терапии пока не получено. Сейчас проводятся исследования эффективности и безопасности ингибиторов протеазы ВГС и ингибиторов полимераз ВГС для лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных. Ожидается, что первые препараты (боцепревир, телапревир) будут одобрены для применения в 2010–2011 гг. для лечения моноинфекции гепатитом С, а также откроют новые возможности для лечения пациентов с сочетанной инфекцией.

Практические рекомендации по лечению гепатита С у ВИЧ-инфицированных

Далее приводятся рекомендации по лечению гепатита С у ВИЧ-инфицированных, собранные из разных источников.

Показания и противопоказания

Поскольку на фоне ВИЧ-инфекции течение гепатита C отличается более быстрым прогрессированием, а также поскольку на фоне гепатита C возрастает риск гепатотоксического действия антиретровирусных препаратов, у каждого больного с сочетанной инфекцией необходимо проверять наличие показаний к лечению гепатита С.

Лечение гепатита C показано в особенности пациентам, у которых в биоптате печени были обнаружены фиброзные изменения, соответствующие стадиям F2–F4. Внепеченочные проявления гепатита C (васкулит, гломерулонефрит, криоглобулинемия) также служат показаниями к терапии.

Прогностические факторы, указывающие на высокую вероятность эффективности терапии:

§РНК ВГС <400 000–500 000 МЕ/мл (+ генотип 1)

§Принадлежность возбудителя к генотипу 2 или 3

§Возраст <50 лет

§Низкая степень выраженности фиброза печени по данным гистологического исследования

§Нормальная активность γ−глутамилтрансферазы

§Стабильное течение ВИЧ-инфекции

Кроме того, следует оценить противопоказания к терапии гепатита С:

§Декомпенсированное течение цирроза печени или декомпенсация цирроза печени в анамнезе (но не компенсированное течение цирроза, т. е. класс А по шкале Чайлда-Пью!)

§Лейкопения (<1500 мкл-1)

§Тромбоцитопения (<50 000 мкл-1)

§Анемия (гемоглобин <100 г/л)

§Тяжелая дисфункция щитовидной железы, не компенсированная медикаментозно

§Количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 (относительное противопоказание, см. ниже)

§Тяжелое психическое заболевание, активное употребление наркотиков или злоупотребление алкоголем

§Симптоматическое заболевание сердца

§Активное течение оппортунистической инфекции

§АРТ с ddI (AZT и d4T также крайне нежелательны)

§На фоне приема абакавира, возможно, снижается вероятность ответа на лечение

Заместительная терапия метадоном или поламидоном не является противопоказанием к лечению гепатита C, если возможно тщательное медицинское наблюдение за состоянием больного в течение всего курса лечения. Тем не менее, больные наркоманией и алкоголизмом должны перед началом лечения интерфероном пройти курс детоксификации в наркологической клинике.

481

5 18. ВИЧ-инфекция и гепатиты В и C

5 Частные вопросы

Сроки начала лечения гепатита С и АРТ

При принятии решения о возможности начала лечения гепатита С необходимо принимать во внимание состояние иммунной системы пациента и состав текущей схемы антиретровирусной терапии (см. таблицу 18.1.2).

За несколько недель до планируемого начала терапии гепатита С следует внести необходимые коррективы в схему АРТ. На фоне терапии гепатита C противопоказан диданозин: он может вызвать панкреатит, оказывает токсическое действие на митохондрии и способствует декомпенсации цирроза печени. Кроме того, крайне желательно убрать из схемы терапии зидовудин и ставудин, чтобы не допустить усиления токсических эффектов (AZT: анемия и лейкопения; d4T: токсическое повреждение митохондрий).

Применение абакавира, возможно, снижает вероятность ответа на терапию, хотя причины этого феномена неизвестны. Замена схемы АРТ не должна приводить к снижению эффективности антиретровирусной терапии. Лечение гепатита С у ВИЧ-инфицированных можно начинать только на фоне стабильного течения ВИЧ-инфекции (т. е. при условии полного подавления репликации вируса и устранения побочных эффектов АРТ).

Таблица 18.1.2. Тактика проведения АРТ и лечения гепатита С

Больные, не получающие АРТ

Если позволяет состояние больного, сначала проводят лечение гепатита C и лишь затем назначают АРТ. Такой подход диктуется тем, что на фоне гепатита сильнее проявляется гепатотоксический эффект антиретровирусных препаратов. Кроме того, гепатит C препятствует восстановлению иммунной системы на фоне АРТ. И, наконец, при последовательном лечении устраняется риск лекарственных взаимодействий и улучшается соблюдение больными режима приема препаратов.

Уровень РНК ВИЧ должен быть меньше порога определения (<50 копий/мл). Если вирусная нагрузка выше порога определения, необходимо сначала оптимизировать схему АРТ.

Тактика ведения пациента во время лечения гепатита С

Стандартный курс лечения гепатита С — пегилированный интерферон в сочетании с рибавирином в течение 48 недель. Необходимо корректировать продолжительность курса лечения в зависимости от генотипа вируса и динамики снижения вирусной нагрузки ВГС на фоне лечения (Soriano, 2007; Rockstroh, 2008).

В настоящее время выпускаются два препарата пегилированного интерферона: ПегИнтрон® и Пегасис®. ПегИнтрон® вводят подкожно в дозе 1,5 мкг на 1 кг массы тела. Пегасис® вводят подкожно в дозе 180 мкг. Оба препарата назначают 1 раз в неделю. Препараты должны храниться в холодильнике.

482

5 18. ВИЧ-инфекция и гепатиты В и C

5 Частные вопросы

Лечение побочных эффектов

Устранение побочных эффектов зачастую имеет решающее значение для успешного результата лечения (см. таблицу 18.1.2). Большая частота случаев досрочного прекращения лечения в прошлом (в ранних клинических исследованиях она достигала 30%), по-видимому, объясняется отсутствием опыта проведения комбинированной терапии. Правильное лечение побочных эффектов существенно повышает вероятность ответа на терапию (примерно на 15%).

Перед началом терапии больным необходимо подробно рассказывать о возможных побочных эффектах терапии гепатита С. Обязательно следует обращать внимание больных на то, что побочные эффекты обратимы и пройдут после завершения лечения. Особенно подробно следует остановиться на трех аспектах, описанных ниже.

Почти у всех пациентов после начала лечения появляются симптомы, похожие на проявления гриппа, или общее недомогание. Поскольку тяжесть симптомов нельзя предугадать, лечение не следует начинать перед важными событиями на работе или в личной жизни пациента (например, лучше начать терапию перед выходными, на которые ничего не запланировано). В первые дни лечения у больного должна быть возможность без промедления обратиться к лечащему врачу. Кроме того, для купирования симптомов назначается парацетамол (доза подбирается индивидуально; доза для однократного приема = 1000 мг). Симптомы обычно уменьшаются в течение первых двух или четырех недель. Поэтому, по возможности, не следует прекращать терапию до окончания первого месяца лечения.

Большинство больных переносят препараты хорошо и продолжают вести привычный образ жизни. Но бывает и так, что на несколько дней утрачивается трудоспособность, особенно на первых порах. В редких случаях побочные эффекты бывают настолько выражены, что пациенты теряют трудоспособность на весь период лечения. Об этом тоже следует заранее предупредить больного.

Рибавирин у ≤20% больных вызывает гемолитическую анемию. Это осложнение можно лечить эритропоээтином-альфа. Существуют разные рекомендации по применению этого препарата; стандартная доза составляет приблизительно 100 МЕ/кг подкожно 3 раза в неделю. Однако назначение эритропоэтина в дозе 40 000 МЕ один раз в неделю также существенно уменьшало выраженность вызванной рибавирином анемии (Sulkowski, 2005). При необходимости можно дозу рибавирина уменьшить вдвое (при уровне гемоглобина ниже 100 г/л) или совсем отменить этот препарат (при уровне гемоглобина ниже 85 г/л). Однако уменьшать или отменять рибавирин следует только в случае неэффективности эритропоэтина. Результаты недавних исследований показали, что у пациентов, получавших рибавирин в оптимальной дозе, частота ответа на терапию была выше. Для снижения токсического действия рибавирина на костный мозг рекомендуется назначать фолиевую кислоту в дозе 5 мг/сут.

Препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) уменьшают лейкопению, вызываемую интерфероном. Клинический опыт применения этих препаратов пока небольшой. Однако, учитывая необходимость продолжения введения интерферона в прежней дозе даже при развитии выраженной лейкопении (нейтропения <500 мкл-1), назначение препаратов Г-КСФ представляется оправданным. Дозы подбираются индивидуально. В большинстве случаев достаточно назначить низкую дозу, поскольку в данной ситуации гемопоэз не нарушается (например, Филграстим 30 млн МЕ один раз в неделю).

Нарушения психики следует оценивать во время каждого медицинского осмотра. Большую пользу могут принести наблюдения членов семьи и друзей. Легкую депрессию на фоне лечения интерфероном следует лечить антидепрессантами с хорошей переносимостью (например, пароксетином 20 мг/сут). В некоторых случаях можно назначить пароксетин для профилактики депрессии. При развитии тяжелой депрессии или при появлении суицидальных мыслей лечение интерфероном немедленно прекращают.

Выраженность часто наблюдаемой потери веса можно уменьшить с помощью правильно подобранной диеты. Важно обеспечить регулярный прием пищи, которая при этом отвечает вку-

484

совым пристрастиям пациента (например, при стационарном лечении страдающих наркоманией). Также необходимо пересмотреть схему АРТ; лучше, если она будет включать НИОТ с меньшим риском развития липоатрофии (например, Труваду®).

Таблица 18.1.3. Наиболее важные побочные эффекты лечения гепатита С пегинтерфероном и рибавирином и способы их устранения

Появление нарушений функции щитовидной железы не всегда служит показанием к отмене терапии (см. выше раздел «Диагностика»). В большинстве случаев сначала развивается гипертиреоз, который при продолжении лечения интерфероном может перейти в гипотиреоз. Большинство клиницистов при выявлении признаков гипертиреоза сразу отменяют терапию. У большинства пациентов дисфункция щитовидной железы проходит после отмены интерферона. Однако при продолжении лечения может развиться необратимый гипотиреоз, требующий пожизненного приема заместительной гормональной терапии.

Рекомендации по лечению гепатита С постоянно обновляются. Поэтому при необходимости получения дополнительной информации или консультации по поводу ведения сложных случаев следует связываться с ведущими клиниками, занимающимися лечением гепатита С.

Пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС лечить трудно. Поэтому при любой возможности таких больных нужно включать в клинические исследования.

Острый гепатит C

В последнее время наблюдается рост случаев острого гепатита С среди МСМ. Болеют в основном лица, вступающие в половые контакты с высоким риском заражения (например, незащищенный анальный половой акт, применение секс-игрушек, фистинг). Диагноз острого гепатита С устанавливается на основании анамнестических данных, повышенной активности ферментов печени (лучше всего, если есть результаты прошлых анализов, в которых уровни ферментов были в пределах нормы) и обнаружения РНК ВГС в крови. Во многих случаях результат анализа на антитела к ВГС будет отрицательным по причине длительного нарастания концентрации антител до уровня выше порога определения.

Оптимальная тактика лечения острого гепатита С не установлена. По имеющимся данным в случае раннего лечения острого гепатита С частота ответа на терапию составляет около 60% (80% при генотипах 2 и 3), что превышает частоту ответа при лечении хронического гепатита С (Vogel, 2005). С другой стороны, частота спонтанного излечения при остром гепатите С, по-ви- димому, недооценивается. Поэтому представляется целесообразной следующая тактика: всем пациентам с бессимптомным острым гепатитом С (случайное выявление при очередном обследовании в рамках диспансерного наблюдения) начинать лечение немедленно, а за пациентами с симптоматическим гепатитом (особенно с желтухой) наблюдать в течение 12 недель, поскольку в этом случае возможно спонтанное излечение. Если спонтанного излечения не происходит, мы рекомендуем провести курс лечения в зависимости от генотипа ВГС: при генотипах 2 и 3 назначается 24-недельный курс монотерапии пегинтерфероном, а при генотипах 1 и 4 назначается 48-недельный курс пегинтерфероном и рибавирином. Однако оптимальная

485

5 18. ВИЧ-инфекция и гепатиты В и C

2. Сопутствующий гепатит В

Введение

Среди патогенных для человека микроорганизмов вирус гепатита B (ВГВ) — один из самых распространенных во всем мире. До 95% всех ВИЧ-инфицированных заражены также вирусом гепатита B, причем 10–15% из них страдают хроническим гепатитом B. Эти цифры колеблются в зависимости от места жительства ВИЧ-инфицированных и принадлежности их к группам риска. По оценкам, в США насчитывается примерно 100 000 ВИЧ-инфицированных с хроническим гепатитом B. Наиболее часто заражение гепатитом B происходит половым путем. Вероятность передачи вируса гепатита В через кровь выше, чем вероятность передачи ВИЧ: после укола инфицированной иглой заражение гепатитом B происходит в 30% случаев (для вируса гепатита C этот показатель составляет <2%, а для ВИЧ — примерно 0,3%).

Первичная инфекция вирусом гепатита В завершается формированием хронического гепатита В у 2–5% взрослых без иммунодефицита, у ВИЧ-инфицированных это происходит примерно в 5 раз чаще. Причина, по-видимому, кроется в связанном с ВИЧ-инфекцией иммунодефиците, поскольку оказалось, что ни уровень виремии ВГВ, ни его генотип не оказывают существенного влияния на риск перехода первичной инфекции в хроническую форму.

ВИЧ и вирус гепатита B имеют много общего, несмотря на то, что геном последнего представлен кольцевой ДНК. Вирус гепатита В — один из нескольких известных вирусов, которые не относятся к ретровирусам, но тем не менее используют обратную транскрипцию в процессе репликации. Поэтому НИОТ подавляют репликацию вируса гепатита В. Вирус проникает в клетку путем эндоцитоза после связывания с неизвестным рецептором. Вирусная ДНК обнаруживается в ядре клетки вскоре после проникновения в нее вируса. В ядре происходит транскрипция РНК на встроенной в геном клетки вирусной ДНК; этот процесс осуществляется собственными ферментами зараженной клетки.

Первоначально частично двухцепочечная ДНК вируса достраивается до полностью двухцепочечной и превращается в ковалентно-замкнутую кольцевую молекулу, которая служит основой для транскрипции мРНК. Вирус гепатита В реплицируется в основном в гепатоцитах. Вообще говоря, цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ) способны полностью устранить ВГВ из организма, либо убивая инфицированные клетки, либо продуцируя противовирусные цитокины, способные «изгнать» вирус гепатита В из живых гепатоцитов. Однако у пациентов с ВИЧ-ин- фекцией вышеописанный иммунный ответ нарушен.

Диагностика гепатита B на фоне ВИЧ-инфекции проводится так же, как у не инфицированных ВИЧ больных. В таблице 18.2.1 представлена интерпретация результатов серологических исследований. У ВИЧ-инфицированных диагностику гепатита B начинают с определения HBsAg и антител к HBsAg и HBcAg. При выявлении HBsAg проводят исследования на HBeAg, антитела к HBeAg и ДНК вируса гепатита B. Возможность «скрытого» течения гепатита B, при котором вирус «ускользает» от иммунного ответа, спорна. Речь идет о случаях, когда у обследуемого в крови обнаруживают ДНК вируса гепатита B, а HBsAg при этом отсутствует. В ходе исследований последних лет не было найдено доказательств существования такого варианта инфекции, поэтому его распространенность и влияние на течение ВИЧ-инфекции неизвестны.

Больным хроническим гепатитом B в рамках скринингового обследования на печеночноклеточный рак каждые 6–12 месяцев необходимо определять уровень альфа-фетопротеина в крови и выполнять ультразвуковое исследование печени. Такой тактики следует придерживаться независимо от того, имеется у больного цирроз печени или нет, поскольку в 10–30% случаев печеночноклеточный рак развивается без предшествующего цирроза. Пациентов с хроническим гепатитом В необходимо также обследовать на наличие гепатита D.

487

5 18. ВИЧ-инфекция и гепатиты В и C

5 Частные вопросы

Таблица 18.2.1. Интерпретация результатов серологических исследований на гепатит B

1 Существование скрытого гепатита B оспаривается (см. текст).

2 Мутантные штаммы, у которых блокирована продукция HBeAg

Течение гепатита B на фоне ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция неблагоприятно влияет на течение гепатита В. Смертность от печеночных осложнений у ВИЧ-инфицированных с гепатитом В в 15 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных больных с гепатитом В, при этом она резко возросла с появлением АРТ. Кроме того, ВИЧ-ин- фекция ускоряет прогрессирование гепатита В и повышает риск развития цирроза печени. Однако, несмотря на то, что гепатит B на фоне ВИЧ-инфекции в целом протекает тяжелее, первое время его клиническое течение обычно более благоприятно, несмотря на повышенную репликацию вируса гепатита B. Этот на первый взгляд противоречивый факт объясняется нарушением клеточного иммунитета, что, с одной стороны, способствует повышению репликации возбудителя, а с другой — уменьшает повреждение гепатоцитов иммунными клетками. Поэтому у многих больных с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ активность печеночных трансаминаз лишь незначительно повышена. Напротив, концентрация ДНК вируса гепатита B в крови, которая отражает интенсивность репликации возбудителя, у таких пациентов выше, чем у больных с нормальным иммунитетом. Соответственно, несмотря на менее выраженный воспалительный компонент, фиброз и цирроз печени у ВИЧ-инфицированных развиваются чаще. Этот феномен наблюдается и у других категорий пациентов с иммунодефицитом, например, у лиц с пересаженными органами.

Существует прямая связь между степенью угнетения иммунитета и интенсивностью репликации вируса гепатита B: у практически излечившихся от гепатита В пациентов (о чем свидетельствуют наличие в крови антител к HBeAg и HBsAg и отсутствие вирусной ДНК) прогрессирование иммунодефицита может привести к реактивации гепатита B. Примечательно, что описано также несколько случаев реактивации гепатита В на фоне восстановления иммунной системы после начала АРТ.

Наличие гепатита В, по-видимому, существенно не влияет на течение ВИЧ-инфекции. Однако риск связанной с антиретровирусными препаратами гепатотоксичности возрастает примерно втрое. Изменится ли прогноз для больных сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ на фоне применения АРТ и препаратов, обладающих активностью против гепатита В, еще предстоит выяснить. По данным некоторых исследований, эффективное лечение гепатита В приводит к уменьшению показателей смертности, связанной с гепатитом В (например, французское когортное исследование GERMIVIC).

Профилактика

Все ВИЧ-инфицированные, у которых серологические маркеры гепатита B отсутствуют, должны быть вакцинированы. Однако вследствие иммунодефицита вакцина может оказаться недостаточно эффективной. Если при нормальном иммунитете первичный иммунный ответ на

488

вакцину отсутствует у 2,5% вакцинируемых, то среди ВИЧ-инфицированных — примерно у 30%. Отсутствие иммунного ответа на вакцину особенно характерно для больных с количеством лимфоцитов CD4 менее 500 мкл-1: частота иммунного ответа среди них составляет всего лишь 33%. Поэтому вакцинация по обычной схеме (20 мкг; 0, 1 и 12-й месяцы) возможна только при количестве лимфоцитов CD4 >500 мкл-1. Больным с количеством лимфоцитов CD4 <500 мкл-1 вакцинацию проводят по интенсивной схеме (20 мкг; 0-й, 1-й и 2-й месяцы 0, 1, 2 и последняя доза между 6-м и 12-м месяцами). Если иммунного ответа нет (о чем судят по результатам серологического исследования, проводимого через 12 недель после завершения курса вакцинации), вакцинацию повторяют путем четырехкратного введения двойной дозы (40 мкг; 0-й, 1-й и 2-й месяцы 0, 1, 2 и последняя доза между 6-м и 12-м месяцами). Больным с количеством лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл-1, которые не принимают антиретровирусные препараты, сначала назначают АРТ и лишь затем проводят вакцинацию против гепатита B.

Защитное действие вакцины ежегодно утрачивается примерно у 30% вакцинированных с первичным иммунным ответом на вакцину. Поэтому каждый год необходимо определять титр антител к HBsAg и, если он ниже 100 МЕ/л, проводить однократную ревакцинацию «бустерной» дозой. ВИЧ-инфицированных, не иммунизированных или не полностью иммунизированных против гепатита B, следует ежегодно обследовать на гепатит B.

Пациенты с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ, у которых нет антител к вирусу гепатита A, подлежат вакцинации против гепатита A (0-й и 6-й месяцы), поскольку острый гепатит А у таких больных чаще протекает в крайне тяжелой форме или даже в форме фульминантного (молниеносного) гепатита. ВИЧ-инфицированных, восприимчивых и к гепатиту B, и к гепатиту A, можно иммунизировать двухвалентной вакциной (0-й, 1-й и 6-й месяцы).

В ходе вакцинации пациентам следует рассказывать о мерах профилактики, необходимых для того, чтобы, с одной стороны, не допустить дальнейшей передачи имеющихся в их организме вирусов, а с другой стороны, не заразиться другими вирусами, например, вирусом гепатита С (защищенный секс, недопустимость пользования общими иглами и так далее). Кроме того, следует рассказать им также о факторах, усугубляющих поражение печени — алкоголе, курении (не доказано), фитопрепаратах, многие из которых токсичны для печени. Применять лекарственные средства, обладающие гепатотоксическим действием (например, противотуберкулезные препараты), следует с большой осторожностью.

Новорожденным, чьи матери страдают хроническим гепатитом B, вводят иммуноглобулин против гепатита B и проводят вакцинацию против гепатита В.

Лечение

Лечение хронического гепатита B у ВИЧ-инфицированных представляет собой сложную задачу, поскольку проводится в условиях иммунодефицита. Добиться появления протективных антител к HBsAg и исчезновения из крови HBsAg очень трудно. Более достижимые цели лечения — сероконверсия по HBeAg (исчезновение HBeAg и появление антител к нему), исчезновение из крови вирусной ДНК, нормализация активности трансаминаз и профилактика развития печеночноклеточного рака. Кроме того, лечение гепатита B позволяет уменьшить риск дальнейшего распространения инфекции и, возможно, риск гепатотоксического действия антиретровирусных препаратов. Как уже упоминалось, показатели связанной с гепатитом В смертности на фоне лечения, по-видимому, также снижаются.

Препараты, обладающие активностью против вируса гепатита B

Для лечения гепатита В могут применяться нуклеозидные аналоги, нуклеотидные аналоги и интерферон (см. таблицу 18.2.2). Поскольку некоторые НИОТ обладают активностью не только против ВГВ, но и против ВИЧ, эти НИОТ обычно включаются в состав схемы АРТ, если пациенту показана антиретровирусная терапия. Препараты, обладающие активностью против ВИЧ и ВГВ — ламивудин, эмтрицитабин, тенофовир и энтекавир. Препараты, обладающие активностью только против вируса гепатита В — адефовир и телбивудин. Однако описание первого случая применения этого препарата у пациента с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ наводит

489

5 18. ВИЧ-инфекция и гепатиты В и C