3 курс / Фармакология / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009

5 Частные вопросы

Таблица 26.6. Симптоматическое лечение болевой нейропатии

Препараты, доказавшие свою пользу в повседневной практике и вступающие в незначительные и предсказуемые взаимодействия с антиретровирусными препаратами, перечислены в таблице 26.6. Результаты контролируемого исследования показали, что ламотриджин уменьшает проявления лекарственной нейропатии (Simpson, 2003). Если дозу повышать постепенно и отменить препарат (или уменьшить его дозу) при появлении сыпи, то он переносится хорошо. При дистальной симметричной сенсорной полинейропатии в небольшом исследовании подтвержден хороший обезболивающий эффект габапентина (Hahn, 2004). Преимущества этого препарата — хорошая переносимость и отсутствие взаимодействий с антиретровирусными препаратами. Недавно для лечения нейропатической боли был одобрен сходный с габапентином противосудорожный препарат прегабалин. В исследованиях у больных с диабетической ней-

562

ропатией он эффективно уменьшал болевой синдром (Rosenstock 2004). Как и габапентин, он не взаимодействует с антиретровирусными препаратами и хорошо переносится. Мы успешно применяем его у все большего числа больных с дистальной симметричной сенсорной полинейропатией и лекарственной нейропатией.

Трициклические антидепрессанты амитриптилин и нортриптилин оказывают выраженное M-холиноблокирующее побочное действие. Для снятия нейропатической боли эти препараты нужно назначать в таких же дозах, как для лечения депрессии, но многие больные эти дозы не переносят, а меньшие дозы при дистальной симметричной сенсорной полинейропатии бесполезны. Нортриптилин седативного действия не оказывает. Мы успешно применяем этот препарат, однако клинические испытания при нейропатии у ВИЧ-инфицированных он не проходил. Недавно для лечения болевой диабетической нефропатии был одобрен антидепрессант дулоксетин, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. По нашему опыту он также помогает уменьшить боль при дистальной симметричной сенсорной полинейропатии и лекарственной нейропатии у ВИЧ-инфицированных. Для лечения нейропатической боли широко используется противосудорожное средство карбамазепин. Однако карбамазепин повышает активность ряда ферментов системы цитохрома P450 и существенно влияет на уровни антиретровирусных препаратов, поэтому его применение у ВИЧ-инфицированных ограничено.

Недавно была доказана эффективность пластыря с капсаицином в высокой концентрации для лечения болевого синдрома при дистальной симметричной сенсорной полинейропатии (Simpson, 2008). Пластырь пока не продается в Германии (в США он продается без рецепта).

При умеренной и сильной боли можно использовать наркотические анальгетики, если постепенное повышение дозы антидепрессанта или противосудорожного средства невозможно и требуется быстро снять боль (Sindrup, 1999). В таких случаях наркотические анальгетики следует назначать даже больным с наркоманией, независимо от того, получают они заместительную терапию или нет (Breitbart, 1997). Иногда приемлемый обезболивающий эффект обеспечивает умеренное повышение дозы метадона.

Миопатия

Миопатии развиваются у 1–2% ВИЧ-инфицированных. Они могут возникать на любой стадии инфекции.

Таблица 26.7. Миопатии у ВИЧ-инфицированных

Самый частый вид миопатии у ВИЧ-инфицированных — полимиозит, развивающийся в результате опосредованной Т-лимфоцитами антигенспецифической цитотоксической реакции. Зидовудиновая миопатия при тех дозах зидовудина, которые используются сегодня (500–600 мг/сут), встречается очень редко. Другие препараты, в том числе диданозин, ТМП-СМК, пентамидин, сульфадиазин и гиполипидемические средства, редко вызывают острый рабдомиолиз с тетрапарезом и выраженным повышением активности сывороточной креатинфосфокиназы. Необходимо помнить, что ингибиторы протеазы повышают сывороточные концентрации ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) и увеличивают риск развития миопатии и рабдомиолиза (Hare, 2002). Повышение активности креатинфосфокиназы часто наблюдается на фоне лечения тенофовиром, особенно у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ/ВГС. Это повышение обусловлено активностью макроформы креатинфосфокиназы 2-го типа и не связано с ишемической болезнью сердца или патологией мышц. Накопление этой синтезирую-

563

5 26. Нервно-мышечные заболевания при ВИЧ-инфекции

5 Частные вопросы

щейся в печени изоформы, по-видимому, обусловлено недостаточным клиренсом этого фермента из печени под влиянием тенофовира (Schmid, 2005).

Клинические проявления

Миопатия у ВИЧ-инфицированных обычно проявляется болью в проксимальных группах мышц при нагрузке с последующей симметричной нарастающей мышечной слабостью и атрофией. Чаще всего страдают мышцы плечевого пояса, однако, возможно также поражение дистальных мышц и мышц туловища, шеи, лица и глотки.

Диагностика

Миалгия, слабость и повышение активности креатинфосфокиназы — частые явления при ВИЧ-инфекции. Эти симптомы неспецифичны, и для установления диагноза миопатии их недостаточно. Для того чтобы поставить диагноз миопатии, нужно подтвердить мышечную слабость, атрофию мышц или признаки миопатии при помощи электрофизиологического исследования. Биопсия мышц позволяет подтвердить диагноз миопатии и получить некоторую информацию об этиологии и патогенезе заболевания.

Лечение

При легкой и умеренной миалгии помогают нестероидные противовоспалительные средства. При полимиозите эффективны преднизон (100 мг/сут курсом на 3–4 недели с постепенной отменой) или нормальный иммуноглобулин для в/в введения (0,4 г/кг в течение 5 дней) (Espinoza, 1991; Viard, 1992). При миопатии, вызванной зидовудином, этот препарат отменяют. Миалгия обычно проходит в течение 1–2 недель. Если симптомы сохраняются в течение 4–6 недель, хороший результат может дать преднизон, применяющийся по указанной выше схеме.

Литература

Abrams DI, Jay CA, Shade SB, Vizoso H. et al. Cannabis in painful HIV-associated sensory neuropathy: a randomized placebo-controlled trial. Neurology 2007, 68:515-21.

Breitbart W, Rosenfeld B, Passik S, et al. A comparison of pain report and adequacy of analgesic therapy in ambulatory AIDS patients with and without a history of agent abuse. Pain 1997; 72: 235-243.

Brew BJ, Tisch S, Law M. Lactate concentrations distinguish between nucleoside neuropathy and HIV neuropathy. AIDS 2003; 17: 1094- 6.

Ellis RJ, Marquie-Beck J, Delaney P et al. Human immunodeficiency virus protease inhibitors and risk for peripheral neuropathy. Ann Neurol 2008. 64: 566-72.

Espinoza LR, Aguilar JL, Espinoza C, et al. Characteristics and pathogenesis of myositis in HIV infection. Distinction from Azidithymidineinduced myopathy. Rheum Dis Clin North Am 1991; 17: 117-19.

Gherardi RK, Chrétien F, Delfau-Larue MH, et al. Neuropathy in diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome. Neurology 1998; 50:1041-4.

Gonzalez-Duarte A, Robinson-Papp J, Simpson DM Diagnosis and management of HIV-associated neuropathy. Neurol Clin 2008. 26: 82132.

Hahn K, Arendt G, Braun JS et al. A placebo-controlled trial of gabapentin for painful HIV-associated sensory neuropathies. J Neurol 2004; 251:1260-1266.

Hare CB, Vu MP, Grunfeld C, Lampiris HW. Simvastatin-nelfinavir interaction implicated in rhabdomyolysis and death. Clin Infect Dis 2002; 35: e111-2.

Obermann M, Katsrava Z, Esser S et al. Correlation of epidermal nerve fiber density with pain-related evoked potentials in HIV neuropathy. Pain 2008, 138:79-86.

Osio M, Muscia F, Zampini L et al. Acetyl-l-carnitine in the treatment of painful antiretroviral toxic neuropathy in human immunodeficiency virus patients: an open label study. J Peripher Nerv Syst 2006, 11:72-76.

Pettersen JA, Jones G, Worthington C et al. Sensory neuropathy in human immunodeficiency virus acquired immunodeficiency syndrome patients: protease inhibitor-mediated neurotoxicity. Ann Neurol 2006, 59: 816-824.

Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, pla- cebo-controlled trial. Pain 2004; 110: 628-638.

Schmidt H, Mühlbayer D, Bogner JR et al. Macroenzyme Creatine Kinase Type 2 accumulation in sera of HIV-infected patients: Significant association with Tenofovir DF (TDF) treatment. 12th CROI 2005, Boston. http://www.retroconference.org/2005/cd/PDFs/827.pdf

Simpson DM, McArthur JC, Olney MD et al. Lamotrigine for HIV-associated painful sensory neuropathies. Neurology 2003; 60: 1508-14. Simpson DM, Estanislao L, Evans et al. HIV-associated neuromuscular weakness syndrome. AIDS 2004; 18: 1403-12.

Simpson DM, Brown S, Tobias J et al. Controlled trial of high-concentration capsaicin patch for treatment of painful HIV neuropathy. Neurology 2008; 70: 2305-13.

Viard JP, Vittecoq D, Lacroix C, et al. Response of HIV-1 associated polymyositis to intravenous immunoglobulin. Am J Med 1992; 92: 580- 1.

Youle M, Osio M, ALCAR Study Group, A double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre study of acetyl L-canitine in the symptomatic treatment of antiretroviral toxic neuropathy in patients with HIV-1 infection. HIV Med 2007; 8: 241-50.

Zembower TR, Gerzenshtein L, Coleman K et al. Severe rhabdomyolysis associated with raltegravir use. AIDS 2008: 22: 1382-4.

564

27. Путешествия и ВИЧ-инфекция

Томас Вайтцель

ВИЧ-инфицированные пациенты путешествуют. Около 10–15% ВИЧ-инфицированных, живущих в Европе и Северной Америке, не менее одного раза в год выезжают за рубеж. Во время таких поездок пациенты часто посещают тропические и развивающиеся страны (Kemper, 1995; Salit, 2005). Ввиду того, что все больше ВИЧ-инфицированных могут себе позволить по состоянию здоровья отправиться в путешествие, медицинские аспекты таких путешествий привлекают все большее внимание специалистов (Mahto, 2006); по этой теме было подготовлено несколько обзоров (Schuwerk, 2006; Bhadelia, 2007; Igreja, 2008).

Подготовка к путешествию

У ВИЧ-инфицированных повышен риск заражения разными инфекциями во время путешествий. В особенности велик риск для пациентов, у которых количество лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1. Кроме того, эффективность вакцинации у данной категории больных снижена. Эти особенности диктуют необходимость тщательной подготовки ВИЧ-инфицированных к путешествиям. Желательно, чтобы пациенты сообщали своему лечащему врачу о намерении отправиться в путешествие заранее, не позднее, чем за 6–8 недель до предполагаемой поездки. Если предполагаемая поездка таит особые опасности для здоровья (например, посещение тропиков), необходима консультация специалиста по болезням путешественников (или специалиста по тропической медицине).

С общими рекомендациями для путешественников можно ознакомиться на различных интернет-сайтах (см. раздел «Ссылки» в конце главы). Лица, отправляющиеся в длительное путешествие, должны заранее навести справки о возможностях лечения ВИЧ-инфекции и ее осложнений в месте пребывания. В аптечке ВИЧ-инфицированного, отправляющегося в путешествие, наряду с обычными препаратами (антигистаминные средства для местного применения, антисептики, солнцезащитные, обезболивающие, жаропонижающие, противорвотные и противодиарейные средства) должны быть также антибиотики для эмпирического лечения острой диареи (см. ниже).

Антиретровирусная терапия (АРТ)

ВИЧ-инфицированным с количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1, ранее не получавшим антиретровирусные препараты, необходимо отложить поездку до улучшения иммунного статуса на фоне АРТ. Необходимо не менее трех месяцев для того, чтобы убедиться в эффективности лечения и хорошей переносимости антиретровирусных препаратов. В зависимости от того, куда собирается пациент, чем он будет заниматься, а также в зависимости от особенностей личности пациента, в частности, его дисциплинированности, может встать вопрос о прерывании АРТ на время поездки. Если решено продолжать АРТ во время поездки, нужно предусмотреть следующие моменты.

§Пациент должен взять с собой достаточное количество антиретровирусных препаратов. Перевозить их лучше в ручной клади, поскольку багаж может потеряться.

§Нужно заранее выяснить, как обстоит ситуация с проведением антиретровирусной терапии в месте назначения. При необходимости пациенту следует выдать медицинскую справку на английском языке и рецепты.

§При поездках в некоторые страны лучше переложить антиретровирусные препараты из оригинальных коробок в обычные коробки без надписей. Это связано с существующими в этих странах въездными правилами (см. ниже).

§Соблюдение требований к хранению препаратов во время поездки (например, в сумке-хо- лодильнике).

§Необходимо заранее обговорить с пациентом порядок действий в случае непредвиденного прекращения АРТ во время путешествия.

565

5 27. Путешествия и ВИЧ-инфекция

5 Частные вопросы

Общие меры предосторожности

Ввиду повышенного риска желудочно-кишечных инфекций ВИЧ-инфицированным следует неукоснительно соблюдать правила гигиены питания (Hayes, 2003). Следует воздерживаться от употребления следующих продуктов и напитков:

§неочищенных сырых фруктов и овощей;

§блюд из мяса и рыбы, которые не прошли достаточную тепловую кулинарную обработку;

§водопроводной воды, льда, приготовленного из водопроводной воды, непастеризованного молока и молочных продуктов;

§пищи, приготовленной в сомнительных гигиенических условиях или купленной в ненадежном месте (например, у уличных торговцев).

Даже чистка зубов и купание таят в себе опасность проглатывания небольших количеств зараженной воды. Для чистки зубов необходимо пользоваться бутилированной водой. Водопроводную воду следует кипятить. На высоте до 2000 м над уровнем моря кипячение сырой воды в течение одной минуты уничтожает все патогенные микроорганизмы; на большей высоте время кипячения следует увеличить до трех минут. Химические методы обеззараживания воды и фильтрование менее надежны.

Кроме того, ВИЧ-инфицированным следует тщательно оберегать себя от заражения трансмиссивными инфекциями (см. раздел «Ссылки» в конце главы). Меры предосторожности:

§выходить на улицу в светлой одежде, максимально закрывающей тело (рубашки с длинными рукавами, брюки и или длинные юбки);

§наносить репеллент (например, содержащий диэтилтолуамид (ДЭТА) в концентрации 20– 50%) на открытые участки тела (перед нанесением репеллента нанести на кожу солнцезащитные средства);

§не выходить из помещения после захода солнца и ночью;

§спать в помещениях, где нет москитов (лучшей защитой от этих насекомых служит противомоскитная сетка);

§обрабатывать одежду и противомоскитные сетки перметрином для дополнительной защиты.

В связи с тем, что качество презервативов и увлажняющих средств за границей не всегда высокое, необходимо взять с собой достаточное количество этих средств для безопасного секса на весь период поездки.

Во избежание заражения гельминтами Strongyloides stercoralis (см. ниже) следует избегать контактов с почвой, загрязненной фекалиями. Рекомендуется носить закрытую обувь и пользоваться подстилками для загорания.

В качестве меры профилактики сальмонеллеза, криптоспоридиоза и других зоонозных инфекций рекомендуется тщательно мыть руки после контактов с животными.

Вакцинация

Консультация со специалистом по поводу болезней во время путешествия служит подходящим поводом для проверки соблюдения календаря прививок (против столбняка, дифтерии, пневмококковой инфекции, гриппа, гепатита B) и, при необходимости, выполнения недостающих прививок (см. главу 28 «Вакцинация при ВИЧ-инфекции»). Необходимо помнить, что в южном полушарии сезон эпидемии гриппа продолжается с апреля по сентябрь, а в тропиках гриппом можно заболеть в любое время года; поэтому, по возможности, лучше сделать прививку от гриппа вакциной, обеспечивающей иммунитет против серотипов вируса гриппа, распространенных в той местности, куда едет пациент. В зависимости от характера поездки, ее длительности и места пребывания может возникнуть необходимость в дополнительных прививках. Вообще говоря, ВИЧ-инфицированных следует вакцинировать от большего числа болезней путешественников, чем не инфицированных ВИЧ. В частности, это касается применения оральной брюшнотифозной вакцины (поскольку вызываемые S. typhi инфекции у ВИЧ-инфи- цированных протекают тяжелее и чаще рецидивируют), а также вакцины против бешенства для

566

доконтактной профилактики (Chadwick, 2007). Если в отношении иммунизации остаются какие-либо вопросы, следует обратиться за консультацией в специализированное учреждение.

Профилактика малярии

Лекарственные взаимодействия между антиретровирусными и противомалярийными препаратами — хлорохином, мефлохином, доксициклином и Малароном® (атоваквон/прогуанил) — изучены недостаточно (Khoo, 2005).

У здоровых добровольцев прием мефлохина (Лариама®) в сочетании с ритонавиром приводил к снижению установившейся сывороточной концентрации ритонавира на 30%; однако при однократном приеме ритонавира мефлохин на его сывороточную концентрацию не влиял (Khaliq, 2001). По-видимому, это объясняется подавлением образования желчи под действием мефлохина. При одновременном применении мефлохина с нелфинавиром и индинавиром существенных лекарственных взаимодействий не отмечалось (Schippers, 2000).

Хлорохин частично разрушается изоферментом 2D6 системы цитохрома P450, кроме того, значительная его часть выводится почками. Точных сведений о взаимодействии хлорохина с антиретровирусными препаратами нет. In vitro хлорохин подавляет репликацию ВИЧ и проявляет синергизм с ингибиторами протеазы в отношении ВИЧ (Savarino, 2004). С другой стороны, ИП в экспериментах in vitro и на животных подавляют развитие плазмодиев и проявляют синергизм с мефлохином и хлорохином в отношении плазмодиев малярии (Parikh, 2005; Andrews, 2006; Skinner-Adams, 2007). Повлияют ли эти наблюдения на тактику лечения ВИЧ-ин- фекции или малярии, пока неясно. Данных о клинически значимых лекарственных взаимодействиях с Малароном® нет. В экспериментах in vitro было обнаружено, что ритонавир и лопинавир снижают уровень атоваквона и ритонавир повышает уровень прогуанила. Атоваквон снижает сывороточную концентрацию индинавира на 20% и повышает сывороточную концентрацию ацикловира на 30%. Доксициклин не метаболизируется изоферментами системы цитохрома P450. Поэтому маловероятно, что он будет вступать в лекарственные взаимодействия с антиретровирусными препаратами.

Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что мефлохин, доксициклин и хлорохин могут эффективно и безопасно применяться у больных, получающих АРТ. То же самое можно сказать о Малароне®, хотя клинические исследования не проводились. Таким образом, АРТ не препятствует проведению полноценной медикаментозной профилактики малярии. Однако из-за неврологических нарушений, часто встречающиеся у ВИЧ-инфицирован- ных, применять токсичный для ЦНС мефлохин нежелательно.

Для лечения малярии в Германии обычно применяют хлорохин, мефлохин, Маларон® и Риамет® (артеметер/лумефантрин). Клинических данных по лекарственным взаимодействиям Риамета® и антиретровирусных препаратов нет, однако известно, что лумефантрин является субстратом изофермента 3A4 системы цитохрома P450. Поэтому лекарственные взаимодействия с антиретровирусными препаратами могут привести к повышению концентрации лумефантрина и усилению его кардиотоксического действия (Khoo, 2005; WHO, 2005). В связи с этим применение Риамета® одновременно с ингибиторами протеазы противопоказано (см. описание препарата Риамет®).

Правила въезда и медицинская страховка

Ограничения на въезд для ВИЧ-инфицированных нарушают основные права и свободы человека, принятые во всем мире; по мнению ВОЗ, эти ограничения не являются эффективной мерой с точки зрения охраны общественного здоровья и борьбы с эпидемией (Amon, 2008). Однако до сих пор ВИЧ-инфицированным запрещен въезд более чем в 100 стран мира, в том числе в США. Запрет в первую очередь касается длительного пребывания в стране, связанного, например, с учебой или работой. Во избежание сложностей следует заранее выяснить въездные правила той страны, куда планируется поездка. Исчерпывающие сведения, касающиеся въездных правил в различных странах, можно найти в карманном справочнике («Schnellfinder»), ко-

567

5 27. Путешествия и ВИЧ-инфекция

5 Частные вопросы

торый распространяется Германской организацией помощи больным СПИДом (Deutsche AIDS-Hilfe). Благодаря сотрудничеству с Европейской группой по лечению СПИДа (European AIDS Treatment Group) в интернете была размещена регулярно обновляемая версия этого справочника на английском языке (www.hivtravel.org). Министерство иностранных дел США также публикует перечень стран с ограничениями на въезд ВИЧ-инфицированных (см. раздел «Ссылки» в конце главы). В некоторых случаях ВИЧ-инфицированным разрешается въезд на территорию США, например для участия в конференции, свидания с членами семьи или решения деловых вопросов, но для этого надо запросить специальное разрешение. Однако ожидание ответа занимает много времени, а поставленный в паспорте штамп может затруднить дальнейшие поездки в США и другие страны. Ситуация может кардинально измениться в ближайшее время, поскольку правительство США в настоящее время завершает работу по снятию ограничений на въезд ВИЧ-инфицированных (запрет был снят 1 января 2010 года — Прим. пер.).

В договоры медицинского страхования обычно не включают уже имеющиеся у путешественника заболевания, и ВИЧ-инфицированным зачастую отказывают в выдаче страховки. Поэтому в Великобритании и США появились специальные медицинские страховки для ВИЧ-инфици- рованных путешественников.

Отдельные инфекции

Кишечные инфекции

Угнетение иммунитета и уменьшение секреции соляной кислоты в желудке повышают риск желудочно-кишечных инфекций у ВИЧ-инфицированных. Кроме того, бактериальные кишечные инфекции, в частности, сальмонеллез, дизентерия и кампилобактериоз, сопряжены у них с высоким риском сепсиса и рецидивов, а инфекции, вызываемые Cryptosporidium spp., Isospora belli и Microsporidia spp., часто переходят в хроническую форму.

Хотя профилактический прием антибиотиков уменьшает частоту развития диареи во время путешествий, он обычно не рекомендуется ВИЧ-инфицированным. В отдельных случаях, например, при проживании ВИЧ-инфицированного путешественника с тяжелым иммунодефицитом в неблагоприятных гигиенических условиях, можно назначить с профилактической целью ципрофлоксацин в дозе 500 мг/сут. В Юго-Восточной Азии, где распространена устойчивость бактерий к фторхинолонам, лучше использовать азитромицин. Котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) и доксициклин недостаточно эффективны ввиду широкого распространения резистентных к ним штаммов бактерий.

Острые кишечные инфекции, возникающие во время путешествия, могут быть вылечены самостоятельно с помощью ципрофлоксацина (500 мг/сут) или азитромицина (400 мг/сут) в течение 5–7 суток.

Малярия

Сочетание ВИЧ-инфекции и малярии крайне неблагоприятно, особенно на африканских территориях, эндемичных по малярии (Korenromp, 2005; Kamya, 2006). У ВИЧ-инфицированных приступы малярии протекают чаще и тяжелее (Patnaik, 2005; Laufer 2006; Cohen, 2005). Более того, ВИЧ-инфекция и количество лимфоцитов <200 мкл-1 являются факторами риска неэффективности лечения малярии (Shah, 2006). С другой стороны, при малярии повышается уровень провоспалительных цитокинов, что приводит к длительному повышению репликации ВИЧ (Kublin, 2005; Renia, 2006); на фоне малярии возможно также снижение количества лимфоцитов CD4 (Mermin, 2006).

ВИЧ-инфекция не влияет на эффективность профилактики и лечения малярии. Обычные рекомендации по лечению малярии применимы и к ВИЧ-инфицированным. Как уже говорилось, взаимодействие противомалярийных и антиретровирусных препаратов изучено недостаточно. Лечить осложненные формы малярии особенно трудно, поскольку все рекомендуемые препараты (хинин, хинидин и производные артемизинина) метаболизируются изоферментом 3A4 цитохрома P450. Одновременное применение этих средств с ингибиторами изофермента 3A4

568

цитохрома P450, в том числе с эфавирензом, делавирдином и ингибиторами протеазы, требует тщательного наблюдения за состоянием больного и, по возможности, измерения сывороточных концентраций лекарственных средств. Иногда приходится отменять АРТ.

Корь

В 2002 г. в мире было зарегистрировано более 200 млн случаев кори, из которых 600 тысяч закончились смертью (ВОЗ, 2004). У ВИЧ-инфицированных корь отличается более тяжелым течением (большей частотой осложнений) и более высокой смертностью; кроме того, увеличивается период выделения вируса кори (Moss, 2002). Сочетанные инфекции ВИЧ и вирусом кори представляют большую проблему, особенно для стран Африки (Moss, 2006). По американским данным, смертность среди больных корью ВИЧ-инфицированных составляет 40%; причиной смерти чаще всего служит коревая гигантоклеточная интерстициальная пневмония (Kaplan, 1996). Поэтому не имеющим иммунитета против кори ВИЧ-инфициро- ванным перед поездками в страны с высокой заболеваемостью корью необходимо провести пассивную или активную иммунизацию против кори (см. главу 28 «Вакцинация при ВИЧ-ин- фекции»).

Лейшманиоз

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар), возбудителем которого является Leishmania donovani, относится к угрожающим жизни оппортунистическим инфекциям, трудно поддающимся лечению (см. часть 3 «СПИД»).

Всвязи с длинным латентным периодом симптомы лейшманиоза могут появиться спустя долгое время после возвращения из эндемического очага. Диагностика затруднена и обычно возникает необходимость обращения в специализированный центр. ВИЧ-инфицированных с глубоким иммунодефицитом, собирающихся посетить Средиземноморье, следует предупредить о повышенном риске лейшманиоза и необходимости защищаться от укусов москитов (см. выше).

Всвязи с малыми размерами этих насекомых следует пользоваться противомоскитной сеткой с мелкими ячейками, пропитанной репеллентом. Частота кожного лейшманиоза у ВИЧ-инфи- цированных, по-видимому, такая же, как у ВИЧ-отрицательных лиц.

Туберкулез

Туберкулез в целом является наиболее частой оппортунистической инфекцией у ВИЧ-инфи- цированных (см. раздел «Туберкулез», глава 11). Во многих тропических и субтропических странах риск заболеть туберкулезом выше, чем в Европе. Перед отправлением в длительное путешествие в страны, неблагополучные по туберкулезу, и после возвращения оттуда рекомендуется выполнить тест, определяющий реактивность организма на антигены микобактерии туберкулеза (туберкулиновую пробу или тест с высвобождением гамма-интерферона из Т-лимфоци- тов). В случае положительного результата пробы или при наличии контакта с высоким риском заражения туберкулезом, целесообразно провести курс лечения латентного туберкулеза (см. раздел «Туберкулез», глава 11) при условии, что у пациента нет симптомов активного туберкулеза. ВИЧ-инфицированным опасно находиться в больницах, тюрьмах и приютах для бездомных; в таких учреждениях им обязательно следует носить маску.

Эндемические (глубокие) микозы

Эндемические микозы крайне редко встречаются за пределами эндемичных территорий. Тем не менее, они могут проявиться клинически спустя годы после посещения эндемического очага и вызвать угрожающую жизни оппортунистическую инфекцию. Полагают, что большинство возбудителей глубоких микозов проникает в дыхательные пути при вдыхании спор. В районах, эндемичных по Penicillium marneffei (Юго-Восточная Азия, юг Китая) и Coccidioides immitis (Юго-Запад США, ряд территорий в Центральной и Южной Америке), следует избегать контактов с почвой и пылью (не посещать строительные площадки, места садовых, сельскохозяйственных и земляных работ, археологических раскопок). Histoplasma capsulatum широко распро-

569

5 27. Путешествия и ВИЧ-инфекция