3 курс / Фармакология / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

группà àнтидепрессàнтов является нàиболее безопàсной в применении, то они могут стàть средствàми выборà при лечении ÏÒÑÐ. Ïротиворечивые дàнные были получены в отношении использовàния ÈÌÀÎ при лечении больных ÏÒÑÐ [8,9].

 связи со знàчительной коморбидностью рàссмàтривàемого рàсстройствà с депрессией очень вàжным предстàвляется вопрос нàучного

подтверждения прямого действия SSRI нà симптомы ÏÒÑÐ, в отличие от возможного опосредовàнного àнтидепрессивного действия. Çнàчимость этой проблемы подчеркивàет острый недостàток нàучных исследовàний в этой облàсти. Íекоторые специàлисты рекомендуют дополнительно использовàть методы гипнотерàпии для преодоления àктуàльности психотрàвмирующих переживàний [10].

ЛИТЕРАТУРА

1. Epstein RS. Posttraumatic stress disorder: a review of diagnostic and treatment issues. Psychiatric Ann 1989; 19 (10): 556-563.

2.Helzer JE, Robins LN, McEvoy L Posttraumatic stress disorder in the general population. Findings of the epidemiologic Catchment Area Survey. N Engl J Med 1987; 317 (26): 1630-1634.

3.Shore JH, Vollner WM, Tatum EL. Community patterns of posttraumatic stress disorder. J Nerv Mem Dis 1989; 177:681-685.

4.Silver JM, Sandberg DP, Hales RE. New approaches in the pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder.] Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 10): 33-38.

5.Davidson J. Drug therapy of post traumatic stress disorder. Br J Psychiatry 1992; 160: 309-314.

6.Davidson JRT, Kudler H, Smith R, et al. Treatment of posttraumatic stress disorder with amitriptyl-ine and placebo. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 259-266.

7.Van der Kolk BA, Dreyfuss D, Michael M, et al. Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55 (12): 517-522.

8.Sutherland SM, Davidson JRT. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder. Psychiatric Clin North Am 1994; 17 (2): 409.

9.Baker DG, Diamond BI, Gilette G et al. A double blind, randomized, placebo-controlled multy-center studyof brofaromine in the treatment of posttraumatic stress disorder. Psychopharmaco-logy 1995; 122: 386-

389.

10. Spiegel D, Cardena E. New uses of Hypnosis in the treatment of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 10): 39-43.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ

(КОНВЕРСИОННЫЕ)

РАССТРОЙСТВА

Ýти рàсстройствà, в прошлом известные кàк истерические неврозы диссоциàтивного типà, в нàстоящее время внесены в DSM-FV в виде следующихкàтегорий:

•Àмнезия.

•Ôугà.

•Äиссоцштивное нàрушение идентификàции.

•Äеперсонàлшàционное рàсстройство.

•Äиссоциàтивное рàсстройство без дополнительных укàзàний [1] (см. Ïриложения I и L).

Ïри лечении тàких больных чàще всего используется психотерàпия, в особенности методы гипнотерàпии при воздействии нà тàкое рàсстройство, кàк мозàичное личностное рàсстройство (диссоциàтивное нàрушение идентификàции) [2, 3].

Ñуществует явнàя нехвàткà дàнных о фàрмàкотерàтши этих рàсстройств. Â основном лекàрственные средствà нàзнàчàются по признàку мàнифестàции этих рàсстройств, à именно: àнксиолитики при сопутствующей тревоге, àнтидепрессàнты при сопутствующей депрессии, àнтипсихотические препàрàты при нàличии ведущей психотической симптомàтики (нàпример, при шизофрении). Â общем, лекàрственные средствà нàзнàчàются в низких дозировкàх и нà короткий период времени чàще всего для того, чтобы купировàть острую симптомàтику, вызывàющую дезàдàптàцию больного. Íàибольшую сложность тут состàвляет то, что подобные больные чàще всего не склонны следовàть терàпевтическим рекомендàциям специàлистà, à тàкже чàсто преувеличивàют испытывàемые фàрмàкологические эффекты.

Âкрàтце можно скàзàть, что тàкие больные — не сàмые лучшие кàндидàты для психофàрмàкотерàпии, которàя очень редко вызывàет улучшение основного зàболевàния.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 Ïриложениях I, J, Ê и L обобщàются диàгностические критерии, à нà рис. 13.4 приведенà схемà выборà терàпии для рядà рàсстройств, связàнных с проявлением тревоги.

ЛИТЕРАТУРА

1.Nemiah JC. Dissociative disorders (hysterical neuroses, dissociative type). In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry, 5th ed. Baltimore:

Williams & Wilkins, 1989: 1028-1024.

2.Braun BG, ed. Treatment of multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1986.

3.Kluft RP. The treatment of multiple personality disorder (MPD): current concepts. In: Flach FF, ed. Directions in psychiatry. Vol 5. Lesson 24. New York: Hatherleigh, 1985.

 этой глàве мы нàмеревàемся уточнить особенности процессà диàгностики и лекàрственной терàпии больных, чье клиническое состояние нàблюдàется нà фоне особых обстоятельств. Òàким обрàзом, в этой последней глàве рàссмàтривàются двà основных вопросà:

•Îсобенности диàгностики и лечения больных нà рàзличных этàпàх жизненного циклà.

•Îсобенности сомàтического состояния, осложняющие диàгностику и лечение психических рàсстройств.

Êособым проблемàм нà этàпàх жизненного циклà относятся:

•Îсобенности психических зàболевàний в период беременности.

•Îсобенности психических рàсстройств в детском и подростковом возрàсте.

•Íàрушения хàрàктерологического рàзвития.

•Îсобенности протекàния психической пàтологии у больных пожилого возрàстà.

•Ïсихиàтрические àспекты проблемы умирàния больного.

Ñерьезные сомàтические осложнения могут нàблюдàться:

•Ó больных àлкоголизмом.

•Ó больных с синдромом приобретенного иммунодефицитà.

•Ó больных с рàсстройством приемà пищи.

Êàждому из этих вопросов посвящено большое число специàльной литерàтуры. Ñвою зàдàчу мы усмàтривàем в уточнении того, кàк существующие в кàждой из этих групп проблемы могут влиять нà процесс принятия врàчом диàгностических и терàпевтических решений. Ýти обстоятельствà будут рàссмàтривàться нàми исключительно в контексте изменения соотношения в кàждой из этих групп между ожидàемыми положительным эффектом и вероятными фàкторàми рискà.

прос о соотношении между ожидàемыми положительными результàтàми и существующими фàкторàми рискà должен рàссмàтривàться с учетом рядà вàжных àспектов, включàя:

•Âероятность токсического воздействия лекàрственных препàрàтов или отрицàтельных эффектов синдромà отмены нà состояние

плодà и новорожденного.

•Ôàкторы рискà в связи с изменением физиологических процессов у женщины в период беременности.

•Ôàкторы рискà, связàнные с приемом психотропных препàрàтов в период естественного вскàрмливàния.

•Âероятное отрицàтельное воздействие нà процессформировàнияпсихическихфункций уребенкà.

•Ôàкторы рискà для мàтери и плодà, связàнные с

откàзом от лечения или неàдеквàтным лечением психического рàсстройствà в период беременности [1].

Ýти проблемы стàновятся все более злободневными по мере того, кàк все большее число женщин, стрàдàющих тяжелыми и хроническими психическими рàсстройствàми, стремится зàбеременеть [2, 3].

Ìы хотели бы подчеркнуть, что результàты действия психотропных препàрàтов нà процесс морфогенезà головного мозгà могут остàвàться незàметными нà протяжении рядà лет. Íо, поскольку основным местом действия психотропных препàрàтов является головной мозг, мы всегдà должны учитывàть вероятность этого воздействия. Áолее того, в экспериментàх нà лàборàторных животных было покàзàно, что тàкие веществà, кàк àмфетàмины и бàрбитурàты отрицàтельно влияют нà процесс формировàния плодà. Òàким обрàзом, в период беременности всегдà следует по возможности избегàть применения психотропных препàрàтов.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ Антипсихотические препараты

Íеобходимо с большой ответственностью относиться к вопросу применения àнтипсихотических препàрàтов в период беременности в

связи с увеличением числà рожениц среди психически больных женщин и необходимостью продолжительной лекàрственной терàпии для поддержàния уровня их социàльного функционировàния [4]. Ñовершенно очевидно, что многие больные нуждàются в продолжении нàзнàчений àнтипсихотических препàрàтов в период беременности, несмотря нà то что вопрос о терàтогенности действия этих препàрàтов нà процесс зàклàдки оргàнов и ткàней у плодà и формировàния будущих психических функций все еще остàется неясным. Miller (1991, 1994) выскàзàл следующие клинические рекомендàции:

•Ïо возможности избегàть нàзнàчения àнтипсихотических препàрàтов в период нàибольшего рискà терàтогенного действия (т. е. в течение 4-10 недели после зàчàтия).

•Â целях предотврàщения возникновения синдромà отмены у новорожденного отменять нàзнàчения àнтипсихотических препàрàтов, если это возможно, зà две недели до предполàгàемого времени родов.

•Æелàтельно использовàть более высокопотенцировàнные препàрàты (нàпример, гàлоперидол) для того, чтобы свести к минимуму седàтивный эффект, ортостàтические явления, признàки àтонии со стороны желудочнокишечного трàктà и тàхикàрдию.

•Íемедленно прекрàщàть прием àнтипсихотических средств и нàзнàчàть бромокриптин при возникновении у беременной больной признàков нейролептического злокàчественного синдромà.

•Âозобновлять прием àнтипсихотических препàрàтов срàзу после родов для предотврàщения рàзвития послеродовых психотических рàсстройств

•Â период беременности следует откàзывàться от типичного профилàктического нàзнàчения àнтипàркинсонических средств.

Ïри необходимости их нàзнàчения нужно знàть, что ни один из этих препàрàтов не является более безопàсным, чем другие [2, 3].

Àтидепрессàнты

Ñчитàется, что вырàженные депрессивные состояния возникàют у 10% беременных жен-

608 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

щин [5]. Áольшинство дàнных о терàтогенном действии àнтидепрессàнтов кàсàется группы трициклических àнтидепрессàнтов (нàпример, дезипрàмин, имипрàмин, нортриптилин, àмитриптилин). Ïри этом не сообщàется о кàкихлибо грозных морфологических осложнениях, однàко укàзывàется нà признàки токсического действия и проявления синдромà отмены у новорожденного. Â ходе лàборàторных исследовàний нà животных было подтверждено терàтогенное действие ÈÌÀÎ, однàко у людей этот эффект изучен недостàточно. Íедостàточность клинических и экспериментàльных дàнных не позволяет делàть уверенных выводов о применении тàких препàрàтов, кàк бупропион, трàзодон, SSRI, венлàфàксин, нефàзодон и миртàзà-пин. Êлинические рекомендàции по терàпии депрессивных состояний в период беременности включàют:

•Ïредпочтительность немедикàментозных способов терàпии.

•Ïри необходимости предпочтение должно

отдàвàться электросудорожной терàпии или трициклическим àнтидепрессàнтàм.

•Ïрепàрàтàми выборà среди трициклических àнтидепрессàнтов являются нортриптилин и дезипрàмин, тàк кàк их применение в период беременности изучено лучше всего и известны знàчения их оптимàльных уровней концентрàции в крови, которые можно контролировàть с помощью лекàрственного мониторингà.

•Ïри необходимости отмены трициклических àнтидепрессàнтов в период беременности

прекрàщение приемà должно происходить постепенно для того, чтобы предотврàтить формировàние синдромà отмены у беременной и плодà.

•Ïостепенное снижение дозировок по возможности должно нàчинàться зà 5-10 дней до предполàгàемого времени родов [6].

•Ó больных с укàзàнием в àнàмнезе нà перенесенные депрессивные состояния существует большàя вероятность рàзвития послеродовой депрессии, что предполàгàет обязàтельное рàссмотрение вопросà о поддерживàющей терàпии àнтидепрессàнтàми у рожениц.

Ïрепàрàты — стàбилизàторы нàстроения

 период беременности могут нàступàть знàчительные изменения приступообрàзного хàрàктерà динàмики биполярного рàсстройствà. Ïрименение нàиболее эффективных лекàрственных средств (лития, дивàлпроэксà нàтрия, кàрбàмàзепинà) связàно с высоким риском фàрмàкокинетических, физиологических и терàтогенных осложнений.  литерàтуре подробно описàно знàчение лития при формировàнии кàрдиологических àномàлий у плодà в первый триместр беременности, однàко его терàтогенное действие нà сердечно-сосудистую систему в целом слàбое [7].  период беременности дозировку лития следует увеличивàть, à во время родов онà должнà быть сниженà в связи с большой потерей жидкости, которàя может привести к возникновению токсического действия. Áолее подробно это обсуждàлось в гл. 10 в рàзд. "Îсложнения терàпии литием и вàльпроàтом". Êомбинировàнное применение кàрбàмàзепинà и дивàлпроэксà может в быть связàно с особенно вырàженными осложнениями, поскольку терàтогенность присущà кàждому из этих препàрàтов в отдельности [8,9].

Âозможнàя тàктикà сведения к минимуму фàкторов рискà для мàтери и плодà кàк в плàне возникновения àномàлий, вызвàнных действием лекàрствà, тàк и в плàне последствий болезни предполàгàет следующее:

•Óчет соотношения фàкторов рискà и предполàгàемой пользы при рàссмотрении вопросов о нàзнàчении, проведении и отмене лекàрственной терàпии.

•Îценку возможности применения àльтернàтивных способов терàпии (àнтипсихотические препàрàты, ÝÑÒ).

•Ïри покàзàнное™ применения стàбилизàторов нàстроения предпочтение следует отдà-г вàть литию, особенно в первый триместр, беременности, à возможное появление и тяжесть тàких àномàлий, кàк дефект трикуспидàльного клàпàнà, можно контролировàть d помощью эхогрàфш.

•Ëитий следует нàзнàчàть в меньших, более] дробных дозировкàх для того, чтобы избе-

жàть возникновения высоких пиков концентрàции препàрàтà в крови.

•Ïри необходимости применения кàрбàмàзепинà или дивàлпроэксà следует обрàщàть внимàние нà формировàние дефектов при зàклàдке нервной трубки (в особенности при комбинировàнном применении этих двух препàрàтов).

•Ïри использовàнии противосудорожных средств ежедневный àнàлиз содержàния солей фолиевой кислоты в крови позволяет контролировàть вероятность формировàния дефектов при зàклàдке нервной трубки, à нàзнàчение витàминà Ê до некоторой степени предотврàщàет вызывàемые этими препàрàтàми кровотечения.

•Ó больных, стрàдàющих биполярным рàсстройством, в связи с повышенным риском возникновения послеродовых психозов поддерживàющее лечение следует возобновлять срàзупослеродов.

Àнксиолитические препàрàты

Ïокàзàний для нàзнàчения àнксиолитических препàрàтов при беременности вполне достàточно, потому что беременность сàмà по себе связàнà с возникновением тревоги [10]. Â этом рàзделе мы в основном рàссмàтривàем вопрос | применения бензодиàзепинов (ÁÇÄ), однàко для I лечения рàзличных тревожных рàсстройств в течение этого периодà могут тàкже использовàться àнтидепрессàнты и буспирон. Íàиболее чàсто описывàемым осложнением, связàнным с применением ÁÇÄ (диàзепàмà, àльпрàзолàмà и триàзолàмà), является синдром отмены у новорожденных. Äополнительно можно отметить укàзàние нà возможную связь применения диàзепàмà с формировàнием тàких дефектов, кàк зàячья губà и волчья пàсть. Ê возможным клиническим проблемàм и терàпевтическим подходàм в этой облàсти относятся:

•Àльтернàтивные немедикàментозные способы воздействия нà существующую тревогу (нàпример, поведенческàя терàпия, методы релàксàции, другие виды психотерàпии, отменà пищевых рàздрàжителей, тàких кàк кофеин).

•Ïри необходимости нàзнàчения ÁÇÄ предпочтение следует отдàвàть лорàзепàму, тàк

20 ^

кàк он в меньшей степени нàкàпливàется в ткàнях плодà; с целью предотврàщения рàзвития дефектов ротовой полости нàзнàчения диàзепàмà следует прекрàтить зà 10 недель до предполàгàемой беременности.

•Ïостепеннàя отменà ÁÇÄ до нàступления родов с целью предотврàтить рàзвитие у новорожденного синдромà отмены.

•Îткàз от применения дифенгидрàминà в связи с присущими ему кàк терàтогенным действием, тàк и свойством вызывàть синдром отмены [11].

•Ïроявления токсического воздействия нà плод и новорожденного могут быть купировàны нàзнàчением флумàзенилà [12].

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОЕ

ДИСФОРИЧЕСКОЕ

РАССТРОЙСТВО

Ïредменструàльное дисфорическое рàсстройство (ÏÌÄÐ) нàблюдàется у 3-8% женщин репродуктивного возрàстà. ÏÌÄÐ, в отличие от менее вырàженного и более рàспрострàненного предменструàльного синдромà, хàрàктеризуется следующими симптомàми:

•Ïостояннàя рàздрàжительность или вырàженнàя гневливость.

•Ýмоционàльное нàпряжение, вырàженнàя

тревогà.

•Äисфория, ощущение безысходности, чувство вины.

•Èзменчивость нàстроения, утомляемость, снижение энергичности.

•Ðàсстройствà снà.

•Èзменение àппетитà.

•Îщущение утрàты сàмоконтроля.

•Äругие сомàтические признàки.

Òàкое состояние существенно влияет нà стиль жизни, кàчество общения женщин с другими людьми и требует вмешàтельствà специàлистà. Îбычно нà протяжении последней недели лютеиновой фàзы должны нàблюдàться кàк минимум пять симптомов в течение большинствà менструàльных циклов зà последний год, которые исчезàют в течение нескольких дней

после нàчàлà фоликулярной фàзы и полностью отсутствуют первую неделю после месячных [13]. Ìедикàментознàя терàпия этого рàсстройствà предполàгàет использовàние нескольких рàзличных клàссов лекàрственных веществ, включàя:

•Ëитий.

•Àльпрàзолàм.

•Ðàзличные àнтидепрессàнты [14].

Ðезультàты контролировàнных испытàний применения лития при этом рàсстройстве ничего, кроме огорчения, не принесли. Â ряде сообщений укàзывàется нà целесообрàзность применения àльпрàзолàмà (0,75-4 мг/сут) нà протяжении лютеиновой фàзы у женщин с устàновленной периодичностью описàнных симптомов [15-19]. Äàнные большинствà исследовàний с положительными результàтàми укàзывàют, что предстàвители последнего поколения àнтидепрессàнтов, особенно с вырàженным серотонинергическим действием, при нàзнàчении их больным с ÏÌÄÐ отличàются высокой терàпевтической эффективностью и более рàнним рàзвитием клинического действия [20]. Òàк, многообещàющие результàты были получены во всех исследовàниях с применением SSRI (флуоксетинà, сертрàлинà), нефàзодонà, венлà-фàксинà икломипрàминà.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 целом следует отметить, что нàилучшее решение о применении психотропных препàрàтов

впериод беременности требует учетà многих фàкторов с точки зрения здоровья мàтери и ребенкà, хотя чàсто нàиболее выгодным может окàзàться откàз от медикàментозной терàпии. Àбсолютные противопокàзàния для применения

вэтот период существуют только для нескольких препàрàтов, поэтому очень вàжно, чтобы решение о нàзнàчении психотропных лекàрственных средств при учàстии врàчà принимàли сàмà больнàя и ее семья.

ÏÌÄÐ является весьмà рàспрострàненным зàболевàнием среди женщин репродуктивного возрàстà. Â нàстоящее время известны рàзличные многообещàющие способы медикàментозного лечения этого рàсстройствà. Â дополнение

к ним можно использовàть тàкие немедикàмен1 тозные подходы, кàк физические упрàжнения, методики релàксàции, поведенческую терàпию [21].

ЛИТЕРАТУРА

1.Coyle I, Wayner MJ, Singer G. Behavioral tera-togenesis: a critical evaluation. Pharmacol Bio-chem Behav 1976; 4:191-200.

2.Miller LJ. Clinical strategies for the use of psy-chtropic drugs during pregnancy. Janicak PG, Da-vis JM, guest eds. Psychiatr Med 1991; 9 (2): 275298.

3.Miller LJ. Psychiatric medication during pregnancy; understanding and minimizing risks. Janiac PG, Guest ed. Psychiatric Ann 1994; 24 (2): 69-79.

4.Burr WA, Falek A, Strauss LT, et al. Fertility in psychiatric outpatients. Hosp Comm Psychiatry 1979; 30:527-531.

5.Cohen LS, Heller VL, Rosenbaum JF. Treatment guidelines for psychotropic drug use pregnancy. Psychosomatics 1989; 30: 25-33.

6.Calabrese JR, GJlledge AD. Psychotropics during pregnancy and lactation: a review. Psychosomatics 1985; 26:413426.

7.Jacobsen SS, Jones K., Johnson K, Ceolin L, Kaur P, Sahn D. Prospective multicentered study of pregnancy outcome after lithium exposure during the first trimester. Lancet 1992; 339: 530-533.

8.Kaneko S. A rational antiepileptic drug therapy of epileptic women in child bearing age. Jpn J Psychiatry Neurol 1988; 42:473-482.

9.Murasaki 0, Yoshitake K, Tachiki H, et al. Reex-amination of the teratological effect of antiepileptic drugs. Jpn J Psychiatry Neurol 1988;

42:592-593.

10.Cohen LS. Psychotropic drug use in pregnancy. Hosp Comm Psychiatry 1989;

40:566-567.

11.Saxen I. Cleft palate and maternal

15.Freeman EW, Rickels Ê, Sondheimer SJ, et al. A double-blind trial of oral progesterone, alpra-zolam and placebo in treatment of severe premenstrual syndrome. JAMA 1995; 274: 51-57.

16.Harrison WM, Endicott J, Nee J. Treatment of premenstrual dysphoria with alprazolam. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 270-275.

17.Smith Rinehart JS, Ruddock VE, et al. Treatment of premenstrual syndrome with alprazolam: results of a double-blind, placebo-controlled, randomized crossover clinical trial. Obstet Gynecol 1987; 70: 37-43.

18.Schmidt PJ, Grover GN, Rubinow DR. Alprazolam

in the treatment of premenstrual syndrome. A double-blind, placebocontrolled trial. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:467-473.

19.Berger CP, Presser B. Alprazolam in the treatment of two subsamples of patients with late luteral phase dysphoric disorder: a double-blind, placebocontrolled cross-over study. Obtstej Gynecol 1994; 84: 379-385.

20.Brown WA. PMS: a quiet breakthrough. Psychiatric Annl996; 26: 569-570.

21.Pearlstein T. Nonpharmacologic al treatment of premenstrual syndrome. Psychiatric Ann 1996; 26: 590-594.

 этом рàзделе мы рàссмотрим особенности применения àнтипсихотических препàрàтов, àнтидепрессàнтов, стàбилизàторов нàстроения, àнксиолитиков и психостимуляторов у детей и подростков. Ýтà облàсть является сàмой многообещàющей и одновременно сàмой мàлоизученной во всей клинической психофàрмàкологии. Ðàннее и эффективное терàпевтическое вмешàтельство позволяет смягчить отдàленные последствия болезненного процессà. Íерàспознàнные и недостàточно леченные психопàтологические состояния в детском и подростковом возрàсте дàже после рàзрешения острого состояния могут скàзывàться нà процессе дàльнейшего психологического рàзвития и социàльного функционировàния человекà нà протяжении всей его жизни. Èх влияние будет скàзывàться нà стàновлении сàмооценки больного, особенностях взàимоотношений с окружàющими, школьной успевàемости и дàльнейшей трудовой деятельности [1]. Íеàдеквàтность терàпии психических рàсстройств в детском возрàсте может вести к следующему:

• Óстойчивой низкой сàмооценке больного.

•Ñнижению кàчествà межличностных взàимоотношений.

•Øкольной неуспевàемости.

•Èсключению из школы.

•Çлоупотреблению психоàктивными веществàми.

•Ïрàвонàрушениям.

Èсследовàния в облàсти детской психофàрмàкотерàпии, несмотря нà очевидную приоритетность биологической терàпии в лечении подобных состояний, до нàстоящего времени не получàют достàточной мàтериàльной поддержки. Ïоэтому объем и кàчество нàучных исследовàний в популяции детей и подростков с точки зрения стàндàртов исследовàнии взрослого нàселения минимàльны и весьмà отрывочны.

Ñ учетом этих обстоятельств в 1989 г. был опубликовàн отчет Íàционàльного институтà здрàвоохрàнения о нàучных исследовàниях в облàсти психических зàболевàний и нàрушений хàрàктерологического рàзвития у детей и подростков, зà которым в 1991 г. последовàл проект Íàционàльного институтà охрàны пси-

хического здоровья об исследовàниях в облàсти психических рàсстройств в детском и подростковом возрàсте [2,3]. Ýтот плàн предусмàтривàлподдержкуширокогоспектрà клинических исследовàний, в том числе и психофàрмàкологических, в этой облàсти. Äостигнутый прогресс, несмотря нà это, окàзàлся незнàчительным. Ñо времени 1-го издàния нàшей книги было опубликовàно всего несколько рàбот, достойных внимàния, в том числе и исследовàние Emslie и сотр. о лечении депрессивного рàсстройствà у детей и подростков, которое особенно примечàтельно кàчеством проектà и егоисполнения[4].

Îдной из основных методологических проблем в этой облàсти является стремление исследовàтелей переходить от клинических описàний и открытых испытàний непосредственно к испытàниям с использовàнием двойного слепого методà и плàцебо контроля. Òàкие исследовàния зàчàстую проводятся без необходимого предвàрительного изучения фàрмàкокинетических особенностей изучàемых препàрàтов у детей и подростков для того, чтобы иметь возможность выбрàть предположительно нàиболее эффективные дозировки препàрàтà и режим его приемà. Èменно поэтому мы стàли поддерживàть, плàнировàть и выполнять тàкие исследовàния в облàсти особенностей фàрмàкокинетики новых поколений àнтидепрессàнтов в детском возрàсте [7, 21, 26, 27]. Íедостàток подобных рàбот дополнительно осложняется тем, что в большинстве двойных слепых исследовàний в этой облàсти можно отметить неàдеквàтность, величины выборки целям, постàвленным в рàмкàх проверки первичной гипотезы.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ВОПРОСАМИ ТЕРАПИИ

Ñуществует множество сложных вопросов, связàнных с применением медикàментозной терàпии в этом возрàсте, которые зàслуживàют внимàния по двум основным причинàм. Âо-пер- вых, психически неблàгополучных детей приводят к врàчу не столько для лечения, сколько потому, что родители или, нàпример, учителя обеспокоены или недовольны их поведением.

Ïоэтому подобные пàциенты, кàк прàвило, являются пàссивными учàстникàми лечебного процессà или дàже àктивно ему сопротивляются. Âо-вторых, у детей существует большàя вероятность того, что клинически необходимое медикàментозное лечение может окàзàть пàгубное влияние нà процесс дàльнейшего ростà и психического рàзвития. Òàким обрàзом, прàктический врàч должен, нàзнàчàя лекàрственные средствà, учитывàть следующие вопросы:

•Ïокàзàнà ли медикàментознàя терàпия ребенку или подростку при дàнном психопàтологическом синдроме и нàблюдàемой степени его вырàженности?

•Ñовпàдет ли отношение ребенкà и его родителей к болезни и предлàгàемому лечению?

•Â кàкой социàльной ситуàции нàходится больной, и кàк онà может повлиять нà результàты лечения?

•Áудут ли родители или опекуны ребенкà в

состоянии обеспечить выполнение терàпевтических рекомендàций и нàблюдàть зà регулярностью приемà и действием лекàрственных препàрàтов?

•Ñуществует ли необходимость в других способàх терàпии (обучение родителей условиям и способàм воспитàния, семейнàя психотерàпия, индивидуàльнàя психотерàпия)?

•Êàк сàм больной относится к своему состоянию, необходимости лечения и особенностям рекомендуемого способà терàпии?

•Êàким обрàзом лечение может повлиять нà

предстàвление больного о сàмом себе и его отношение к окружàющим?

•Êàковà успевàемость больного в школе и почему? (Ïри изменениях уровня социàльного функционировàния необходимо оценить степень этих изменений и время, в течение которого они нàступили.)

•Áыли ли обсуждены все существующие возможности в отношении психического состояния ребенкà, à тàкже их преимуществà и недостàтки?

•Êàкие пàрàметры можно было бы использовàть для оценки результàтов лечения?

•Ñуществует ли необходимость дополнительного нàзнàчения второго или третьего препàрàтà (Íе лучше ли при отрицàтельных