3 курс / Фармакология / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

48. Bernstein GA, Garfinkel BD,Borchart CM. Comparative studies of pharmacotherapy for school refusal. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 773-781.

49- DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Biederman J, et al. Chlorimipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessivecompulsive disorder—a multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31:45-49.

50.Flament MF, Rapoport JL, Berg CJ, et al. Clomi-pramine treatment of childhood ob-sessive-com- pulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: 977-979.

51.Leonard HS, Swedo S, Rapoport JL, et al. Treatment of obsessive-compulsive disorder with clomipramine and desmethylimipramine: a double-blind crossover comparison in children and adolescents.

Arch Gen Psychiatry 1989; 46:1088-1092

52.Riddle MA, Seahill L, King RA, et al. Double-blind, crossover trial of fluoxetine and placebo in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31:1062-1069.

53.Gittelman-Klein R, Klein DF. Separation anxiety in school refusal and its treatment with drugs. In: Hersov L, Berg I, eds. Out of school. New York: Wiley, 1980; 321341.

54.Klein RG, Koplewicz HS, Kanner A. Imipramine treatment of children with separation anxiety. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 21-28.

55.Berney T, Kolyin I, Bhate SR, et al School phobia: a therapeutic trial with clomipramine and short-term outcome. Br J Psychiatry 1981; 138: 110-118.

56.Bernstein GA, Garfinkel BD, Borchardt CM. Comparative studies of pharmacotherapy for school refusal. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 773-781.

57.Grae F, Milner J, Rizzotto L, Klein RG. Clonazepam in childhood anxiety disorders, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 372-376.

58.Simeon JG, Ferguson HB, Knott V, et al. Clinical, cognitive and neurophysiological effects of alpra-zolam in children and adolescents with overanxious and avoidant disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 29-33.

59.Black B, Uhde TW. Case study:

elective mutism as a variant of social phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31:1090-1094.

60.Kutcher SP, Reiter S, Gardner DM, Klein RG. The pharmacotherapy of anxiety disorders in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am 1992; 15:41-67.

61.Preskorn S. Tricyclic antidepressants: whys and hows of therapeutic drug monitoring. J Clin Psychiatry 1989; 50 (Suppl): 3442.

62.Preskorn SH, Fast GA. Therapeutic drug monitoring for antidepressants: efficacy, safety, and cost effectiveness.] Clin Psychiatry 1991; 52 (6): 2333.

63.Rudorfer MZ, Potter WZ. Pharmacokineti cs of antidepressants. In: Metzler JV, ed. Psychophar-macology: the third generation of progress. New York: Raven, 1987; 13531363.

64.Wender PH. The hyperactive child, adolescent, and adult: attention deficit disorder through the lifespan. New York: Oxford University Press, 1987.

65.Dulcan MK. Using psychostimulants to treat behavioral disorders of children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 1990; 1: 7-20.

66.Klein RG, Wender P. The role of methyiphenidate in psychiatry. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:429-433.

67.Coffey B, Shader RI, Greenblatt DJ. Pharmacokinetics of benzodiazepines and psychostimulants in children. J Clin Psychopharmacol 1983; 3: 217-225.

68.Pelham WE, Bender ME, Caddell J, Booth S, Mo-orer SH. Methyiphenidate and children with attention deficit disorder: dose effects on classroom academic and social behavior. Arch Gen Psychiatry 1985; 42 (10): 948-952.

69.Conners CK, Taylor E. Pemoline, methyiphenidate, and placebo in children with minimal brain dysfunction. Arch Gen Psychiatry 1980; 37 (8): 922-930.

70.Jacobvitz D. Treatment of attentional and hyper-activity problems in children with

Barr RG, O'Neill ME, Britton BG. Short term effects of methyiphenidate on the cognitive,

learning and academic performance of children with attention deficit disorder in the laboratory and class-room.) Child Psychol Psychiatry 1986; 27:191211.

72. Whalen CK, Henker B, Swanson JM, Granger D, Kliewer W, Spencer J. Natural social behaviors in hyperactive children: dose effects of methyiphenidate. J Consult Clin Psychol 1987; 55 (2): 187-193.

73.Whalen CK, Henker B. Dotemoto S. Methylphe-nidate and hyperactivity: effects on teacher behaviors. Science 1980; 208:12801282.

74.Whalen CK, Henker B, Dotemoto S. Teacher response to the methyiphenidate (Ritalin) versus placebo status of hyperactive boys in the classroom. Child Dev 1981; 52 (3): 1005-1014.

75.Barkley RA, Karlsson J, Strzelecki E, Murphy JV. Effects of age and Ritalin dosage on the mother-child interactions of hyperactive children. J Consult Clin Psychol 1984; 52 (5): 750758.

76.Barkley RA, Karlsson J, Pollard S, Murphy JV. Developmental changes in the mother-child interactions of hyperactive boys: effects of two dose levels of Ritalin. J Child Psychol Psychiatry 1985; 26(5): 705-715.

77.Varley CK. Effects of methyiphenidate in adolescents with attention deficit disorder. J Am Acad Child Psychiatry 1983; 4: 351354.

78.Hechtman L, Weiss G, Perlman T. Young adult outcome of hyperactive children who received long-term stimulant treatment. J Am Acad Child Psychiatry 1984; 23 (2): 261-269.

79.Loney J, Kramer J, Milich RS. In: Gadow KD, Loney J, eds. Psychosocial aspects of drug treatment for hyperactivity. Boulder, CO: Westview Press, 1981; 381-415.

80.Gittelman R, Mannuzza S, Shenker R, Bonagura N. Hyperactive boys almost grown up.

1.Psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1985;

42(10): 937-947.

81.Casat CD, Pleasants DZ, Van Wych Fleet J. A double-blind trial of bupropion in children with attention deficit disorder. Psychopharmacol Bull 1987; 23: 120-122.

82.Safer D, Alien R, Barr E. Depression of growth in hyperactive children on stimulant drugs. N Engl JMed 1972;

287(5): 217-220.

83.Klein RG, Slomkowski C. Treatment of psychiatric disorders in children and adolescents. Psychopharmacol Bull 1993; 29: 525-535.

84.Kazdin AE. Conduct disorders in childhood and adolescence. London: Sage Publications, 1987.

85.Campbell M, Adams PB, Small AM, et al. Lithium in hospitalized aggressive children with conduct disorder: a double blind, placebo-controlled study.

Am J Acad Child Adol Psychiatry 1995; 34:445-453.

86. Klein R. Preliminary results: lithium effects in conduct disorders. In: CME syllabus and proceedings summary, 144th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. New Orleans, 1991:119120.

Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: a review of the past seven years. Part II. J Am Acad Adolesc Psychiatry 1995; 34(10): 12621272.

89. Bernstein GA, Hughes JR, Mitchell JE, Thompson T. Effects of narcotic antagonists on self-injurious behavior: a single case study. J Am Acad

logy in child and adolescent psychiatry: a review of the past five years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27: 269.

91.Strober M, Morrell W, Lamport C, Burroughs J. Lithium carbonate in prophylactic treatment of bipolar illness in adolescents: a naturalistic study. Am J Psychiatry 1990; 147:457461.

92.Hsu LKG. Lithium-resistant adolescent mania. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 1986; 25:280283.

Ëичностные рàсстройствà подрàзделяются в DSM-IV нà три основные группы:

•Ãруппà À: пàрàноидные, шизоидные, шизотипàльные.

•Ãруппà Â: àсоциàльные, погрàничные, истероидные, нàрциссические.

•Ãруппà Ñ: уклоняющиеся (тревожные), зàвисимые, àнàнкàстические (обсессивно-ком- пульсивные) (см. тàкже Ïриложение S).

Ñовременные исследовàния свидетельствуют, что медикàментознàя терàпия может окàзывàть положительный эффект при определенных личностных рàсстройствàх. Áольшинство подобных испытàнии проводилось у больных с погрàничными личностными рàсстройствàми (группà Â). Îднàко результàты этих исследовàнии не предлàгàют никàких специфических способов медикàментозной терàпии ни для этого, ни для кàкого-либо другого конкретного рàсстройствà личности. Áольшинство àвторов считàет, что терàпия должнà носить симптомàтический хàрàктер. Òàким обрàзом, применение лекàрственных препàрàтов должно быть нàпрàвлено нà специфические симптомы вне зàвисимости от типà личностного рàсстройствà [1].

Òàкой подход предполàгàет, что одни и те же лекàрственные веществà могут окàзывàть положительное терàпевтическое действие нà

рàзличные проявления психопàтологических признàков. Ê тàким препàрàтàм относятся:

•Àнтипсихотические препàрàты (в низких дозировкàх нà непродолжительное время), нàзнàчàемые больным группы À по поводу крàтковременных психотических рàсстройств, пàрàнойяльной симптомàтики, импульсивности

ирàсстройств познàвàтельной сферы.

•Àнтидепрессàнты (ÒÖÀ, SSRI, ÈÌÀÎ) нàзнàчàются по поводу пàнических приступов, фобических симптомов, гиперàктивности, нàрушения àктивного внимàния, нàвязчивостей и, конечно, депрессивных состояний.

•Ñтàбилизàторы нàстроения нàзнàчàются по поводу нàрушений контроля поведения, приступов ярости, эмоционàльной лàбильности, импульсивности.

•Àнксиолитики покàзàны при пàнических рàсстройствàх, социàльной фобии и àгорàфобии, острой конверсионной симптомàтике.

Ayd выделил основные моменты в процессе принятия решения о нàзнàчении медикàментозной терàпии подобным больным:

•Íеобходимо всегдà помнить, что лекàрство не являетсяпàнàцеей.

•Íе следует поддерживàть нереàлистичных ожидàний у больных и их родственников по поводу медикàментозной терàпии.

•Îбязàтельное совместное с лекàрствàми использовàние немедикàментозного терàпевтического вмешàтельствà.

•Ñледует отдàвàть предпочтение последовàтельной смене лекàрств, à не одновременному комбинировàнию медикàментов.

•Ïо возможности следует избегàть нàзнàчения препàрàтов, способных вызывàть позднюю дискинезию, пàрàдоксàльную рàсторможенность или снижàть порог формировàния судорожной àктивности.

•Íеобходимо периодически убеждàться в осведомленном соглàсии со стороны больного [2].

ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Ïогрàничное личностное рàсстройство (ÏËÐ) хàрàктеризуется грубыми проявлениями эмоционàльной неустойчивости и несдержàнности, бурной историей отношений с окружàющими и утрàтой контроля нàд собственным поведением. Ñчитàется, что 1-2% людей в общей популяции нàселения свойственны проявления этого синдромà. Ýто состояние коморбидно с тàкими зàболевàниями кàк àффективные рàсстройствà (по дàнным рàзличных исследовàний считàется, что 25-75% тàких больных стрàдàют депрессивным рàсстройством, à 5-20% — биполярным рàсстройством). Îколо 25% больных булимией тàкже стрàдàют ÏËÐ. 70% больных ÏËÐ склонны к злоупотреблению àлкоголем и психоàктивными веществàми, à тàкже чàсто могут нàносить себе сàмоповреждения и совершàть суицидàльные попытки. Ñчитàется, что от 3 до 10% подобных больных кончàют жизнь сàмоубийством.

 некоторых публикàциях упоминàется, что в семьях больных, стрàдàющих ÏËÐ, можно отметить более высокую чàстоту встречàемости биполярного рàсстройствà, чем в общей популяции нàселения [3].

Êлинические проявления при погрàничном личностном рàсстройстве можно подрàзделить нà три группы: признàки импульсивности, которые включàют àгрессивное поведение, попытки сàмоповреждения, рàсстройствà принятия пищи и стремление к вызову особых ощу-

щений и эйфоризàции с помощью употребления психоàктивных веществ; àффективнàя симптомàтикà, зàключàющàяся в колебàниях нàстроения и депрессивных признàкàх; психотические признàки. New, Tristman и Siever зàмечàют, что не существует лекàрственного препàрàтà, способного купировàть симптомы этого рàсстройствà во всех трех группàх признàков одновременно [4].

Òерàпия погрàничного рàсстройствà личности

Ïризнàки импульсивности

Ñложность проведения исследовàний при погрàничном личностном рàсстройстве зàключàется в том, что клиническое состояние у знàчительной чàсти больных может соответствовàть рàзличным диàгностическим критериям. Íàпример, существует чàстичное совпàдение диàгностических критериев при дисфорической реàкции, биполярном рàсстройстве II типà и погрàничном личностном рàсстройстве. Ê тому же очень сложно проводить контролировàнные клинические испытàния с тàкими беспокойными и легко внушàемыми пàциентàми, кàк больные в мàниàкàльном состоянии или с проявлениями погрàничного личностного рàсстройствà. Ïроведение подобных исследовàний сàмо по себе является нàучным подвигом, однàко мы всегдà должны учитывàть, что в большинстве случàев величинà выборки в этих рàботàх незнàчительнà.

Gardner и Cowdry в своем перекрестном исследовàнии срàвнивàли терàпевтическую эффективность плàцебо и тàких препàрàтов, кàк àльпрàзолàм, кàрбàмàзепин, трифлуоперà-зин и трàнилципромин [5]. Â группе трàнилцип-роминà существенное или вырàженное улучшение нàблюдàлось у четырех из шестнàдцàти больных, тогдà кàк при нàзнàчении плàцебо состояние улучшилось только у одного больного из тринàдцàти. Ó больных, принимàвших àльпрàзолàм, отмечàлось дàльнейшее ухудшение контроля нàд собственным поведением по срàвнению с больными, получàвших плàцебо. Â ходе другого двойного слепого перекрестного исследовàния Hedberg, Houck и Glueck покàзà-

четкие предстàвления о том, что импульсивное àгрессивное поведение у больных àлкоголизмом II типà коррелирует с низким уровнем концентрàции серотонинà в ÖÍÑ, о чем свидетельствует низкàя концентрàция 5-HIAA в спинномозговой жидкости. Â этом контексте существуют убедительные докàзàтельствà того, что SSRI обычно не только не усиливàют импульсивность, но дàже ее подàвляют. Ñ другой стороны, существует предположение, что применение SSRI может вызывàть суицидàльные мысли и àгрессивное поведение [33]. Ýти дàнные вселяют нàдежду, что понимàние биологических мехàнизмов импульсивного поведения позволит рàзрàботàть эффективные способы лекàрственной терàпии. Ê сожàлению, нàм ничего не известно о клинических исследовàниях нà эту тему.

Sheard изучàл зàключенных мужчин в тюрьме особо строгого режимà. Âсе зàключенные в прошлом неоднокрàтно совершàли àгрессивные поступки. Ó них не отмечàлось психотической симптомàтики или признàков повреждения мозгà. Â ходе своего слепого исследовàния он покàзàл, что литий уменьшàет проявления àгрессивности и импульсивности [34]. Ýто нàблюдение может положить нàчàло дàльнейшим исследовàниям, хотя без ясного предстàвления об индивидуàльных психопàтологических признàкàх при этом рàсстройстве трудно говорить, кàким именно больным литий помогàет лучше всего. Â противоположность этому Sheard сообщил об усилении àгрессивного поведения у больных со сложными пàрциàльными судорожными приступàми нà фоне проведения литиевой терàпии [35].

ИСТЕРОИДНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО

Ýто личностное рàсстройство нàпоминàет описàнный Leibowitz и Klein синдром истероидной дисфории или àтипичной депрессии [36]. Ïрименение ÈÌÀÎ при этих состояниях может быть весьмà эффективным. Ðезультàты тàкой терàпии уже обсуждàлись нàми в гл. 7. Rifkin и др. изучàли эффективность àнтидепрессивных препàрàтов при лечении больных с эмоцио-

нàльной неустойчивостью, хàрàктеризовàвшейся повышенной возбудимостью и снижением продуктивности при столкновениями с минимàльными стрессовыми фàкторàми [37]. Ïодобный синдром нàблюдàется в основном у дево- чек-подростков, чье эмоционàльное состояние хàрàктеризуется:

•Êрàтковременными состояниями глубокого отчàяния и несчàстья.

•Îгрàничением социàльных контàктов.

•Ïодàвленностью и рàздрàжительностью.

•Ïриступàми импульсивного поведения.

•Ïренебрежением морàльными и религиозными принципàми.

•Ñтремлением к сиюминутным удовольствиям.

Îни покàзàли, что у подобных больных имипрàмин вызывàл улучшение состояния в 67% случàев, à хлорпромàзин — в 81%. Ïри этом обà препàрàтà облàдàли стàтистически более знàчимым преимуществом по срàвнению с плàцебо.

ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Äо нàстоящего времени были проведены единичные контролировàнные исследовàния при этой пàтологии. Â редких сообщениях нà эту тему укàзывàется, что у отдельных больных применение мàлых доз àнтипсихотических препàрàтов в сочетàнии с психотерàпией имело положительный эффект [38].

ШИЗОТИПАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ И ДРУГИЕ СВЯЗАННЫЕ С НИМ РАССТРОЙСТВА

 рàмкàх одного слепого исследовàния проводилось лечение семнàдцàти больных шизотипàльным рàсстройством низкими дозировкàми гàлоперидолà (2-12 мг/сут). Ïодобнàя терàпия окàзывàлà некоторый положительный эффект, но при этом у многих больных проявлялàсь повышеннàя чувствительность к побочному действию препàрàтà [38].  исследовàнии Goldberg

было покàзàно, что тиотиксен окàзывàл положительное действие нà больных шизотипàльным и погрàничным личностными рàсстройствàми [40]. Íизкие дозировки àнтипсихотических препàрàтов àнàлогично окàзывàли умеренно-положительное действие нà больных шизотипàльным и обсессивно-компульсивным личностными рàсстройствàми [41].

Òàкое понятие, кàк псевдоневротическàя шизофрения в нàстоящее время не существует в нàшей номенклàтуре, однàко Klein опубликовàл интересное сообщение о лекàрственной терàпии этого состояния. Â чàстности, при срàвнении эффективности хлорпромàзинà и имипрàминà при лечении большой группы тàких больных укàзывàлось нà положительное действие имипрàминà [42]. Â 60% случàев нàзнàчение имипрàминà приводило к положительным изменениям в клиническом состоянии, тогдà кàк плàцебо коррелировàло с положительнымиизменениямив 25%.

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Îбсессивно-компульсивное рàсстройство кàк зàболевàние достàточно редко встречàется среди лиц, облàдàющих обсессивно-компульсив- ными особенностями личности. Â одном из исследовàний было покàзàно, что только у 6% тàких людей рàзвивàется ÎÊÐ. Òàким обрàзом, можно предположить, что эти двà состояния являются сàмостоятельными явлениями [43]. Ïрàктически это может ознàчàть, что лекàрственные веществà, эффективные при лечении ÎÊÐ (нàпример, кломипрàмин) могут не подходить для лечения обсессивно-компульсивных особенностей личности. Îднàко до нàстоящего времени сàмостоятельные исследовàния нà эту тему не проводились.

Ýти особенности личности проявляются снижением социàльной àктивности, ощущением собственной недостàточности и чрезмерной чувствительностью к негàтивным оценкàм. Ìожно говорить об определенном совпàдение двух

нозологических форм, поскольку у большинствà больных с уклоняющимися особенностями личности тàкже нàблюдàется и социàльнàя фобия. Òàк, некоторые исследовàтели отмечàют, что 85% людей с тàкими хàрàктерологическими особенностями соответствуют диàгностическим критериям социàльной фобии [44, 45]. Ñледовàтельно, это зàболевàние всегдà необходимо иметь в виду при рàботе с пàциентàми с уклоняющимися особенностями личности.

Áольные с признàкàми социàльной фобии испытывàют тревогу и подвержены тàким периферическим симптомàм (нàпоминàющим тревожное рàсстройство), кàк сердцебиения, гиперемия, повышеннàя потливость, особенно в ситуàциях, когдà они чувствуют, что являются предметом внимàния окружàющих. Ðàспрострàненность социàльных фобий состàвляет около 2,8%, и их можно подрàзделить нà дискретный и генерàлизовàнный типы. Äискретный тип социàльной фобии проявляется в виде тревоги по поводу специфических видов деятельности, тàких кàк публичный доклàд или предстàвление. Ãенерàлизовàннàя социàльнàя фобия проявляется в виде опàсений взàимодействия с другими людьми и избегàнием скопления людей, что подтверждàется нàблюдениями окружàющих в отношении дàнного больного. Ñуществует отличнàя от описàнных выше кàтегория больных с явлениями пàтологической зàстенчивости или опàсениями перед определенными социàльными ситуàциями, тàкими кàк звàнный вечер, когдà они считàют, что будут чувствовàть себя смущенно или окружàющие будут их незàслуженно строго судить. Â этом случàе чувство стрàхà не ведет к появлению сомàтических симптомов, à скорее вызывàет смущение или опàсения стàть предметом обсуждения.

Îбычно больные с устàновленным диàгнозом уклоняющихся особенностей личности положительно реàгируют нà те же лекàрственные препàрàты (нàпример, ÈÌÀÎ или SSRI), которые считàются эффективными и в отношении социàльной фобии. Ìы полàгàем, что в кàтегорию больных с уклоняющимися особенностями личности обязàтельно входят и больные с социàльной фобией, и поэтому им обязàтельно следует нàзнàчàть укàзàнные препàрàты [46,47].