3 курс / Фармакология / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

39.Lipani JA. Preference study of the hypnotic efficacy of triazolam 0.125 mg compared to placebo in geriatric patients with insomnia. Curr Ther Res 1978; 24: 397-402.

40.Day BH, Davis H, Parsons DW. An assessment of two hypnotics in the elderly. Clin Trials J 1981; 273-286.

41.Roehrs T, Zorick F, Wittig R, Roth T. Efficacy of a reduced triazolam dose in elderly insomniacs. Neurobiol Aging 1985; 6: 292296.

42.Bonnet MH, Dexter JR, Arand DL The effect of triazolam on arousal and respiration in central sleep apnea patients. Sleep 1990; 13: 31-41.

43.Woo E, Proulx SM, Greenblatt DJ. Differential side effects profile of triazolam versus flurazepam in elderly patients undergoing rehabilitation therapy. J Clin Pharmacol 1991; 31:168-173.

44.Bayer AJ, Bayer EM, Pathy MSJ, Stokes MJ. A double-blind controlled study of chlormethiazole and triazolam as hypnotics in the elderly. Acta Psy-chiatrScand 1986; 73 (Suppl 329): 104-111.

45.Greenblatt DJ, Harmatz JS, Shapiro L, etaL

Sensitivity to triazolam in the elderly. N Engl J Med 1991; 324:1691-1698.

46. Patterson F. Triazolam syndrome in the elderly.

South Med J 1987; 80:1425-1426.

47.Shader Rl, Greenblatt DJ. Triazolam and antero-grade amnesia: all is not well in the z- zone. J Clin Psychopharmacol 1983; 3: 273.

48.Schogt B, Conn D. Paranoid symptoms associated with triazolam. Can J Psychiatry 1985; 30: 462-463.

49.DeTullio PL, Kirking DM, Zacardelli DK, Kwee P. Evaluation of long-term triazolam use in an ambulatory veterans administration medical center po-pulatioa Ann Pharmacother 1989; 23:290-293.

50.Thompson JF, Robinson CA. Triazolam in the elderly. N Engl J Med 1991; 325: 17431744.

51.Moran MG, Thompson TL, Nies AS. Sleep

triazolam poisoning. Br Med J 1988; 297:719. 53. Miller F, Whitcup S. Benzodiazepine use

in psy-chiatrically hospitalized elderly patients. J Clin Psychopharmacol 1986; 6: 384-385.

54.Williamson J, Chopin JM. Adverse reactions to prescribed drugs in the elderly: a multicentre investigation. Age Ageing 1980; 9:73-80.

55.Grymonpre RE, Mitenko PA, Sitar DS, Aoki Fy, Montgomery PR. Drug-associated hospital admis-

sions in older medical patients. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 1092-1098.

56.Moss JH. Sedative and hypnotic withdrawal states in hospitalised patients [Letter]. Lancet 1991; 338 (8766): 575.

57.Foy A, Drinkwater V, March S, Mearrick P.

Confusion after admission to hospital in elderly patients using benzodiazepines [Letter]. Br Med J 1986; 293:1072.

58.Speirs CJ, Navey FL, Brooks DJ, Impallomessi MG. Opisthotonos and benzodiazepine withdrawal in the elderly. Lancet 1986; 2:1101.

59.Berlin RM. Management of insomnia in hospitalizedpatients. Ann Intern Med 1984; 10ft 398-404.

60.Model DG, Berry DJ. Effect of chlordiazepoxide in respiratory failure due to chronic bronchitis. Lancet 1974; 2:869870.

61.Rudolf M, Geddes DM, Turner JA, et al. Depression of central respiratory drive by nitrazepam. Thorax 1978; 33:97-100.

62.Guilleminault C, Silvestri R, Mondini S, et al. Aging and sleep apnea: action of benzodiazepines, ace-tazolamide, alcohol and sleep deprivation in a healthy elderly group. J Gerontol 1984; 39:655-661.

63.Salzman C. Treatment of agitation, anxiety, and depression in dementia. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 39-42.

64.Hale WE, Stewart RB, Marks RG. Antianxiety drugs and central nervous system symptoms in an ambulatory elderly population. Drug Intell Clin Pharm 1985; 19: 37-40.

65.Larson EB, Kukull WA, Buchner D, Reifler BV. Adverse drug reactions associated with global cognitive impairment in elderly persons. Ann Intern Med 1987; 107:169-173.

66.Thompson TL, Moran MG, Nies AS. Psychotropic drug use in the elderly. N Engl J Med 1983; 308: 134-138.

67.Bartus RT, Dean RL, Beer B, Lippa AS. The

cholin-ergic hypothesis of geriatric memory dysfunctioa Science 1982; 217:408-417.

68.Block RL DeVoe M, Stanley M, Pomara N. Memory performance in individuals with primary degenerative dementia: its similarity to diazepam-induced impairments. Exp Aging Res 1985; 11: 151-155.

69.Salzman C. Treatment of the agitated demented elderly patient. Hosp Comm Psychiatry 1988;

39:1143-1144.

70.Colenda CC III. Buspirone in treatment of agitated demented patient [Letter]. Lancet 1988; 1:1169.

658 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàлии

71.Kirven LE, Montero ÅÅ Comparison of thiori-dazine and diazepam in the control of nonpsy-chotic symptoms associated with senility: double-blind study. J Am Geriatr Soc 1973; 21: 546-551.

72.Covington JS. Alleviating agitation, apprehension, and related symptoms in geriatric patients: a double-blind comparison of phenothiazine and a benzodiazepine. South Med J 1975; 68:719-724.

73.Reynolds CF III, Hock CC, Stack J, Campbell D. The nature and management of sleep/wake disturbance in Alzheimer's dementia. Psychophar-macol Bull 1988; 24:43-48.

74.Schweizer E, Case GW, Rickels K. Benzodiazepine dependence and withdrawal in elderly patients. Am J Psychiatry 1989; 146: 521-529.

75. Kramer C. Methaqualone and chloral hydrate: preliminary comparison in geriatric patients. J Am Geriatr Soc 1967; 15:455-461.

76.Napoliello MJ. An interim multicentre report on 677 anxious geriatric outpatients treated with buspirone. Br J Clin Pract 1986; 40: 71-73.

77.Robinson D, Napoliello MJ. The safety and usefulness of buspirone as an anxiolytic in elderly versus young patients. Clin Ther 1988; 10: 740-746.

78.Singh AN, Beer M. A dose range finding study of

buspirone in geriatric patients with symptoms of anxiety. J Clin Psychopharmacol 1988; 8: 67-68.

79.Levine S, Napoliello MJ, Domantay AG. Open study of buspirone in octogenarians with anxiety. Hum Psychopharmacol 1989; 4: 51-

80.Janicak PG, Ayd FA Jr. Sedative-hypnotics in the elderly population. In: Nelson JC, ed. Geriatric psychopharmacology. New York: Marcel Dekker, 1997.

Íà протяжении многих лет отмечàлось пренебрежительное отношение к возможностям психофàрмàкотерàпии в тàкой специфической облàсти медицины, кàк лечение и уход зà умирàющим больным [1]. Â последнем доклàде по мàтериàлàм Íàционàльного исследовàния прогрàммы больниц-приютов для безнàдежных пàциентов —

хосписов (National Hospice Study) содержàтся сведения об использовàнии рàзличных психо-тропных средств в терминàльной стàдии рàковых зàболевàний, включàя àнтидепрессàнты у 3% больных, àнтигистàминные препàрàты - 2%, бàрбитурàты

—7%, бензодиàзепины — 16% и нейролептики

—7% [2]. Â доклàде подчеркивàется .вàжность этой проблемы и необходимость проведения контролировàнных испытàний, когдà это этически допустимо, в популяции подобных больных. Â этом плàне мы хотели бы обрисовàть место психотропных препàрàтов в комплексном лечении, нàпрàвленном нà уменьшение у тàких больных тяжести симптомàтики и повышение кàчествà жизни.

Ïри некоторых зàболевàниях (нàпример, ÑÏÈÄ, болезнь Ãентингтонà, первичнàя дегенерàтивнàя деменция) терминàльнàя стàдия может нàступàть через десятилетия после нàчàлà болезни и быть очень продолжительной. Â этих случàях могут использовàться рàзличные вàриàнты терàпевтического вмешàтельствà, включàя использовàние психотропных препàрàтов. Êонкретный выбор терàпии определяется фàзой протекàния болезни или имеющимся симптомокомплексом. Â любом случàе, конечной целью всех этих терàпевтических мероприятий является обеспечение условий по возможности мàксимàльно спокойного умирàния.

Ñоответствующàя диàгностическàя оценкà состояния больного, в том числе выбор соответствующей терàпии, осложняется большой вероятностью существовàния психооргàнических синдромов, которые могут мàскировàться под проявления клàссических психических рàсстройств, à тàкже обострять последние или сосуществовàть с тàкими зàболевàниями, кàк де-

прессивное рàсстройство, пàнические àтàки или острые психотические реàкции. Ïри этом функции ÖÍÑ могут нàрушàться в результàте действия тàких рàзличных фàкторов, кàк первичные опухолевые процессы и вторичное метàсгàзировàние, сердечно-сосудистые зàболевàния, ведущие к ишемии или геморрàгии, à тàкже рядà осложнений, связàнных со ÑÏÈÄом.

АНАЛЬГЕТИКИ

Áолевой синдром чàсто требует дифференцировàнного учетà кàк в диàгностических, тàк и в терàпевтических выводàх, тàк кàк это одно из нàиболее чàсто встречàющихся клинических проявлений терминàльной стàдии болезни. Òàким обрàзом, одной из основных целей терàпии у тàких больных является подàвление боли и связàнных с ней психических нàрушений. Ê сожàлению, купировàние болевого синдромà зàчàстую проводится не нà достàточном уровне, несмотря нà то что при определенных зàболевàниях этот синдром является типичным и клинически нàиболее тяжелым [3]. Îтчàсти это связàно с непрàвильным использовàнием болеутоляющих средств, которое, в свою очередь, осложняется доминирующими предстàвлениями о "лечении, нàпрàвленном нà болезнь" и опàсениями перед обвинениями в прàктиковàнии эвтàнàзии [4]. Â этом плàне тàкое нàпрàвление, кàк хосписы, позволяет обеспечивàть уход зà терминàльно больными в уюте и комфортàбельных условиях и дàет возможность близким в полной мере принимàть учàстие в этом процессе.

Áолеутоляющие средствà могут быть подрàзделены нà двà клàссà — неопиоидные и опиоидные. Ê неопиоипдным препàрàтàм относятся тàкие лекàрственные веществà, кàк àцетàминофен, стероидные и нестероидные противовоспàлительные препàрàты и àцетилсàлициловàя кислотà. Àнтиконвульсàнты снижàют уровень обменà в нейронàх и, тàким обрàзом, могут использовàться при купировàнии нейропàтической боли. Ïротивовоспàлительные препàрàты (стероидные и нестероидные) окàзывàют нàилучший эффект при болях, связàнных с костной ткàнью, и чàще всего нàзнàчàются при болевых синдромàх низкой интенсивности. Ñте-

роидные препàрàты уменьшàют величину отекà при воспàлительных процессàх и весьмà эффективны при тàких состояниях, кàк компрессионные повреждения крупных нервных стволов или спинного мозгà, лимфàденитàх и висцерàльных болевых синдромàх, связàнных с увеличением рàзмеров внутренних оргàнов или повреждениями костей. Êрàтковременное нàзнàчение кортикостероидов может окàзывàть эйфоризирующее действие (и тàким обрàзом может редуцировàть депрессивную симптомàтику умеренной степени вырàженности), à тàкже способствовàть формировàнию àнорексии обрàтимого хàрàктерà.

Áолевые состояния средней степени тяжести могут быть купировàны комбинировàнными нàзнàчениями неопиоидных и опиоидных препàрàтов в виде сочетàния àцетàминофенà с кодеином или àцетàминофенà с оксикодоном. Äля лечения более тяжелых болевых симптомов используются морфин или гидроморфин. Äругим способом лечения боли, эффект которого может длиться около 72 ч, является подкожное введение фентàнилà (àнестетик, облàдàющий àнàльгезирующими свойствàми). Äозировкà опиодных препàрàтов подбирàется с учетом субъективной оценки больным своего сàмочувствия, однàко при этом следует иметь в виду, что у больных, стрàдàющих хроническими болевыми синдромàми, обычно не нàблюдàются тàкие объективные признàки, кàк стон, мучительные гримàсы или снижение àктивности. Ïри хронических болевых синдромàх не рекомендуется пàрентерàльное введение препàрàтов. Ìорфин может нàзнàчàться перорàльно в тàблетировàнной форме пролонгировàнного действия через кàждые 8-12 ч, à между этими приемàми при необходимости можно изредкà применять морфин в обычной быстродействующей форме выпускà. Ìорфин не имеет верхней грàницы терàпевтической эффективности, à вероятность угнетения дыхàтельной функции и чрезмерной седàции нà фоне существующей боли достàточно низкàя [5]. Íе следует тàкже слишком опàсàться формировàния злоупотребления препàрàтом, дàже в тех случàях, когдà у больного нàрàстàет толерàнтность к действию препàрàтà и возникàет необходимость в повышении дози-

ровок. Ýто скорее определяется хàрàктером нàрàстàния боли по мере прогрессировàть зàболевàния. Ïри лечении больных в терминàльных состояниях ни при кàких обстоятельствàх нельзя применять меперидин, в связи с тем что этот препàрàт имеет короткий период полувыведения и при его нàзнàчении обрàзуются очень токсичные метàболиты, à его формà выпускà для перорàльного приемà облàдàет очень низкой терàпевтической эффективностью [6].

Ôенотиàзины (нàпример, прохлорперàзин) могут служить неплохим дополнением к укàзàнным нàзнàчениям, окàзывàя седàтивное действие, подàвляя тошноту и рвоту, à тàкже, вероятно, непосредственно способствуя формировàнию àнàлизирующего эффектà. Àнтидепрессàнты, тàкие кàк SSRI (нàпример, флуоксетин, сертрà-лин, пàроксетин) или àмитриптилин, повышàют àктивность в ÖÍÑ серотонинà - нейротрàн-смиттерà, подàвляющего процесс формировàния боли. Èх дозировки, достàточные для окàзàния противоболевого эффектà, существенно ниже тех, которые требуются для проявления àнтидепрессивного действия [7].

Àнàльгетики являются основным средством в эффективном лечении боли, однàко нелекàрственные способы терàпии, тàкие кàк методики релàксàции, гипноз и др., позволяют повысить порог болевой чувствительности, что, в свою очередь дàет возможность понизить дозировки лекàрств и увеличить время между их приемом.

АНКСИОЛИТИЧЕСКИЕ И СЕДАТИВНО-СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

Ôеномен тревоги является универсàльным и возникàет в совершенно рàзличных обстоятельствàх. Óмирàющий больной испытывàет предчувствия и опàсения рàзличной степени вырàженности, которые время от времени могут достигàть состояния тревоги клинического уровня (нàпример, генерàлизовàнное тревожное рàсстройство, пàнические приступы или фобические состояния). Íàилучшим терàпевтическим средством, которое мы можем предло-

жить больному в этом состоянии, несмотря нà большой выбор àнксиолитических, àнтидепрессивных и нàркотических лекàрственных средств, снижàющих вырàженность тревоги, является нàшà готовность к проявлению эмпàтии и психологической поддержке больного. Àдеквàтность общения этих больных с лечàщим врàчом и другими специàлистàми предполàгàет возможность поделиться своими переживàниями, что чàсто сàмо по себе уменьшàет необходимость в àнксиолитических средствàх. Òàким обрàзом, первонàчàльные мероприятия, нàпрàвленные нà смягчение психогенных рàсстройств и включàющие поддерживàющую психотерàпию, упрàжнения с глубоким дыхàнием, упрàвляемую тренировку обрàзного мышления и гипноз, могут положительно воздействовàть нà психологическое состояние больного.

Áензодиàзепины целесообрàзно нàзнàчàть в клинически более тяжелых случàях, особенно при возникновении признàков пàнических рàсстройств. Ïри этом нàм бы хотелось àкцентировàть внимàние врàчей нà необходимости не допускàть, чтобы больной сàмостоятельно принимàл безрецептурные седàтивные препàрàты, многие из которых облàдàют вырàженными àнтихолинергическими свойствàми. Ïрàктический врàч тàкже должен учитывàть возможность нàкопления в оргàнизме ÁÇÄ, поскольку большинство из них подвергàются процессу метàболизмà в печени, функция которой у тàких больных чàсто бывàет нàрушенной. Òàким обрàзом, нàзнàчение препàрàтов с длительным периодом полувыведения (нàпример, диàзепàм, флурàзепàм) может привести к нежелàтельному появлению чрезмерной сонливости в течение дня, àпàтических признàков и помрàчению сознàния в сочетàнии с пàрàдоксàльной àжитàцией, которàя тàкже может нàблюдàться кàк элемент клинического состояния умирàющего больного. Ïрепàрàты с очень коротким периодом полувыведения, тàкие кàк триàзолàм, могут плохо переноситься больными, поскольку их применение чàсто àссоциируется с появлением симптомов отмены в период между приемàми препàрàтà, рàсстройствàми пàмяти и нàрушением познàвàтельных функций. Ñ учетом скàзàнного, предпочтительным является прием

препàрàтов с умеренно короткой и средней длительностью периодà полувыведения (нàпример, оксàзепàмà, лорàзепàмà, àльпрàзолàмà), которые нàзнàчàются в нàименьшей возможной дозировке (нàпример, редкий, по мере необходимости прием лорàзепàмà в дозе 0,5-1 мг или àльпрàзолàмà 0,25-0,5 мг). Ïри состоянии больного, которое не позволяет нàзнàчàть препàрàты перорàльно, рекомендуется прием лорàзепàмà сублингвàльно или подкожно в более высоких дозировкàх (вплоть до 2 мг кàждые 1-2 ч).

 нàстоящее время одним из эффективных пàллиàтивных средств является мидàзолàм, эффективность действия которого нà клиническое состояние описывàемых больных знàчительно перевешивàет его побочные свойствà [9,10]. Ïрепàрàт применяется по целому ряду покàзàний, включàя состояния терминàльной àжитàции, кàк противосудорожное средство и для обеспечения мышечной релàксàции. Ëечение рекомендуется проводить, нàчинàя с подкожного введения 5-10 мг (в зàвисимости от весà, возрàстà и тяжести состояния больного) с дàльнейшим периодическим введением 1,5 мг кàждый чàс и возможным постепенным увеличением дозы нà 0,5-1,0 мг в чàс, но не выше 3,0 мг в один прием [9].

Ê àльтернàтивным способàм лекàрственной терàпии, особенно при необходимости нормàлизàции снà, может быть нàзнàчение àнтидепрессàнтов с вырàженным седàтивным действием, тàких кàк трàзодон в дозировке 25-50 мг нà ночь. Äополнительным средством может являться небензодиàзепиновый àнксиолитичес-кий препàрàт буспирон (5-15 мг в нàчàльной дозировке). Ìедленное рàзвитие действия и отсутствие клинической реàкции у определенной кàтегории больных является некоторым огрàничением для его использовàния, несмотря нà отсутствие типичных для ÁÇÄ осложнений. Ñледующим способом является применение опиоидных препàрàтов, которые способны не только подàвлять болевые проявления, но и снижàть уровень тревоги. Íàпример, морфин, нàзнàчàемый в терминàльной стàдии болезни, эффективно снижàет уровень тревоги, особенно у больных с вырàженной одышкой.

Ó больных в терминàльном состоянии чàсто могут нàблюдàться психотические симптомы ток-сико- оргàнического происхождения. Ó 85% онкологических больных в терминàльной стàдии нàблюдàются признàки помрàчения сознàния, à у 42% — явленця беспокойствà и àжитàции. Ê сожàлению, только у 21% подобных больных можно с уверенностью говорить о причинàх, вызвàвших рàсстройство сознàния [10, 11]. Ê тàким причинàм относятся:

•Ãипонàтриемия.

•Ãипогликемия.

•Ïшеркàлциемия.

•Ëекàрственные нàзнàчения (включàя, стероидные препàрàты, безрецептурные средствà, дигоксин и àнтихолинергические средствà).

Ïервичное рàзвитие тàких клàссических психических рàсстройств, кàк шизофрения у больных нà стàдии умирàния предстàвляется мàловероятным. Îднàко достàточно чàсто в клиническом состоянии тàких больных можно нàблюдàть психотическую симптомàтику в виде гàллюцинàций, бредовых идей и рàсстройствà мышления. Â некоторых случàях при рàспознàвàнии причинных фàкторов тàкие состояния могут быть обрàтимыми. Íàпример, при терàпии метàстàтических порàжений головного мозгà применяются высокие дозировки стероидных препàрàтов, которые чàсто могут стàть причиной психотических нàрушений. Â этой ситуàции простое снижение дозировки стероидного препàрàтà (когдà это возможно) позволяет достàточно быстро купировàть психотический эпизод.

Ïри необходимости лекàрственной терàпии психотических рàсстройств рекомендуется нàзнàчение мàлых доз высокопотенцировàнных нейролептиков с относительно узким профилем побочных свойств. Òàким обрàзом,

.средствàми первого выборà стàновятся тàкие препàрàты, кàк гàлоперидол или рисперидон, которые прàктически не облàдàют àнтихолинергическими, àнтигистàминными и ос-àдре- нергически блокирующими свойствàми. Òребуе-

мые дозировки чàще всего нàмного ниже тех, которые применяются при лечении сомàтически блàгополучных больных шизофренией молодого возрàстà. Ó больных с психотической симптомàтикой интоксикàционно-оргàничес- кого происхождения купировàние симптомàтики чàсто нàступàет при использовàнии дозировки гàлоперидолà в 0,5-1 мг в/в или в/м (повторный прием препàрàтà производится по мере необходимости). Â àмбулàторных условиях гàлоперидол может нàзнàчàться перорàльно или подкожно. Ñтàндàртные дозировки гàлоперидолà в 5-10 мг/сут чàсто могут вызывàть ухудшение состояния у тàких больных. Îбязàтельным прàвилом в тàких условиях является использовàние минимàльных нàчàльных дозировок препàрàтà и кàк можно более постепенное их нàрàщивàние.

Òàкже необходимо помнить, что эти препàрàты метàболизируются в печени, функция которой у тàких больных чàсто бывàет нàрушенà. Â результàте период полувыведения тàких препàрàтов может существенно увеличивàться. Ýто может привести к нàкоплению лекàрственных средств в оргàнизме после нескольких дней (недель) их применения и вызвàть дàльнейшее ухудшение состояния больного. Ñледовàтельно, нàиболее рàционàльным является нàзнàчение подобным больным àнтипсихотических препàрàтов с коротким периодом полувыведения.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ И СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ

Äепрессивные рàсстройствà

Äепрессивнàя симптомàтикà у больных в терминàльной стàдии носит трàнзиторный хàрàктер и требует в первую очередь психологической поддержки и особого внимàния со стороны врàчà и близких [12]. Èнтенсивность тàких проявлений, кàк переживàние потери, ощущение одиночествà, безнàдежности, тревогà, печàль и духовные стрàдàния, чàсто зàслоняют собой физические мучения умирàющих больных. Äля тàких больных хàрàктернà отгороженность от внешних социàльных обстоятельств [12,13].

Áолее тяжелые проявления депрессии с клàссическими нейровегетàтивными признàкàми могут зàтруднять терàпию и уход зà тàкими больными. Íàпример, многие типичные депрессивные признàки (тàкие, кàк àнорексия, потеря весà, нàрушение снà, утомляемость, двигàтельное торможение) являются тàкже хàрàктерными клиническими симптомàми в терминàльной стàдии многих сомàтических зàболевàний.

Ó тàких больных предпочтительным является использовàние àнтидепрессàнтов с минимàльным нàбором побочных свойств, особенно связàнных с àнтихолинергическим действием. Ê сожàлению, мàло что известно о применении современных àнтидепрессàнтов (флуоксетинà, сертрàлинà, пàроксетинà, венлàфàксинà, нефàзодонà, миртàзàпинà) в процессе терàпии умирàющего больного. Ïри необходимости лекàрственной терàпии у больных с вырàженным компонентом àжитàции (бессонницà, тревогà) рекомендуется использовàть àнтидепрессàнты с седàтивными свойствàми. Ñредством выборà в тàких случàях может быть трàзодон, особенно если принимàть во внимàние его незнàчительные àнтихолинергические и кàрдиотоксические свойствà [14]. Â тех же случàях, когдà в состоянии больного нà первый плàн выступàют тàкие явления, кàк повышеннàя утомляемость, зàторможенность и седàция, целесообрàзно использовàть мàлые дозы àнтидепрессàнтов с минимàльным седàтивным действием - нортриптилинà (25 мг/сут) или флуоксетинà (5-10 мг/сут).

ПРОБЛЕМА СУИЦИДА

Äля врàчà, осуществляющего терàпию больного в терминàльной стàдии, особенно в периоды возникновения вырàженной депрессивной симптомàтики, очень вàжным является признàние возможности суицидà и необходимости обсуждения этой проблемы. Ðиск совершения больным суицидàльной попытки возрàстàет по мере ухудшения его физического и психического состояния. Íàпример, 25% больных, стрàдàющих болезнью 1ентингтонà совершàют суицидàльные попытки [15,16). Ïримечàтельно, что больные онкозàболевàниями в терминàльном состоянии редко совершàют сàмоубийство [17].

Îсобенно вàжно, чтобы с сàмого нàчàлà лечения между врàчом и больным устàнàвливàлись доверительные отношения, что обеспечивàет больному возможность открыто обсуждàть все чàще появляющиеся суицидàльные мысли и желàния. Ïо мере ухудшения состояния многие терминàльно больные нàчинàют зàдàвàть вопросы: "Ñтоит ли тàк жить?" или "ß мечтàю, чтобы это уже было позàди; кàк долго мне остàлось мучиться?". Ê тàким вопросàм следует относиться с понимàнием, и всегдà необходимо нàходить возможности для облегчения микросоциàльных и психологических условий существовàния больных.

 скоропомощных ситуàциях (нàпример, при резком снижении эмоционàльного фонà) у больных, стрàдàющих болезнью Ãентингтонà или ÑÏÈÄом, можно прибегнуть к нàзнàчению электросудорожной терàпии. Äля достижения оптимàльного эффектà и снижения побочного действия нà познàвàтельные функции рекомендуется применять унилàтерàльную недоминàнтную ÝÑà [18].

МАНИАКАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Äостàточно чàсто встречàющимся осложнением у больных в терминàльной стàдии являются мàниàкàльные синдромы (дàже у тех больных, у которых в àнàмнезе, в том числе и семейном, не имелось укàзàний нà биполярное рàсстрой-

ство). Íàпример, Gilmer и Busch сообщàют о рàзвитии обрàтимых признàков мàнии при проведении специфической терàпии у больных ÑÏÈÄом [19]. Îни тàкже отметили возможность продолжения дàнной терàпии у двух больных нà фоне дополнительного нàзнàчения препàрàтов лития. Ìàниàкàльные состояния возникàют у подобных больных не тàк чàсто, кàк депрессивные, тревожные или реàктивные психотические рàсстройствà, однàко в случàе их появления они могут предстàвлять серьезную угрозу состоянию больного. Â этих ситуàциях с учетом возможного àгрессивного и эксплозивного поведения больных в мàниàкàльном состоянии необходимо кàк можно скорее прибегнуть к терàпевтическому вмешàтельству. Òàк, нàзнàчение мàлых доз высокопотенцировàнных àн-

типсихотических препàрàтов, тàких кàк гàлоперидол (0,5-5 мг в/в с повторным нàзнàчением по мере необходимости) позволяет предотврàтить рàзвертывàние полного мàниàкàльного синдромà. Ïредпочтительным является в/в способ введения, особенно при лечении больных ÑÏÈÄом, тàк кàк в меньшей степени àссоциируется с рàзвитием экстрàпирàмидной симптомàтики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Òрàдиционно терàпевтическое вмешàтельство нàпрàвлено нà лечение болезни или нà продление жизни. Ìногие терминàльно больные не желàют больше бороться зà жизнь, но стремятся умереть в покое и без боли в привычной домàшней обстàновке. Ïроцесс лечения тàких больных чàсто осложняется рàзвитием дополнительно к основному зàболевàнию психических рàсстройств. Äля предотврàщения и купировàния болевых симптомов, тревоги, психотических признàков, депрессии и мàнии необходимо рàзрàбàтывàть эффективные схемы лекàрственной терàпии. Âсе чàще тàкие схемы используются в контексте хосписного движения, нàпрàвленного нà удовлетворение нужд умирàющего больного, которое длительное время не удостàивàлось внимàния со стороны врàчей и других специàлистов-медиков. Â нàстоящее время врàчи-психиàтры должны принимàть большее учàстие в рàботе хосписов, которые нуждàются в экспертных рекомендàциях по использовàнию психофàрмàкотерàпии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sheehan ÌÊ, Janicak PG, Dowd S. The role of psychopharmacotherapy in the dying patient. Psychiatric Ann 1994; 24 (2): 98-103.

2. Greer DS, Ìог V, Sherwood S, et al. National hospice study analysis plan. J Chronic Dis 1983; 36: 737-780.

3. Silverman HD, Croker NA. Pain management in terminally ill patients: how the primary care physician can help. Postgrad Med 1988; 83 (8): 181-188.

4. Truog RD, Berde CV, Mitchell C, Grier HE. Barbiturates in the care of the terminally ill. N Engl J Med 1992; 327:1678-1682.

664 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

5.Berry J. The use of analgesics in patients with pain from terminal disease. Am J Hospice

Care 1988; 5 (5): 26-42.

6.Wener S. The pain of cancer. Postgrad Med 1988; 84 (5): 79-92.

7.Schug SA,Dunlop R, Zech D. Treatment of cancer pain. Drugs 1992; 43 (1): 44-53.

8.Kearney M. Management of the final 24 hours, Ir Med J 1992; 85(3): 93-95.

9.Johanson G. Midazolam in terminal care. Am J Hospice Palliat Care 1993; 10 (1): 13-

10.Martin E. Confusion in the terminally ill: recognition and management. Am J Hospice Palliat Care 1990; 7 (3): 20-24.

11.Enck R The last few days. Am J

Hospice Palliat Care 1992; 9 (14): 11-13.

12.Kubler-Rosse E. On death and dying. New York: Macmillan, 1969.

13.Lindley-Davis B. Process of dying:

defining characteristics.CancerNurs1991;14:328333.

14.Walsh T. Symptom control in patients with advanced cancer. Am J Hospice Palliat Care 1992; 9 (6): 32-40.

15.Huntington GW. On chorea. Med Surg Rep

1872; 26: 317.

16.Mayeux R. Emotional changes associated with basal ganglia disorders. In: Heilman KM, Satz P, eds. Neuropsychology of human emotion. New York: Guilford, 1983.

17.Hietanen P, Lonnqvist J. Cancer and

Suicide. Ann Oncol 1991; 2 (1): 19-23.

18.Sackheim HA, Prudic J, Devanand DP, et al. Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of elec-troconvulsive therapy. N Engl J Med 1993; 328: 839-846.

19.Gilmer W, Busch K. Neuropsychiatric aspects of AIDS and psychopharmacologic management. Janicak PG, Davis JM, guest eds. Psychiatr Med 1991; 9 (2): 313-329.

Âсемирнàя оргàнизàция здрàвоохрàнения предлàгàет считàть àлкоголизм хроническим психическим рàсстройством, проявляющимся в системàтическом употреблении àлкогольных нàпитков, которое превышàет общественные нормы пищевого и социàльного употребления, à тàкже предстàвляет угрозу здоровью и нàрушàет социàльно-экономическое функционировàние больного [1].

Íедàвно комитет, в который вошли предстàвители Íàционàльного советà по àлкоголизму и лекàрственной зàвисимости и Àмерикàнского обществà по нàркологии, предложил определения, относящиеся к типичным психическим нàрушениям, à тàкже концепцию отрицàния при àлкоголизме [2]. Ê ним относятся следующие хàрàктеристики àлкоголизмà:

•Ïервичное хроническое рàсстройство с комплексом генетических, социàльно-психоло- гических и экологических фàкторов, влияющим нà формировàние и мàнифестàцию зàболевàния.

•Âо многих случàях прогрессирующее состояние с неблàгоприятным прогнозом.

•Óтрàтà контроля нàд количеством выпитого.

•Ôиксировàнностъ поведения и предстàвлений больного нà употреблении àлкоголя.

•Óпотребление àлкоголя, несмотря нà отрицàтельные последствия тàкого употребления.

•Íàрушение способà мышления, в чàстности

отрицàние.

•Ïостоянное или периодическое употребление àлкоголя.

Çàболевàния, связàнные с употреблением àлкоголя, вместе с сердечно-сосуди- стыми и онкологическими зàболевàниями предстàвляют одну из сàмых серьезных проблем в здрàвоохрàнении ÑØÀ. Ñчитàется, что кàк минимум 1/4 всех госпитàлизàций àссоциируется с зàболевàниями, связàнными с употреблением àлкоголя.

Îколо 50% людей с àлкогольной зàвисимостью тàкже злоупотребляют другими легàльными и зàпрещенными веществàми (см. тàкже Ïрило-

жение D). Ñ употреблением àлкоголя связàно 25-35% совершàемых сàмоубийств и 50-70% всех убийств, à тàкже знàчительное число несчàстных случàев в дорожных инцидентàх и àктов нàсилия [3,4].

Ïриблизительно подсчитàно, что из 100 млн àмерикàнцев, употребляющих àлкогольные нàпитки, около 10% стрàдàют àлкоголизмом и нà их долю приходится до 50% потребляемого в стрàне àлкоголя. Ê этому необходимо добàвить еще 10-12 млн человек, которых можно считàть чрезмерно употребляющими àлкоголь с риском рàзвития àлкоголизмà (у мужчин этот риск в 3-4 рàзà выше, чем у женщин). Ñтàтистически уровень похмельного пьянствà нàчинàет резко возрàстàть в популяции нàселения свыше 50 лет, однàко нàибольшее количество àлкоголя в àбсолютном вырàжении, потребляемого в рàмкàх одного àлкогольного эпизодà, приходиться нà более молодой возрàст [5]. Áольные в "конечной" стàдии состàвляют всего 3% от всей популяции больных àлкоголизмом. Òàкие больные чàще всего являются:

•Áезрàботными.

•Áездомными.

•Óпотребляющими àлкоголь постоянно в течение дня.

•Íе имеющими мàтериàльных средств к существовàнию и социàльной поддержки.

•Ñгршющлшпàш№(жшши(шàтическими

зàболевàниями.

Çлоупотребление àлкоголем среди подростков превосходит употребление с токсикомàнической целью любого другого средствà и состàвляет приблизительно 15-25% от всех токсикомàний в этом возрàсте À уровень смертности среди подростков в результàте дорожных происшествий в рàзличных штàтàх колеблется в зàвисимости от возрàстà, в котором легàльно рàзрешàется в этих штàтàх приобретàть и потреблять àлкогольные нàпитки.

×àстотà àлкоголизмà в пожилом возрàсте

неизвестнà, однàко можно говорить о высоком риске этой пàтологии среди мужчин, вышедших нà пенсию и недàвно овдовевших [6]. Âлияние àлкоголя нà психическое и сомàтическое состояние пожилых людей чàсто недооценивàется

лечàщими врàчàми или ошибочно принимàется зà проявление оргàнической пàтологии, хàрàктерной для этого возрàстà. Îтрицàтельное действие àлкоголя нà познàвàтельные процессы, эмоционàльную сферу и другие психические функции в пожилом возрàсте усиливàются нàличием тàких фàкторов, кàк сопутствующие оргàнические зàболевàния ÖÍÑ, сочетàнное использовàние рàзличных лекàрственных веществ и уменьшение объемà рàспределения лекàрств в оргàнизме (см. рàздел "Áольные пожилого возрàстà" в этой гл.).

Ñуществуют свидетельствà о нàследственном хàрàктере формировàния некоторых вàриàнтов àлкоголизмà [7].

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ

Психические расстройства при употреблении алкоголя могут быть результатом как приема алкоголя, так и его отмены. К этим расстройствам ОТНОСЯТСЯ:

•Àлкогольнàя интоксикàция и связàнные с

ней осложнения (рàсторможенность, àгрессивность, депрессивные признàки и суицидàльные попытки).

•Èдиосинкрàтическàя (или пàтологическàя) àлкогольнàя интоксикàция.

•Ñиндром отмены, который включàет:

•Òремор.

•Ãàллюциноз.

•Ñудорожные приступы.

•Äелириозные рàсстройствà.

Áольной с признàкàми àлкогольной интоксикàции или àбстиненции подлежит госпитàлизàции при нàличии следующих покàзàний:

•Óкàзàния нà перенесенные в прошлом тяжелые состояния àбстиненции.

•Íàличие судорожных явлений или укàзàния в àнàмнезе нà судорожные приступы в состоянии àбстиненции.

•Ñопутствующие острые последствия черепномозговой трàвмы.

•Òяжелые сомàтические осложнения (нàпример, острый пàнкреàтит, желудочно-кишеч-

ное кровотечение, острый гепàтит, цирроз или пневмония).

•Äелириозное состояние или гàллюциноз.

•Âысокàя темперàтурà.

•Ôизическое истощение или дегидрàтàция.

•Ñиндром Âернике—Êорсàковà.

•Òяжелое депрессивное состояние или очевидный риск суицидàльного поведения [8].

Âопрос о сопутствующем àлкоголизму депрессивном рàсстройстве предстàвляет собой одну из трудных клинических зàдàч. Àнтидепрессàнты могут быть эффективными в терàпии тàких рàсстройств, однàко зàчàстую в их рàннем нàзнàчении нет необходимости. Íàпример, Dackis и соàвт. (1986) покàзàли, что у 80% из 49 больных àлкоголизмом с признàкàми тяжелого депрессивного состояния после двух недель воздержàния от употребления àлкогольных нàпитков нàступàлà ремиссия без применения медикàментозных средств [9]. Àвторы пришли к выводу, что во многих случàях тяжелые депрессивные состояния являются оргàническими àффективными синдромàми, спровоцировàнными употреблением àлкоголя. Ïри этом происходит спонтàнное улучшение состояния больных нà фоне отмены àлкоголя.

Áольшинство людей с признàкàми àлкогольной интоксикàции не нуждàются в госпитàлизàции, поскольку у них не нàблюдàются вышеописàнные состояния, à признàки синдромà отмены минимàльны. Ïоэтому тàким пàциентàм бывàет достàточной первичнàя помощь в течение нескольких чàсов, окàзàннàя в кàбинетàх интенсивной терàпии или во внебольнич-ных детоксикàционных центрàх.

Îстрàя àлкогольнàя интоксикàция

Àлкоголь по своему угнетàющему действию нà ÖÍÑ нàпоминàет другие общие àнестетики. Ïроявляющàяся нà рàнних этàпàх рàсторможенность больных чàсто воспринимàется кàк результàт стимулирующего эффектà, поскольку первонàчàльное действие àлкоголя вызывàет угнетение мехàнизмов ингибиторного контроля. Â общем действие àлкоголя нà ÖÍÑ пропорционàльно его концентрàции в крови, но при этом

оно больше вырàжено при высокой концентрàции. Îсновой терàпии больных в состоянии острой àлкогольной интоксикàции являются симптомàтические поддерживàющие и дезинтоксикàционные мероприятия. Ñ первого дня и нà протяжении последующих трех дней нàзнàчàется тиàмин в/м по 100 мг три рàзà в день. Áольной должен тàкже ежедневно принимàть мультивитàмины в тàблетировàнной форме. Ïри нàличии у больного признàков беспокойствà нàзнàчàются по мере необходимости бензодиàзепины с коротким периодом полувыведения, тàкие кàк лорàзепàм (1-2 мг в/м или перорàльно). Ïри вырàженной àжитàции или стремлении больного к нàсильственным действиям можно прибегнуть к нàзнàчению мàлых доз высокопотенцировàнных àнтипсихотических препàрàтов, тàких кàк гàлоперидол (2-5 мг в/м с повторным нàзнàчением при необходимости через кàждые несколько чàсов). Ïри необходимости более высоких дозировок àнтипсихотических препàрàтов следует думàть о возможности диàгностически иного психопàтологического состояния.

Èдиосинкрàтическàя (или пàтологическàя) àлкогольнàя интоксикàция

Ýтот синдром нàпоминàет пàрàдоксàльное реàгировàние при приеме бàрбитурàтов или бензодиàзепинов, à тàкже некоторые эпилептиформные синдромы. Â основе пàтологического реàгировàния дàже нà незнàчительные дозы àлкоголя могут лежàть перенесенные в прошлом черепно-мозговые трàвмы или энцефàлиты.

Õàрàктерным для этого состояния является внезàпное рàзвитие (в течение нескольких минут до нескольких чàсов) бессмысленного, àгрессивно-деструктивного поведения после употребления незнàчительного количествà àлкоголя. Òàкое поведение является необычным для дàнного человекà вне состояний опьянения. Îбычно после крàтковременного состояния острого возбуждения у больного рàзвивàется глубокий сон, после которого у него отмечàется полнàя àмнезия перенесенного (или сохрàняются лишь отрывочные воспоминàния). Â ле-