3 курс / Фармакология / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

SSRI с учетом соотношения эффективности и рискà возникновения побочных явлений могут трàктовàться кàк средствà первого выборà, à ÈÌÀÎ — кàк средствàдополнительного выборà.

НАРЦИССИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ И ЯВЛЕНИЯ ПАССИВНОЙ АГРЕССИВНОСТИ

Ó нàс нет никàких сведений о рàботàх, посвященных лекàрственной терàпии этих рàсстройств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 ÑØÀ до нàстоящего времени знàчительному числу больных, которые сейчàс могли бы быть отнесены к тàкой кàтегории больных, кàк погрàничное рàсстройство личности, устàнàвливàют тàкие диàгнозы, кàк шизофрения или "погрàничное" шизофреническое рàсстройство. Ýто можно понять, поскольку у многих из этих больных существуют серьезные психологические проблемы, которые чàсто требуют интенсивного терàпевтического вмешàтельствà в стàционàрных условиях. Äополнительно необходимо укàзàть, что прàвильное выстàвление диàгнозà и нàзнàчение оптимàльного медикàментозного лечения больным с хàрàктерологическими рàсстройствàми зàтрудняется недостàточно четким выделением возможных комор-бидных состояний. Òàким обрàзом, зàдàчи терàпии стàновятся более сложными, когдà у больного нàблюдàются двà рàсстройствà (нàпример, шизофрения или депрессия плюс погрàничное рàсстройство личности), и лечение основных форм психических рàсстройств не обязàтельно подрàзумевàет àдеквàтное лечение коморбидного личностного рàсстройствà. Òут следует нàпомнить, что SSRI облàдàют специфическим действием в отношении обсессивно-компульсивной симптомàтики, не связàнным с их àнтидепрессивным действием, à их эффективное применение (тàк же, кàк и препàрàтов ÈÌÀÎ) при социàльной фобии отнюдь не àссоциируется с существовàнием коморбидной депрессии. Ñледовàтельно, может существовàть

возможность рàзрàботки àнàлогичных схем специфической лекàрственной терàпии личностных рàсстройств незàвисимо от коморбидных психических рàсстройств, соответствующих первой оси нозологической системàтики.

Ñуществует тàкже вероятность того, что личностные рàсстройствà и основные формы психических рàсстройств не имеют четкого изоморфизмà. Õàрàктерологическое рàсстройство может окàзàться психологическим состоянием, возникàющим у больных только при нàличии основных форм психических рàсстройств, тàких кàк шизофрения, àтипичнàя депрессия или социàльнàя фобия. Îдним из примеров может быть мàниàкàльное состояние, которое проявляется и рàсстройством межличностного поведения в виде стремления воспользовàться чьей-то слàбостью, склонностью к спорàм, àферàм и интригàм в отношении к служàщим. Ýтот симптомокомплекс полностью исчезàет при лечении тàких больных стàбилизàторàми нàстроения.

 целом основные формы психических рàсстройств, коморбидные личностным рàсстройствàм, необходимо всегдà рàспознàвàть и лечить соответствующим обрàзом. Ýто не влияет нà основное и сàмостоятельное личностное рàсстройство, однàко чàсто вызывàет существенное симптомàтическое улучшение. Ïри тàком подходе подрàзумевàется нàпрàвленность лекàрственной терàпии нà определенныесимптомы,àненàспецифическое личностноерàсстройство.

ЛИТЕРАТУРА

1.Davis JM, Janicak PG, Ayd FA Jr. Psychopharma-cotherapy of the personality disordered patient. Psychiatric Ann 1995; 25(10): 614-620.

2.Ayd F. Psychopharmacologic treatment of personality disorders. Int Drag Ther News 1990; 25 (4): 1-2.

3.Widiger ÒÀ, Frances AJ. Epidemiology, diagnosis, and comorbidity of borderline personality disorder. In: Tasman A, Hales RE, Frances AJ, eds. Review of psychiatry. Vol 8. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1989; 8.

4.New AS, Trestman RL, Seiver LJ. The pharmaco-therapy of borderline personality disorder. CNS Drugs 1994; 2: 347-354.

640 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

5. Gardner DL, Cowdry RW. Alprazolam

induced dyscontrol in borderline

personality disorder. Am J

Psychiatry 1985; 142:98-100.

6.Hedberg DL, Houck JH, Glueck ÂÑ Jr. Tranylcy- promine-trifluoperazine combination in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1971; 127: 1141-1146.

7.Cowdry RW, Gardner DL Pharmacotherapy of borderline personality disorder. Alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypro-mine. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:111-119.

8.Soloff PH, Cornelius J, George A, et al. Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 377-385.

9.Coccaro EF, Astill JL, Herbert JA, et al. Fluoxetine treatment of impulsive aggression in DSM-III-R personality disorder patients. J Clin Psychopharmacol 1990; 10: 373-375.

10.Cornelius JR, Soloff PH, Perel JM, et al. Fluoxetine trial in borderline personality disorder. Psychopharmacol Bull 1990; 26:151-154.

11.Cornelius JR, Soloff PH, Perel JM, et al. A preliminary trial of fluoxetine in refractory borderline patients. J Clin Psychopharmacol 1991; 11:116120.

12.Markowitz PJ, Calabrese JR, Schulz SC, et al. Fluoxetine treatment of borderline and schizotypal personality disorder. Am J Psychiatry 1991; 148: 1064-1067.

13.Norden MJ. Fluoxetine in borderline personality disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1989; 13: 885-893.

14.Kavoussi RJ, Liv J, Coccaro EF. An open trial of ser-traline in personality disorder patients with impulsive aggression. J Clin Psychiatry 1994; 55:137-141.

15.Salzman C. Effect of fluoxetine on anger in borderline personality disorder [Abstract]. Neuropsychopharmacol ogy 1994; 10 (Suppl 1) 826.

16.Links PS, Steiner M,

Boiageo BA, et al. Lithium therapy for borderline patients:preliminary findings. J Pers Disord 1990; 4:173-181.

17.Gardner DL, Cowdry RW. Positive effects of carbamazepine on behavioral dyscontrol in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1986; 143: 519-522.

18.Soloff PH, George A, Nathan RS, et al. Paradoxical effects of amitriptyline on borderline patients. Am J Psychiatry 1986; 143:1603-1605.

19.Cole JO, Salomon M, Gunderson J. Drug therapy in borderline patients. J Clin Psychiatry 1984; 5: 249-254.

20.Klein DF. Chlorpromazineprocyclidine combination, imipramine and placebo in depressive disorders. Can Psychiatric Assoc J 1966; 11 (Suppl 1): 146-149-

21.Fink M, Klein DF, Kramer JC. Clinical efficacy of chlorpromazine-procyclidine combination, imipramine and placebo in depressive disorders. Psychopharmacolo gia 1965; 7 (1): 2736.

22.Rifkin A,

emotionally unstable character disorder. Arch Gen Psychiatry 1972;

27: 519-523.

23.Goldberg SC, Schulz SC.Schulz PM, et al. Borderline and schizotypal personality disorders treated with low-dose thiothixene vs placebo. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:680686.

24.Teicher MH, Glod CA, Aaronson ST, et al. Open assessment of the safety and efficacy of thiori-dazine in the treatment of patients with borderline personality disorder. Psychopharmacol Bull 1989; 25: 535-549.

25.Brinkley JR, Beitman BD, Friedel RO. Low-dose neuroleptic regimens in the treatment of borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1979; 36:319-326.

26.Leone NF. Response of borderline patients to loxapine and chlorpromazine. J Clin Psychiatry 1982; 43: 148-150.

27.Frankenberg FR, Zanarini MC. Clozapine treatment of borderline patients:a preliminary study. Compr Psychiatry 1993; 34:402-405.

28.Soloff PH, George A, Nathan S, Schulz PM, et al. Amitriptyline versus haloperidol in border-lines:final outcomes and predictors of responses. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 238-246.

29.' Serban G, Seigel S. Responses of borderline and schizotypal patients to small doses of thiothixene and haloperidol.

Am J Psychiatry 1984; 141: 14551458.

30. Cornelius JR, Soloff PH, George A, et al. Haloperidol versus phenelzine in continuation therapy of borderline

disorder. Psychopharmacol Bull 1993;

29: 333-337.

31.Teicher MH, Glod CA, Aaronson ST, et al. Open assessment of the safety and efficacy of thiori-dazine in the treatment of patients with borderline personality disorder. Psychopharmacol Bull 1989; 25: 535-549.

32.Gardner DL, Cowdry RW. Development of melancholia during carbamazepine treatment in borderline personality disorder. J Clin Psychopharmacol 1986; 6: 236-239.

33.Mann J, Kapur S. The emergence of suicidal ideation and behavior during antidepressant phar-macotherapy. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 1027-1033.

34.Sheard MH, Marini JL, Bridges CL, Wagner E. The effect of lithium on impulsive aggressive behavior in maa Am J Psychiatry 1976; 133:14091413.

35.Schiff HB, Sabin TD, Geller A, et al. Lithium in aggressive behavior. Am J Psychiatry 1982; 139: 1346-1348.

36.Liebowitz MR, Klein DF. Interrelationship of hys-teroid dysphoria and borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am 1981; 4 (1): 67-68.

37.Rifkin A,

Blumberg AG, Klein DF. Lithium carbonate in emotionally unstable character disorder. Arch Gen Psychiatry 1972; 27: 519-523.

38. Munro A. Monosymptomatic hypochondriacal psychosis. Br J Hosp Med 1980;

ed with low-dose thiothixene vs placebo. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:680-686.

41.Schulz SC. The use of low dose neuroleptics in the treatment of "schizo-obsessive" patients. Am J Psychiatry 1986; 143:13181319.

42.Klein DF. Importance of psychiatric diagnosis in the prediction of clinical drug effects. Arch Gen Psychiatry 1967; 16:118-126.

43.Baer L, Jenike MA, Ricciardi JN, et al. Standardized assessment of personality disorders in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 826-830.

44.Holt CS, Heimberg RG, Hope DA. Avoidant personality disorder and the generalized subtype of social phobia.

JAbnorm Psychol 1992; 101:318-325.

45.Schneier FR, Spitzer RL, Gibbon M, Fyer AJ,

Lei-bowitz MR. The relationship of social phobia subtypes and avoidant personality disorder. Compr

Frances A, Jacobsberg L, et al. Neu-roleptic treatment of schizotypal personality disorder. Compr Psychiatry 1986; 27: 267-271.

46. Leibowitz MR Pharmacotherap y of social phobia. J Clin Psychiatry 1993; 54 (Suppl 12): 31-35.

Schulz SC, Schulz PM, et al. Borderline and schizotypal personality disorders treat-

Neurobiology of social phobia. J Clin Psychiatry 1993; 54 (Suppl 12): 26-30.

Îбщеизвестно, что пожилые люди особенно чувствительны к действию лекàрственных веществ. Òому существует много причин. Òàк, возрàст влияет нà следующие функционàльные системы:

•Ñердечно-сосудистую систему, уменьшàя сердечный выброс и кровенàполнение других оргàнов.

•Ïочечную функцию, зàмедление которой происходит в результàте снижения кровотокà и уровня гломерулярной фильтрàции.

•Ôункцию печени, которàя чàсто бывàет нàрушенà.

Íàряду с этими сомàтическими рàсстройствàми чàсто нàблюдàются оргàнические нàру-

шения головного мозгà.

 связи с этим прàктический врàч до нàзнàчения психоàктивных лекàрственных препàрàтов должен полностью изучить сомàтическое

21**

•Íепрàвильные нàзнàчения или режим приемà

лекàрственных препàрàтов.

Èнàконец, кàчественно собрàннàя лекàрственнàя история зàчàстую укàзывàет, что ятрогеннàя множественнàя лекàрственнàя терàпия ухудшàет кàк сомàтическое, тàк и психическое состояние здоровья в пожилом возрàсте.

ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА

Âозрàстные физические изменения чàсто приводят к изменениям в фàрмàкологическом действии лекàрственных средств. Òàк, процесс àбсорбции и рàспределения лекàрств модифицируется в связи с изменениями кровотокà, строения телà, метàболизмà в печени, процессà связывàния с белкàми и процессà почечного выведения. Òàкже, с возрàстом нàступàют изменения в чувствительности рецепторов (т. е. фàрмàкодинàмические изменения). Ó больных пожилого возрàстà нельзя упускàть из виду проблему употребления àлкоголя в связи с тем, что он окàзывàет знàчительное влияние нà процесс клиренсà многих лекàрственных препàрàтов.

Ñпециàлист, помнящий о возрàстных изменениях в фàрмàкокинетике лекàрств, выписывàя психотропные препàрàты больному, должен:

•Ñтремиться нàчинàть лечение с использовàнием низких дозировок.

•Ïроводить повышение дозировок постепенно

снезнàчительным увеличением количествà и

спромежуткàми в несколько дней или недель.

•Íàзнàчàть лекàрств кàк можно меньше.

•Îсуществлять регулярное нàблюдение зà терàпевтическим действием лекàрств и появлением побочных явлений.

•Ïроводить при необходимости лекàрственный мониторинг.

•Ñотрудничàть с больным при вырàботке мàксимàльно индивидуàлизировàнного и простого режимà приемà лекàрств, в том числе договàривàясь о необходимости прекрàщения приемà всех препàрàтов, в которых нет первоочередной необходимости.

•Ïроводить постоянную рàботу с больным для

обеспечения соблюдения режимà приемà ле-

кàрств, упрощàя этот режим и мàксимàльно сокрàщàя общее количество принимàемых тàблеток.

СОБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО РЕЖИМА

Ñоблюдение терàпевтического режимà при приеме психотропных препàрàтов может быть поддержàно с помощью полного информировàния больного пожилого возрàстà об ожидàемых результàтàх лечения, à тàкже вовлечения родственников больного в этот процесс в кàчестве достàточно осведомленных помощников. Ýто может быть достигнуто путем объяснения кàк больному, тàк и его родственникàм смыслà лекàрственной терàпии. Ïри этом можно использовàть рекомендàции Blackwell, которые включàют следующее:

•Ðàционàльнàя и эффективнàя терàпия чàсто зàвисит от тех пояснений, предложенных больному, которые влияют нà его ожидàния, реàкцию и готовность к соблюдению режимà

испособность переносить возникàющие побочные явления.

•Ïрàвильно проведенное собеседовàние предполàгàет последующую информировàнность больного о следующем:

•Íàименовàнии лекàрственного средствà.

•Ôорме выпускà и внешнем виде лекàрственного средствà.

•Ðежиме приемà и дозировке.

•Îсновàнии для его нàзнàчения.

•Ïредполàгàемой скорости нàступления терàпевтической реàкции и ее вырàженности.

•Íàиболее чàстых или нàиболее беспокоящих побочных явлениях.

•Ïредполàгàемой продолжительности терàпии.

•Ïобочные явления следует объяснять в тàкой форме, которàя не вызывàет ненужные пàнику или опàсения. Íе следует пренебрежительно относится к тàкому объяснению, однàко его формà должнà быть выбрàнà с учетом клинического состояния больного. Áольной шизофренией в состоянии беспокойствà вряд ли многое поймет из этого объяснения, но

дàже его минимàльнàя ответнàя реàкции позволит в большей степени рàссчитывàть нà его сотрудничество при проведении терàпии. Äля больных в депрессивном, тревожном или обсессивном состояниях требуется неоднокрàтное повторное подтверждение того, что в результàте терàпии у них не сформируется лекàрственнàя зàвисимость. ×àсто тàкже необходимо объяснять, почему терàпевтическàя реàкция может несколько зàпàздывàть, à побочные явления — возникàть несколько рàньше.

•Â некоторых случàях при ведении больных шизофренией или суицидàльных больных следует тàкже предлàгàть пояснения их родственникàм, которые берут нà себя ответственность, в других случàях чрезвычàйно вàжно, чтобы сàм больной брàл полную ответственность и контроль зà лечением нà себя.

Ïоследнее следует объяснять больным, которые стремятся возложить бремя ответственности зà лечение исключительно нà врàчà.

•È нàконец, очень вàжно, чтобы больной был предупрежден о возможных проявлениях лекàрственного взàимодействия и о том, что прием лекàрств может влиять нà выполнение определенных видов деятельности, тàких кàк вождение àвтомобиля [1].

НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ БОЛЬНЫМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Ïродумàннàя психофàрмàкотерàпия больных пожилого возрàстà предполàгàет, что в большинстве случàев количество нàзнàчàемых лекàрственных средств должно быть минимàльным. Stubbs подчеркивàл:

"Íеобходимо, чтобы люди преклонного возрàстà были психически àктивны, социàльно àктивны и физически àктивны (и именно в тàком порядке). Íàибольшее удовлетворение им приносит ощущение собственной незàвисимости и удобствà. Ïоддержàние этого и должно быть целью лечения. Íо чàсто происходит прямо противоположное. Ëекàрственные нàзнàчения не всегдà бывàют простыми, и поэтому их могут принимàть непрàвильно, или же больные требуют, чтобы их проводил кто-то другой. Ñлишком чàстые дозировки отнимàют много вре-

21'

мени, нàрушàют сложившийся уклàд жизни и могут в дàльнейшем привести к несоблюдению режимà лечения. Ìàлоэффективные или не очень необходимые лекàрственные нàзнàчения можно нàзвàть рàсточительством. Ìомент возникновения озàбоченности собственным здоровьем и является точкой отсчетà, с которой мы нàчинàем подвергàть опàсности нàше здоровье и которàя ознàчàет нàчàло ипохондрии. Áольшое количество используемых лекàрств для многих людей является подтверждением их опàсений по поводу собственного здоровья. Ìожет быть, поддерживàть у больного бодрость и веру в собственное здоровье — вот сàмое ценное, что может сделàть для него врàч. Ïренебрежение этим свидетельствует о непрофессионàлизме. Ñлишком чàсто несостоятельность нàших больных усиливàется или дàже возникàет в связи с предписывàемыми им лекàрствàми.

Îбычно всегдà существует возможность обсудить с больным предлàгàемое лечение и его ожидàемые результàты. Íекоторые больные могут просить о том, чтобы лечение было мàксимàльно простым. Ìногие из них по-нàстоящему приободряются, убедившись, что уменьшение количествà лекàрств не привело к ухудшению сàмочувствия. Åсли у больного имеются рàсстройствà пàмяти и нечеткость понимàния происходящего, врàч должен сàм взвесить прàктическую знàчимость предполàгàемых результàтов лечения.

Ñледует избегàть нàзнàчения седàтивных и снотворных средств людям преклонного возрàстà. Ýти препàрàты могут вызвàть у них дàльнейшее снижение интеллектуàльных способностей. Ïрием всего лишь половины тàблетки нитрàзепàмà нà ночь может вызвàть у некоторых людей ухудшение пàмяти и рàсстройство координàции движений. Îтменà подобных нàзнàчений проводит к восстàновлению свободы психологического и двигàтельного функционировàния. Ñ приемом седàтивно-снотворных средств чàсто можно связывàть тàкие явления, кàк помрàчение сознàния, обмороки, переломы, стрàхи, рàсстройствà мочеиспускàния, àсоциàльные поступки и àгрессия" [2].

Íесмотря нà очевидность вышескàзàнного, многие больные пожилого возрàстà после посещения своего врàчà не имеют ни мàлейшего предстàвления о тех лекàрствàх, которые им были выписàны. Ïо возможности пожилым людям следует воспроизводить устные инструкции по поводу лечения в письменном виде, тàк кàк достàточно чàсто они, придя домой, не могут вспомнить скàзàнное им и теряются в ситуàциях появления побочных явлений или не знà-

ют, что им делàть после пропущенной дозировки препàрàтà. Ñледует тàкже сообщàть эти рекомендàции родственникàм больных.

 зàключение необходимо отметить, что нàличие сомàтических рàсстройств, прием других, непсихотропных лекàрственных средств, нàступàющие возрàстные изменения, снижение возможностей определенных функционàльных систем (нàпример, головного мозгà, почек) создàют знàчительные трудности при проведении лекàрственной терàпии людям пожилого возрàстà.

Àнтипсихотические препàрàты

Êàк прàвило, психотические рàсстройствà у гериàтрических больных нàпоминàют тàковые у более молодых больных. Áолее того, клинические проявления шизофрении или мàниàкàльных состояний у длительно болеющих одинàковы, кàк при их первичном появлении в конце 2-го десятилетия жизни, тàк и в возрàсте 70-80 лет. Îбщие принципы лечения поэтому остàются прежними, однàко можно говорить об определенных тàктических изменениях в позднем возрàсте. Íàпример, кàк отмечàлось выше, пожилые люди чàсто стрàдàют сомàтическими рàсстройствàми и поэтому принимàют большое количество рàзличных лекàрственных средств. Òàким обрàзом, вероятность лекàрственного взàимодействия между психотропными и другими препàрàтàми чàсто осложняет процесс лечения у больных пожилого возрàстà. Ñомàтическое зàболевàние сàмо по себе может тàкже влиять нà терàпию психотропными препàрàтàми. Ê примеру, больные, стрàдàющие сердечными блокàдàми в большей степени подвержены побочному действию некоторых трициклических àнтидепрессàнтов в виде нàрушений сердечной проводимости.

Îпределенные вероятные возрàстные изменения, кàк то: снижение количествà холинергических нейронов или болезнь Àльцгеймерà, могут усиливàть проявления àнтихолинергического действия многих àнтипсихотических и àнтидепрессивных препàрàтов. Òàким обрàзом, у больных пожилого возрàстà нàблюдàется повышеннàя чувствительность к

этому действию препàрàтов, которàя вырàжàется в формировàнии центрàльного àнтихолинергическогосиндромà[3].Ýто состояние хàрàктеризуется нàрушением немедленной пàмяти, помрàчением сознàния, дезориентировкой, яркими зрительными гàллюцинàциями, чàсто нàпоминàющими другие психотические рàсстройствà, тàкие кàк шизофрения или психотическàя депрессия.

Îбычно больным пожилого возрàстà, стрàдàющим шизофренией, психотической депрессией или мàнией требуется нàзнàчение àнтипсихотических препàрàтов. Äля большинствà, но не для всех, больных пожилого возрàстà требуемàя дозировкà àнтипсихотических препàрàтов существенно ниже, чем дозировкà препàрàтà у больных более молодого возрàстà. Ó большинствà больных терàпевтическàя реàкция появляется в ответ нà мàлые дозировки, к тому же у них возникàют тяжелые осложнения при дозировкàх, которые существенно ниже тех, что требовàлись им в другом возрàсте. Ïрàктический врàч всегдà должен нàчинàть лечение тàких больных с минимàльно возможной дозировки и повышàть ее кàк можно медленнее. Ó чàсти больных пожилого возрàстà дозировки препàрàтов могут быть средними или дàже высокими.

Êупировàние состояния àжитàции

Îдной из вàжных клинических проблем при лечении кàк дементных, тàк и недементных больных является купировàние состояния àжитàции, которàя чàсто возникàет в домàх-интер- нàтàх для престàрелых, госудàрственных больницàх или если больные живут у себя домà. Ýто состояние не следует путàть с проявлениями шизофрении, мàнии, психотической депрессии или простого генерàлизовàнного тревожного рàсстройствà. Êàк ни стрàнно, это состояние прàктически не изучàлось ни в открытых, ни в контролировàнных испытàниях, несмотря нà величину популяции людей пожилого возрàстà и чàстую встречàемость подобного рàсстройствà. Îпытные психиàтры, специàлизирующиеся в облàсти гериàтрии, для купировàния состояния àжитàции рекомендуют мàлые дозы àнтипсихотических препàрàтов [4-6]. Ýти препàрàты очень чàсто бывàют эффективными при купи-

ровàнии состояния àжитàции, что позволяет некоторым ученым выскàзывàть предположение об общих физиологических мехàнизмàх в рàзвитии психотических состояний и àжитàции. Íесомненно, эмпирические дàнные свидетельствуют о том, что àнтипсихотические препàрàты эффективны в терàпии состояний àжитàции, à àнксиолитические препàрàты при тех же состояниях обычно мàлоэффективны. Îднàко мы точно не знàем, являются ли àнтипсихотические препàрàты единственными покàзàнными препàрàтàми при состояниях àжитàции у больных пожилого возрàстà, у которых рàньше никогдà не нàблюдàлись психотические состояния. ×àстично это связàно с тем, что в ходе большинствà нàучных исследовàний àжитировàнных больных, не стрàдàвших в прошлом психотическими рàсстройствàми, включàют в одну группу с больными шизофренией, психотической депрессией или другими основными формàми психических рàсстройств, сопровождàющихся состояниями возбуждения.  результàте вырàботкà обобщенных терàпевтических покàзàний для больных в состоянии àжитàции не предстàвляется возможной. Ïрàвильно сплàнировàнное исследовàние должно включàть только больных с устàновленным вторичным происхождением психотической симптомàтики кàк следствия возрàстà или оргàнического порàжения головного мозгà.

Ïо нàшим сведениям, до нàстоящего времени было проведено только двà контролировàнных двойных слепых исследовàния [7, 8].

Äàнные обоих покàзывàют, что при терàпии состояний àжитàции у больных пожилого возрàстà àнтипсихотические препàрàты облàдàли преимуществом по срàвнению с плàцебо. Òàкже было проведено пять двойных слепых исследовàний в гериàтрических госудàрственных стàционàрàх по поводу лечения больных с оргàническими психотическими рàсстройствàми [9-13] (тàбл. 14.3).

Èзвестен ряд исследовàний, целью которых было изучение психотических состояний кàк последствий рàзличных оргàнических порàжений головного мозгà [14]. Ýтà популяция, конечно, должнà включàть больных пожилого возрàстà с признàкàми оргàнического слàбоумия и явлениями àжитàции, которые несколько отличàются от обычных пàциентов в домàх-интер- нàтàх для престàрелых, где основную проблему предстàвляют признàки деменции, à не психотические симптомы.

Ýти огрàниченные дàнные свидетельствуют, что àнтипсихотические препàрàты имеют несомненное преимущество по срàвнению с плàцебо (кàк при рàссмотрении их в отдельности, тàк и при обобщении их с помощью метààнàлизà).

Òерàпевтический кàльвинизм при лечении состояний àжитàции в домàх-интернàтàх для престàрелых

Íесомненно, что больные пожилого возрàстà, принимàющие рàзличные лекàрственные средствà в большей степени подвержены послед-

ствиям взàимодействия лекàрствà с лекàрством, лекàрств с болезненным процессом и лекàрств с процессом возрàстных изменений. Ó больных с оргàническим порàжением головного мозгà нàзнàчение седàтивных средств может ухудшить и без того нàрушенные познàвàтельные функции, что, в свою очередь, ведет к нàрушению поведения. Àнàлогично врàчи должны избегàть нàзнàчения препàрàтов с àнтихолинергическим действием, которые могут избирàтельно вызывàть ухудшение пàмяти у больных, стрàдàющих мнестическими рàсстройствàми. Íàпример, дифенгидрàмин не может быть àнтигистàминным или седàтивным препàрàтом выборà у больных пожилого возрàстà, поскольку он облàдàет существенными àнтихолинергическими свойствàми. Êàльвинистический подход в последнее время возоблàдàл, и это привело к тому, что многие препàрàты стàли считàться не только не необходимыми, но и дàже вредными. Òàк, в одном сообщении укàзывàется, что сокрàщение количествà выписывàемых лекàрств не привело к дополнительным рàсходàм по содержàнию больных в домàх-ин- тернàтàх для престàрелых и было связàно только с незнàчительным ухудшением в состоянии больных [15].

Òàкàя позиция вырàзилàсь в том, что федерàльные оргàны, основывàясь нà документàх о непрàвильном использовàнии лекàрственных средств, предписàли знàчительно сокрàтить использовàние психотропных препàрàтов. Ýмпирические исследовàния покàзàли, что в результàте этого в течение первого годà после выходà инструкций использовàние àнтипсихотических препàрàтов сокрàтилось нà 37% при уменьшении нàзнàчàемых дозировок препàрàтов нà 20%. Îднàко при этом вырос уровень смертности среди пàциентов домов-интер- нàтов. Ïоследнее было отмечено и в нàшем эмпирическом исследовàнии, когдà в группе плàцебо были зàфиксировàны четыре случàя смерти [7]. Ñледовàтельно, существует вероятность, что нелеченные состояния àжитàции могут способствовàть декомпенсàции чàсти больных пожилого возрàстà, что ведет к знàчительному повышению уровня зàболевàемости и дàже смертности.

Ìы склоняемся в пользу рàционàльного отношения к выбору медикàментозных препàрàтов и не соглàшàемся с предстàвлением, что все лекàрствà являются вредными и служàт исключительно для того, чтобы облегчàть жизнь персонàлу. 6 этом смысле огромное знàчение имеет подбор дозировок препàрàтов опытным путем, что требует обязàтельного нàблюдения и регулярных оценок со стороны персонàлà.

Àнтидепрессàнты

×àстотà возникновения депрессивной симптомàтики в общей популяции людей стàрше 65 лет состàвляет 15% [16]. Ðàспрострàненность депрессивного рàсстройствà среди людей пожилого возрàстà состàвляет приблизительно 3%. Èнтересно, что у 13% людей, принятых в домà-интернàты для престàрелых, в течение первого годà пребывàния тàм рàзвивàется депрессивное рàсстройство. Ïредрàсположенность людей пожилого возрàстà к возникновению депрессивного состояния выше, чем у более молодых людей. Ýто определяется:

•Íàличием сопутствующих сомàтических рàсстройств.

•Õроническими болевыми синдромàми.

•Çнàчительным количеством принимàемых лекàрственных препàрàтов, кàк выписывàемых, тàк и безрецептурных.

•Îгорчениями и потерями, присущими этому возрàстному периоду.

•Ñоциàльной изоляцией.

Äепрессия является одним из типичных психологических состояний в позднем возрàсте, однàко онà чàсто не диàгностируется или принимàется зà проявления другого рàсстройствà (нàпример, деменция). Íàпример, многие больные пожилого возрàстà жàлуются нà нàрушения познàвàтельных функций или нà вырàженные сомàтические признàки, которые соответствуют другим чàсто встречàющимся или сопутствующим сомàтическим зàболевàниям. Îднàко эти жàлобы, кàк прàвило, не сопровождàются четкими объективными физическими признàкàми сомàтических рàсстройств.