3 курс / Фармакология / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

чении тàких состояний используются мàлые дозы гàлоперидолà (2-5 мг в/м) для снижения вырàженности деструктивного поведения.

Ñиндром отмены (или àбстинентный синдром)

Ïричинà(ы) этого состояния, рàзвивàющегося после периодà относительного или àбсолютного воздержàния от употребления àлкоголя, до сих пор не яснà. Ïродолжительность употребления и количество àлкоголя, необходимые для рàзвития хàрàктерных признàков могут существенно рàзличàться у рàзных больных. Àбстиненция может быть результàтом интеркуррентных сомàтических зàболевàний и соответствующей госпитàлизàции или просто нехвàтки денег для покупки àлкоголя. Ïолный спектр проявлений этого состояния от рàнних слàбых признàков отмены до вырàженного делириозного рàсстройствà можно чàсто нàблюдàть в ургентных стàционàрàх крупных городских рàйонов.

Чаще всего выраженные признаки синдрома отмены формируются в течение 24 часов и практически не возникают спустя несколько дней после прекращения употребления алкоголя. Возникшие симптомы могут наблюдаться от нескольких часов до двух недель. К таким симптомам ОТНОСЯТСЯ:

•Òремор, который является одним из нàиболее рàнних и типичных симптомов. Â течение 10-14 дней ему сопутствуют тошнотà, рвотà, чувство нàпряжения и бессонницà.

•Àлкогольный гàллюциноз в виде преимущественно слуховых гàллюцинàций нà фоне ясного сознàния. Ýти гàллюцинàции могут возникàть с первых дней отмены àлкоголя и продолжàться дольше всех остàльных признàков àбстиненции.

•Ýпилептиформные приступы нàблюдàются чàще всего в виде генерàлизовàнных судорожных явлений с мàксимàльным проявлением спустя 12-48 ч после прекрàщения употребления àлкоголя. Ïàрциàльные судорожные явления позволяют предположить нàличие фокàльного порàжения и предполàгàют проведение тщàтельного неврологического обследовàния.

•Àлкогольный деяирий обычно формируется спустя 1-4 дня после появления первых признàков àбстиненции и достигàет мàксимàльной степени вырàженности через 72-96 ч. Ïри этом состоянии могут возникàть тяжелые сомàтические осложнения, à уровень смертности состàвляет почти 15%. Ê хàрàктерным клиническим признàкàм относятся: помрàчение сознàния, иллюзорное восприятие, бредовые идеи, яркие гàллюцинàции, возбуждение, бессонницà и вырàженные вегетàтивные рàсстройствà. Ïричиной смерти могут быть инфекции, сердечнàя àритмия, обезвоживàние и нàрушение электролитного обменà, суицидàльные попытки, совершàемые под влиянием гàллюцинàторно-бредовых переживàний.

Ëечение

Ëечение àлкогольного синдромà отмены включàет общеукрепляющие мероприятия, à тàкже купировàние специфических симптомов. Ê поддерживàющим мероприятиям относятся устрàнение àлкоголя, покой, достàточное питàние и пребывàние в привычной обстàновке. Ìедикàментозное лечение àбстинентного синдромà необходимо проводить достàточно решительно, и в тех случàях, когдà это возможно, оно должно быть нàпрàвлено нà предотврàщение рàзвития специфических признàков с использовàнием достàточных для этого дозировок.

Îбычно ÁÇÄ нàзнàчàются по мере необходимости для купировàния тàких объективных признàков àбстинентного синдромà, кàк тремор, тàхикàрдия или гипертонический криз. Ïри этом некоторым преимуществом облàдàют препàрàты с более длительным периодом полувыведения, тàкие кàк хлордиàзепоксид и диàзепàм, которые не требуют слишком чàстого нàзнàчения, но, с другой стороны, они могут нàкàпливàться в оргàнизме. Ëорàзепàм — препàрàт со средней продолжительностью периодà полувыведения — не облàдàет свойством нàкопления в оргàнизме, однàко он требует для предотврàщения возобновления симптомàтики более чàстого нàзнàчения в течение дня. Ýтот препàрàт нàзнàчàется по мере необходимости в дозировке по 2 мг перорàльно через кàждые 2 ч. Çàтем

общàя суточнàя дозировкà, применявшàяся при àктивной терàпии, постепенно снижàется в течение 1-2 недель, для чего может быть использовàн режим нàзнàчения препàрàтà 2-3 рàзà в день. Òребуемàя общàя суточнàя дозировкà препàрàтà редко превышàет 10-12 мг. Ôиксировàнный режим приемà препàрàтà может окàзàться мàлоэффективным в связи колебàниями вырàженности и продолжительности нàблюдàемой симптомàтики. Áольным с вырàженным психомоторным беспокойством требуется в/м нàзнàчение лорàзепàмà (2 мг через кàждый чàс) или в/в диàзепàмà (5-10 мг при медленном введении). Äля купировàния вегетàтивных рàсстройств дополнительно к нàзнàчениям ÁÇÄ применяют $-блокàторы, тàкие кàк àтенолол. Íàпример, àтенолол (100 мг/сут, перорàльно) используют в терàпии вырàженной тàхикàрдии. Â некоторых случàях требуется нàзнàчение àнтипсихотических препàрàтов, тàких кàк гàлоперидол (2-10 мг в/м или перорàльно).

Òерàпия эпилептиформных проявлений синдромà отмены должнà учитывàть укàзàния о нàличии судорожных приступов в àнàмнезе. Ïрофилàктическое нàзнàчение àнтиконвульсàнтов является нецелесообрàзным, если у больного не было в прошлом судорожных приступов. Ê тому же используемые в целях седàции ÁÇÄ, при соответствующих дозировкàх окàзывàют противосудорожное действие. Íеобходимо с осторожностью относиться к нàзнàчению àнтипсихотических препàрàтов, которые могут снижàть порог возникновения судорожной àктивности, вызывàть экстрàпирàмидные рàсстройствà и гипотензию. Áольным с укàзàниями в àнàмнезе нà перенесенные эпилептиформные состояния кàк в рàмкàх àбстиненции, тàк и другого происхождения, покàзàно нàзнàчение àнтиконвульсàнтов (нàпример, фенитоинà). Åсли больной уже принимàет поддерживàющие дозировки фенитоинà, препàрàт продолжàют нàзнàчàть перорàльно по 300-400 мг/сут. Ïри нàзнàчении фенитоинà впервые или после длительного перерывà стàртовàя дозировкà состàвляет 15 мг/кг вводимàя в/в нà физиологическом рàстворе при скорости введения, не превышàющей 50 мг/мин. Ñпустя 24 ч можно переходить к укàзàнным выше поддерживàющим

дозировкàм. Â некоторых случàях судорожнàя симптомàтикà при àбстиненции может быть предотврàщенà восстàновлением уровня содержàния мàгния в крови, что достигàется в/в нàзнàчением рàстворà сульфàтà мàгния в 2-3 приемà в течение 8 ч (2 мл 50%-го рàстворà, вводимого вместе с другими жидкостями кàпельно).

Ïри терàпии àлкогольного делирия проводят следующие мероприятия:

•Ñоздàние охрàнительного режимà, по возможности исключàющего внешние рàздрàжители.

•Ìониторинг покàзàтелей жизненно вàжных функций.

•Ôиксировàние возбужденных больных.

•Ìониторинг и коррекция электролитного бàлàнсà и содержàния жидкости.

•Êонтроль àртериàльного дàвления и коррекция его с помощью в/в нàзнàчения физиологического рàстворà и глюкозы.

•Íàзнàчение тиàминà с первонàчàльной дозировкой в 100 мг в/м и переходом нà перорàльные нàзнàчения по 100 мг двà рàзà в день.

•Âосполнение других витàминов нàзнàчением мультивитàминных комплексов с повышенным содержàнием витàмином группы Â и фолàтов.

•Íàзнàчение ÁÙ, тàких кàк диàзепàм по 5-10 мг перорàльно через кàждые 1-2 ч по мере достижения необходимой седàции (не превышàя общей суточной дозировки 80-100 мг). Ïри вырàженном возбуждении диàзепàм нàзнàчàется в/в медленно по 5-10 мг через кàждые 20 мин до достижения необходимой седàции.

•Ïри необходимости нàзнàчàют мàлые дозировки высокопотенцировàнных àнтипсихотических препàрàтов (гàлоперидол в/м 2-5 мг кàждые 2-4 ч).

•Âыявление и интенсивнàя терàпия сопутствующих зàболевàний, тàких кàк пневмо- нии, желудочно-кишечные кровотечения, декомпенсàция печеночных функций, острый пàнкреàтит, субдурàльнàя гемàтомà, переломы.

Êàльтернàтивным способàм терàпии, которые, по некоторым дàнным, могут быть эффективными, относятся нàзнàчения:

•Êлонидинà.

•р-блокàторов.

•Äругих àнтиконвульсàнтов (нàпример, вàльпроàтà).

•Àнтàгонистов кàльция.

СОМАТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

Ïри àлкоголизме нàблюдàется ряд тяжелых сомàтических рàсстройств, которые необходимо учитывàть при проведении терàпевтических мероприятии.

Öирроз

95% поступившего в оргàнизм àлкоголя метàболизируется в печени, à остàвшиеся 5% выводятся через почки и легкие (см. гл. 3). Óровень метàболизмà повышàется по мере учàщения и увеличения периодов употребления àлкоголя. Àлкоголь окàзывàет непосредственное токсическое действие нà печень, и хотя только у 10-20% людей, длительно употребляющих àлкоголь, рàзвивàются тяжелые порàжения печени, ÁÇÄ, которые в основном метàболизируются в печени, следует нàзнàчàть с осторожностью. Ïри нàличии зàболевàний печени ÁÇÄ первого выборà стàновятся оксàзепàм и лорàзепàм, поскольку их обмен не связàн с печенью. Â/м нàзнàчение лорàзепàмà (2-8 мг/сут) рекомендовàно при невозможности приемà лекàрств больным перорàльно.

Êàк уже отмечàлось в гл. 3, влияние àлкоголя нà метàболизм других принимàемых лекàрственных средств зàвисит от длительности употребления àлкоголя. Òàк, действие àлкоголя при однокрàтном приеме вызывàет повышение концентрàции лекàрственных веществ в крови.

Ïостоянный прием àлкоголя в течение нескольких недель стимулирует àктивность печеночных ферментов, вызывàя интенсификàцию процессà обменà многих лекàрственных веществ. È нàконец, цирроз, вызвàнный постоянным употреблением àлкоголя, приводит к снижению мàссы печени и уменьшению концентрàции ферментов, что в свою очередь вновь ве-

дет к повышению уровню концентрàции в крови принимàемых в это время препàрàтов, обмен которых происходит в печени^ Ïри решении о нàзнàчении больным рàзличных жидкостей и электролитов необходимо учитывàть тàкие признàки, кàк àсцит и сердечную недостàточность. Ïри проведении терàпевтических мероприятий у больных с явлениями циррозà всегдà необходимà предвàрительнàя консультàция терàпевтà, à тàкже соблюдение больным охрàнительного постельного режимà и огрàничение поступления соли (не более 500 мг/сут),

Äругие сомàтические рàсстройствà

Ñ àлкогольной зàвисимостью чàсто àссоциируется чрезмерное тàбàкокурение, что влечет зà

собой нàрушение функции легких. Â этих об- стоятельствàх нàзнàчение ÁÇÄ должно проводиться с осторожностью, для того чтобы снизить риск чрезмерной седàции и угнетения респирàторной функции. Ãипоксия, провоцируемàя применением седàтивных препàрàтов, может быть одной из причин возникновения àжитàции. Ïри этом рекомендуется использовàть нàзнàчение препàрàтов с коротким периодом полувыведения и минимàльным количеством àктивных метàболитов (нàпример, оксàзепàм или лорàзепàм). Ó больных àлкоголизмом тàкже повышен риск возникновения àспирàцион-ных пневмоний.

Íàиболее чàстой причиной желудочнокишечных кровотечении является эрозивный гàстрит, вызывàемый чрезмерным употреблением àлкоголя. Ïрекрàщение употребления àлкоголя и нàзнàчение àнтàцидных средств способствует уменьшению кровотечения. Ó больных с явлениями циррозà печени кровотечение тàкже может возникàть из вàрикозно рàсширенных сосудов в облàсти пищеводà.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

Ðàзличные хронические психоневрологические рàсстройствà могут формировàться кàк результàт сомàтических нàрушений при àлкоголизме, включàя:

670 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàшш

•Ñиндром Âернике—Êорсàковà.

•Àтрофию коры головного мозгà (àлкогольнàя деменция).

•Äегенерàтивные изменения мозжечкà.

•Ïолинейропàтию.

•Àлкогольную миопàтию.

•Ïеллàгру [10].

Ýти неврологические осложнения чàще всего вызывàются недостàтком тиàминà и витàминов группы Â, возникàющим в результàте нàрушений питàния, изменением àбсорбции в ÆÊÒ и рàсстройством функции печени.

Ñиндром Âернике—Êорсàковà рàзделяется нà острую (энцефàлопàтия Âернике) и хроническую (Êорсàковский психоз) фàзы. Îстрàя энцефàлопàтия в отсутствие тиàминà может провоцировàться или ухудшàться при поступлении в оргàнизм углеводов (включàя в/в нàзнàчение глюкозы). Ïоэтому нàзнàчению углеводов должно предшествовàть нàзнàчение тиàминà. Ýнцефàлопàтия Âернике хàрàктеризуется следующими явлениями:

•Íàрушениями в психическом стàтусе больного, в чàстности нàрушением осмысления окружàющей обстàновки, рàсстройством внимàния и гипокинетическим делириозным состоянием.

•Àтàксией.

•1лàзодвигàтельными рàсстройствàми, включàя нистàгм (горизонтàльный и вертикàльный), слàбость или пàрàлич лàтерàльной прямой мышцы, слàбость или пàрàлич конвергенции.

Êосновным признакам Корсаковского психоза ОТНОСЯТСЯ:

•Àнтерогрàднàя и ретрогрàдные àмнезии.

•Ñнижение инсàйтà.

•Àпàтия.

•Íеспособность к усвоению новой информàции.

Êлючевым признàком чàсто нàзывàют нàличие конфàбуляций (ложных воспоминàний), однàко они не всегдà присутствуют. Âнутримышечное нàзнàчение тиàминà с последующим переводом нà перорàльный прием (100300 мг/сут) позволяет в знàчительной степени

купировàть большинство из этих симптомов, что позволяет предположить обрàтимый хàрàктер этих изменений.

Ïеллàгрà чàще всего хàрàктеризуется тàкими психическими признàкàми, кàк тревогà, рàздрàжительность и депрессия. Êлàссическими симптомàми пеллàгры являются — деменция, диàрея, дермàтит. Òàкже нàблюдàются воспàлительные процессы слизистых оболочек, слàбость, àнорексия и другие желудочно-кишечные рàсстройствà. Îдним из специфических терàпевтических средств является ниàцин, нàзнàчàемый по 500 мг/сут.

Äругие вышеперечисленные неврологические синдромы (àлкогольнàя деменция, дегенерàтивные изменения мозжечкà, миопàтия) тàкже связàны с àлкоголизмом, однàко их пàтогенез известен в меньшей степени. Îсновными терàпевтическими подходàми при этих рàсстройствàх являются воздержàние от приемà àлкоголя, восполнение витàминов и физметоды лечения.

ПСИХИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

Òщàтельнàя диàгностикà вàжнà при любом зàболевàнии, но особенное знàчение онà имеет при терàпии больных, одновременно стрàдàющих несколькими зàболевàниями. Çлоупотребление психоàктивными веществàми может существенно влиять нà клинические проявления многих рàсстройств, и врàч всегдà должен предусмотреть возможность и предупредить рàзвитие психооргàнических рàсстройств. Ýто в первую очередь достигàется мероприятиями, способствующими откàзу от приемà àлкоголя, à зàтем резидуàльнàя симптомàтикà в состоянии больного повторно оценивàется и сопостàвляется с психическими рàсстройствàми не нàркологической природы [11].

Îчень вàжную для дàльнейшей фàрмàкотерàпии демогрàфическую информàцию о больных с множественными диàгнозàми можно почерпнуть из дàнных рядà исследовàний. Íà-

пример, Drake и Wallach в своем исследовàнии хронически психически больных с признàкàми злоупотребления психоàктивными веществàми или без них укàзывàли, что для больных с двои-

ными психиàтрическими диàгнозàми чàще всего хàрàктерно следующее:

•Áолее молодой возрàст.

•Ïринàдлежность к мужскому полу.

•Áолее чàстое проявление àгрессивного поведения, суицидàльные поступки, à тàкже рàсстройствà речи.

•Íесоблюдение режимà приемà лекàрственных средств.

•Íедостàточнàя способность к сàмостоятельной жизни в естественной социàльной среде, в плàне соблюдения режимà приемà пищи, контроля своих мàтериàльных средств, постоянствà проживàния и обычных зàнятий [12].

Smith и Hucker в своем обзоре литерàтуры отмечàют следующие хàрàктеристики больных шизофренией, склонных к злоупотреблению психоàктивными веществàми:

•×àсто совершàют àгрессивные поступки.

•Ñклонны к совершению суицидàльных попыток.

•×àсто не соблюдàют режим приемà лекàрств.

•Ïсихотические состояния возникàют нà рàнних этàпàх болезни.

•×àсто возникàют обострения психотической симптомàтики.

•Îтносительнàя устойчивость к терàпии àнтипсихотическими препàрàтàми.

•×àстые госпитàлизàции.

•×àсто нàблюдàется поздняя дискинезия.

•Â целом прогноз зàболевàния неблàгоприятный [13].

Äополнительно Noordsy и соàвт. приводят дàнные, что укàзàния нà àлкоголизм в семейном àнàмнезе у больных шизофренией коррелирует с более тяжелым течением зàболевàния, более вырàженной резистентностью к проводимой терàпии и с чàстым злоупотреблением другими лекàрственными препàрàтàми [14].

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

Òерàпевтический процесс в этом случàе необходимо рàссмàтривàть с позиции "àл-

коголизм кàк хроническое зàболевàние всего оргàнизмà", à не пытàться упрощàть вопрос до исключительно психологических или социàльных проблем. Òàк же, кàк и

при других хронических болезнях, обострения при àлкоголизме являются чàстью процессà выздоровления. Â связи с невыясненной до сих пор природой àлкоголизмà, которым стрàдàют предстàвители совершенно рàзличных популяционных групп, необходимо всегдà иметь в виду, что чàсть больных не будут проявлять положительную реàкцию нà общепринятые формы терàпии. Â этом контексте вàжным дополнением к терàпии стàновятся препàрàты, которые могут снижàть влечение к употреблению àлкоголя [15].

Äисульфирàм (Àнтàбус) является препàрàтом, вызывàющим отврàщение к àлкоголю, и может дополнительно нàзнàчàться вместе с тàкими видàми терàпии, кàк индивидуàльнàя психотерàпия или реàбилитàционные мероприятия

врàмкàх прогрàммы "Àнонимные àлкоголики". Îн применим только у больных, которые могут соблюдàть терàпевтический режим и не имеют тяжелых сомàтических рàсстройств (нàпример, сердечно-сосудистых зàболевàний). Ïрием дисульфирàмà может быть прекрàщен спустя 6-12 месяцев в том случàе, если больной может соблюдàть трезвый обрàз жизни. Îднàко

внекоторых случàях нàзнàчение препàрàтà можно продолжить нà неопределенное время в целях поддержàния больного в стремлении к трезвости. Òипичнàя нàчàльнàя дозировкà состàвляет 250-500 мг/сут в течение первых 3-5 дней, хотя в некоторых случàях возникàющие побочные явления позволяют использовàть только низкие дозировки препàрàтà. Â большинстве случàев оптимàльной поддерживàющей дозировкой является 125-200 мг/сут. Óпотребление àлкоголя нà фоне приемà препàрàтà вызывàет тàкие проявления, кàк гиперемию лицà, потливость, головные боли, тошноту и рвоту, боль в груди, одышку, слàбость, головокружение, рàсстройствà зрения и крàтковременное помрàчение сознàния. Òàкие нàрушения, кàк угнетение дыхàния, шок, àритмии, эпилептиформные рàсстройствà возникàют очень редко. Äо нàзнàчения дисульфирàмà больного следует

предупредить о вероятности этих осложнений кàк реàкции взàимодействия этàнолà и дисульфирàмà вплоть до возможного летàльного исходà. Ïосле этого больной должен дàть письменное соглàсие нà проведение лечения. Äисульфирàм может вступàть во взàимодействие с другими обычно нàзнàчàемыми препàрàтàми — àнтикоàгулянтàми, фенитоином и изониàзидом.

Îднàко дисульфирàм, несмотря нà его положительное действие кàк дополнительного терàпевтического средствà в лечении àлкоголизмà, может вызывàть усиление психотической симптомàтики. Kofoed отмечàл, что эти дàнные были получены при применении высоких дозировок препàрàтà у нелеченных хронически больных [16, 17]. Îн со своими сотрудникàми применял нàзнàчения дисульфирàмà у нескольких больных с àлкогольной зàвисимостью и психотическим рàсстройством, после того кàк им былà проведенà соответствующàя àнтипсихотическàя терàпия. Îни убедились, что подобные больные выполняют терàпевтические рекомендàции не хуже àмбулàторных больных, стрàдàющих толькоàлкоголизмом. Âсвоем сообщении они не отмечàли кàких-либо специфических проблем при использовàнии дисульфирàмà и пришли к зàключению, что возобновление употребления àлкоголя несет в себе больший риск, чем применение этогопрепàрàтà [18,19].

Íàлтрексон в ходе экспериментà уменьшàл потребление àлкоголя животными с вырàботàнным пристрàстием к этому веществу [20, 21]. Ðезультàты нескольких исследовàний дополнительно покàзàли, что опиоиднàя системà может учàствовàть в регуляции потребления àлкоголя животными. Äвà недàвних контролировàнных исследовàния с применением нàлтрексонà у людей продемонстрировàли выдàющиеся терàпевтические результàты [22, 23]. Íà основàнии этих дàнных FDA зàрегистрировàлà этот препàрàт под нàзвàнием Revia кàк дополнительное средство при проведении обычной терàпии. Îбычнàя нàчàльнàя дозировкà препàрàтà — 50 мгежедневно.

Íи в одном из проведенных до сих пор исследовàний с применением нàлтрексонà не изучàлисьбольныестàкимдвойнымдиàгнозом,

кàк àлкоголизм и шизофрения или биполярное рàсстройство. Ïри этом можно говорить, что существующие дàнные свидетельствуют о высокой эффективности этого препàрàтà при лечении подобных терàпевтически сложных больных, à тàкже о возможном положительном действии опиоидных àнтàгонистов нà клинические проявления шизофрении и биполярного рàсстройствà без сопутствующих признàков àлкоголизмà. Äля проверки этих дàнных необходимо провести дополнительные целенàпрàвленные исследовàния [24, 25].

 ходе целого рядà простых слепых и двойных слепых исследовàний изучàлось действие нàлоксонà и нàлтрексонà нà гàллюцинàторную симптомàтику у больных шизофренией.  одной трети дàнных исследовàнии было покàзàно, что действие этих препàрàтов вызывàет уменьшение гàллюцинàторных явлений, однàко при проведении остàльных исследовàний этот эффект не обнàруживàлся.  одной из двух рàбот, в которой рàссмàтривàлось действие нàлтрексонà при мàниàкàльных состояниях, укàзывàлось нà ослàбление àффективных симптомов, à в другой рàботе эти дàнные не подтверждàлись [26, 27].

Áольшинство из этих рàбот основывàлось нà срàвнительной оценке уменьшения гàллюцинàторной и бредовой симптомàтики после однокрàтной инъекции нàлтрексонà или однокрàтной инъекции плàцебо. Òолько в одном открытом клиническом испытàнии нàлтрексонà действие препàрàтà оценивàлось нà протяжении нескольких недель. Ïри этом были получены положительные терàпевтические результàты при лечении достàточно большой группы больных шизофренией. Îднàко в целом ряде других рàбот эти дàнные не получили подтверждения [28-33]. Â этих рàботàх действие нàлтрексонà в основном изучàлось только в рàмкàх монотерàпии. Ïоэтому до сих пор не существует дàнных об эффективности этого препàрàтà кàк дополнительного средствà при применении стàндàртной àнтипсихотической терàпии. Íо, поскольку не существует дàнных об отрицàтельном эффекте нàлтрексонà при лечении психических зàболевàний, мы уверены в необходимости дàльнейшего изучения его возможной

эффективности в кàчестве дополнительного средствà к стàндàртной àнтипсихотической терàпии.

 зàключение необходимо отметить, что нàлтрексон является очень многообещàющим средством фàрмàкотерàпии сочетàнных психических и нàркологических рàсстройств.  нàстоящее время мы проводим двойное слепое плàцебо контролировàнное исследовàние по изучению его эффективности в комплексной терàпии больных àлкоголизмом с сопутствующим диàгнозом основного психотического или àффективного рàсстройствà.

Àлкоголизм и àффективные рàсстройствà

Ñуществует достàточно свидетельств того, что àлкоголизм и депрессивные рàсстройствà чàсто связàны друг с другом. Îни тàкже могут быть сàмостоятельными зàболевàниями, клинические проявления которых могут отрàжàть идентичные процессы [34]. Â результàте диàгностикà этих рàсстройств бывàет весьмà зàтруднительной, тàк кàк общие для этих зàболевàний клинические проявления могут нàклàдывàться друг нà другà.

Êлинические исследовàния больных àлкоголизмом в состоянии депрессии помогàют определить некоторые терàпевтические подходы.

Brown и сотр. в изучàемой ими группе боль- ных мужского полà с двойным диàгнозом àлкогольной зàвисимости и àффективного рàсстройствà покàзàли, что вырàженность депрессивной симптомàтики и положительнàя терàпевтическàя динàмикà у этих больных не отличàется от àнàлогичных покàзàтелей у больных с диàгнозом только одного из этих зàболевàний [35]. Â ходе другого исследовàния было отмечено, что депрессивнàя симптомàтикà у госпитàлизировàнных больных шизофренией с сопутствующими явлениями àлкогольной зàвисимости редуцировàлàсь зà тот же период времени, что и депрессивные симптомы у больных àлкоголизмом без других сопутствующих психических зàболевàний [36]. Ýти дàнные, если они будут подтверждàться и в ходе дàльнейших исследовàний, позволяют упростить терàпевтические решения и предполàгàют нàзнàчàть

1/8 + 22 9-48

больным с несколькими сосуществующими психическими рàсстройствàми трàдиционные схемы лечения, кàк обычным нàркологическим больным.

Ïрименение трициклических àнтидепрессàнтов у больных àлкоголизмом с сопутствующей депрессивной симптомàтикой обычно огрàничивàлось коротким периодом времени, непосредственно следующим зà отменой àлкоголя. Èсследовàния этой проблемы связàны с определенными методологическими сложностями, включàя:

•Íедостàток рàзгрàничения рàзличных подтипов депрессивных состояний.

•Íеàдеквàтное применение лекàрственного мониторингà в этих исследовàниях.

•Òрудности при одновременном дифференцировàнном нàблюдении изменений эмоционàльного состояния и стереотипов àлкогольного поведения в процессе терàпии [37].

Ìногие исследовàния, несмотря нà упомянутые методологические недостàтки, подтверждàют эффективность применения трициклических àнтидепрессàнтов в терàпии депрессивных проявлений, связàнных с àбстинентным синдромом. Â клинической прàктике, однàко, это может нàходить огрàниченное применение, тàк кàк дàнные препàрàты по своей эффективности к концу 3-й недели их применения не превосходят плàцебо.

 этом плàне среди всех àнтидепрессàнтов нàиболее изучен имипрàмин. Èсследовàние эффективности этого препàрàтà в терàпии àлкоголизмà с коморбидной депрессией облàдàло определенными преимуществàми в срàвнении с предыдущими рàботàми, включàя:

•Äиàгностику депрессивного состояния, основàнную нà обширных àнàмнестических дàнных, что позволяло исключить непродолжительные клинические проявления депрессогенного действия àлкоголя.

•Ïрименение двойного слепого методà во второй фàзе исследовàния.

•Îценку àдеквàтности дозировки препàрàтà с помощью определения уровня концентрàции препàрàтà в крови [38].

Ê сожàлению, критерии терàпевтической реàкции в этом исследовàнии были явно несовершенными. Èсследовàтели сообщили, что после 12 недель открытого клинического испытàния имипрàминà из 60 больных àлкоголизмом с диàгнозом депрессивного рàсстройствà, включенных в исследовàние, у 27 (45%) отмечàлось улучшение кàк в эмоционàльном состоянии (покàзàтели по шкàле HDR были рàвны 3 при стàндàртном отклонении рàвном 3), тàк и в стереотипàх àлкогольного поведения (30% больных прекрàтили употребление àлкоголя, à еще 15% употребляли знàчительное меньшее количество àлкоголя). Ýти покàзàтели терàпевтической реàкции продолжàли улучшàться по мере повышения дозировки препàрàтà или при дополнительном нàзнàчении дисульфирàмà. Âслед зà этим всем больным, у которых нàблюдàлàсь положительнàя реàкция в открытом испытàнии, рàндомизировàно нàзнàчàлся ими-прàмин или плàцебо нà протяжении шести месяцев. Â течение этой фàзы исследовàния у 7 из 10 больных (70%), принимàвших плàцебо, возникло обострение в срàвнении с 4 из 13 (31%) больных, принимàвших имипрàмин. Èсследовàтели, несмотря нà незнàчительность выборки, уверенны, что это предстàвляет стàтистически знàчимое улучшение для больных с явлениями сочетàнной психической пàтологии.

Ñ появлением препàрàтов селективных ингибиторов обрàтного зàхвàтà серотонинà открылись совершенно новые возможности в этой облàсти.

 фундàментàльных рàботàх по изучению действия этих лекàрственных веществ отмечàется, что у животных они вызывàют снижение влечения и потребления àлкоголя, тогдà кàк прием неспецифических блокàторов зàхвàтà моноàминов (нàпример, àмитриптилинà, доксепинà) не производит этого эффектà [39].

Gorelick, используя животные модели, покàзàл, что повышение àктивности серотонинà в головном мозге вызывàет снижение влечения и потребления àлкоголя. Ýкстрàполируя эти резуль-

тàты нà клиническую сферу, Gorelick и Parades изучàли действие флуоксетинà нà динàмику потребления àлкоголя у 20 больных мужского полà с устàновленными признàкàми àлкоголь-

ной зàвисимости [40]. Ïосле 2-недельного двойного слепого исследовàния с плàцебо контролем они устàновили, что в группе больных, принимàвших флуоксетин, только в течение 1-й недели потребление àлкоголя снизилось нà 14%. Ýтот эффект проявлялся кàк в меньшем количестве типичных для этих больных просьб, тàк и в сàмом влечении к àлкоголю. Ê сожàлению, кàк и в случàе с исследовàнием имипрàминà, ученые не обнàружили этот эффект спустя несколько недель лечения (покàзàтели по Øкàле депрессии и тревоги, HDR и сокрàщенному Ïеречню симптомов Õопкинсà (Hopkins

Symptom Checklist—HSC)неизменялисьв течение этих недель).

Gorelick и Parades, несмотря нà то что мехàнизм действия SSRI при терàпии àлкогольной зàвисимости остàется неизвестным, предположили, что этот эффект не связàн с общей седà-цией или подàвлением двигàтельной àктивности. Îни выскàзàли уверенность в том, что это может быть результàтом "снижения àппетитà в связи с изменением чувствà нàсыщения пищей или изменения условнорефлекторных вкусовых привычек, вызвàнных повышением àктивности серотонинà в головном мозге" [40]. Â обзоре

Tomas обобщàются другие теории действия SSRI, включàя:

•Àнтидепрессивное и àнксиолитическое действие.

•Ñнижение импульсивности.

•Îслàбление мехàнизмà условнорефлекторного подкрепления [41].

Âходе нескольких àмбулàторных исследовàний SSRI применялись при лечении хронически больных àлкоголизмом и лиц с рàнними проявлениями àлкоголизàции в виде бытового пьянствà. Ðезультàты этих рàбот тàкже продемонстрировàли снижение рядà покàзàтелей проявлений àлкогольного поведения нà протяжении рàзличных периодов времени [42-45].

Óнàс нет сведений о рàботàх, в которых бы изучàлось применение SSRI в терàпии больных с сочетàнной психической и нàркологической пàтологией. Äело в том, что в большинстве рàнних исследовàний в экспериментàльные группы сознàтельно не включàли больных с вырà-

женной депрессивной симптомàтикой для того, чтобы специфический àнтидепрессивный эффект этих препàрàтов не определял результàт рàбот. Ñледующим этàпом испытàний SSRI должно стàть их применение в процессе лечения больных с сочетàнной психической и нàркологической пàтологией (особенно в свете положительных результàтов применения с той же целью имипрàминà). Êàк и при лечении депрессивных рàсстройств, SSRI могут облàдàть знàчительной эффективностью при лечении подобной популяции больных и в меньшей степени, чем трициклические àнтидепрессàнты, окàзывàть побочное действие.

 целом в отношении препàрàтов стàбилизàторов нàстроения можно утверждàть, что их нормотимическое действие у больных с сочетàнной психической и нàркологической пàтологией повышàет кàчество основного лечения кàк психического, тàк и нàркологического рàсстройствà, à тàкже способствует соблюдению больным терàпевтического режимà. Ëитий, который по-прежнему считàется препàрàтом первого выборà при лечении биполярного рàсстройствà, не опрàвдàл ожидàний исследовàтелей при терàпии больных àлкоголизмом кàк с сопутствующими àффективными рàсстройствàми, тàк и без них. Dorus и сотр. изучàли применение лития у 457 больных àлкоголизмом мужского полà в рàмкàх совместного исследовàния в Ãоспитàлях для ветерàнов войны. Íàзнàчение препàрàтà не влияло нà хàрàктер употребления спиртных нàпитков больными-àлкоголикàми с клиническими проявлениями депрессии или без нее [46].  чàстности, àвторы сообщили, что воздерживàлось от употребления àлкоголя 38% больныхàлкоголизмомбезпризнàковдепрессии, леченных литием (в срàвнении с 28% больных в контрольной группе с плàцебо).  группàх больных àлкоголизмом с сопутствующим депрессивным состоянием эти покàзàтели состàвили 32% в основной группе с применением лития и 37% в контрольной группе с приме-

нением плàцебо. Fawcett и сотр. по мàтериàлàм двойного слепого исследовàния с плàцебо контролем сообщàли о положительном действии лития при нàзнàчении его в группе из 104 боль-

ных àлкоголизмом. Îднàко, соглàсно полученным результàтàм, от употребления спиртных нàпитков воздерживàлось нà протяжении шести месяцев 19 из 51 (37%) больного, леченного литием, и 22 из 53 (42%) — принимàвших плàцебо. Ñпустя 12 месяцев эти покàзàтели стàли прàктически одинàковыми [47]. Íесмотря нà то что литий не окàзывàет непосредственный терàпевтический эффект нà àлкогольную зàвисимость, он тем не менее может иметь знàчение кàк средство, влияющее нà общее клиническое состояние больного. Â ходе небольшого пилотàжного двойного слепого исследовàния с плàцебо контролем (п=12) Nagel и сотр. оценивàли результàты применения лития у больных àлкоголизмом, у которых спустя неделю после проведенной детоксикàции рàзвилось состояние, подобное гипомàниàкàльному. Ïри этом у больных нàблюдàлись: повышеннàя психомоторнàя àктивность, рàздрàжительность, переоценкà собственной личности, повышеннàя сексуàльность, чрезмернàя общительность и рàзговорчивость. Âырàженность симптомàтики в знàчительной степени снижàлàсь при нàзнàчении низких дозировок кàрбонàтàлития (уровеньконцентрàции в крови был рàвен 0,3-0^5 мэкв/л) и не изменялàсь при нàзнàчении плàцебо.

Òàкие àнтиконвульсàнты, кàк дивàлпроэкс нàтрия и кàрбàмàзепин являются эффективными стàбилизàторàми нàстроения, которые окàзывàют положительное действие при терàпии синдромà отмены при употреблении àлкоголя, бензодиàзепинов и кокàинà [49,50]. Òàким обрàзом, литий и àнтиконвульсàнты предстàвляют собой эффективные и безопàсные средствà терàпии больных àлкоголизмом с сопутствующим биполярным рàсстройством.

Àлкоголизм и состояния тревоги

Òипичные жàлобы больных нà тревогу прàктически всегдà осложняют большинство нàркологических зàболевàний. Êоморбидность тревоги и àлкоголизмà оценивàется рàзличными àвторàми от 20 до 50%. Áольные мужского полà в большей степени склонны к сàмолечению со-

путствующей тревоги [51-53]. Ïо дàнным некоторых исследовàтелей, чàстотà рàзвития àлкоголизмà выше среди членов семей больных, стрàдàющих тревожными рàсстройствàми [5153]. Ñуществует тенденция к рàннему рàзвитию пàнического рàсстройствà у больных с àлкогольной или лекàрственной зàвисимостью, à повторные состояния отмены могут являться пусковым мехàнизмом для возникновения состояния пàнической àтàки [56, 57]. È нàконец, бензодиàзепины, в основном применяемые кàк средствà для лечения этих рàсстройств, могут сàми стàновиться причиной злоупотребления и иногдà вызывàть формировàние синдромà тревоги, особенно после прекрàщения их применения [58].

Íесколько рàбот было нàпрàвлено нà изучение вопросà фàрмàкотерàпии сочетàнных тревожных рàсстройств и нàркологических зàболевàний. Â ближàйшем будущем прогресс в этих исследовàниях может быть связàн с испытàнием буспиронà — небензодиàзепинового чàстичного àгонистà серотонинà, облàдàющего àнксиолитическими свойствàми. Ýтот препàрàт, не вызывàющий зàвисимости, может окàзàться одним из нàиболее подходящих средств в терàпии больных с двойным диàгнозом. Â

этом плàне Kranzler и сотр. в ходе своего испытàния буспиронà с применением плàцебо контроля у больных àлкоголизмом с явлениями тревоги покàзàли, что использовàние этого препàрàтà было связàно со следующим:

•Áольшей готовностью больных к проведению полного курсà лечения.

•Ñнижением уровня тревоги.

•Ñнижением чàстоты обострений àлкоголизмà.

•Áольшей продолжительностью периодà воздержàния от употребления àлкоголя [59].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ïàрàфрàзируя William Osier, можно утверждàть: "Åсли вы знàете àлкоголизм, то вы знàете всю медицину". Òочность этого нàблюдения подтверждàется тем, что àлкоголизму присущи многочисленные психоневрологические клинические проявления, ему чàсто сопутствуют рàзличные психические рàсстройствà, à его ди-

нàмикà связàнà с рàзличными сомàтическими осложнениями. Âзàимообусловленность действия àлкоголя и определенных сомàтических нàрушений требует очень осторожного использовàния рàзличных психотропных препàрàтов для проведения мàксимàльно безопàсной детоксикàции больных и для предотврàщения рàзвития более тяжелых сомàтических и психических осложнений. ÁÇÄ при этой пàтологии следует нàзнàчàть только нà короткое время, тàк кàк у многих больных àлкогольнàя зàвисимость легко трàнсформируется в зàвисимость от этих препàрàтов. Ìногие лекàрственные веществà рàзличным обрàзом могут способствовàть снижению пàтологического пристрàстия к àлкоголю у определенных кàтегорий больных. Óспешность лечения больных àлкоголизмом с коморбидными психическими и сомàтическими зàболевàниями зàвисит от дифференцировàнности терàпевтических мероприятий в отношении кàждого из этих пàтологических явлений.

ЛИТЕРАТУРА

1. DeLuca JR, ed Fourth special report to the US Congress on alcohol. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1981.

2. Morse RM, Flavin BK. The definition of alcoholism. JAMA 1992; 268 (8): 10121014.

3.Schuckit MA. Alcohol-related disorders. In: Kap-lan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry, 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995; 775-

4.Black DW, Yates W, Petty F, Noyes R Jr, Brown K. Suicidal behavior in alcoholic males. Compr Psychiatry 1986; 27 (3) 227-233.

5.Vaillant GE. The natural history of alcoholism. Cambridge, MA: Harvard

University Press, 1983.

6. Atkinson RM. Alcohol and drug abuse in old age. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1984.

7.Schuckit MA. Biology of risk for alcoholism. In: Meltzter HY, ed. Psychopharmacology: the third generation of progress. New York: Raven Press, 1987.

8.Bean-Bayog M. Inpatient treatment of the psychiatric patient with alcoholism. Gen Hosp Psychiatry 1987; 9 (3): 203-209-

9.Dackis CA, Gold MS, Pottash ALC,

Sweeney DR. Evaluating depression in alcoholics. Psychiatry Res 1986; 17:105-109.