3 курс / Фармакология / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Â1964 г. Klein описàл синдром со следующими хàрàктерными особенностями:

•Âнезàпное спонтàнное появление ощущений

ужàсà и тревоги.

•Íàличие вырàженных вегетàтивных проявлений тревоги.

•Æелàние любой ценой ускользнуть из создàвшейся ситуàции и вернуться в безопàсное место.

•Ôобтеское избегàние тех мест и ситуàций, где возникàют подобные приступы [1].

Òàкие приступы обычно возникàют в общественных местàх (многолюдные мàгàзины и бàзàры, àвтобусы, лифты и др.). Ïо существу, тàкой больной испытывàет три видà рàсстройств: собственно пàническую àтàку; тревогу, спроецировàнную в будущее и зàключàющуюся в ожидàнии тàкого же состояния в определенных ситуàциях; и нàконец, фобическое избегàние ситуàций, которых он опàсàется.

Êлиническое рàзнообрàзие состояния тàких больных все же не предполàгàет обязàтельного обнàружения всех симптомов, описàнных для подобных рàсстройств. Ó чàсти больных

(возможно, около 25%) подобные приступы не сопровождàются субъективным ощущением тревоги или нàблюдàемые признàки не в полной мере соответствуют диàгностическим критериям (тàк нàзывàемый неполный приступ). Â этом случàе больной испытывàет сердцебиение, повышенную потливость и тремор, которые не сопровождàются ощущением острой тревоги. Ïоследнее принципиàльно вàжно, поскольку очень чàсто в общественных местàх или в определенных ситуàциях могут неожидàнно и беспричинно сàмостоятельно возникàть сомàтические проявления тревоги. Õотя это может случиться в общественном месте, но не обязàтельно под воздействием психогенно-трàвмирующего фàкторà или в эмоционàльно-нàпряженной ситуàции. Êогдà это случàется впервые, больные чàще всего пытàются обрàтиться к врàчу по скорой помощи. Îбычно их тщàтельно обследуют и после этого зàверяют, что они здоровы и что это всего-нàвсего стресс. Íо, сàмое интересное, что подобный приступ возникàет вне стрессовой ситуàции и реàктивнàя модель рàсстройствà для понимàния состояния больного не подходит. Äругими словàми, объяснение, предлàгàемое медицинским персонàлом, является невер-

ным, тàк кàк не соответствует тому, что нà сàмом деле произошло с больным. Â результàте больной чàще всего нàчинàет допускàть нàличие

унего нерàспознàнного сомàтического рàсстройствà. Òàкие состояния чàще всего впервые появляются в третьем десятилетии жизни и в некоторых нàиболее тяжелых случàях вынуждàют больного не выходить из домà нà протяжении многих лет. Ñемейные исследовàния пàнических рàсстройств свидетельствуют о повышенной чàстоте подобных приступов

упрямых родственников [2].

Òяжелым и зàкономерным осложнением этого синдромà является злоупотребление седàтивными средствàми и àлкоголем, формирующееся при попыткàх зàнимàться сàмолечением. Â нескольких исследовàниях было покàзàно, что при успешно проведенной терàпии àнтидепрессàнтàми у тàких больных никогдà повторно не формируется злоупотребление àлкоголем и психоàктивными веществàми, тогдà кàк в контрольной группе больные, не получàвшие àктивных лекàрственных средств, возобновляют злоупотребление психоàктивными веществàми в степени, требующей лечения в стàционàрных условиях. Äругим осложнением является высокий риск совершения суицидàльных попыток, не уступàющих по чàстоте суицидàм при депрессивном рàсстройстве [3-6].

Ñиндром пролàбировàния митрàльного клàпàнà

Ýтот синдром встречàется чàще у больных с пàническими рàсстройствàми, чем в общей популяции нàселения. Îн хàрàктеризуется нàличием шумà в облàсти верхушки сердцà во время систолы. Ê другим проявлениям синдромà относятся постоянное ощущение больным своего сердцà, àтипичные боли в грудной клетке, дрожàние, одышкà, слàбость, утомляемость, головокружение, à тàкже рàзличные нàрушения со стороны опорно-двигàтельного àппàрàтà (нàпример, кифосколиоз и другие изменения осàнки). Ó больных с синдромом пролàбировàния митрàльного клàпàнà чàсто отмечàется повышенное содержàние в моче àдренàлинà и норàдре-

нàлинà. Îбъективно диàгноз может быть подтвержден эхокàрдиогрàфией.

Ñиндром ÄàÊосты (DaCosta)

Ñиндром рàздрàженного сердцà, кàрдиàльный невроз, или синдром DaCosta, описàн со времени Ãрàждàнской войны. Ê его симптомàм относятся рàзличные кàрдиологические нàрушения и повышенный уровень àктивности симпàтического отделà вегетàтивной нервной системы (повышенный уровень или повышеннàя чувствительность к периферическим кàтехолàми-нàм). Ó этих больных отмечàется чàстое появление пàнических приступов, связàнных с повышением уровня содержàния лàктàтà в крови в сочетàнии с повышенным выделением àдренàлинà с мочой.

Äо сих пор не устàновлен хàрàктер взàимоотношений между пàническими приступàми, синдромом пролàбировàния митрàльного клàпàнà, синдромом ÄàÊосты и повышенным симпàтическим тонусом.

Ïробы нà пàническое рàсстройство

 1951г. Cohen и White описàли у больных с тàк нàзывàемым "синдромом усилия" — чрезмерное повышение уровня молочной кислоты после интенсивной физической нàгрузки [7]. Çàтем Pitts и McClure покàзàли, что у тàких больных, в отличие от здоровых лиц в контрольной группе, введение лàктàтà может вызывàть приступы тревоги [8].  дàльнейшем Kelly отметил, что положительное терàпевтическое действие лекàрствà проявляетсяв прекрàщении пàнических приступов, спровоцировàнных повышением уровня молочной кислоты [9]. È нàоборот, неэффективные средствà не предотврàщàют пàнических приступов, вызвàнных введением молочной кислоты. Liebowitz и др. пришли к àнàлогичным выводàм [10]. Ïàнические приступы тàкже провоцировàлись введением тàких веществ, кàк ÑÎз, изопротеренол, метàхлорофенил пиперизин (тÑÐÐ) и флумàзенил. Ìехàнизмы действия этих веществ, способствующих возникновению подобных симптомов, позволяют судить о биологической природе пàнических рàсстройств [È].

группе плàцебо тàкже увеличился — до 50%, à в группе àльпрàзолàмà — до 59%. Èсследовàтели отмечàют, что эти дàнные не могут отрàжàть индивидуàльную эффективность лечения с течением времени, à относятся только к групповым покàзàтелям. Îни тàкже предложили ряд методических возможных объяснений высоких покàзàтелей терàпевтической реàкции в группе плàцебо, включàя психотерàпевтический эффект сàмого фàктà включения больных в клиническое исследовàние [27-29].

Ýффективность долгосрочной терàпии

Âопрос о преимуществàх применения àльпрàзолàмà в плàне отдàленной перспективы остàется в основном открытым. Äостигнутое улучшение состояния больных сохрàняется по мере продолжения нàзнàчений препàрàтà, однàко в нескольких рàботàх былà продемонстрировàнà высокàя чàстотà обострений зàболевàния в течение четырнàдцàти месяцев кàтàмнестического нàблюдения больных после прекрàщения лечения [30-32].

Nagy и др. в течение 2,5 лет нàблюдàли 60 больных с ÏÐ или àгорàфобией с пàническими àтàкàми. Áольным изнàчàльно нà протяжении четырех месяцев проводилàсь комбинировàннàя лекàрственнàя и психотерàпия с последующей поддерживàющей терàпией àльпрàзолàмом [33]. Nagy и др. отметили, что достигнутый эффект сохрàнялся при продолжении нàзнàчений àльпрàзолàмà и при этом не рàзвивàлàсь толерàнтность к препàрàту. Áолее того, этот эффект сохрàнялся у многих больных при дàльнейшем снижении дозировок и прекрàщении лечения. Íàличие признàков депрессии в àнàмнезе или в текущем состоянии больных àссоциировàлось с большей тяжестью зàболевàния. Äепрессивныесостояния возникàли утàкихболь-

ных после прекрàщения лечения и не предотврàщàлись поддерживàющим лечением àльпрàзолàмом в комбинàции с поведенческой терàпией. Ê недостàткàм этого исследовàния можно отнести комплексность проводимой терàпии, которàя не позволялà дифференцировàть удельный вес кàждого из компонентов терàпии в достигнутом конечном эффекте кàждым из компонентов.

Äозировкà

Àльпрàзолàм в связи с непродолжительностью его действия (2-6 ч) нàзнàчàется в рàздельных дозировкàх в течение дня (до 4-5 приемов). Ïри лечении ÏÐ эффективные дозировки àльпрàзолàмà состàвляют от 2 до 10 мг/сут, существенно больше, чем рекомендуемые для лечения генерàлизовàнного тревожного рàсстройствà. Â одном из исследовàний с использовàнием методà фиксировàнных дозировок было покàзàно, что 60% больных проявляют положительную терàпевтическую реàкцию при дозировке в 2 мг/сут, à нà 6 мг/сут положительно реàгирует 75% больных. Â другом исследовàнии было покàзàно, что дозировкà в 6 мг/сутки более эффективнà, чем 2 мг/сут [34, 35].

Ñуществуют свидетельствà, что поддерживàющàя дозировкà àльпрàзолàмà может быть знàчительно ниже, чем исходные дозировки. Ýто отмечàлось в исследовàнии Nagy и др., à тàкже и в ряде других рàбот [30, 33, 36]. Â противоположность этому Rashid и др. отмечàли необходимость повышения дозировки àльпрàзолàмà с течением времени [37].

Îсложнения терàпии àльпрàзолàмом

Íàиболее типичными осложнениями при лечении ÏÐ àльпрàзолàмом являются чрезмернàя седàция, àтàксия и повышеннàя утомляемость

[37]. Òолерàнтность к седàтивному действию формируется в течение нескольких дней после нàчàлà лечения, однàко тàкое приспособление может носить только чàстичный хàрàктер. Â ходе упомянутого мультицентрового исследовàния нà 4-й и 8-й неделе многие больные продолжàют испытывàть седàцию (48% и 39% соответственно), àтàксию (25% и 16% соответственно) и повышенную утомляемость (19% и 16% соответственно) [22]. Â открытом исследовàнии àмбулàторных больных, которые принимàли àльпрàзолàм в среднем 13,3 месяцà, Rashid и др. описàли появление следующих симптомов:

•Òугоподвижность сустàвов или колющие боли в

костях и сустàвàх.

•×резмернàя слезливость без соответствующего àффектà.

•Îщущение стеснения в межреберных мышцàх.

•Çàтруднение дыхàния и/или нехвàткà воздухà.

•Ðàсстройствà àккомодàции.

•Êрàтковременные состояния обильной потливости.

•×àстàя сменà нàстроения [37].

Íекоторые из признàков нàпоминàли проявления синдромà отмены, возникàющие спустя 4 ч после приемà последней дозы препàрàтà. Äругие признàки побочного действия àльпрàзолàмà, включàющие рàздрàжительность, повышенную тревогу и пàнические симптомы, можно было принять зà проявление "междозового" обострения [38].

Ïрименение àльпрàзолàмà при лечении больных с ÏÐ чàсто сопровождàется появлением депрессивной симптомàтики (àнàлогичные дàнные получены в отношении клонàзепàмà и лорàзепàмà) [32,33,39-41]. Âо многих рàботàх укàзывàется нà возникновение признàков àгрессивности и потери контроля нàд собственным поведением у больных с ÏÐ, принимàющих ÁÇÄ, в чàстности àльпрàзолàм [42-45]. Ïо дàнным FDA, àльпрàзолàм зàнимàет второе место (из 329 препàрàтов) после триàзолàмà по чàстоте возникновения реàкции врàждебного поведения, совпàдàющих с приемом препàрàтà [46].

19 _

Êлинические признàки, возникàющие при прекрàщении приемà àльпрàзолàмà

Ïрекрàщение терàпии àльпрàзолàмом требует постепенного снижения дозировок нà протяжении длительного времени дàже в тех случàях, когдà препàрàт нàзнàчàется всего нà несколько недель. Íесмотря нà постепенное снижение дозировок препàрàтà, у многих больных ухудшàется клиническое состояние, в том числе возобновляется тревогà и приступы пàники [30, 32, 47-50]. Â тàбл. 13.2 приведены другие симптомы, нàблюдàемые при прекрàщении лечения àльпрàзолàмом. Ó некоторых больных симптомы отмены возникàют только тогдà, когдà дозировкà препàрàтà снижàется до очень низкого уровня [47,48,51]. Ïроявления синдромà отмены могут нàблюдàться нà протяжении четырех недель, хотя у большинствà больных они исчезàют в течение 1-2 недель [32, 47]. Ðезкàя отменà нàзнàчений связàнà с высоким риском возникновения психотических реàкций и судорожных приступов [52-54]. Íà рис. 13-1. предстàвленà схемà постепенной отмены àльпрàзолàмà.

Òàблицà 13.2.

Ñимптомы, описàнные при прекрàщении нàзнàчений àльпрàзолàмà в процессе лечения пàнического рàсстройствà________

Ðàстерянность Íечеткость восприятия

Îбостреннàя чувствительность к внешним стимулàм Íàрушение снà Ïàрестезии

Ìышечное нàпряжение, подергивàния и судороги Äиàрея Ñнижение àппетитà Ïотеря в весе

Îбщее недомогàние Ñлàбость Òàхикàрдия Ãоловокружение Áледность

Ïовышеннàя потливость Äепрессивнàя симптомàтикà Ðàздрàжительность

Ïовышение уровня концентрàции кортизолà в крови Ãоловные боли Íеусидчивость

Äозировки

Âеличинà эффективной суточной дозировки клонàзепàмà колеблется от 0,25 до 9 мг. Ó большинствà больных, нàблюдàвшихся в ходе открытого исследовàния Pollack и др., терàпевтический эффект достигàлся и поддерживàлся при средней дозировке 2-3 мг/сут [63]. Â срàвнительном исследовàнии àльпрàзолàмà и клонàзепàмà средние дозировки состàвили 5,2 мг/сут и 2,4 мг/сут соответственно [62]. Â связи с относительно длительным периодом полувыведения препàрàт можно нàзнàчàть 2 рàз в день. Äозà препàрàтà в утренний прием внàчàле должнà быть несколько меньшей. Ýто необходимо для того, чтобы в течение нескольких дней сформировàлàсь толерàнтность к вырàженному седàтивному действию этого препàрàтà.

Ïеревод нà нàзнàчения àльпрàзолàмà

 рàмкàх открытого клинического исследовàния Herman и др. нàблюдàли 48 больных с ÏÐ, успешно лечившихся àльпрàзолàмом, но переведенных нà нàзнàчения клонàзепàмà в связи с беспокойством, возникàющим у больных между приемàми препàрàтà, или из-зà симптомов "отдàчи" в утренние чàсы [64]. Áольшинство больных продолжàли лечение клонàзепàмом нà протяжении 40 недель при средней дозировке препàрàтà 1,5 мг/сут. Òерàпевтический эффект был сопостàвим с тàковым при нàзнàчении àльпрàзолàмà. 34 больных оценили клонàзепàм кàк лучший препàрàт, чем àльпрàзолàм, 5 — кàк àнàлогичный àльпрàзолàму.

Îсложнения при терàпии клонàзепàмом

Íàиболее вырàженным побочным действием клонàзепàмà, нàблюдàемым в течение первых 2-3 дней лечения, является чрезмернàя седàция. Ó некоторых больных онà может носить более продолжительный хàрàктер. Äополнительно описàны следующие признàки:

•Àтàксия.

•Ðàздрàжительность.

•Òошнотà.

•Äистимия.

Ïри продолжительном кàтàмнестическим исследовàнии Pollack и др. нàблюдàли, что

5 больных были вынуждены прекрàтить лечение, à четырем больным потребовàлось знàчительно снизить дозировки препàрàтà в связи с непереносимостью побочных эффектов (в основном седàтивного действия) [40].

Òàк же, кàк и в случàе с àльпрàзолàмом, прием клонàзепàмà может вызывàть у некоторых больных возникновение депрессивной симптомàтики. Òàк, в исследовàнии Pollack и др. только у 10% больных, продолжàвших принимàть клонàзепàм, имелись укàзàния нà депрессивные состояния в àнàмнезе, à среди больных, прекрàтивших прием препàрàтà, у 47% имелись укàзàния нà перенесенные в прошлом депрессивные или дистимические состояния [40]. Ïри возникновении у больных с ÏÐ признàков депрессии нà фоне приемà клонàзепàмà эти àвторы рекомендуют снижàть дозировки препàрàтà или дополнительно нàзнàчàть àнтидепрессàнты.

Ñуществуют определенные дàнные, что применение клонàзепàмà чàще приводит к возникновению депрессивной симптомàтики, чем прием àльпрàзолàмà. Ïри срàвнении 177 больных, леченных клонàзепàмом, с àнàлогичными больными, принимàвшими àльпрàзолàм, Cohen и Rosenbaum покàзàли, что депрессия возникàлà у 5,5% больных в первой группе и только у 0,7% больных во второй [65].

 одной из рàнних рàбот отмечàлàсь высокàя чàстотà возникновения àгрессивного поведения у неврологических больных (преимущественно детей) при приеме клонàзепàмà [66].  других рàботàх тàкже сообщàлось о появлении у незнàчительной чàсти больных признàков рàздрàжительности и угрожàющего поведения нà фоне приемà клонàзепàмà [40,67]. Îднàко многие ученые, применявшие клонàзепàм при лечении ÏÐ, не нàблюдàли подобного побочного эффектà [55,58].

Êлинические признàки, возникàющие при прекрàщении приемà клонàзепàмà

Ñуществуют предстàвления о том, что в связи с длительным действием клонàзепàмà, его применение в меньшей степени сопровождàется возникновением синдромà отмены и быстрым возобновлением признàков пàнического рàсстройствà. Îгрàни-

580 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

ченность объективных дàнных о применении препàрàтà у больных с ÏÐ не позволяет подтвердить это предположение, однàко известно сообщение о возникновении умеренных признàков тревоги при прекрàщении его нàзнàчения [58]. Ïри постепенной отмене терàпии клонàзепàмом у больных с рàзличными психическими рàсстройствàми, кàк прàвило, не возникàло никàких основных проявлений синдромà отмены [68,69]. Ïрекрàщение нàзнàчений клонàзепàмà, тàк же кàк и других ÁÇÄ, следует проводить постепенно, потому что резкàя отменà препàрàтà может вызвàть формировàние вырàженных признàков àбстиненции [70, 71].

Äругие бензодиàзепиновые

препàрàты

Èмеются некоторые дàнные о том, что более высокие, чем обычно, дозировки ÁÇÄ с меньшей потенцировàнностью действия могут окàзàть положительный терàпевтический эффект при лечении ÏÐ [17, 24,41, 72-75]. Íàпример, в исследовàниях, срàвнивàющих àльпрàзолàм с лорàзепàмом или диàзепàмом, укàзывàется нà приблизительно рàвную эффективность этих препàрàтов [24,41, 75, 76].

Çàключение

 зàключение необходимо отметить, что многим больным с пàническим рàсстройством может быть покàзàнà продолжительнàя терàпия препàрàтàми бензодиàзепинового рядà. Ê счàстью, большинство клинических кàтàмнестических исследовàний укàзывàют нà отсутствие толерàнтности к àнтипàническому — àнтифобическому действию этих препàрàтов. Áолее того, похоже, что многим больным при проведении поддерживàющей терàпии требуются более низкие, чем изнàчàльные, дозировки ÁÇÄ [77]. Ïри необходимости прекрàщения нàзнàчении препàрàтов его следует проводить постепенно с одновременным нàблюдением зà возможным появлением симптомов отмены или обострения основного зàболевàния (см. тàкже гл. 12). Áолее легко осуществляется прекрàщение лечения, вероятно, вследствие использовàния высокопотенцировàнных ÁÇÄ более длительного действия [78].

Àнтидепрессàнты

Òрицикличеекие àнтидепрессàнты

Ðезультàты срàвнительных исследовàний эффективности трициклических àнтидепрессàнтов (ÒÖÀ), селективных ингибиторов реàптейкà серотонинà (SSRI) и ингибиторов моноàми-ноксидàзы (ÈÌÀÎ) в срàвнении с плàцебо при лечении больных с пàническим рàсстройством приведены в тàбл. 13.3-13.5. Ðезультàты исследовàний, срàвнивàющих àльпрàзолàм или SSRI со стàндàртными ÒÖÀ, обобщены в тàбл. 13.6 и 13.7. Âсе препàрàты облàдàли несомненным преимуществом в срàвнении с плàцебо и были сопостàвимы между собой.

Èмипрàмин является нàиболее широко изученным трициклическим àнтидепрессàнтом при лечении ÏÐ и àгорàфобии, à имеющиеся дàнные свидетельствуют о его высокой эффективности [79, 80]. Èмеются тàкже укàзàния нà эффективность при лечении ÏÐ и других ÒÖÀ:

•Äезипрàминà.

•Íортриптилинà.

•Àмитриптилинà.

•Äоксепинà [79,81].

Âбольшинстве исследовàний, срàвнивàющих эффективность имипрàминà и àльпрàзолàмà, но не во всех, укàзывàется, что обà препàрàтà вызывàют сопостàвимое уменьшение клинических симптомов, однàко рàзвитие клинического действия трициклического àнтидепрессàнтà происходит знàчительно медленнее и зàнимàет от 2 до 12 недель [20, 23,25,35, 76,82].

Òрицикличеекие àнтидепрессàнты, дополнительно к àнтихолинергическому и гипотензивному действию, могут вызывàть ухудшение клинического состояния больных нà рàнних этàпàх лечения, увеличивàя уровень тревоги, волнение и дисфорию (эффект чрезмерной стимуляции) [83].

Òàкое же явление нàблюдàется и при нàзнàчении SSRI. Èменно это побочное явление в нàибольшей степени огрàничивàет возможность применения ÒÖÀ при лечении

этого осложнения можно достигàть с помощью нàзнàчения низких нàчàльных дозировок (до 10 мг) с дàльнейшим их постепенным повышением. Òàкже можно дополнительно нàзнàчàть ÁÇÄ нà непродолжительное время до появления терàпевтического действия àнтидепрессàнтов.

Äàнные относительно возможного возникновения рецидивà после отмены ÒÖÀ весьмà скудны и противоречивы, чàстично в связи с нечеткостью определения сàмого понятия рецидивà. Èмеющиеся дàнные контролировàнных и открытых клинических испытàний свидетельствуют о возникновении рецидивов после прекрàщения нàзнàчений àнтидепрессàнтов. Íàпример, Sheehan и Paji укàзывàют, что у большинствà нàблюдàемых ими больных произошло повторное возникновение симптомàтики после прекрàщения медикàментозных нàзнàчений [84]. ×àстотà возникновения подобных рецидивов колеблется в рàзных рàботàх от 33 до 90% [20, 79, 83, 8590].

Gittleman-Klein и Klein провели двойное слепое исследовàние с плàцебо контролем 35 детей, стрàдàющих школьной фобией непсихотического уровня [91]. Ïоложительный терàпевтический эффект при нàзнàчении имипрàминà нàблюдàлся у всех детей, à при нàзнàчении плàцебо положительнàя реàкция возникàлà только у 21% больных. Øкольную фобию можно трàктовàть кàк возрàстной вàриàнт пàнических рàсстройств, что докàзывàет эффективность имипрàминà при этих состояниях.

Ñелективные ингибиторы реàптейкà серотонинà

 дàнных нескольких исследовàний последовàтельно укàзывàется, что SSRI, тàкие кàк флуок-сетин, сертрàлин, пàроксетин, флувоксàмин (тàк же, кàк кломипрàмин и трàзодон) облàдàют эффективным àнтипàническим действием, хотя, может быть, несколько меньшим, чем имипрàмин [23,9296]. Áолее приемлемый профиль побочных свойств делàет SSRI препàрàтàми первого выборà.

Èнгибиторы моноàминоксидàзы

Àнглии отметили, что у некоторых больных с истерией проявляется положительнàя реàкция нà ÈÌÀÎ. Âпоследствии исследовàтели в Àнглии и Êàнàде покàзàли, что ÈÌÀÎ облàдàют преимуществом по отношению к плàцебо при лечении больных истерией с фобическими проявлениями (один из вàриàнтов состояний, которые описàл Klein).

Êлинический опыт свидетельствует, что трàншщипромин может являться эффективным àнтипàническим средством, однàко контролировàнные испытàния, которые могли бы это подтвердить, не проводились. À вот эффективность фенелзинà былà подтвержденà кàк в открытых, тàк и в контролировàнных испытàниях [20, 97, 98]. Âремя нàступления клинического эффектà у этих препàрàтов не отличàется от тàкового при использовàнии других àнтидепрессàнтов. Íеобходимость соблюдàть специфическую диетуможет огрàничитьприменение ÈÌÀÎ у некоторых больных. Ê сожàлению, чàстотà возникновения обострений при отмене нàзнàчений ÈÌÀÎ сопостàвимà с тàковой при нàзнàчении ÁÇÄ и трициклических àнтидепрессàнтов. Íàпример, Kelly, проведя кàтàм-нестическое нàблюдение 246 больных, покàзàл, что в течение первого годà после прекрàщения приемà ÈÌÀÎ у 50% больных возникрецидив[99].

Äругие виды лекàрственной терàпии

Íекоторые дàнные свидетельствуют в пользу применения противосудорожных препàрàтов (в чàстности, дивàлпроэксà) в терàпии пàнических рàсстройств [100-102]. Ñ учетом того, что эти препàрàты действуют нà ÃÀÌÊ-нейротрàнсмит- терную систему, можно говорить о целесообрàзности их нàзнàчения больным с терàпевтически резистентными состояниями в рàмкàх пàнических рàсстройств кàк в виде монотерàпии, тàк и в комбинàции с другими ÃÀÌÊергическими веществàми (нàпример, клонàзепàм) [103]. Ïроводимые в нàстоящее время контролировàнные клинические испытàния позволят уточнить знàчение этих препàрàтов в терàпии пàнических рàсстройств.