- •Предисловие научного редактора и переводчика
- •Введение
- •Введение
- •Пре- и неонатальное влияние
- •Пренатальное влияние
- •Травма рождения
- •Прегенитальные стадии
- •Оральная стадия
- •Анальная стадия
- •Фаллическая стадия
- •Другие концепции
- •Нарциссизм и генитальность (или сексуальное и нарциссическое)
- •Проблема фаллоса
- •Проблема нарциссизма
- •Фаллическая стадия
- •Идеал-Я и Идеал-Себя
- •Депрессия
- •Общие положения и определение
- •Эдиповсков объектное отношение
- •Латентный период
- •Психосексуальное развитие
- •Объектное отношение
- •Пубертат
- •Психосексуальное развитие
- •Объектное отношение, объектный выбор
- •Заключение
- •Библиография
- •Psychologie pathologique
- •theorique et clinique
- •ПАТОПСИХОЛОГИЯ
- •Метапсихологический подход
- •Топологическая точка зрения
- •Первая топика
- •Предсознательное
- •Бессознательное
- •Цензура
- •Вторая топика
- •Сверх-Я
- •Экономическая точка зрения
- •Введение в учение о влечениях
- •Теория влечений
- •«По поводу введения в нарциссизм»
- •Последняя теоретизация Фрейда по поводу влечений
- •Теория страха
- •Первая теория страха
- •Вторая теория страха
- •Сновидения, грезы, фантазмы
- •По ту сторону Фрейда: другие концептуализации
- •После Фрейда
- •Библиография
- •НАСИЛИЕ И АФФЕКТИВНОЕ РАЗВИТИЕ ЧЕЛОВЕКА
- •Ж. Бержере
- •Библиография
- •Ж. Бержере
- •Метапсихологический подход
- •Противозагрузка
- •Реактивное образование
- •Замещающее образование
- •Компромиссное образование
- •Образование симптома
- •Вытеснение
- •Первичное вытеснение
- •Вторичное вытеснение, или вытеснение в собственном смысле слова
- •Возвращение вытесненного
- •При истерии
- •При обсессивном неврозе3
- •Идентификация
- •Идентификация с агрессором
- •Проективная идентификация
- •Проекция
- •Интроекция
- •Отмена (аннулирование)1
- •Отрицание1
- •Отказ1 (игнорирование)
- •Изоляция
- •Смещение
- •Сгущение
- •Раздвоение Я
- •Раздвоение имаго
- •Сублимация
- •Заключение
- •КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ
- •Ж Бержере и П. Дюбор
- •Первая часть беседы
- •Вторая часть беседы
- •Осмысление
- •П. Дюбор
- •Определение и общее представление
- •Семиотика поведения
- •Библиография
- •Библиография
- •Библиография
- •-тт НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ
- •Ж.-П. Шартье
- •Понятие невроза
- •Индивидуальный невроз
- •Классическое представление о неврозе, или невроз по первой фрейдовской топике
- •Современная концепция невроза, или невроз по второй фрейдовской топике
- •Бессознательное невроза
- •Символические инцестуальные образования
- •Семейный невроз
- •Типологическое эдиповское ядро
- •Эдиповские идентификации
- •Эдиповская кастрация
- •Псевдоневротические формы психической патологии
- •Невроз страха
- •Клиника страха
- •Значение страха
- •«Эссенциальная депрессия»1
- •Депрессивные идеи
- •Усталость
- •Инсомния
- •Фобические неврозы
- •История понятия фобии
- •Фрейд и истерия страха
- •Другие фобии
- •Ипохондрический «невроз»
- •Психотическая ипохондрия
- •Депрессивная ипохондрия
- •«Неврозы» характера
- •Личность и «невроз» характера
- •Экономическая структура
- •Различные типы декомпенсации
- •Аутентичные неврозы
- •Конверсионная истерия
- •История
- •Клинта
- •Экономическая структура
- •Истерия и психоз
- •Истерия страха
- •Клиника
- •Экономическая структура
- •Обсессивный невроз
- •История
- •Клиника
- •Экономическая структура
- •Обсессивный невроз, пограничные состояния и психозы
- •Невротическая депрессия
- •Описание
- •Невротическая природа депрессии
- •Библиография
- •П. Дюбор
- •Психотическое объектное отношение
- •Мать психотика
- •Организация Я
- •Поверхностные механизмы1
- •Кататония
- •Параноидный бред
- •Паранояльный бред
- •Депрессия
- •Отношения между дереализацией, деперсонализацией и бредом1
- •Ж. Бержере
- •Психотическая вселенная
- •Библиография
- •Проблема существования
- •Генетическая точка зрения
- •Нозологическое положение
- •Психотическая линия1
- •Невротическая линия
- •Пограничное оформление
- •Экономическая организация
- •Острое развитие
- •Устойчивое развитие
- •Характерологическое развитие
- •«Невроз» характера
- •Перверсное развитие
- •Библиография
- •Развитие теоретических положений
- •Попытка определения
- •Этиопатогенез
- •Психосоматическая организация
- •Истерия, ипохондрия и психосоматические заболевания
- •Библиография
- •Ж.-Ж* Люстен
- •Введение
- •Генез или структура
- •Необходимость клинической теории
- •«Реальный» ребенок и «трансактная» спираль (Лебовичи)
- •Объект и объекты
- •Идентичность и идентификации
- •Генез и клиника идентичности
- •Метапсихология
- •Врожденное и приобретенное: оснащенность
- •Инструменты и функции
- •Определение
- •Онтогенез страха
- •Клиника страха
- •Метапсихология страха
- •Фантазмы и фантазм
- •Фиксация, регресс и травматизация
- •Использование трех метапсихологических осей и клиника детского возраста
- •Топологическая точка зрения
- •Динамическая точка зрения
- •Экономическая точка зрения
- •Нарциссизм и образ тела
- •Агрессивность и действие
- •Ментализация
- •Классическая концепция дефицитарности
- •Современный пересмотр концепции дефицитарности
- •Клиника
- •Следствия
- •Психосоматические организации и синдромы
- •Ранние психосоматические нарушения
- •Позднйе психосоматические нарушения
- •Специфика психосоматической организации у ребенка
- •Психопатические и перверсные типы организации
- •Различные типы депрессивной и пограничной психической организации у ребенка
- •Введение
- •Психотические типы психической организации
- •Клиника
- •Развитие
- •Феноменология
- •Структура детских психозов
- •Невротические типы психической организации
- •Детская истерия и истерия страха
- •Обсессивная психическая организация
- •Психотерапия у детей
- •Библиография
- •Ж. Бержере
- •Обзор институциональных структур
- •I. Учреждения для взрослых
- •Лечебные учреждения
- •Приюты
- •II. Учреждения для детей и подростков
- •Лечебные учреждения
- •Специалисты по лечению
- •Общие принципы организации
- •Библиография
- •Оглавление
Глава 6. Понятие семиотики
ствами, особенно тщательное определение которых дал Клерамбо в своА ем описании психического автоматизма при психосенсорны^ галлюци нациях и форм его проявлений (моторного, идеаторного, идеаторно-вер- бального).
И, наконец, формирующиеся вместе с проективными феноменами, но развивающиеся, если можно так выразиться, в другом направлении интроективные проявления, в особенности на уровне депрессивногоЯ. Интроекция плохого объекта, с которой мы встретимся в клиническом разделе, характеризуется невозможностью проецирования во внешнюю среду плохой части субъекта или плохой связи, а также сохранением на уровне самого Я негативных свойств объекта (3. Фрейд), который сам по себе не обязательно плох (он может быть плохим из-за своего отсут ствия). В таких случаях Я Целиком поглощает в себя плохие качества этого отсутствующего объекта, что объясняет характерную депрессив ную позицию. Субъект же поддерживает отношения с ослабленным объектом, Но вследствие идентификации приобретает плохие качества своего объекта, что объясняет фундаментальное «обесценивание» и па дение самооценки, сопровождающее этот тип отношения.
Библиография
Barthes (R.) —Elements de semiologie. Gauthier, 1964, p. 2-71. Ey (H.) —Manuel depsychiatrie. Paris, Masson et Cie, 1970.
Freud (S.) — Deuil et Melancolie (1917) / / Rev. Fr. de Psychanal Metapsychologie. Paris, Gallimard, 1952.
Jacobson (R.) —Essais de linguistique generate. Paris, Les Editions de Minuit, 1963.
Ricoeur (P.) —Uneinterpretation philosophiquede Freud/ / LaNef, ne 31, p. 122. Rouart (J.) —Agiret processuspsychanalytique/ / CongresdesLanguesRomanes.
Paris, 1967.
Saussure (F. de) —Corns de Linguistiquegenerate. Paris, Payot, 1968.
т П О Н Я Т И Е Н О Р М Ы
Ж. Бержерв
В соматической медицине часто обсуждалась проблема «нормы» и «патологии». Г. Кангилем посвятил исследование поиску отклонений в однородности ц непрерывности па уровне этих двух понятий; он при шел к выводу о сужении в болезни зоны толерантности к среде. Для него «нормальный» человек —тот, кто остается адаптированным к своей сре де. Представляется, что данная концепция может быть использована и в психопатологии.
До работ 3. Фрейда психиатры предполагали, что существуют, с од ной стороны, так называемые «нормальные» люди, с другой —«психичес кие больные», где среди других менее четкихдефиниций обобщенно объе динялись, несмотря на все допустимые различия, невротики и психотики.
Публикации 3. Фрейда и его школы были в основном направлены на исследование комплекса Эдипа и неврозов. Они продемонстрирова ли, что в том, что касается основных контуров глубинных структур, йе существует никакой фундаментальной пропасти между индивидом, счи тающимся нормальным, и невротиком. Впоследствии сформировалась тенденция разделения, с одной стороны, «здоровых» людей и невроти ков (т.е. субъектов, личность которых организована вокруг Эдипова ком плекса и под приматом генитальности) и* с другой, —тех, у кого Эдипов комплекс не занимает организующей позиции и для кого генитальная экономия несущественна.
Но современные исследования мало-помалу расширили область применения фрейдовских открытий в зону психозов, и стало все более очевидно, что существует столько же переходных зон между психозом и определенной формой «нормальности», сколько между неврозом и дру гой формой «нормальности».
В каждодневных, достаточно многочисленных наблюдениях пока зано, что личность, которая считается «нормальной», может в любой момент существования вступить в область психической патологии, включая психоз, и, напротив, психический, даже психотический боль
166
Глава 7. Понятие нормы
ной, хорошо и своевременно леченный, сохраняет все шансы вернуться в состояние «нормы». Так что сегодня более не рискуют слишком упро щенным образом противопоставлять «нормальных» людей «психичес ки больным», когда рассматривают их глубинную структуру, предпочи тая останавливаться на соответствующих статусу (наличному или на протяжении определенного времени) внешних проявлениях, в которых присутствует их структура, а не на изменениях структуры самой по себе*
Психопатологи проявят себя более осторожными и утонченными в своей дифференциальной диагностике, если будут определять концеп цию «нормальности» независимо от понятия структуры. Таким обра зом они приблизятся к весьма мудрому мнению простого обывателя, по лагающего, что любой человек находится в «нормальном состоянии», какими бы ни были его глубинные проблемы, пока он справляется с ними и приспосабливается как к себе самому, так и к другим, не будучи ни внутренне парализованным этими принудительными конфликтами, ни изолированным другими (больница, приют, тюрьма), несмотря на неиз бежные разногласия, возникающие при общении с ними.
Определенный таким образом здоровый человек —это не больной, игнорирующий свое состояние, а субъект, который хотя и чувствует в себе столько же конфликтных установок, чтобы быть достаточно боль ным, как иные люди, но не встречает на своем пути внешних и внутрен них трудностей, превосходящих его унаследованные и приобретенные аффективные возможности, его личностные защитные и адаптивные способности и который позволяет себе, верно учитывая реальность, до статочно гибкую как в личностном, так и в социальном плане, игру сво их потребностных влечений, вторичных и первичных процессов.
Однако чтобы не пребывать в слишком теоретическом, если не идил лическом плане, следует различать «нормальные» и «псевдонормальные» личности.
Первые соответствуют невротическим или даже психотическим, недекомпенсированным (и, возможно, никогда не декомпенсирующимся) глубинным структурам, устойчивым и внутренне определенным, защищающимся от декомпенсации присущей им адаптацией, той, что расцвечивает их разнообразные типы межличностного поведения «чер тами характера».
«Псевдонормальные личности», напротив, нечетко соответствуют стабильным и определенным глубинным структурам, например, лично сти невротического или психотического типа. В том или ином смысле они не столь структурированы, они сформированы порой достаточно жестким, но всегда непрочным образом вследствие различных, не очень
167
Часть вторая, КЛИНИКА
оригинальных приспособительных реакций, принуждающих их, с тем, чтобы не впасть в депрессию, «играть нормальных людей», иногда даже избыточно «шпернормальных». Это в некотором роде защитная потреб-» ность в перманентной гипомании. Мы еще поговорим об этом при об суждении пограничных состояний, и в особенности неврозов характе ра. Но хорошее чутье легко определяет в самых разнообразных соци^ альных обстоятельствах таких «исключительных дилеров» (за них цепляется столько других разочарованных нарциссов), которые простонапросто неистово борются лишь со своей структурной незрелостью и фрустрациями, стараясь любой ценой избежать депрессии, от внезап ной опасности подвергнуться которой, тем не менее, никогда невозмож но ускользнуть. И сколько же «маленьких гениев» ведет себя подобным образом в своей семье, своем квартале, жизненном окружении, на работе!
Таким образом, мы рискуем прийти к дважды двусмысленной кон цепции понятия нормы. Значит, представляется разумным сделать до полнительное отступление от этой концепции и органичнться рассмот рением результатов* обратившись к термину «хорошо себя чувствую щие», какой бы ни была форма адаптации к «норме» или «псевдонорме», которую мы постараемся уточнить и определить.
Библиография
?ergeret (J.) —Personnalite normale etpathologique. Paris, Dunod, 1974. anguilhem (G.) —Le normalet lepathologique. Paris, PUF, 1966. 226 p.
Diatkine (R.) —Du normal et du pathologique dans revolution mentale de Tenfant / / Psychiatr. Enfant. 1967, n* 1, p. 1-42.
Minkowski (E.) —A la recherche de la norme en psychopathologie//Evol Psy chiatr. 1938, n° 1.
П О Н Я Т И Е С Т Р У К Т У Р Ы
Ж. Бержере
Невозможно разумно оценить отдельную клиническую картину, не обратившись к ясной и точной концепции глубинной экономической организации рациента в психическом плане и структурным ориенти рам, определяющим его стабильность. Таким образом, это единствен ное, что позволяет сформировать идею способа, в соответствии с кото рым психика больного организована и который должен быть соответ ственно понят и истолкован.
На протяжении последних десятилетий продолжает существовать некоторая путаница в смысле, придаваемом определениям «невротичес кий» и «психотический».
Слишком часто говорят о «психотическом» симптоме, имея в виду бред или галлюцинации, или о «невротическом» симптоме, предпола гая конверсионную истерию, навязчивый ритуал или фобическое пове дение. Во-первых, здесь есть риск диагностической ошибки: бредовый эпизод можно встретить вне всякой психотической структуры; фобия не всегда (и даже достаточно редко) имеет невротическую этиологию И пр. Затем, что Особенно важно, наличный симптом можно оценивать только с точки зрения его относительного, отношенческого и экономи ческого значения, например, в игре защитных процессов.
В связи с этим представляется более осторожным, особенно если нет уверенности в глубинном структурном диагнозе, продолжать на первых этапах использовать достаточно гибкие формулировки «окидания», такие, Как, например, симптом «невротического порядка» или симптом «психотического порядка», чтобы лучше продемонстрировать нашу ос торожность и заботу об уточнении предполагаемого типа глубинной экономической организации.
Это не имеет ничего общего с потребностью в подстраховывающей классификации, а, напротив, способствует наилучшему пониманию пси хических процессов, определяющих реальную тактику больного по ог* ношению к себе самому и к другим, в частности, по отношению к тера певту, которую мы должны принять и использовать.
169
Часть вторая. КЛИНИКА
Можно полагать, что такая же путаница существует на уровне за- щитных процессов. На самом деле, не так уж редко можно встретить защиту так называемого «невротического» типа (включая симптомы) в системе защиты подлинно психотический структур против угрозы раз рушения! и, напротив, встречается защита «психотического» типа (вклю чая симптомы), маскирующая эдиповские истоки конфликта в сердцевине настоящей невротической структуры, или просто случаи острой либо преходящей «деструктурализации» (травматической или даже те рапевтической) организации любого типа.
В случае любой защиты предпочтительней говорить о «невротичес ком» или «психотическом стилеI, чтобы неловким и ложным образом не опередить аутентичную структурную диагностику.
Другая путаница касается хронологий, этиологии, момента истории, с которого мы начинаем использовать термины «невротик» и «психотик» как функцию исторического и экономического означения налич ного эпизода.
То, что известно о типичных условиях некоторых защитных меха низмов, то обыденное значение, которое придается некоторому уровню регрессии Я и либидо, приводит нас иногда к тому что мы слишком по спешно говорим о «невротической» или «психотической структуре», а проще, о «неврозе» или «психозе», как только встречаемся с эпизодом, в котором проявляются подобные механизмы или регрессии.
Мы опасным образом перескакиваем кпонятию структуры, уже ква
лифицируя в качестве «невротического» или «психотического» мимо летное состояние эволюций (либо трансформации) личности, состоя ние пока еще непрочное и смутное, когда Я еще не полностью достигло
своего созревания, не упрочило своей полноты и границ, не осуществи ло окончательного выбора механизмов защиты, к которым оно будет прибегать, чтобы установить свое отношение с внутренним объектом.
3 пределе ошибка, и в особенности поспешность, которую мы про являем, приводят более или менее парциальную и пока еще плохо прой денную соматопсихическую недифференцированность к описанию в терминах «структур».
Подобное использование терминов, относящихся к последующим и пока недостижимым, более проработанным и более фиксированным типам организации, формирует, по меньшей мере, предвосхищение (и ча сто прогностическую ошибку), способное породить значительное коли чество отношенческих* социальных и терапевтических недоразумений. Как карточка с диагнозом, иногда сомнительным, помещенная в изго ловье кровати, оно впоследствии мешает пациенту избежать предопре
170
Глава 8. Понятие структуры
деленной роли, которую вся медицинская, социальная и воспитатель ная системы ему навязывают. Если он противостоит им непредусмот ренным поведением; или развитием, возникает риск принятия законно го протеста за агрессивность, которую поддерживает нарциссическое расстройство и которую следует подавлять.
Это обычный случай у детей или подростков, демонстрирующих внешние знаки, которые могут напоминать Явления, родственные пси хотическим. У взрослых это также случай некоторых преходящих со стояний зыбких идентификаций или даже относительно неустойчиво го чувства идентичности, например* в периоде, следующем за родами, травмами* хирургическим вмешательством (особенно на открытом сер дце). Все это может привести к определенной модификации схемы тела, а также мобилизовать серьезные разрядки влечения, не касаясь струк турных психотических основ. Речь идет о простом эпизоде, часто не имеющем последствий и не затрагивающем структуры.
Не годятся даже термины «предпсихоз» и «предпсихотически» или «преневротически» организованное Я. Эти наименования должны строго предназначаться структурным производным, в отношении которых су ществует уверенность, что у них есть все основания оставаться оконча тельно фиксированными в том или ином типе организации и развития, который мы определим далее.
Оба термина «невротический» и «психотический» (проще невроз и психоз) одинаково используются для описания болезни, т.е. очевидно го состояния декомпенсации, к которому приходит структура в резуль тате глубокой и устойчивой неадаптивной организации субъекта в но вых внутренних или внешних обстоятельствах, ставших более сильны ми, чем средства защиты, которыми он располагает.
Если диагностика корректно основывается на глубинных экономи ческих данных, а не только на внешних поверхностных знаках, исполь зование терминов «невротический» и «психотический» оказывается обоснованным в той степени, в какой оно обращается к аутентичной структуре пациента,
Но помимо проблемы болезней в развитии и лечении существует множество способов уместного применения определений «невротичес кий» и «психотический» с четкой отсылкой к понятию структуры, для которой болезнь есть не более чем одна из случайностей развития.
3. Фрейд в «Новых лекциях» говорит, что если мы уроним кусок минерала, имеющего кристаллическую форму, он разобьется, но не слу чайным образом: скол пройдет по линиям расщепления, границы и на правление которых, хотя и внешне невидимые до этого момента, уже
171
Часть вторая. КЛИНИКА
своеобразным и незыблемым образом предопределены типо\| fcTpyKTyры, исходно присущей кристаллу.
То же самое относится и к психической структуре. Мало-помалу, на чиная с рождения (и, без сомнения, раньше), в соответствии с унаследо ванными определенными факторами, в особенности стилем отношейий с родителями, в зависимости от случившихся фрустраций, травм и конф ликтов, от защит, сформированных Я, чтобы оказывать сопротивление внутреннему и внешнему давлению, влечениям Оно и реальности, посте пенно организуется индивидуальная психика. Она «кристаллизуется» совершенно так же, как сложное химическое соединение, совершенно так же, как минеральный кристалл, со специфическими линиями расщепле ния (напряжения), которые не могут в дальнейшем изменяться.
Таким образом, мы достигаем подлинной устойчивой структуры, две специфические модели которой представлены невротической и пси хотической структурами* J
Тем не менее, пока субъект, соответствующей той Или другой струк туре, не подвергается слишком интенсивным внутренним или внешним воздействиям, эмоциональным травмам, фрустрациям или слишком силь ным конфликтам, он не становится «больным». «Кристалл» остается це лым. Но если вследствие неких событий ^кристалл» разбивается, это не может произойти иным образом, нежели по Линиям напряжения (и раз рыва), предустановленным в юном возрасте. У субъекта с невротической структурой может развиться только невроз, а у субъекта с психотической структурой —только психоз. Подобным же образом, но наоборот, вовре мя И правильно леченный первый субъект может выздороветь лишь по мере новой компенсации невротической структуры, а второй —психоти ческой структуры. Этот способ восприятия положения вещей не должен вести ни к какому пессимистическомусуждению;речь идет просто обосоз наний всеобщей и обыденной психологической реальности.
Устойчивость подлинных структур тем самыл! включает в себя при сущую ей невозможность перехода невротической структуры в психо тическую (и наоборот), начиная с момента, когда Я специфицируется и организуется в том или Ином направлений. Наиболее «невротические» из психозов и самые «психотические» из неврозов никогда не сходйтся на общей линии организации Я. В невротической структуре незыбле мым элементом является организация Я вокруг генитальности и Эди пова комплекса. Конфликт располагается между Я и влечениями, вы теснение репрезентаций влечений доминирует над другими защитны ми процессами; объектное либидб остается действующим, и вторичные процессы сохраняют эффективность, признавая понятие реальности.
172