3 курс / Патологическая физиология / Патофизиология_крови,_Фред_Дж_Шиффман

Глава 11

Клиническая лабораторная гематология

Питер Мак-Федран, Натали Ортоли-Дрю

Лабораторная гематология представлена в данной главе серией таблиц: Таблица 11-1. Рутинные гематологические лабораторные исследования. Таблица 11-2. Лабораторные исследования при анемии. Таблица 11-3. Исследования для диагностики дефицита железа. Таблица 11-4. Тесты для определения аномальных гемоглобинов. Таблица 11-5. Основные исследования при диагностике лейкоза/лимфомы

и миелопролиферативных заболеваний.

Таблица 11-6. Исследование системы свертывания крови (кроме ПВ, АЧТВ). Таблица 11-7. Тесты для оценки функции тромбоцитов и тромбоцитопении. Таблица 11-8. Тесты для выявления гиперкоагуляции.

В таблицах все тесты охарактеризованы по единой схеме: приведено название и описание, нормальные значения у взрослых (в обычно используемых единицах), основные цели, метод, приблизительная стоимость и объем работы (в клиническом госпитале на 800 коек в 1997 г.), а также проблемы, возникающие при проведении теста. Большинство представленных тестов используется при гематологическом обследовании больных различного профиля, а также может быть полезно при обследовании гематологических больных.

Другие исследования, проводимые в лабораториях иного профиля, не рассматриваются здесь подробно, но упомянуты.

Далее приведены комментарии к таблицам.

Таблица 11-1. Рутинные гематологические лабораторные исследования (глава 3).

Понятие "Общий анализ крови" (OAK) имеет различные значения. В данном случае под OAK подразумевается совокупность тестов по определению количества эритроцитов и лейкоцитов, а также размера эритроцитов и их распределения в соответствии с размером. В нашей лаборатории в целях оптимизации производственной нагрузки подсчет количества тромбоцитов не входит в OAK, однако, если при подсчете клеток выявляется аномальное количество тромбоцитов, это исследование проводится дополнительно. Иной подход к автоматизированному определению лейкоцитарной формулы. Не называя это частью OAK, мы проводим его без дополнительной оплаты, если не заказы-

валось определение лейкоцитарной формулы вручную. Мы расцениваем автоматизированный подсчет нейтрофилов/гранулоцитов, лимфоцитов и эозино-филов как эквивалентный мануальному тесту. Точное количество моноцитов редко бывает важным, тем более что прибор определяет количество мононук-леаров.

Автоматизированные счетчики клеток обычно предлагают больше эритроци-тарных индексов, чем перечислено в таблице (или в наших лабораторныхбланках). Мысчитаем, чтоопределениесреднегоклеточногообъема эритроцита (СОК) полезно для дифференциальной диагностики анемии: высокий СОК позволяет заподозрить ретикулоцитоз, алкогольное поражение печени, недостаточность фолиевой кислоты, витамина В12 или последствия терапии некоторыми препаратами. Низкий СОК предполагает недостаточность железа, талассемию, анемиюврезультатехроническоговоспаленияинекоторые другие заболевания. Аномальное распределение эритроцитов по их размеру — более чувствительное, но менее специфичное исследование при анемиях.

Автоматические счетчики позволяют устанавливать и другие параметры эритроцитов, включаемые в OAK большинством лабораторий: количество эритроцитов в 1 микролитре; среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГ),

которое рассчитывают путем деления содержания гемоглобина на количество эритроцитов; средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (СКГ), которая характеризует концентрацию гемоглобина в расчете на единицу объема эритро-цитарной массы (приложение 1). Многие лаборатории включают все эти показатели в бланки анализов, компьютерные сети и при ответах по телефону. СКГ может использоваться для контроля качества лабораторных показателей. Ниодинизперечисленныхпоказателей(эритроциты, ССГ, СКГ) в настоящее время не имеет самостоятельного значения при оценке анемии. Существуют 3 коэффициента пересчета гемоглобина вгематокрит (иобратно), что несколько избыточно, но некоторые клиницисты опираются на показатели гемоглобина, тогда как другие — на гематокрит. Иногда обычное соотношение нарушается из-за значительного гемолиза.

В дополнение к автоматизированному подсчету лейкоцитарной формулы лаборант может выполнить традиционный подсчет типов лейкоцитов в окрашенныхмазкахкрови, такназываемыйручнойдифференциальныйанализкрови. Далеко не все пациенты нуждаются в его проведении, поскольку автоматизированное дифференциальное определение столь же или более эффективно для подсчета клеток крови основных типов, прежде всего нейтрофилов/гранулоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, а также определения абсолютного количества нейтрофилов (АКН). (Автоматизированный анализ предпочтителен для определения АКН, потому что лабораторный компьютер легко вычисляет его умножением количества лейкоцитов на % гранулоцитов.) Ручной анализ необходим, чтобы убедиться в наличии клеточных аномалий (например, бластов, атипичных лимфоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов и клеток Сезари), внутриклеточных включений (в частности, при малярии) и многих других необычных клеток (главы 3 и 4). Морфология эритроцитов, включая морфологические изменения, связанные с гемолизом, может быть хорошо оценена только при проведении мануального исследования (глава 3). При ручном определении лейкоцитарной формулы возможно также выявление особенностей сегмента-

_____________________________________________________________________ 38 1

ции ядер в нейтрофилах. Увеличение количества клеток с несегментированным ядром (палочкоядерных) ранее расценивалось многими клиницистами как свидетельство в пользу бактериальной инфекции, хотя современная литература не подтверждает особой чувствительности или специфичности этого показателя при бактериальной инвазии. Лейкоцитоз или гранулоцитоз являются столь же предварительными показателями инфекции, но их определение менее трудоемко. Гранулоцитозилинейтрофилезлишьподтверждаютдиагнозприинфекциях. Снижение количества гранулоцитов или нейтрофилов называется грануло-цитопенией или нейтропенией и свидетельствует о высоком риске развития инфекций у пациента, особенно если АКН менее 500 клеток/мкл. Лимфоцитоз у взрослых заставляет заподозрить хронический лимфолейкоз. Эозинофилия характерна для многих патологических состояний, включая аллергию, некоторые заболевания легких (например, астма), болезни кожи, паразитарные инвазии и некоторые злокачественные заболевания, в том числе синдром гиперэози-нофилии. Однако многие вариации лейкоцитарной формулы с трудом поддаются толкованию, например изменение количества моноцитов или эози-нопения.

Определение количества тромбоцитов стало широко доступным во многих лабораториях в 1980-е гг. после усовершенствования фильтрации растворителя в гематологических счетчиках. Несмотря на стандартизацию оценки заметного повышения и снижения количества тромбоцитов (глава 5), проблематичной осталасьтрактовка пограничных значений, отмечающихсяу большогоколичества пациентов. Часто возникают сомнения, нужно ли этих пациентов обследовать далее или достаточно просто наблюдать за ними (например, беременная женщина сколичеством тромбоцитов 125 000/мкл).

Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое вре-

мя (ПВ и АЧТВ) имеют самостоятельное значение в мониторинге антикоагу-лянтной терапии (глава 6). Иногда они применяются для "скрининга" пациентов перед проведением агрессивной процедуры при отсутствии возможности сбора анамнеза или при наличии эпизодов кровоточивости в прошлом. Они также предназначены для обследования пациентов с недиагностированными нарушениями гемостаза. Поскольку почти все факторы свертывания продуцируются в печени, и ПВ, и АЧТВ будут увеличены при тяжелых заболеваниях печени. (В этом случае лучше ориентироваться на ПВ, поскольку диапазон разброса этого показателя у здоровых лиц намного уже.) Желательно знать чувствительность этих тестов при дефиците определенных факторов свертывания, хотя большинство лабораторий не имеет такой информации. Например, какая степень недостаточности фактора VIII приведет к удлинению АЧТВ выше нормы? (В нашей лаборатории подъем АЧТВ регистрируется при снижении уровня фактора

VIII ниже чем на 25 %.)

Количество ретикулоцитов является ключевым показателем при оценке айе-мии, позволяющим дифференцировать наличие или отсутствие адекватного ответа со стороны костного мозга (глава 3). Но надо помнить, что одинаковое абсолютное количество ретикулоцитов в микролитре составит различную долю от разного общего количества эритроцитов. При тяжелой анемии здоровые почки увеличивают продукцию эритропоэтина, что ведет к выходу ретикулоцитов из костного мозга в кровь. Эти два эффекта могут создавать иллюзиюреакциико-

стного мозга, когда на самом деле ее нет, поэтому некоторые лаборатории определяют нормализованное количество ретикулоцитов, используя формулы, представленные в главе 3. Другие лаборатории обходят эти сложности, ориентируясь только на абсолютное количество ретикулоцитов (глава 3).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — наиболее доступный и самый дешевыйтестизмногихдругихдляопределенияреактантов"остройфазы". СОЭ возрастаетприувеличенииуровнясывороточногоглобулинаилифибриногенав плазме. Эти белки покрывают эритроциты, которые обычно несут на поверхности отрицательные заряды, так называемый дзета-потенциал. Белковое покрытие нарушает обычное взаимоотталкивание эритроцитов, из-за чего они легко связываются друг с другом в форме монетных столбиков. Конгломераты клеток приобретают критическую массу, плотность которой превышает обычную, определяющую плавучесть эритроцитов. В итоге клетки быстро падают к основанию капилляра, что и является причиной увеличения СОЭ. Это неспецифический тест, но некоторые считают его полезным для выявления скрытых форм заболеваний и для определения активности хронических воспалительных состояний, такихкакревматоидныйартрит. Егопроведениеособенноважнодлядиагностики имониторингапреходящего артрита, атакже выявления костныхметастазовпри распространении лимфогранулематоза. Увеличение СОЭ отмечают у пожилых пациентов и больных с анемией. Это тест иногда дает ложно низкие значения у пациентов с серповидно-клеточной анемией, трихинеллезом, при застойной сердечной недостаточности, диссеминированном внутрисосудистом свертывании и при низком уровне фибриногена — всех состояниях, при которых изменяется белковое покрытие эритроцитов, их взаимодействие и/или взаиморасположение.

Таблица 11-2. Лабораторные исследования при анемии (кроме OAK, подсчета ретикулоцитов, исследования костного мозга). Протопорфирин эритроцитов (ПЭ) не связан непосредственно с наличием анемии. Этот тест получил распространение при идентификации отравления свинцом у детей. С появлением в последнее время простых методов определения микроколичеств свинца ПЭ реже используется в этих целях. При дефиците железа, как и при отравлении свинцом, угнетается синтез гема, что и способствует увеличению ПЭ (обычно определяют свободный или цинковый протопорфирин — СПЭ или ЦПЭ), хотя этот тест не очень чувствителен к небольшому (начальному) дефициту железа. В обзоре 1989 года показано, что приблизительно у четверти пациентов с дефицитом железа уровень ЦПЭ в цельной крови выше 1000мкг/л. Эти значения более высокие, чем при каком-либо другом типе анемии, поэтому тест можно использоватьдля дифференциальной диагностики анемий.

Витамин B12w. фолиевая кислота определяются при диагностике анемии, особенно макроцитарного типа, а также для оценки мальабсорбции. ОпределениеуровнявитаминаВ12 такжеиспользуютприобследованиипациентов с нейропа-тией и деменцией. Концентрация фолиевой кислоты в эритроцитах преимущественноотражаетеесодержаниевтканях, ауровеньфолатавсыворотке в первую очередь связан с характером принятой недавно пищи. Следовательно, при диагностике нарушений эритропоэза, обусловленных дефицитом фолата, болеесущественноопределениенизкогоуровняфолиевойкислотывэритроцитах. Уалкого-

1

_____________________________________________________________________ 383

ликов с макроцитарной анемией часто встречаются недостаток фолата и заболеванияпечени. Каждоеизэтихсостоянийможетбытьпричинойпоявленияаномально больших клеток (табл. 3-3). Сам по себе прием алкоголя, как свидетельствуют данные автоматического анализа крови, ведет к увеличению среднего объема эритроцитов.

Сывороточный гаптоглобин, по-видимому, связывается с гемоглобином, высвобождаемым при внутрисосудистом гемолизе. В этом случае, а также при интенсивном внесосудистом гемолизе он не обнаруживается (содержание нулевое) в сыворотке крови. Отсутствие гаптоглобина в этих ситуациях часто сопровождается повышением активности ЛДГ (из лизированных эритроцитов) и уровня непрямого билирубина. Гаптоглобин — реактант острой фазы, содержание которого резко увеличивается у пациентов с воспалительными процессами.

Эритропоэтин (ЭП) определяют относительно недавно, и пока информативность этого показателя в дифференциальной диагностике анемии и эритроцитоза не полностью ясна. Неожиданно низкий уровень ЭП у анемичного больного указывает на нарушение почечного ЭП-ответа на анемию. В этой ситуации исследование содержания ЭП может быть более чувствительным тестом на снижение функции почек, чем определение сывороточного креатинина, и более удобным, чем оценка клиренса креатинина. С другой стороны, высокое содержание ЭП при анемии указывает на неспособность костномозговых эритроидных предшественников реагировать на гипоксическое состояние организма. При эритроцитозе низкое содержание ЭП свидетельствует о нарушении функции костного мозга, истинной полицитемии; высокое значение — признак гипоксии, наличия ЭП-сек-ретирующей опухоли или выраженной анемии.

Определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) помогает объяснить происхождение гемолиза у пациентов-выходцев из Средиземноморья или Африки. Гемолиз может быть острым (связан со стрессом при остром заболевании или с приемом лекарств, таких как противомалярийные средства или препараты серы) или хроническим и компенсированным. Проверка на дефицит Г-6-ФДГ также должна быть проведена перед назначением некоторых потенциально гемолизирующих лекарств, например дапсона и БАЛ. Необходимо учитывать, что причиной гемолитических состояний бывают и другие, возможно врожденные, эритроцитарные энзимопении. Второй по частоте эритроцитарной ферментопатией является дефицит пируваткиназы.

Из тестов на пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ) мануальное определение сахарозного гемолиза является чрезвычайно простым для выполнения и столь же чувствительным, как и сложный, отнимающий много времени тест Хэма или более дорогостоящее определение с помощью проточного цито-метра отсутствия на эритроцитах пациента CD55, фактора, ускоряющего распад (ФУР). В большинстве лабораторий лишь изредка регистрируются положительные результаты какого-либо из этих тестов.

Исследование осмотической резистентности, когда выявляется заметное увеличение чувствительности эритроцитов пациента к осмотическому лизису, является золотым стандартом для диагностики наследственного сфероцитоза. Этоттестчувствителенипридругих, болеередких, врожденныхгемолитических состояниях, обусловленных аномалиями цитоскелета (стоматоцитоз, некоторые случаи эллиптоцитоза/овалоцитоза). Снижение осмотической резистент-

ности обусловлено тем, что эритроциты имеют слишком тонкую мембрану или избыточную поверхность мембраны (например, при дефиците железа), и также наблюдается при состояниях, сопровождающихся присутствием большого количества мишеневидных эритроцитов (например, гемоглобинопатии или тяжелые заболевания печени).

При обнаружении низкого уровня гемоглобина традиционно исследуют кон-

центрацию свободного гемоглобина в сыворотке или плазме крови для оценки сте-

пени внутрисосудистого гемолиза. Главная проблема состоит в том, что стандартная техника взятия крови и транспортировка образца обычно вызывают гемолиз in vitro. При необходимости этого исследования кровь следует забирать в шприц с иглой "бабочка". В пробирку для транспортировки кровь выпускаютнастенку покаплям. Послезаполненияпробиркузакрываютпробкой, которую фиксируют. Кровь нужно осторожно отнести в лабораторию, где также должны быть приняты меры по недопущению тряски. Иначе положительный ответ (повышенный уровень сывороточного гемоглобина) не будет поддаваться интерпретации.

Гемосидеринурия, или обнаружение "гранул железа" в осадке мочи, является убедительной демонстрацией хронического внутрисосудистого гемолиза. Это особенно иллюстративно, если железосодержащие гранулы замечены в слущен-ныхклетках почечных канальцев.

Таблица 11-3. Исследования для диагностики дефицита железа (глава 3). Среди множества тестов для выявления недостаточности железа ни один не является полностью удовлетворительным. Не составляет труда диагностировать дефицит железа у пациента при гематокрите 25 %, СОК 70 мм3, гипохромии в мазке крови и содержании ферритина 10 нг/мл. Однако СОК на ранних этапах недостаточности железа не изменяется, при субъективной оценке мазка возможны артефакты, а содержание ферритина возрастает (по крайней мере, до сомнительных значений) при лихорадке или воспалении. Исследование костного мозга обычнонепроводится(из-заболезненностипроцедурыивысокойстоимости), и к тому же его результаты не вполне специфичны. Костный мозг может быть истощен вследствие иной причины, нежели железодефицитная анемия. Если диагноз недостаточности железа поставлен и проводится лечение, то очень важно отслеживать содержание гемоглобина или величину гематокрита. Обязательной является оценка состояния желудочно-кишечного тракта с определением крови

вкале, а также эндоскопией или рентгенологическим исследованием (с бариевым контрастом) не только у мужчин, но и у женщин, поскольку они теряют железо не только при менструациях. Дефицит железа у взрослых почти всегда свидетельствует о потере крови из желудочно-кишечного или урогенитального тракта. При наличии лихорадки у пациента показателям железа в сыворотке крови нельзя доверять, поскольку лихорадка может маскироваться под железо-дефицитную анемию. Показатель содержания железа может изменяться

втечение дня, особенно при воспалении.

Таблица 11-4. Тесты для определения аномальных гемоглобинов (глава 3). Име-

ются сотни структурных вариантов гемоглобина. Наличие многих из них не вызывает каких-либо симптомов. Гемоглобины, которые могут вызвать или вызывают проблемы у пациента, можно классифицировать следующим образом. Это

ся при рутинном просмотре мазков периферической крови и костного мозга, окрашенныхпоРайту. Идентификациятипаостроголейкозаможетбытьпроведенас помощью проточной цитометрии при использовании моноклональных антител к поверхностным антигенам определенных линий. Проточная цитометрия необходима для подтверждения лимфобластного лейкоза. Идентификация миелобла-стных и моноцитарных лейкозов, а также эритролейкозов может быть проведена при использовании более дешевых методов цитохимического окрашивания клеток. Окрашивание помогает дифференцировать острые лейкозы и в соответствии с FAB-классификацией, что бывает полезно для установления прогноза заболевания (глава 9). Использование и проточной цитометрии, и цитохимии обычно излишне, но в ряде случаев может принести пользу.

Часто помогает идентифицировать тип острого лейкоза определение концентрации лизоцима в сыворотке крови или моче. Уровень лизоцима повышен при вариантах ОМЛ, особенно при острых моноцитарных лейкозах, но не при лим-фобластном лейкозе. В таблице перечислены и другие исследования, проведение которых полезно при различных лейкозах. Цитогенетические исследования хромосомного аппарата особенно помогают в идентификации промиелоцитарного лейкоза, лейкоза — лимфомы Беркитта, хронического миелолейкоза, а также в установлении некоторых прогностически благоприятных и неблагоприятных подтипов миелобластного лейкоза.

Далее приведены некоторые типы хромосомных аномалий, существенных для диагностики и прогнозирования течения лейкозов.

Таблица 11-6. Исследование системы свертывания крови(глава6). Выборметодов исследования системы свертывания крови обычно продиктован клинической ситуацией (наличие кровотечения или кровотечение в анамнезе) или результатами скрининговых коагуляционных тестов, ПВ и АЧТВ. Первичное обследование при кровоточивости пациента включает ПВ, АЧТВ, определение количества тромбоцитов и времени кровотечения. Если увеличены ПВ и АЧТВ, то после проведения подтверждающих повторных анализов следует исследовать функцию печени, назначить прием витамина К и выполнить другие тесты "панели ДВС": определение уровня фибриногена, ПДФ (продуктов деградации фибрина) или

_____________________________________________________________________ 38 7

D-димера. Если удлинено только АЧТВ, то обычно сперва повторяют этот тест и/ или, если образец крови получен от пациента внутривенным катетером, освобождаются от гепарина in vitro (в нашей лаборатории используют полибрен). Если удлинение АЧТВ подтверждается как не связанное с гепарином, то плазму пациента смешивают с нормальной плазмой, после чего исследование повторяют. Если при соотношении образцов плазмы 1 : 1 удается добиться коррекции, то это указывает на недостаточность факторов свертывания (VIII, IX, XI или XII). Невозможность коррекции АЧТВ при добавлении равного объема нормальной плазмы указывает на присутствие ингибитора: обычно "волчаночного антикоагулянта", который иногда вызывает гиперкоагуляционный синдром, или антител к факторам свертывания, например к фактору VIII. Алгоритмы диагностики "волчаночного антикоагулянта" и ингибиторов факторов свертывания хорошоразработаны(рис. 6-18 и 6-19).

Таблица 11-7. Тесты для оценки функции тромбоцитов и

тромбоцитопении

(глава 5). У пациентов с дисфункцией тромбоцитов обычно имеется умеренная кровоточивость. Тромбоциты участвуют в начальном, или "первичном", гемостазе, прилипая к поврежденным краям сосудов и друг к другу при помощи плазменного фактора Виллебранда (ФВ) и фибриногена. Известно, что кровоточивость, обусловленная дисфункцией тромбоцитов, обычно выявляется при определении длительности кровотечения. Наиболее вероятными причинами увеличениявременикровотечения(еслитромбоцитопенияисключена) являются прием некоторых лекарственных препаратов, особенно аспирина и других НПВС, а также почечная недостаточность. Если эти факторы исключены, необходимо исключить влияние других лекарственных препаратов, которые реже приводят к этому виду осложнений, например высоких доз препаратов пени-циллинового ряда и нитропруссида натрия (ниприд). Врожденные дефекты тромбоцитов, например недостаточность метаболизма этих клеток, приводят к нарушению их агрегации либо из-за отсутствия АДФ, либо из-за недостаточности или дисфункции циклооксигеназы, катализирующей синтез тромбоксана, который участвует в агрегации тромбоцитов. Наследственная недостаточность специфических тромбоцитарных поверхностных гликопротеинов проявляется в виде редких рецессивных нарушений функции тромбоцитов: тромбастении Гланцмана и синдрома Бернара-Сулье. Функция тромбоцитов также нарушается при снижении уровня фактора Виллебранда и, несколько реже, при недостатке фибриногена.

Сниженное количество тромбоцитов, или тромбоцитопения, встречается достаточно часто. Причинами развития этого состояния могут быть лекарственные препараты, перенесенные инфекции, а также аутоиммунная, или идиопатическая, тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Тромбоцитопения может быть первым проявлением гемобластозов, но в таких случаях она редко бывает изолированной, то есть без анемии или лейкопении.

На этиологическое значение лекарственных препаратов и перенесенных инфекций в развитии тромбоцитопении могут указывать анамнестические данные. Прием любых препаратов, начатый в последние 2 месяца и продолжающийся до настоящего времени, заставляет заподозрить их связь с тромбоцито-пенией (даже если препарат принимается в течение более длительного срока).