3 курс / Патологическая физиология / Патофизиология_крови,_Фред_Дж_Шиффман

100 дней, характеризует острую БТПХ (оБТПХ), тогда как клинические проявления после сотого дня очень разнообразны и составляют синдром хронической БТПХ. При отсутствии адекватной профилактики БТПХ ее первые симптомы могут обнаруживаться в течение 1-2 недель после инфузии донорских клеток.

Встречаемость. БТПХ наблюдается в той или иной степени почти у 80 % реципиентов аллогенных трансплантатов. Факторы, предрасполагающие к возникновению оБТПХ, указаны в табл. 8-2. Наиболее значимый прогностический фактор развития оБТПХ — HLA-несовместимость. Возникновение БТПХ более вероятно, когда донорами являются многорожавшие женщины из-за их HLA-ал-юиммунизации в течение беременностей или родов. Риск возрастания частоты ьТПХ увеличивается у пациентов старше 30 лет. Значительный возраст донора акже может быть фактором риска. Многие случаи достаточно серьезной )БТПХ при совместимых неродственных трансплантациях можно объяснить юлиморфизмом HLA-белков. Инициировать возникновение или усиливать проявления оБТПХ могут инфекции и воспаление из-за высвобождения цитокинов и стимуляции донорских лимфоцитов к реагированию против антигенов в месте воспаления.

Клинические проявления. Клинические признаки оБТПХ отмечаются прежде rscero в коже, печени и ЖКТ. При оБТПХ могут повреждаться одна или несколько систем органов: одновременное развитие всех характерных для оБТПХ симптомов наблюдается редко. Обычно первым признаком оБТПХ является макуло-па-1улезная кожная сыпь на сгибательных поверхностях конечностей, а также на шце, шее и туловище. При тяжелой оБТПХ сыпь становится сливной и может [регрессировать до образования пузырей или десквамации. С помощью биопсии кожи можно отличить оБТПХ от реакций на прием лекарственных препаратов и шрусных экзантем.

Помимо кожной сыпи, как правило, возникают желудочно-кишечные нарушения, в том числе водянистая обильная диарея, которая в тяжелых случаях может быть кровянистой; а также спастическая брюшная боль и кишечная непроходи-■дость. Диагноз оБТПХ ЖКТ ставится после тщательного анализа времени ее на-;ала и других возможных причин развития симптомов. Ее дифференцируют от статочных эффектов кондиционирования; инфицирования Clostridium difficile, '■■ 1MB, энтеральными патогенными микроорганизмами или побочного действия

АБЛИЦА 8-2. Факторы риска острой болезни "трансплантатпротив хозяина"

еципиент Увеличение возраста

Инфекция ДНК-содержащими вирусами (ВПГ, вирус Varicella zoster, ЦМВ) Интенсивная предтрансплантационная подготовка Низкая доза клеток-предшественников \онор Предшествующие трансфузии

Предшествующие беременности Увеличение возраста Совместимость донора и реципиента Несоответствие по полу

HLA-A-, -В-, -DR-несовместимость Неродственный донор

принимаемыхлекарственныхпрепаратов. Сэтойцельюиспользуетсяэндоскопияс биопсией.

О развитии "печеночной" симптоматики оБТПХ свидетельствуют лабораторные признаки холестаза, который является результатом агрессии цитотокси-ческих Т-клеток преимущественно в отношении малых междолевых и краевых желчных протоков. Хотя преобладает повышение содержания билирубина и активности щелочной фосфатазы, нередко в патологический процесс вовлекается паренхимапечени сувеличениемактивностиАлАТиАсАТ. Дифференциальный диагноз оБТПХ печени проводят с вирусным гепатитом, ВОБ и токсическими побочными эффектами приема лекарственных препаратов (клиническую картину может искажать гепатотоксичность циклоспорина). Иногдадляпостановкидиагноза требуется выполнение биопсии печени.

Профилактика БТПХ. Всем реципиентам аллогенных (но не аутологичных или сингенных) трансплантатов проводят профилактику БТПХ. Наиболее эффективны два метода: удаление Т-лимфоцитов из донорских клеток или назначение реципиенту иммуносупрессивных препаратов (обычно циклоспорина, мето-трексата. и преднизолона или других кортикостероидов). Комбинированная терапия по меньшей мере двумя препаратами показана при использовании трансплантатов, не истощенных Т-клетками, однако назначить дваилитрипрепарата — устанавливается индивидуально. Профилактически в большинстве случаев применяютциклоспорин, которыйвводятдоиливовремя вливаниякостногомозга (день 0). Не реже 1 раза в неделю следует определять содержание препарата в плазме крови и при необходимости для поддержания соответствующего терапевтического уровня корригировать дозу. Профилактика БТПХ должна продолжаться по крайней мере в течение 3-6 месяцев после трансплантации. Деконта-минация ЖКТ антибиотиками и очистка воздуха при помощи фильтров также снижают риск развития БТПХ, уменьшая частоту возникновенияинфекционныхэпизодов.

Лечение. Лечебная стратегия при оБТПХ строится с учетом профилактических мероприятий с использованием иммуносупрессивных препаратов. Для лечения БТПХ применяют те же средства, что и для ее профилактики. Решение о начале терапии принимают на основании степени выраженности органоспецифических признаков БТПХ (табл. 8-3). Нет необходимости лечить изолированное умеренное повреждение кожи при БТПХ, но при любых нарушениях ЖКТ или поражении кожи второй и более степени следует активно воздействовать на патологический процесс. В основном иммуносупрессивные агенты назуначаются поэтапновсоответствии с клинической реакцией на их введение.

Обычно вместе с циклоспорином используют метилпреднизолон в высокой дозе, которую снижают на протяжении нескольких недель с того момента, как симптомы и признаки оБТПХ ослабевают. При рефрактерной к стероидам БТПХ прогноз очень плохой, и при тяжелой (III или IV степень) оБТПХ, если нет положительной реакции на применение высоких доз стероидов в течение 1 недели, должны быть назначены препараты второй линии: антитимоцитарный глобулин или экспериментальные иммуносупрессоры. Пациентам со значительнымвовлечениемвпатологическийпроцессЖКТтребуетсятщательная регуляция баланса жидкости и электролитов. Необходимо определить степень повреждения (сохранности) кишечника и по мере уменьшения диареи увеличивать потребление пациентом пищи per os. Для лечения спазмов ЖКТ могут применяться болеутоляю-

322 __________________________________Глава 8. Трансплантация стволовых клеток

и миалгией. Вне зависимости от того, повреждаются ли ранние гемопоэтические клетки-предшественники или активируется высвобождение ингибиторных цито-кинов, обычно усугубляется цитопения. Инфекция может быть органоспецифич-ной, поражая легкие в форме интерстициального пульмонита или ЖКТ в виде диффузных интерстициальных изъязвлений, сопровождаемых диареей или болью в животе. Часто отмечается повышение активности печеночных ферментов, тогда как ЦМВ-ретинит наблюдается редко.

Интерстициальный пульмонит, ассоциированный с ЦМВ,— наиболее частое и наиболее грозное проявление ЦМВ-болезни. По разным оценкам, он развивается у 15-30 % реципиентоваллогенныхтрансплантатов, причемв90 % случаевприводитк их гибели. У больных отмечается лихорадка, диспноэ и сухой кашель с ги-поксемией при всех формах заболевания, кроме самых легких. Рентгенологическая картина вариабельна, наиболее типичны диффузные интерстициальные инфильтраты. Из-за сложности трактовки рентгенологических данных возникает необходимость в широкой дифференциальной диагностике. Следует рассмотреть возможность развития диффузного альвеолярного кровоизлияния, легочного отека, идиопатического интерстициального пульмонита и острого респираторного дистресс-синдрома или инфекции другой этиологии.

Диагноз. Современные диагностические методы ускоряют процесс распознавания заболевания и тем самым способствуют предупреждению угрожающих жизни осложнений ЦМВ-инфекции. Обнаружение реплицирующегося ЦМВ в лейкоцитах периферической крови или быстрое культивирование вируса из биологических жидкостей позволяет назначить лечение до значительного повреждения органа и развития выраженной ЦМВ-болезни. Общепринято обследовать пациентов 1 или 2 раза в неделю в раннем периоде после приживления. Определение ЦМВ-специ-фических антигенов в лейкоцитах крови — быстрый и чувствительный метод ранней диагностики инфекции. Таковым является и метод "shell-vial", обнаруживающий ЦМВ при 24-48-часовом выращивании в культуре по экспрессии вирусных антигенов в монослое индикаторных клеток, культивируемых совместно с лейкоцитами больного. Значимость получения положительных результатов в культуре мочи или соскоба из зева не ясна. Положительные культуры крови или легочного лаважа, так же как и положительный тест на выявление антигена в крови, указывают на необходимость начала лечения. Если все неинвазивные тесты отрицательны, но на 30-100 сутки после трансплантации у пациента появляются легочные инфильтраты, нужно выполнить диагностическую бронхоскопию и получить бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ). Из-за высокой частоты возникновения и смертности от ЦМВ-пульмонитов целесообразно начинать эмпирическое анти-ЦМВ-лечение даже при отрицательных результатах культуральных исследований.

Лечение. При обнаружении ЦМВ-носительства или клинических проявлений болезни обычно назначают ганцикловир в комбинации с очень высокими дозами внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ). Как правило, ежедневно ганцикловир вводят по крайней мере 10 дней, а затем устанавливают поддерживающий режим (3-4 раза в нед) вплоть до 100-120-го дня. Во время терапии ганцикловиром почти всегда происходит супрессия костного мозга, поэтому пациенты с ранней реактивацией или незначительным количеством пересаженных клеток не переносят ее. Эффективной альтернативой является фоскарнет, который незначительно подавляет костный мозг, однако обладает выраженной токсичностью в отношении вируса. При уже развившемся поражении легких лечение практически безре-

зультатно, а при необходимости интубации выживаемость пациентов с пульмони-том не превышает 1-2 %.

Другие инфекции. Реципиент с недавно прижившимся аллогенным трансплантатом остается иммунокомпрометированным и восприимчивым ко многим микроорганизмам, перечисленным в разделе, посвященном периоду до приживления. Необходимость продолжения профилактики БТПХ обусловлена остаточным мукозитом и оБТПХ разных степеней. Длительное использование катетеров (в течение 100 дней) способствует частому возникновению грамполо-жительных бактериальных инфекций. При адекватной профилактике инфицирование Pneumocystis carinii происходит редко. То же относится и к токсоплазмо-зу. Необходимо учитывать возможность реактивации туберкулеза при развитии легочных инфильтратов у больных с положительными туберкулиновыми пробами в анамнезе или проживающих в регионе высокого риска. У пациентов со значительной иммунодепрессией из-за неродственной трансплантации или не полностью идентичного трансплантата, сильного Т-клеточного истощения или длительной интенсивной терапии оБТПХ велика вероятность развития лим-фопролиферативных состояний, ассоциированных с вирусом Эпштейна-Барр.

Идиопатический интерстициальный пульмонит. Когда диффузные интерстици-альныелегочныеинфильтратыразвиваютсябезвидимойпричины, их этиология считается идиопатической. Идиопатический интерстициальный пульмонит (ИИП) возникает у 5-10 % реципиентов аллогенных трансплантатов. ИИП клинически не отличим от ЦМВ-ассоциированного пульмонита, и ранее, возможно, некоторые случаи ЦМВ-пульмонита, которые современнымиметодамимоглибыбытьправильнодиагностированы, относилик ИИП. Повреждение легких при ИИП скорее всего является следствием побочных токсических эффектов лекарственных препаратов и мероприятий, применяемых при подготовке к трансплантации, особенно ООТ и бусульфана. При ИИП предпочтительна поддерживающая терапия; некоторые пациенты реагируют навысокие дозы стероидов.

После 100-го дня

Хроническая болезнь "трансплантат против хозяина". Хотя в соответствии с принятой классификацией хроническая болезнь "трансплантат против хозяина" (хБТПХ) проявляется после 100-го дня от момента аллогенной трансплантации, некоторые признаки этого синдрома могут отмечаться и ранее. Наиболее часто (но не обязательно) хБТПХ развивается из оБТПХ. Другими факторами риска хБТПХ являются высокая степень несовместимости донора и реципиента и значительный возраст реципиента.

Патофизиология. Патофизиологически хБТПХ отличается от оБТПХ и имеет сходство с аутоимунными заболеваниями, поражающими соединительную ткань. Механизмы ее до конца не поняты. Известно, что избыточно активированные при хБТПХ Т-клетки запускают системную воспалительную реакцию с последующим отложением коллагена. Диагностирование хБТПХ не вызывает сложностей. При атипичных проявлениях заболевание можно распознать с помощью биопсии кожи или печени.

Клинические проявления. Клинические особенности и классификация хБТПХ представлены в табл. 8-4. У 80 % пациентов отмечается поражение кожи: красный

(распространенная) Ограниченное поражение кожи или дисфункция печени плюс любое из следующих проявлений:

-хронический агрессивный гепатит, некроз соединительной ткани или цирроз

-сухость конъюнктивальных оболочек глаз

-поражение слюнных желез

-повреждение других органов-мишеней

плоский лишай с папуло-десквамозным дерматитом, бляшками и витилиго. 1 не контролировать процесс, повреждение кожи при хБТПХ прогрессирует; склеродермоидного уплотнения, контрактур суставов и хронических кожни изъязвлений. Также характерны сухость слизистых оболочек рта и глаз, поэтом для раннего обнаружения хБТПХ и предотвращения нарушения зрения важн| частые офтальмологические осмотры с проведением теста Ширмера на слезооо разование. При хБТПХ может возникнуть дисфункция печени с появлением хр нической гипербилирубинемии, зуда и признаков мальабсорбции.

Встречаютсяидругие, менееспецифические, желудочно-кишечныесимптомь| такие как анорексия, тошнота, потеря веса, преждевременное насыщение и; труднения при глотании. Одна из наиболее серьезных форм хБТПХ — рестрикти наялегочнаяболезнь, поэтомупериодическиопределяютсяпоказатели функцивнешнегодыхания. СамапосебехБТПХ, какиеелечение иммуносупрессивньипрепаратами, ослабляетиммуннуюсистемуи, соотвественно, отсрочиваетвосст| новление иммунитета. Пациенты с хБТПХ, которым назначены стероиды циклоспорин после 100-го дня, должны идалее получать препараты для профй лактики Pneumocystis carinii, ВПГ и даже кандидозного эзофагита.

Лечение. Иммуносупрессивные препараты, используемые для лечения ил| профилактики оБТПХ, назначаются и при хБТПХ. При болезни ограниченно^ типа часто эффективен преднизолон. При более обширной или рефрактерно| хБТПХ дополнительно может применяться циклоспорин, а также азатиопри и талидомид. PUVA (псорален и облучение ультрафиолетом А) — эффективны| способ лечения рефрактерной кожной формы хБТПХ.

Восстановление иммунитета. В раннем посттрансплантационном периоде у pej ципиента могут проявляться признаки клеточного и гуморального иммуните донора. Это, вероятно, связаноспередачейзрелыхдонорскихТ- и В-лимфоцито| По мере исчезновения они заменяются незрелыми лимфоцитами, происходящи миотпересаженных стволовыхгемопоэтическихклеток. Поскольку костномоз-" говые донорские Т-лимфоциты повторно "обучаются" в присутствии антигено| реципиента, формируется толерантность. Восстановление гуморального и точного иммунитета у реципиента трансплантата во многом зависит от наличк хБТПХ. У пациентовбез признаков хБТПХТ-клеточный иммунитет восстанав? ливается через 4-6 месяцев после трансплантации. Для формирования гуморального иммунитета требуется наличие связи между антигенспецифичными Т-лим-

Аллогеннаятрансплантация

32

5

фоцитами и антителопродуцирующими В-лимфоцитами. У реципиентов, получивших костный мозг бе,з элиминации Т-лимфоцитов, нормальная продукция ан- тителвосстанавливаетсяк7-9-мумесяцу. Нарушения, возникающиеприактивно текущей БТПХ, и применяемые для ее лечения лекарственные средства задерживают или предотвращают восстановление иммунитета.

Другие поздние осложнения трансплантации (табл. 8-5). Основные факторы риска связаны с подготовкой к трансплантации, вторичным повреждением тканей при БТПХ или хронической иммуносупрессией у аллогенных реципиентов. Многие пациенты находятся врепродуктивном возрасте, поэтому оченьваженвопрос об ихфертильности. Нормализацияфункциияичниковотмечаетсяу15 % женщин в постпубертатном возрасте, а восстановление нормальной функции яичек — у 25 % мужчин. В наибольшей степени на фертильность влияет доза облучения вовремяпредимплантационнойподготовки. Общееоблучениетелаввысокойдозе чаще назначают пациентам со злокачественными заболеваниями; вероятность восстановления фертильности вэтойгруппепациентовобычно меньше.

Иногда наблюдается поздний гипотиреоз и дефицит гормона роста, который особенно важен для детей. Раннее назначение синтетического гормона ускоряет рост костей и предотвращает возникновение карликовости. Наиболее частое офтальмологическое осложнение — катаракта в результате облучения тела и/или продолжительной глюкокортикоидной терапии. Любая другая глазная патология, включаярубцеваниеилиперфорациюроговицы, можетбытьследствиемхБТПХ.

Глюкокортикоидная терапия, назначаемая при БТПХ, может приводить к повреждению костей. Наиболее серьезное осложнение — несосудистый некроз кости. При необходимости продолжения глюкокортикоидной терапии весьма вероятно развитие генерализованного остеопороза.

ТАБЛИЦА 8-5. Поздние осложнения аллогенной трансплантации

Легочные

Инфекция Хронические заболевания легких Эндокринные Бесплодие

Преждевременная менопауза Гипотиреоз Офтальмологические

Синдромсухостиконъюнктивальной оболочки Катаракта Оральные

Синдром сухости слизистых оболочек Болезни зубов Болезнипериодонта Скелетно-мышечные Несосудистый некроз

Остеопороз (при хронической стероидной терапии) Общие Вторичные новообразования

Аутоиммунныеявления

Психологические эффекты

Нередко проведение ООТ и возникновение БТПХ становятся причиной дисфункции слюнных желез, вызывая синдром сухости слизистых оболочек полости рта (сухость во-рту, или ксеростомия) и как следствие поражение зубов и инфицирование полости рта. Таким больным необходимо и пред-, и посттрансплантационное лечение зубов опытным стоматологом.

После аллогенной или аутологичной трансплантации повышен риск развития новых опухолей. Режим кондиционирования может провоцировать канцерогенез в результате длительного иммунодефицита с пониженным противоопухолевым иммунным надзором. В Центре по исследованию рака имени Фреда Хатчинсона в Сиэтле наблюдали 4294 пациентов после аутологичных или аллогенных трансплантаций и выявили 82 пациента с вторичными новообразованиями. В основном это были лимфопролиферативные заболевания, многие из которых связаны сВЭБ. Более чем у 10 % реципиентов аутологичных трансплантатов, живущих длительное время, развивается вторичная миелодисплазия или лейкоз, по-видимому, вследствие дотрансплантационного повреждения остаточных стволовых клеток костного мозга.

Эффективность аллогенной трансплантации. Результат аллогенной трансплан-

тации зависит от основного заболевания, характеристик реципиента и донора. При остром миелобластном лейкозе (ОМЛ) аллогенная трансплантация наиболее эффективна в период ремиссии. Если она выполняется при первой ремиссии, долгосрочная выживаемость достигает 40-70 %. При ТКМ во время рецидива или в течение последующих ремиссий выживаемость снижается до 20-40 % из-за увеличения частоты рецидивов. Смертность, связанная с проведением трансплантации, возрастает также у пациентов с заболеваниями на более поздних стадиях развития. Только 20-25 % больных ОМЛ, получающих химиотерапию, можно вылечить, илишь20-40 % пациентовс рецидивом после стандартной химиотерапии могут быть в дальнейшем подвергнуты аллогенной трансплантации. Выбор времени для трансплантации четко не определен. Общей тенденцией является идентификация пациентов с высоким риском рецидива, находящихся в стадии первой ремиссии, для проведения им немедленной трансплантации.

От 50 % до 75 % больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ) живут длительное время и могут быть излечены аллогенной трансплантацией от HLA-совместимого родственного донора, выполненной в течение хронической фазы; таким образом, она показана всем пациентам моложе 60 лет при наличии HLA-совместимого родственного донора. Результаты трансплантации в фазе акселерации или во время бластного криза гораздо менее благоприятны, но у этих пациентов ожидаемая продолжительность жизни при любой другой терапии также очень коротка.

Для более точного определения роли аллогенной трансплантации в лечении других онкогематологических заболеваний, например множественной миеломы, лимфомы, острого и хронического лимфоцитарного лейкоза и миелодиспласти-ческих синдромов, необходимы крупномасштабные клинические испытания.

Аллогенная трансплантация показана при лечении смертельных иммунодефи-цитных состояний: тяжелого комбинированного иммунодефицита (глава 4), синдрома Вискотта-Олдрича (глава 5), синдрома Чедиака-Хигаси (главы 4 и 7): Пациентам с тяжелой приобретенной апластической анемией в возрасте до 30 лет при наличии совместимого донора-сибса должна быть проведена трансплантация в качестве начальной терапии. Спорной остается проблема выбора между транс-

Аутологичная трансплантация ____________________________________________ 327

плантацией и иммуносупрессией для пожилых пациентов (глава 7). Пациентам с большой талассемией при отсутствии повреждений внутренних органов вследствие перегрузки железом и наличии совместимого донора-сибса трансплантация должна быть, вероятно, проведена в возрасте до 10 лет (глава 3).

Аутологичная трансплантация

Обзор

Подавлениекостногомозгаотноситсякпроявлениямдозозависимойтоксичности многих химиотерапевтических средств и облучения. Дозы многих из этих агентов можно значительно увеличить, если сохранить при этом стволовые кроветворные клетки. Условие успеха аутологичной трансплантации — дозозависимый ответ опухоли на химиотерапию и/или облучение. Это означает, что, используя повышенные дозы противоопухолевых агентов при сохранении СГК, можно уничтожить большинство опухолевых клеток без существенного ростазаболеваемостиисмертности, ассоциированных слечением. Посколькупри аутологичной трансплантации не заменяют всю гемопоэтическую и иммунную системы таковыми от другого индивидуума, многие из осложнений, которые наблюдаются после аллогенной трансплантации, не развиваются (например, отторжение трансплантата, болезнь "трансплантат против хозяина" и инфекционные осложнения, связанные с длительным подавлением Т-клеточного иммунитета). Имеются две причины, по которым злокачественные заболевания чащерецидивируютпослеаутотрансплантации, чем после аллотрансплантации. Это — отсутствие эффекта "трансплантат против опухоли" и вероятность реинфузииклетокопухолистрансплантатом.

Получение стволовых гемопоэтических клеток

До 1990 г. основным источником СГК для огромного большинства аутологичных трансплантаций был костный мозг, В ряде случаев возникали трудности при заготовке костного мозга у онкологических пациентов, получавших мощную терапию; часто требовались 4 или более недель, чтобы поддержать гемопоэз. В течение этого длительного периода цитопении повышается частота инфекционных осложнений и кровотечений, а смертность., связанная с трансплантацией, превышает 10 %. В последнее время мобилизованные КППК почти полностью заменили костный мозг как источник стволовых клеток для аутологичной трансплантации. Открытие того факта, что количество циркулирующих примитивных клеток можно повысить в 100 и более раз при помощи гемопоэтических цитокинов (с химиотерапией или без нее), уменьшило число аферезов, необходимых для заготовки адекватного количества трансплантата. Кроме сравнительной легкости отбора, эти трансплантаты имеют тенденцию приживаться гораздо быстрее с восстановлением гемопоэза уже на 9-14-е сутки. Столь скорое восстановление уменьшило заболеваемость и смертность, и в некоторых центрах эти процедуры выполняют уже в амбулаторных условиях (при отсутствии у пациентов нейтропенической лихорадки или другого осложнения). Верхний возрастной предел для пациентов при аутологичной трансплантации повысился; сообщается о хороших результатах даже у больных, достигших 70 лет.

Техника аутотрансплантации

После сбора аутологйчный КМ или КППК иногда обрабатывают с целью очистки трансплантата от остаточных клеток опухоли. Для этого используются методы селективного устранения опухолевых клеток: противоопухолевые моноклональ-ные антитела, цитотоксические агенты, а также физическое разделение, основанноенаразличиях вразмереилиплотности клеток. Крометого, используется позитивная селекция гемопоэтических предшественников и стволовых клеток. Необходимость очистки трансплантатов должна быть подтверждена в больших рандомизированных и контролируемых клинических исследованиях. При использовании чувствительных молекулярных и иммуногистохимических методов часто среди клеток КМ или КППК удается обнаружить опухолевые клетки, даже если морфологически образцы свободны от них. Этосправедливоидлясолидныхопухолей, напримерракамолочнойжелезы. Логично ожидать, что реинфузия злокачественных клеток приведет к рецидиву, поэтому желательно удаление клеток опухоли из трансплантата. Однако процесс приживления опухолевых клеток после трансплантации, по-видимому, относительно неэффективен. В экспериментах на животных и в некоторых клинических* исследованиях получены свидетельства того, что наиболее вероятным первичным источником рецидива является остаточная опухолевая ткань. В то же время изучение генетических маркеров с использованием вирусныхвекторовдляпостояннойметкиаутологичныхтрансплантатовпоказали, что по крайней мере некоторые рецидивы опухоли при детском лейкозе и нейробластоме происходят из трансплантата.

Имеются две главные практические проблемы обработки аутотрансплантата. Во-первых, недостаток знания о биологии опухолевых и стволовых клеток затрудняет выбор оптимального метода очистки нормальных гемопоэтических элементов от клеток опухоли. Во-вторых, многие подходы кочистке, особенно с применением цитотоксических агентов, таких как 4НС или ИЛ-2, по-видимому, чреваты повреждением гемопоэтических клеток и замедлением приживления, увеличивая посттрансплантационную заболеваемость и смертность. Совсем недавно усилия исследователей сфокусировались на процедуре позитивной селекции. Вместо попыток разрушить или физически удалить опухолевые клетки из трансплантата, выполняется иммунологическая селекция СГК с использованием антител, которые связывают их поверхностные белки, например CD34, отсутствующие на большинствеопухолевыхклеток. ТрансплантатыКМиКППК, отобранныхтаким образом, несмотря на то, что они содержат только 1 -2 % клеток от их первоначального количества, полностью очищены от опухолевых клеток и быстроприживаются.

Предимплантационная' подготовка и проведение

трансплантации

После обработки трансплантат криоконсервируют, а пациента подготавливают в режиме кондиционирования миелоаблативными дозами химиоили лучевой терапии. Выбор режима основан на действии специфических агентов против конкретной опухоли. При этом доза, вызывающая миелотоксический эффект, не должна патологически влиять на другие органы. Например, цисплатин относительно редко используют при аутологичных трансплантациях, потому что доза, вызывающаяпоражениепочек, меньшемиелотоксической. Послезавершенияпредимп-