6 курс / Неонатология / Afanasiev_Neotlognie_sostoyaniya_v_pediatrii

режим. Начиная со II степени тяжести заболевания назначают лечебное питание (механически и химически щадящее), так как на фоне развивающейся миелодепрессии любая механическая травма может привести к возникновению некроза. Проводят симптоматическое лечение (поливитамины, антигистаминные, седативные средства, адаптогены). В тяжелых случаях продолжают дезинтоксикационную терапию. При угрозе агранулоцитоза начинают профилактику инфекционных осложнений —- назначают антибиотики широкого спектра действия. К концу латентного периода даже при удовлетворительном состоянии больного следует поместить в стерильные условия, а при кожных поражениях использовать бактерицидное белье.

В фазе выраженных клинических проявлений лучевой болезни осуществляют комплекс лечебных мероприятий по профилактике и ликвидации инфекционных осложнений. Строгий постельный режим, асептические условия, меры, подавляющие эндогенную микрофлору (санация слизистой оболочки пищеварительного канала с помощью неадсорбирующих препаратов) , комплексное назначение антибактериальных препаратов. В период агранулоцитоза при глубокой тромбоцитопении подкожные и внутривенные инъекции отменяют; все препараты вводят через катетер в подключичной вене. При развитии некротической энтеропатии (кишечный синдром) питание осуществляют только парентерально до исчезновения всех симптомов, а затем назначают специальную диету. При язвенном стоматите проводят гигиенические орошения слизистой оболочки полости рта грамицидином, 0,5 % раствором новокаина, смазывание маслом шиповника, облепихи, кипяченым растительным маслом.

Продолжается лечение диспепсических расстройств, дезинтоксикация. При гипертермии назначают жидкость, при упорной лихорадке (температура тела выше 39 °С) — анальгин.

Вслучае развития геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении и анемии проводят заместительное переливание свежеприготовленной тромбоцитарной массы, вводят вещества с тромбопластиновой активностью, осуществляют переливание крови, эритроцитарной массы, вводят средства, уменьшающие высокую проницаемость сосудистой стенки. Назначают симптоматические средства — сердечно-сосудистые, седативные.

Впериод восстановления постепенно отменяют антибактериальные и гемостатические средства. Назначают богатую белковую диету, общеукрепляющие препараты, витамины, анаболические гормоны. Постепенно осуществляют переход на нормальный режим. В период реабилитации назначают санаторнокурортное лечение.

491

уменьшения болевого синдрома проводят новокаиновую блокаду, иммобилизацию конечности. При выраженных общих проявлениях назначают симптоматические средства. При наличии пузырей назначают антибактериальную терапию. Местное лечение— синтомицин, стрептоцидовая эмульсия под повязкой при постоянном орошении ее раствором риванола, галаскорбина, противоожоговой жидкостью. При обширных ожогах проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-солевого обмена. При развитии глубоких язв, некроза, гангрены—• хирургическое лечение.

Л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а л у ч е в ы х п о р а - ж е н и й п р и в н у т р е н н е м о б л у ч е н и и ( и н к о р - п о р и р о в а н и и р а д и о а к т и в н ы х в е щ е с т в ) . Для предотвращения или частичного ослабления воздействия радионуклидов на организм принимают защитные меры, препятствующие депонированию и ускоряющие выведение радионуклидов:

1- Механическое удаление —• применение рвотных средств, адсорбентов нуклидов, повторные промывания желудка и кишок, обильное питье. Для удаления 137 Cs, !H и 24Na необходимо применять метод изотопного разбавления.

2. Ускорение выведения радионуклидов методами замещения или комплексообразования. Для 8aSr, "b Ra, 90Sr, 14uBa используют бария сульфат до 50 г/сут, кальция глюконат, кальция хлорид, аммония хлорид; для 239 Ри и РЗЭ применяют внутривенное введение пентацина; для l 3 1 ~i ; } 5 l используют калия и од ид (выпускается в порошке и в виде 3 % водного раствора, таблетки «Антиструмин» содержат по 0,001 г калия йодида).

Критическим контингентом населения с точки зрения опасности облучения изотопами йода являются дети в возрасте до 2 летОсновным фактором опасности является пероральное поступление радионуклидов с молоком, а не ингаляционное — при вдыхании йода.

В соответствии с отечественными нормами радиационной безопасности (НРБ-76) щитовидная железа отнесена ко второй группе критических органов, для которых предельно допустимая доза (у всех контингентов населения, включая беременных женщин и детей) равна 1,5 рад в год.

Профилактика поражения щитовидной железы у плода в условиях инкорпорирования радиоактивного йода у беременной женщины заключается в одновременном приеме ею 0,75 г калия перхлората и 0,125 г калия йодида. Защитное действие однократного применения данных препаратов сохраняется 1 сут. Таблетки принимают (после еды, запивая чаем или молоком) продолжительный период времени вплоть до устранения угрозы поступления в организм радиоактивных изотопов йода.

Радиоизотопы цезия легко переходят через плаценту в плод.

492

Уровень перехода зависит от количества радионуклидов, длительности поступления их и сроков беременности. С увеличением срока беременности уровень перехода возрастает — от 0,02 % до 1,5—3 % от количества радиоизотопов цезия, содержащегося в организме матери. Концентрация цезия в тканях плода не превышает содержание цезия в тканях матери. В организме плода цезий распределяется равномерно.

Цезий может переходить к ребенку с грудным молоком. Допустимое содержание цезия-134 в организме ребенка составляет

18мкКи; цезия-137 —33 мкКи.

Вцелях гипердиагностики лучевой патологии у детей необходим тщательный анализ данных анамнеза матери.

Возможные клинические реакции и синдромы вследствие воздействия радиационного фактора. В ранний неонатальный период (до 7-го дня после рождения) развитие синдромов дизадаптации: синдромы —-дистресс, отечный, отечно-геморрагиче- ский, ангиотрофический, желтушный, надпочечниковой недостаточности, гипогликемии, гипокальциемии, нарушение водноэлектролитного обмена; метаболические расстройства, угнетение безусловных рефлексов новорожденного. Может отмечаться значительная потеря в массе с медленным ее восстановлением, нарушение терморегуляции, изменение фазности сна, появление судорожного синдрома, обусловленного поражением ЦНС или гипогликемией и дефицитом других электролитов.

Возможно также возникновение пострадиационных синдромов, обусловленных возникшими хромосомными аберрациями или генными мутациями. В этих случаях необходимо провести кариотипирование, консультацию генетика.

П р о ф и л а к т и к а л у ч е в ы х п о р а ж е н и й предусматривает проведение ряда мероприятий по трем ее направлениям с использованием: • :. . .

1) физических методов: своевременное применение индивидуальных и коллективных средств защиты, своевременное проведение санитарной обработки, строгое соблюдение правил поведения на загрязненной местности; эти меры направлены на уменьшение поглощенной дозы и прекращение воздействия облучения;

. 2) химических средств, способствующих повышению устойчивости организма к радиационному воздействию, так называемых радиопротекторов, применение препаратов йода для защиты щитовидной железы при опасности инкорпорации радиоактивного йода;

3) биологической защиты, направленной на повышение устойчивости организма к любым вредным воздействиям:, соблюдение оптимального гигиенического режима сна, питания:, двигательной активности; применение биостимуляторов.

493

23.7.ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ

ИСУСТАВОВ

Травма нарушение целости тканей и физиологических процессов в них вследствие воздействия на организм определенного фактора окружающей среды.

Травмы у детей встречаются часто. Различают следующие виды детского травматизма· бытовой, уличный, транспортный, школьный, спортивный и др. Детский травматизм имеет свои характерные особенности. Они обусловлены возрастом, полом, психическим и физическим развитием.

Благодаря непрерывному росту ткани обладают большой пластичностью, в них происходят интенсивные восстановительные процессы. Поэтому у детей значительно быстрее, чем у взрослых, заживают раны, срастаются переломы костей, восстанавливается функция органов. При любой травме не только повреждаются отдельные участки кожи, но и происходит определенная общая реакция организма на раздражение, например обморок, коллапс и др. Наиболее угрожающими для жизни пострадавшего являются кровотечение, шок, инфекция.

При оказании помощи в случае травмы перед врачом стоят следующие задачи: спасение жизни больного, сохранение пострадавшего органа, восстановление его анатомической целости и функции.

Ушиб - травма мягких тканей и органов различной локализации и разной распространенности без нарушения целости кожи. Повреждение возникает вследствие прямого быстрого и кратковременного действия травмирующего фактора на тот или другой участок человеческого тела. При этом разрываются внутренние мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания. Возникает припухлость, кровоизлияние под кожуКровоподтек имеет багрово-синюшную окраскуЧерез несколько дней припухлость рассасывается, место ушиба приобретает желто-зеленую окраску.

Лечение. При ушибах в 1-е сутки необходимо создать покой больному органу, применить холод в виде орошения хлорэтилом, холодные компрессы, примочки, давящие повязки, возвышенное положение конечности. Холод применяют в течение суток. Со 2 3-х суток применяют теплые компрессы, легкий массаж поврежденного участка тела, УВЧ-терапию, электрофорез калия йодида, ронидазы, при боли — анальгезирующие средства. При больших гематомах, гемартрозах производят пункцию с отсасыванием содержимого с последующим накладыванием давящей повязки.

Сдавление мягких тканей — травма, возникающая в условиях, когда повреждающая сила действует медленнее и более

494

продолжительное время, чем при ушибах. При сдавлении сохра няется целость костей и связок, конгруэнтность суставов, но имеется болезненность, припухлость, гематома, нарушение функции. Особый вид повреждений составляет так называемый синдром длительного сдавления (раздавливания). При этом повреждении раздавливаются мягкие ткани, особенно мышцы.

Первая помощь состоит в освобождении конечности или части тела пострадавшего. Если конечность жизнеспособна, то жгут не накладывается, конечность обкладывается холодом и бинтуется от периферии к центру, проводят иммобилизацию и вводят обезболивающие и сердечные средства. При нежизнеспособности конечности накладывают жгут.

Растяжение (distorsio) и разрывы (ruptura). Причиной растяжений и разрывов фасций, связок, сухожилий и мышц является внезапное сильное натяжение при прямом или непрямом насилии. Диагноз растяжения связок славят после исключения полного разрыва той или иной связки. О разрыве связок с достоверностью можно говорить в тех случаях, когда после травмы сустава возникает подвижность в том направлении, в котором ее не должно быть.

Подкожные разрывы сухожилий отмечаются как на участке прикрепления их к кости, так и на месте их перехода в мышечное брюшко. Чаще всего наблюдается разрыв сухожилий разгибателей II—V пальцев кисти, очень редко разрыв пяточного (ахиллова) сухожилий, разрыв сухожилий четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника и др.

Подкожные разрывы мышц редки и происходят от внезапного и чрезмерного сокращения или растяжения мышцы, иногда вследствие непосредственного прямого удара по сократившейся мышце. Разрывы мышц бывают полные и частичные. В месте разрыва определяются припухлость, боль, нарушение функции. При полном разрыве обнаруживается щелевидный дефект, при неполном выявить дефект в мышце пальпаторно не удается.

При всех указанных выше повреждениях в порядке первой помощи необходимо приложить холод, обработать место поражения хлорэтилом, провести иммобилизацию конечности и использовать обезболивающие средства. Полные разрывы сухожилий, мышц, а иногда связок требуют оперативного лечения; частичные разрывы и растяжения подлежат консервативному лечению в поликлинических условиях.

Травматические вывихи. У детей травматические вывихи встречаются значительно реже, чем у взрослых. При вывихе суставные концы смещаются по отношению друг к другу и происходит разрыв капсулы сустава. Различают полные вывихи и подвывихи, если между суставными поверхностями сохраняется частичное соприкосновение. Вывихнутым считается сустав,

495

расположенный дистально. Своевременно нераспознанный и неустраненный вывих неизбежно приводит к тяжелым нарушениям функции сустава. Устранение свежего вывиха не составляет особого труда и заканчивается обычно выздоровлением, чего нельзя сказать о застарелом вывихе.

Если вывих неоднократно повторяется после травмы, то говорят о привычном вывихе. При переломо-вывихе вывих одного из суставных концов сочленения сочетается с внутрисуставным или околосуставным переломом.

При травматическом вывихе вслед за травмойпоявляются сильная боль, полная невозможность движений в суставе, деформация области сустава. Деформация носит стойкий характер, при движении отмечается пружинящее сопротивление напряженных мышц. Как правило, вывихи возникают вследствие непрямой травмы. На основании указанных признаков диагностика вывиха не представляет трудностей, но эти данные подтверждают рентгенологическими исследованиями, чтобы исключить переломо-вывих.

Первая помощь состоит в иммобилизации конечности, назначении обезболивающих средств. Лечение заключается в немедленном устранении вывиха, удержании на месте вправленных концов, а затем через 1,5—2 нед проведении восстановительного лечения. Обезболивание при устранении вывиха следует считать обязательным, это облегчает действие хирурга и манипуляцию делает менее травматичной.

Переломы костей. Среди всех повреждений у детей переломы костей составляют до 20 %. Переломы костей возникают в результате различных видов травм (бытовых, уличных) и бывают открытые и закрытые. Открытыми называются такие, при которых повреждается кожа, закрытыми — без повреждений кожи. По характеру переломы бывают поперечными, косыми, спиралевидными, оскольчатыми, со смещением отломков и без смещения. По локализации — эпифизарные, метафизарные, метаэпифизарные (эпифизеолизы), диафизарные, анофизарные.

Переломы у детей имеют ряд специфических особенностей, обусловленных анатомо-физиологическими данными костной системы. Чем меньше ребенок, тем эластичнее все ткани, в том числе и костная. Надкостница отличается относительной прочностью, связочный аппарат очень растяжим, объем движений в суставах возможен в больших размерах. Все это определяет характер переломов, часто по типу «зеленой ветки», надломы и поднакостничные переломы. Одной из особенностей является строение эпифизарного хряща, который как зона роста представляет наиболее уязвимое место в кости, и на нем при переломе происходит смещение эпифиза, возникает эпифизеолиз. Встре-

496

чаются отрывы эпифизов и отрывные переломы апофизов — апофизеолизы.

При постановке диагноза нужно стремиться использовать клинические данные, а затем прибегнуть к рентгенографии. Из симптомов перелома отмечаются боль, деформация, иногда обнаруживается на уровне перелома патологическая подвижность, крепитация отломков, укорочение конечности. Обязательно обращают внимание на состояние периферической иннервации и кровотока.

Лечение детей с переломами основывается на принципах неотложной помощи. Первой помощи следует уделять большое внимание, так как грамотное оказание ее — залог правильного лечения в дальнейшем.

При любом переломе первая помощь должна быть направлена на уменьшение боли, предупреждение дальнейшего травмирования тканей и увеличения кровоизлияния на месте перелома. Главный момент первой помощи — создание покоя поврежденному участку тела, т. е. применение иммобилизации. Создание максимального покоя поврежденной конечности служит надежной мерой борьбы с болью и шоком. В покое быстрее оста-' навливается кровотечение.

Различают три основных вида иммобилизации: примитивную, транспортную и лечебную. При оказании первой помощи примитивную иммобилизацию осуществляют импровизированными шинами или подручными средствами (палка, доска, лыжи, зонтик, одежда и т. д.). Руку можно прибинтовать к туловищу или подвесить на косынке. Поврежденную ногу подвязать к здоровой полотенцем, поясом, косынкой, бинтом. Для уменьшения боли необходимо пострадавшему дать обезболивающее.

Примитивную иммобилизацию заменяют транспортной. Она должна обеспечить неподвижность фрагментов сломанных костей и покой поврежденному участку тела на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Эти условия способствуют значительному уменьшению боли и предупреждают развитие или углубление травматического шока. Для транспортной иммобилизации используют стандартные шины (металлические проволочные шины Крамера, фанерные). Для иммобилизации конечностей у детей применяют проволочные шины двух размеров: для рук и для ног. В последнее время хорошо зарекомендовали себя транспортные шины из пластмасс, а также надувные пневматические.

Основные принципы транспортной иммобилизации:

1. Транспортная иммобилизация должна быть возможно более ранней.

2. Одежда и обувь обычно не препятствуют иммобилизации, они служат мягкой прокладкой под шину.

497

3.Перед транспортной иммобилизацией необходимо осуществить обезболивание (промедол, омнопон, новокаиновая блокада).

4.При открытом переломе нужно наложить асептическую повязку на рану, а затем жгут и иммобилизацию. В отдельной записке обозначают время наложения жгута (дата, часы и минуты). Выступающие в рану концы кости вправлять не следует, чтобы дополнительно не инфицировать рану.

5.Проволочные шины предварительно подгоняют по длине конечности так, чтобы шина фиксировала не меньше двух со-

седних суставов — один выше, другой ниже места перелома, а при переломе плеча и бедра шина должна фиксировать не меньше трех суставов. Центр шины должен совпадать с местом перелома. Смоделированную шину забинтовывают и накладывают так, чтобы не сдавливать сосуды и нервы. Под выступающие места помещают ватно-марлевые прокладки.

6. Конечность фиксируют в среднем физиологическом положении. Руку сгибают в локте и укладывают на грудную клетку так, чтобы ладонь была на уровне соска противоположной стороны. Ногу сгибают так, чтобы кулак было можно поместить под коленные суставы, между суставами — два кулака. В голеностопных суставах — под прямым углом. При переломах тазовых костей и позвоночника пострадавшего необходимо щадяще уложить на спину на твердые носилки, на которые положить доски или фанеру. Чтобы расслабить тело, ноги сгибают в коленях и под коленные ямки подкладывают сверток одежды или другой мягкий материал.

При открытом переломе костей черепа на дому накладывают асептическую повязку, голову пострадавшего укладывают на округлой формы валик, сделанный из одежды. При переломе костей пальцев и кисти последней придают физиологическое положение, для чего под ладонь подкладывают ватно-марлевый шар, затем кисть с предплечьем закрепляют к шине и подвешивают на косынке. При переломах ключицы в подмышечную ямку кладут валик из мягкого материала и прибинтовывают руку к туловищу или подвешивают на косынке. Иммобилизацию ключицы производят также 8-образной повязкой из косынки или широкого бинта.

Всех пострадавших после иммобилизации поврежденных органов необходимо направить в лечебное учреждение. В зимнее время года травмированная конечность более подвержена отморожению, чем здоровая. При транспортировке конечность необходимо утеплить.

Лечебная иммобилизация в отличие от транспортной имеет цель фиксации отломков в правильном положении длительное время, необходимое для сращения перелома. Для лечебной иммобилизации обычно применяют гипсовую повязку.

498

Лечение переломов у детей, как правило, проводится кон сервативными методами. При переломах со смещением отломков требуется их сопоставление, и после этого отломки фиксируют гипсовой повязкой или постоянным вытяжением до полного сращения. При вправлении обязательным является устранение смещения отломков по оси и ротационные мероприятия. При внутри- и околосуставных переломах адаптация отломков должна быть полной. Репозиция отломков производится преимущественно под наркозом, позволяющим получить расслабление мышц. Вправление производится ручными щадящими приемами, одномоментно.

Оперативные методы вправления и фиксации отломков у детей применяются лишь по определенным показаниям. Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству служат переломы надколенника и локтевого отростка с расхождением отломков, отрывы медиального надмыщелка и головки плечевой кости со смещением, перелом шейки бедра у детей старшего возраста.

Травматическая ампутация — отторжение части или всей конечности (или другой части тела) в результате механического насилия. Может быть полная и неполная травматическая ампутация. При неполной отторгается часть конечности с культей, лоскутом кожи, мышцами или сухожилиями.

Причинами травматической ампутации чаще всего являются травмы, нанесенные колесами двигавшегося транспорта.

Другими причинами могут быть затягивание конечности в движущиеся части механизмов, падение на конечности больших грузов, ранения при взрывах мин, нарушениях техники безопасности при использовании электропил.

Неотложная помощь при травматической ампутации:

1.Реанимационные мероприятия при остановке сердца и дыхания.

2.Борьба с шоком и остановка кровотечения.

3.Остановка кровотечения давящей повязкой. Жгут применяют только при профузном кровотечении, если его невозможно остановить наложением кровоостанавливающего зажима

вране.

4.После наложения повязки иммобилизация культи проволочной шиной Крамера.

5.Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

6.Возможно раннее проведение инфузионной терапии (см. «Геморрагический шок»).

7.Обеспечение реплантации конечностей или пальцев: ампутированный сегмент охладить до 4 °С, для чего последний помещают в пластиковый пакет, который погружают во второй пакет с ледяной водой и льдом (лед и вода снаружи). Ампути-

499

рованная часть не должна соприкасаться со льдом, что позволяет увеличить время ишемии с 10—15 до 20 ч и повысить вероятность эффекта этой операции.

24. ОТРАВЛЕНИЯ

Отравлением называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество, вызывающее нарушение нормальных физиологических функций организма. Общий токсический эффект зависит от дозы, концентрации, скорости введения яда, пути проникновения, возраста ребенка, состояния организма.

У детей яды чаще всего проникают в организм через рот, реже — через кожу, легкие, слизистые оболочки в виде инъекций и клизм. Дети поглощают на 1 кг массы тела относительно большую дозу жидких ядов, чем взрослые. Таблетки, драже и порошки принимают в количестве, зависимом от их вкуса и от индивидуальных особенностей ребенка. При попадании ядовитых веществ через дыхательные пути всасывание яда происходит очень быстро и полностью, приближаясь по токсическому эффекту к внутривенному ведению. Кожа также обладает высокой способностью к резорбции, как и слизистая оболочка прямой кишки. При одинаковой дозе на 1 кг массы тела отравления у новорожденных и грудных детей развиваются быстрее и тяжелее, чем у взрослых, в связи с быстрой резорбцией и несовершенством детоксикационной функцией печени.

Диагностика отравлений проводится на основании данных анамнеза, объективного обследования и лабораторного изучения рвотных масс, жидкости из желудка, получаемой при его промывании, исследования крови, мочи и остатков яда.

Необходимо выяснить социальное положение, место проживания, возраст ребенка, где, когда произошло отравление, интервал между поглощением яда и моментом осмотра, каким образом попал яд в организм, какие вещества, лекарства находятся дома, где хранятся, проверить их, а также постараться уточнить количество принятого яда.

Нередко диагноз можно установить по специфическому запаху изо рта пострадавшего или запаху рвотных масс, промывных вод, характерной окраске одежды рвотными массами, окраске губ, изменению слизистой оболочки полости рта. Помогает обнаруживаемая в карманах, руках ребенка или рядом с ним оставшаяся часть яда.

При объективном исследовании необходимо определить, какой симптом является основным.

Метгемоглобинемия и цианоз наблюдаются при отравлении нафталином, анилиновыми красками, сульфаниламидными пре-

500