6 курс / Неонатология / Afanasiev_Neotlognie_sostoyaniya_v_pediatrii

ных препаратов и как вынужденная мера люмбальная пункция.

При коматозном состоянии применение седативных и нейроплегических препаратов противопоказано. Для лечения острых средних отитов широко используются антибиотики и сульфаниламидные препараты. Их назначают до полной ликвидации воспалительного процесса в полостях среднего уха (обычно через 7—10 дней). При рецидивирующем среднем отите антибиотики назначают детям первых лет жизни на фоне ОРВИ и при развитии осложнений (отоантрит, мастоидит, парез лицевого нерва, внутричерепные осложнения). В других случаях назначать антибиотики нецелесообразно.

В случае нарастания болевого синдрома и симптомов интоксикации показаны парацентез и промывание барабанной полости лекарственными средствами, содержащими антибиотики слабой концентрации, гидрокортизон, протеолитические ферменты. Показания к этим манипуляциям у детей должны быть максимально расширены.

При рецидивирующем среднем отите эффективно промывание полостей среднего уха по следующей методике. После туалета наружного слухового прохода с помощью тонкой иглы длиной 8—10 см с коротким срезом (1 —1,5 мм) через перфорацию барабанной перепонки производят промывание барабанной полости раствором антибиотика малой концентрации. Полусинтетические пенициллины применяют в виде растворов, которые готовят непосредственно перед промыванием барабанной полости из расчета 20—30 ЕД на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или на 1 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. Количество раствора на одно промывание составляет 10 мл. К нему добавляют 1 мл эмульсии гидрокортизона и протеолитические ферменты из расчета 1-2 мг в 1 мл. Барабанную полость промывают 1 раз в 2—3 дня. Курс лечения составляет 3—4 промывания. В случае его неэффективности полости среднего уха промывают под давлением с помощью шприца Жанэ. Методика промывания следующая. На шприц Жанэ укрепляют соответствующий форме начального отдела наружного слухового прохода пластмассовый наконечник, который вставляют в слуховой проход, и поддавлением промывают полости среднего уха. Жидкость вытекает через полость носа. Положение ребенка горизонтальное с наклоном головы вниз над умывальником. Детям в возрасте до 3 лет промывание таким методом производят через день или ежедневно на протяжении 4—б дней (в зависимости от выраженности воспалительного процесса в полостях среднего уха).

При частых рецидивах показан антродренаж для ежедневного промывания полостей среднего уха. С помощью антродре-

381

нажа удаляют патологическое содержимое и вводят лекарственные средства. У детей в возрасте до 1,5 года антродренаж выполняют с применением антропункции. Через иглу в антрум вводят тефлоновую трубку диаметром до 1 мм, которую фиксируют лейкопластырем к коже заушной области. Необходимо отметить, что методика введения тефлоновой трубки в антрум несложна, если достаточно хорошо владеть антропункцией. Антропункцию производят без анестезии или с анестезией с помощью безыгольного инъектора. Ежедневно после промывания полости среднего уха через антродренаж вводят антибиотики согласно антибиотикограмме (ототоксические исключаются) или антисептики. Дренирование осуществляется до полного прекращения выделений из уха и выздоровления.

У детей в возрасте после 1,5 года антродренаж выполняют по заушному методу под местной анестезией с предварительным внутривенным вливанием нс-барбитуровых препаратов, действующих на ЦНС. Методика состоит в следующем. После премедикации атропином и антигистаминными препаратами в дозе, соответствующей возрасту, и внутривенного введения 20 % раствора натрия оксибутирата в дозе 80—100 мг/кг массы производят инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина и типичный заушной разрез. Обнажают сосцевидную пещеру,

вобласти надпроходной ямочки производят отверстие диаметром 3—4 мм. Под микроскопом осматривают антрум и вводят

внего тефлоновую трубку до тугой посадки. В дистальном конце трубки делают 1—2 отверстия. Проксимальный конец трубки подшивают к мягким тканям заушной области.

Ретроградное промывание полостей среднего уха начинают со 2 —3-го дня после операции. На проксимальный конец тефлоновой трубки туго насаживают десятиграммовый шприц. Промывания осуществляют ежедневно или через день до полного прекращения выделений. Клинический опыт свидетельствует о целесообразности применения антродренажа влечении рецидивирующих средних отитов.

В редких случаях, когда воспалительный процесс не поддается такому поэтапному лечению, применяют в комплексном лечении антротомию. Через нижний угол раны вставляют тефлоновую трубку, и операционную рану закрывают наглухо. С 3-го дня после операции промывают полости среднего уха. В дальнейшем после появления рецидива заболевания барабанную полость промывают методом тимпаноиункции. Таким образом, местное поэтапное лечение рецидивирующего среднего отита оказывается эффективным в комплексном лечении. С целью контроля эффективности лечения, кроме клинических методов, проводятся в динамике цитологические, цитохимические исследования экссудата.

Легкие формы острого среднего отита можно лечить в амбу-

382

латорных условиях. Среднетяжелые и тяжелые формы необходимо лечить только в стационаре. При этом с первого момента надо проводить интенсивные общие и местные мероприятия, направленные на ликвидацию воспалительного процесса в полостях среднего уха. Придается важное значение раннему удалению экссудата из барабанной полости. Ранний парацентез и промывание барабанной полости вышеуказанными лекарственными средствами ускоряют выздоровление и являются мерами профилактики осложнений. Антибиотики применяют в максимально допустимых дозах, не оказывающих ототоксического воздействия, вводят парентерально. При среднетяжелых и тяжелых формах среднего отита рекомендуется раннее введение гаммаглобулина и проведение неспецифической патогенетической терапии для борьбы с интоксикациями и осложнениями. Неотложная терапия при нейротоксикозе должна быть направлена на устранение неадекватных рефлекторных реакций нервной системы, а также на ликвидацию сосудистого спазма, нарушений обмена веществ, набухания мозга и профилактику отита. С этой целью применяют литические смеси, содержащие аминазин, дроперидол, димедрол, пипольфен, супрастин, новокаин. Аминазин

иантигистаминные препараты назначают по 2—4 мг/кг в сутки. Препараты используют таким образом/суточную дозу аминазина

иодного из антигистаминных препаратов разводят в 10 мл новокаина и вводят внутримышечно или внутривенно в половинной дозе, а затем •—остальную часть в течение суток в 3-^4 приема.

16.3. ЗАГЛОТОЧНЫЙ И ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫЙ АБСЦЕССЫ

Заглоточный абсцесс развивается вследствие гнойного поражения глубоких заглоточных лимфатических узлов и рыхлой клетчатки, расположенных в заглоточном пространстве. Указанные лимфатические узлы являются регионарными для задних отделов полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха, носовой части глотки и нёбных миндалин. Заглоточный абсцесс может наблюдаться у новорожденных, но чаще он выявляется у детей до 3-летнего возраста. У детей старше 3 лет заглоточный абсцесс встречается очень редко, потому что в этом возрасте происходит инволюция глубоких заглоточных лимфатических узлов.

Заглоточный абсцесс возникает как осложнение острых рес- пираторно-вирусных и инфекционных заболеваний, ринофаринΠΓΠΙ, острого синусита, аденоидита, ангины. Инфекция может распространяться из полости рта при ее неправильном уходе или из груди матери при маститах и даже трещинах соска груди.

383

В инфицировании заглоточного пространства играют роль бытовые и хирургические травмы задней стенки глотки. Безусловно, заглоточные абсцессы развиваются вследствие снижения защитных сил организма.

Клиника заболевания зависит от многочисленных факторов: состояния реактивности организма, локализации и величины абсцесса и др. Из анамнеза часто выясняется, что ребенок 1 - 2 нед назад перенес одно из вышеуказанных заболеваний, после чего возникло беспокойное состояние. Он стал плаксивым, плохо спит, отказывается от еды. Во время еды пища нередко попадает в гортань, что сопровождается приступами кашля. Температура повышается до фебрильной, а затем может быть субфебрильной. Если абсцесс расположен в носовой части глотки, то к указанным симптомам присоединяются нарушение носового дыхания, изменение голоса, гнусавость. При локализации абсцесса в средней части глотки появляется затрудненное шумное дыхание. При абсцессе в нижней части глотки или при очень большом заглоточном абсцессе быстро развивается острая дыхательная недостаточность, которая вначале имеет стадию субкомпенсации, а затем декомпенсации. Инспираторная одышка обусловлена сужением вдоха в гортань или сдавленней трахеи, иногда и тем и другим одновременно. Дыхательная недостаточность иногда быстро нарастает и может закончиться асфиксией. Кроме того, асфиксия может возникнуть при спонтанном прорыве заглоточного абсцесса, а чаще при его вскрытии. В таких случаях необходимо принимать экстренные меры, так как возможен смертельный исход.

[Три дифференциальной диагностике, в первую очередь, необходимо исключить острый стенозирующий ларинготрахеобронхит, заболевания гортани, инородные тела в верхних дыхательных путях, тяжелую пневмонию и другие заболевания, которые вызывают острую дыхательную недостаточность.

Для постановки диагноза решающее значение имеют данные объективных методов обследования. Характерными признаками заглоточного абсцесса являются вынужденное положение головы ребенка с наклоном в больную сторону, реакция регионарных лимфатических узлов, расположенных под углом нижней челюсти и походу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При фарингоскопии видны гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки и асимметричное подушкообразное выпячивание. Следует подчеркнуть, что произвести фарингоскопию и осмотр средних и нижних отделов глотки у детей грудного возраста трудно в связи с тем, что ребенок сопротивляется осмотру. Поэтому в сомнительных случаях целесообразно произвести пальцевое обследование задней стенки глотки, при котором обнаруживается мягкоэластическое выпячивание. Для постановки

384

окончательного диагноза производят пункцию толстой иглой с коротким срезом. При наличии абсцесса в шприце будет патологическое содержимое, при отрицательном результате исследования можно предположить наличие заглоточного абсцесса в стадии инфильтрации или доброкачественной опухоли.

У старших детей во время фарингоскопии производится отведение кверху мягкого нёба и таким образом диагностируется заглоточный абсцесс, расположенный в носовой части глотки. В гортанной части глотки заглоточный абсцесс обнаруживается при форсированном отлавливании корня языка книзу или с помощью прямой гипофарингоскопии. В сомнительных случаях показана диагностическая пункция. Однако выполнять эти манипуляции необходимо щадяще, поскольку возможна рефлекторная остановка дыхания в связи с перераздражением веток блуждающего нерва. Для постановки диагноза другие объективные методы исследования (зеркальную эндоскопию, рентгенографию глотки и т. д.) обычно не используют. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ — 30—40 мм/ч.

В настоящее время в связи с применением антибиотиков и химиотерапии частота заглоточного абсцесса уменьшилась. Течение этого заболевания обычно затяжное — до 2 нед и нередко латентное. При своевременной диагностике и комплексном лечении прогноз исхода заглоточного абсцесса благоприятный. Нелеченый заглоточный абсцесс дает значительное число осложнений, иногда со смертельным исходом. Смерть возможна при самопроизвольном вскрытии абсцесса с последующей асфиксией или в результате механического закрытия входа в гортань, сдавления трахеи. В случаях таких тяжелых осложнений по жизненным показаниям иногда производится трахеостомия, которая также дает большое число различных осложнений. Предпочтительна интубация трахеи.

Н е о т л о ж н а я п о м о щ ь при заглоточном абсцессе. Показана госпитализация в оториноларингологическое или хирургическое отделение. До образования абсцесса проводят консервативное лечение. Назначают два антибиотика с разным механизмом действия, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, аэрозоли с антибиотиками и антисептическими средствами.

При появлении признаков абсцедирования (флюктуация) показано немедленное вскрытие абсцесса. Однако перед его вскрытием целесообразно произвести пункцию с последующим отсасыванием. У детей старшего возраста при полной уверенности в наличии заглоточного абсцесса можно производить вскрытие его в положении сидя без предварительной пункции. У детей грудного возраста вскрытие заглоточного абсцесса целе-

сообразно производить в положение лежа с запрокинутой кзади головой. При этом необходимо пользоваться отсосом для аспира ции гноя. Разрез производят в месте наибольшего выпячивания, при этом следует разрезать только слизистую оболочку, а затем корнцангом или зажимом медленно раздвинуть края раны. Яри правильно проведенной операции сильного кровотечения не бывает. Для предупреждения слипания краев раны на следующий день ее раздвигают· Иногда при небольшом разрезе приходится расширять края раны на 3-й день. В послеоперационный период назначают полоскания горла антисептическими средствами, а детям грудного возраста целесообразно делать орошения задней стенки глотки с последующим отсасыванием. При таком лечении выздоровление наступает в течение нескольких дней.

Паратонзиллярный абсцесс, или паратонзиллит,— воспали-

тельный процесс в клетчатке, окружающей нёбную миндалину. Заболевание развивается в результате попадания инфекционного начала в паратонзиллярную клетчатку при наличии благоприятных местных нли общих факторов. Обычно паратонзиллит является осложнением ангины и реже возникает при заболевании зубочелюстной системы. Паратонзиллярный абсцесс встречается у новорожденных и грудныхдетей, но наиболее часто наблюдается у старших детей, так как в этом возрасте формируется паратонзиллярное пространство, заполненное богатой кровеносными и лимфатическими сосудами рыхлой клетчаткой.

Инфекция из миндалины проникает в паратонзиллярную клетчатку главным образом через верхний полюс миндалины, в связи с чем преимущественно наблюдается верхний и верхнепередний паратонзиллярные абсцессы. Другие локализации встречаются редко. Возможен гематогенный путь распространения инфекции при острых детских инфекциях, сепсисе.

Клинически различают 3 формы паратонзиллита: отечноинфильтративную, абсцедирующую и стадию обратного развития. Вначале развивается отечная или отечно-инфильтративная стадия, а затем через 5—6 дней или раньше происходит нагноение.

Общие симптомы: головная боль, боль в горле на стороне паратонзиллита, температура 39^-40 °С, ребенок не может глотать пищу, сначала твердую, затем и жидкую.

Местные симптомы: появляется боль при глотании, которая с каждым днем нарастает Боль резко усиливается при попытке проглотить пищу или слюну (в связи с чем дети отказываются от еды и питья), слюна стекает из угла рта. Появляется тризм, речь становится гнусавой. Голова ребенка наклонена в больную сторону. Если происходит самостоятельное вскрытие паратонзиллярного абсцесса, в клинике заболевания наступает перелом.

386

корнцанг или зажим и несколько продвигают его вглубь, после чего разводят бранши в стороны для расширения входа в полость абсцесса. Верхне-передние абсцессы у детей не вскрывают через надминдалинную ямку, поскольку эта операция очень травматична.

После опорожнения гнойника рану не дренируют. Сразу назначают теплые обильные полоскания с антибиотиками или антисептическими средствами. Применяют симптоматическую терапию. Антибиотики назначают только в случае тяжелого общего состояния. На следующий день края раны раздвигают для полного опорожнения гнойника. После этого больной быстро выздоравливает.

При заднем паратонзиллярном абсцессе вскрытие производят в области задней нёбной дужки в месте наибольшего выпячивания, при нижнем — в нижней трети передней нёбной дужки. Наружный паратонзиллярный абсцесс дренировать очень сложно по техническим причинам, поэтому прибегают ктонзиллэктомии.

Однако в настоящее время показания к тонзиллэктомии у детей сужены. Ее изменяют при латеральном паратонзиллите, в случае неэффективности консервативно-полухирургического лечения и при осложнениях — окологлоточном абсцессе, флегмоне шеи, медиастините, кровотечении, сепсисе и др. Двустороннюю тонзиллэктомию производят на фоне антибиотикотерапии.

17. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

17.1. ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОФИЗИОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Сердечно-сосудистая система у детей по сравнению со взрослыми имеет существенные морфологические и функциональные различия, которые тем значительнее, чем младше ребенок. У детей на протяжении всех возрастных периодов происходит развитие сердца и сосудов: нарастает масса миокарда, желудочков, увеличиваются их объемы, изменяются соотношение различных отделов сердца и его расположение в грудной клетке, баланс парасимпатической и симпатической частей вегетативной нервной системы.

До 2 лет жизни ребенка продолжается дифференцировка сократительных волокон, проводящей системы и сосудов. Нарастает масса миокарда левого желудочка, несущего основную нагрузку по обеспечению адекватного кровообращения. К 7 годам жизни сердце ребенка приобретает основные морфологические черты сердца взрослого человека, хотя оно меньше по размерам

388

и объему. До 14 лет масса сердца увеличивается еще на 30 %, в основном за счет увеличения массы миокарда левого желудочка. Правый желудочек в этот период также увеличивается, но не столь значительно, его анатомические особенности (удлиненная форма просвета) позволяют сохранять тот же объем работы, что и у левого желудочка, и затрачивать при работе значительно меньше мышечных усилий. Соотношение массы миокарда правого и левого желудочков к 14-летнему возрасту составляет 1:1,5.

Необходимо также отметить во многом неравномерные темпы роста миокарда, желудочков и предсердий, калибра сосудов, что может привести к появлению признаков сосудистых дистоний, функциональных систолических и диастолических шумов и т. д.

Вся деятельность сердечно-сосудистой системы контролируется и регулируется рядом нервно-рефлекторных и гуморальных факторов. Нервная регуляция сердечной деятельности осуществляется с помощь центральных и местных механизмов. К центральным относятся системы блуждающего и симпатического нервов. В функциональном отношении эти две системы действуют на сердце противоположно друг другу. Блуждающий нерв снижает тонус миокарда и автоматизм синусно-предсерд- ногоузла и в меньшей степени атриовентрикулярного, вследствие чего сердечные сокращения урежаются. Он также замедляет проведение возбуждения от предсердий к желудочкам. Симпатический нерв учащает и усиливает сердечную деятельность.

У детей раннего возраста преобладают симпатические влияния, а воздействие блуждающего нерва выражено слабо. Вагусная регуляция сердца устанавливается к 5—6-му году жизни, о чем свидетельствуют хорошо выраженная синусовая аритмия и урежение частоты сердечных сокращений (И. А. Аршавский, 1969). Однако, по сравнению со взрослыми, у детей симпатический фон регуляции сердечно-сосудистой системы остается преобладающим до пубертатного периода.

Нейрогормоны (норадреналин и ацетилхолин) одновременно являются продуктами деятельности вегетативной нервной системы. Сердце, по сравнению с другими органами, обладает высокой связывающей способностью по отношению к катехоламинам. Считают также, что другие биологически активные вещества (простагландины, тиреоидный гормон, кортикостероиды, гистаминоподобные вещества и глюкагон) опосредуют свое воздействие на миокард в основном через катехоламины.

Влияние корковых структур на аппарат кровообращения в каждый возрастной период имеет свои особенности, которые определяются не только возрастом, но и типом высшей нервной деятельности, состоянием общей возбудимости ребенка.

389

Кроме внешних факторов, воздействующих на сердечнососудистую систему, существуют системы ауторегуляции миокарда, которые управляют силой и скоростью сокращения миокарда. Первый механизм саморегуляции сердца опосредован механизмом Франка — Стерлинга: вследствие растяжения мышечных волокон объемом крови в полостях сердца меняется взаиморасположение сократительных белков в миокарде и повышается концентрация ионов кальция, что увеличивает силу сокращения при измененной длине миокардиальных волокон (гетерометрический механизм сократимости миокарда). Второй путь ауторегуляции сердца основан на повышении сродства тропонина к ионам кальция и увеличении концентрации последних, что ведет к усилению работы сердца при неизмененной длине мышечных волокон (гомометрический механизм сократимости миокарда). Саморегуляция сердца на уровне миокардиалыюй клетки и нейрогуморальные влияния позволяют приспособить работу миокарда к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды.

Все вышеуказанные особенности морфофункционального состояния миокарда и обеспечивающих его деятельность систем неизбежно сказываются на возрастной динамике параметров кровообращения у детей. К параметрам кровообращения относятся основные три составляющие системы кровообращения: сердечный выброс, АД и ОЦК. Кроме того, существуют другие прямые и косвенные факторц, определяющие характер циркуляции крови в организме ребенка, все они являются производными основных параметров (частоты сердечных сокращений, венозного возврата, ЦВД, гематокрита и вязкости крови) или зависят от них.

Объем циркулирующей крови. Кровь является субстанцией кровообращения, поэтому оценка эффективности последнего начинается с оценки объема крови в организме. Количество крови у новорожденных детей — около 0,5 л, у взрослых — 4— 6 л, но количество крови, приходящееся на единицу массы тела, у новорожденных больше, чем у взрослых. Масса крови по отношению к массе тела составляет у новорожденных в среднем 15 %, у грудных детей — 11 %, у взрослых — 7 %. У мальчиков относительное количество крови больше, чем у девочек. Относительно больший, чем у взрослых, объем крови связан с обеспечением более высокого уровня обмена веществ. К 12 годам относительное количество крови приближается к величинам, характерным для взрослых. В период полового созревания количество крови несколько возрастает (В. Д. Глебовский, 1988).

ОЦК можно условно разделить на часть, активно циркулирующую по сосудам, и часть, не участвующую в данный момент в кровообращении, т. е. депонированную, участвующую в цирку-

390