Вопрос 3. Клиническая картина первичных и метастатических злокачественных опухолей печени. Оптимальные методы современной диагностики зно печени.

Опухоли печени разделяются на три категории.

Доброкачественные.

Самые частые – это гемангиомы.. Чаще всего они не требуют никакого лечения.

Первичные злокачественные опухоли. Наиболее часто встречается гепатоцеллюлярная карцинома – возникает из печеночных клеток, которая осложняет почти всегда хронические заболевания печени, в частности цирроз и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из клеток внутрипеченочных желчных протоков. Изредка в строении опухоли имеются признаки обоих видов – смешанный рак. В отдельных случаях клетки мало дифференцированы, и решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак).

Метастатические опухоли печени. Являются самыми частыми злокачественными новообразованиями, и они могут являться первичным проявлением онкологического заболевания. Все новообразования печени малосимптомны (кроме гепатоцеллюлярной карциномы). Они чаще всего обнаруживаются случайно - при УЗИ органов брюшной полости. При обнаружении требуется дифференциальная диагностика с паразитарными кистами, абсцессами. В зависимости от условий выявления, для постановки диагноза иногда достаточно назначения неинвазивных методов визуализации печени), но в определенных случаях приходится прибегнуть к гистологическому исследованию с помощью пункционных методов забора материала, или открытой биопсии. Такой способ диагностики в виду высокой информативности, и определяющего значения для последующей лечебной тактики в последние годы используется все более широко.

Гемангиома Кавернозные гемангиомы, самые частые опухоли печени после метастатического поражения, с которыми их необходимо дифференцировать. Гистологически представляют собой большое количество расширенных сосудистых синусов, в которых замедлен коровоток. Женщины более предрасположены к их появлению, что связывают с воздействием эстрогенов. Они почти всегда бессимптомны и выявляются случайно при УЗИ, выполняемом по другим показаниям (например, ЖКБ). Они выглядят как ограниченное объемное образование, гипоэхогенное, не вызывающее сдавление соседних структур, четко отграничено. Размер, в основном, менее 4 см. Основное редкое осложнение наличия гемангиом – это внутреннее кровотечение. Классическая биопсия не применяется из-за высокого риска кровотечения.

Гепатоцеллюлярная аденома

Редкая опухоль, почти всегда возникает на фоне высокого уровня эстрогенов. Гистологически образования представлены в виде узла, состоящего из обычных гепатоцитов, с естественной архитектоникой, но имеющий тенденцию к росту. Образование может быть бессимптомным, либо проявляться через некроз (боль), в случае некроза или кровотечения. Так же может озлокачествляться в гепатоцеллюлярную карциному. Формально показано хирургическое удаление.

Фокальная узловая гиперплазия

Это так же редкая опухоль, похожая на печеночную аденому, но с наличием центрально-расположенной фиброваскулярной ножкой. Она видна при КТ с контрастированием, либо при МРТ в 30-50% случаев. Отсутствует риск злокачественного перерождения, или кровотечения. Наибольшее практическое значение среди первичных злокачественных опухолей печени имеет первичный рак печени

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания довольно по­лиморфна. Течение болезни может быть бессимп­томным; при этом у больных выявляются лишь признаки цирроза печени. Опухоль может быть диагностирована случайно). Однако клинические проявления могут быть настолько яркими, а печёночная недостаточность —столь вы­раженной, что клиническая картина напоминает таковую при абсцессе печени. Больные жалуются на слабость и чувство дис­комфорта и давления в верхних отделах живота. Отмечается уменьшение массы тела. Температура редко превышает 38°С..Обычно это тупая постоянная боль в эпигастраль­ной области, правом подреберье или спине. Ин­тенсивная боль свидетельствует о перигепатите или поражении диафрагмы.Нарушение функции желудочно-кишечного трак­тапри ГЦК наблюдается часто.Желтуха редко бывает интенсивной и, как пра­вило, не зависит от размеров опухоли. Печеньувеличивается в размерах Над опухолью в результате перигепатита иногда может выслушиваться шум трения. Артериальный шум над опухолью (рис. 28-5) [29] —следствие расширения артериальной сети, снабжающей опу­холь кровью. При отсутствии острого алкогольно­го гепатита этот шум свидетельствует о ГЦК.Асцит,Кровотечение из вен пищевода.Клинические проявления метастазов

Метастазы могут обнаруживаться в лимфатичес­ких узлах,особенно правых надключичных, кото­рые при этом удаётся пропальпировать .Ме­тастазирование в лёгкие может сопровождаться появлением плеврального выпота. Массивная эм­болия лёгочной артерии вызывает одышку и лё­гочную гипертензию [170]. Возможно развитие тяжёлого артериопульмонального шунтирования [137].Костные метастазыобычно обнаруживают­ся в рёбрах и позвоночнике.Метастатическое по­ражение головного мозгапроявляется симптомами опухоли мозга 

Особенности диагностики: Для диагностики рака печени применяются: анализ крови, ультразвуковое исследования (УЗИ) печени с прицельной тонкоигольной пункционной биопсией. В подавляющем большинстве случаев правильный диагноз можно поставить в течение одного дня. Выявление метастатических опухолей печени основано на иммунохимическом и инструментальном мониторинге за больными, ранее получавшими лечение по поводу опухолей любых локализаций. Здесь неоценимую услугу также может оказать исследование опухолевых маркеров, уровень которых может повышаться еще до клинически определяемых метастазах. Применяется также спиральная или мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (РКТ), ангиография, радионуклидные методы. В последние годы, диагностический ряд дополнился такими высокоинформативными методами как магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), комбинированное ПЭТ/КТ сканировани

Задача. У больного рак селезёночного угла ободочной кишки, Т3-4NхM1 (печень), стадия 4, осложнённый хронической кишечной непроходимостью.Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза, для подтверждения метастатического характера поражения печени желательно выполнение пункции очагов под УЗИ контролем, определение в опухоли мутации KRS

У больного имеется генерализованный рак ободочной кишки с потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень. При возможности удаления метастазов показана операция в объёме R0 (расширенная левосторонняя гемиколэктомия и резекция печени). В последующем обязательна адьювантная химиотерапия в течение 6 месяцев. Возможно проведение периоперационной и неоадьювантней химиотерапии. На метастазы в печени возможно воздействие других факторов (криодеструкция, алкоголизация, радиочастотная термоабляция).

В связи с угрозой возникновения полной толстокишечной непроходимости у данного больного лечение целесообразно начинать с хирургического метода. Оптимально выполнение левосторонней гемиколэктомии в сочетании с удалением метастазов в печени. При технической сложности резекционного вмешательства на печени, возможно выполнение радиочастотной абляции очагов. В последующем необходимо проведение адьювантной химиотерапии

При исходной возможности выполнения резекционных хирургических вмешательств в случае метастатического рака ободочной кишки с поражением печени в объёме резекции R0 и проведении адьювантной химиотерапии возможно достижение 5-ти летней выживаемости у 30 – 50% больных

A/02.7 Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения