3)Клинические формы рака молочной железы.Кожные симптомы.Диф диагностика.Метастазирование.

По клинической картине рак молочной железы подразделяется на три основные формы: узловую, диффузную и атипические. Клиническая классификация рака молочной железы 1. Узловая форма. 2. Диффузная форма: 2.1. Отечно-инфильтративная. 2.2. Маститоподобная. 2.3. Рожистоподобная. 2.4. Панцирная. 3. Атипические формы: 3.1. Рак Педжета. 3.2. Рак из придатков кожи. 3.3. Двусторонний рак. 3.4. Эктопированный рак. 3.5. Мультицентрический рак. Узловая форма При I—II стадии у больных может выявляться небольшой опухолевидный узел плотной консистенции, безболезненный; могут быть кожные симптомы — морщинистость, умбиликация в подмышечной области нередко определяются единичные или несколько подвижных лимфатических узлов. При раке молочной железы III—IV стадии обнаруживается большая опухоль, имеются кожные симптомы в виде морщинистости, «лимонной корки», гиперемии кожи, втяжения соска и деформации молочной железы, изъязвления или прорастания кожи опухолью , пакеты малоподвижных лимфатических узлов в регионарных зонах или отдаленные метастазы, возможен отек рукиОсобые формы рака молочной железы При отечно-инфильтративной форме определяется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть молочной железы; железа увеличена в объеме, кожа мраморного цвета, отечна, выражены гиперемия и симптом «лимонной корки» При маститоподобной форме молочная железа значительно увеличена, плотная при пальпации. Выражена гиперемия и гипертермия кожи за счет присоединившейся инфекции, которая дает деструкцию ткани со всеми признаками мастита. Отмечается высокая температура. При эризипелоидной (рожистоподобной) форме опухолевый процесс с переходом на кожные покровы сопровождается выраженной гиперемией кожи. Гиперемия может распространяться на грудную клетку Кожа железы представлена красными плотными, иногда с изъязвлениями, очагами. При панцирной форме наблюдается опухолевая инфильтрация всей молочной железы и кожи с переходом на грудную стенку. Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается, деформируется. Эта форма является IV стадией отечно-инфильтративного рака молочной железы. Рак Педжета — своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок и ареолу По клинической картине различают экземоподобную псориазоподобную ) и опухолевую формы. Первым клиническим признаком является утолщение соска — симптом Краузе. При раке молочной железы метастазирование происходит по молочным ходам железы; по лимфатическим щелям, капиллярам и сосудам; по кровеносным сосудам. В зависимости от путей метастазирование происходит в разные ткани и органы. Метастазирование при раке молочной железы: 1. Регионарное (лимфогенное в лимфатические узлы): 1.1. Подмышечные. 1.2. Подлопаточные. 1.3. Подключичные. 1.4. Надключичные. 1.5. Парастернальные. 2. Отдаленное (лимфогематогенное): 2.1. Контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы. 2.2. Контрлатеральные надключичные лимфатические узлы. 2.3. Мягкие ткани, кожу. 2.4. Печень. 2.5. Легкие. 2.6. Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др. 2.7. Плевру. 2.8. Яичники. 2.9. Головной мозг и другие органы. Лимфогенное метастазирование рака может происходить в различных направлениях 1) пекторальный путь (60-70 %) — к парамаммарным лимфатическим узлам и далее к подмышечным; 2) подключичный путь (20-30 %) — к подключичным лимфатическим узлам; 3) парастернальный путь (10 %) — к парастернальным узлам; 4) перекрестный путь (5 %) — в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в другую молочную железу; 5) позадигрудинный путь (2 %) — к медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные; 6) транспекторальный путь (редко) — к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам; 7) лимфоотток по лимфатическим путям Герота (встречается редко) — к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости; 8) внутрикожный путь (редко) — по брюшной стенке к паховым лимфатическим узлам. Наиболее часто при раке молочной железы отдаленные метастазы гематогенным путем поражают кости, легкие, печень, кожу. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных узлов.

Задача: С учётом жалоб на боли в эпигастрии, симптомов интоксикации, диспептического синдрома, анамнеза заболевания – его постепенного развития и прогрессирования, наличия пальпируемой опухоли в эпигастрии можно предположить местнораспространённый рак желудка или поперечной ободочной кишки. Формирование свища между желудком и поперечно-ободочной кишкой в результате местного распространения опухоли на соседний орган и последующий её распад. Для верификации процесса показано применение фиброгастроскопии с биопсией, ирригоскопии для подтверждения наличия желудочно-толстокишечной фистулы, рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза для уточнения распространённости опухоли и определения наличия увеличенных и подозрительных в отношении их метастатического поражения лимфатических узлов. Наиболее частые гистологические варианты рака и желудка и толстой кишки практически не отличаются – это аденокарцинома. После подтверждения злокачественного характера процесса Необходимо выполнить иммуногистохимический анализ биопсийного материала для уточнения исходной локализации процесса и правильной выработки тактики последующего лечения, так как рекомендованные схемы адьювантного химиотерапевтического лечения при раке желудка и раке толстой кишки различаются. Показано хирургическое лечение. Учитывая локализацию и наличие желудочно-толстокишечного свища показано выполнение комбинированной хирургической операции, связанной с необходимостью вмешательства на 2 органах – желудке и ободочнойкишке. Для желудка это будет субтотальная дистальная резекция или гастрэктомия. Для кишки – резекция, которая в случае плохой подготовки органа и наличия признаков кишечной непрходимости может быть обтурационной с временным выведением колостомы.

БИЛЕТ 26

1. Под термином химиотерапия в онкологии понимается лечение злокачественных

новообразований с помощью цитостатиков, то есть лекарственных веществ, избирательно

угнетающих пролиферацию опухолевых клеток, или необратимо повреждающих их. В

современной онкологии наряду с цитостатиками широко используются гормональные

средства и биопрепараты

Используемые в настоящее время противоопухолевые препараты принадлежат к

следующим фармакологическим группам: алкилирующие агенты, антиметаболиты,

противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения, ферментные

препараты, гормоны, модификаторы биологических реакций и средства целенаправленного

(«таргетного») действия.

алкилирующие

агенты (табл. 8), основной в механизме действия которых является реакция алкилирования,

замещения атома водорода в органических соединениях на алкильную группу,

определяющим в гибели клеток является повреждение ДНК. Гексаметилмеламин (Гексален),

Фторбензотэф, Имифос, Фотрин

Группа антиметаболитов характеризуется сходством с естественными

метаболитами необходимыми для синтеза нуклеиновых кислот, включаясь в обмен

опухолевой клетки вместо естественного метаболита, они ведут к гибели клеток за счет

нарушения функций ферментов. Впервые стимулирующие влияние фолиевой кислоты на

культуры лейкемических клеток описал SidneyFarber в 1946, это послужило основой к

разработке и внедрения в клиническую практику первой подгруппы антиметаболитов –

агонистов фолиевой кислоты (антифолатов).Метотрексат, 5-Фторурацил

-Противоопухолевые Антибиотики природного происхождения-Дактиномицин,Дауномицин

-Противоопухолевые гормоны и антигормоныТестостерона пропионат, Дексаметазон

Октреотид