Вмешательства на грудной части пищевода Вмешательства при врожденной атрезии пищевода

Одномоментная операция с первичной реконструкцией

Эту операцию первым произвел в 1941годуHaighf.Одномоментное оперативное вмешательство производят у новорожденных весом более2000г. Условием для его проведения является отсутствие других опасных для жизни аномалий(Г. А. Баиров).

Новорожденный укладывается на операционном столе на левый бок, правое предплечье фиксируется в согнутом положении на дуге операционного стола. Разрез кожи производят от грудины (несколько ниже соска молочной железы, параллельно реберному краю) до угла лопатки. После пересечения мышц грудной стенки проникают в IVмежреберье. Вместо трансплеврального доступа в последние годы стал предлагатьсяретроплевральный доступ,так как в случае несостоятельности швов анастомоза этот доступ создает меньше опасностей и является более щадящим для легкого.

После пересечения мышц межреберного пространства и поднадкостничной резекции IVребра осторожно, шаг за шагом, тупо отделяют плевру от грудной стенки, сначала кпереди в сторону грудины, а затем кзади в направлении позвоночного столба. Плевра иногда кпереди надрывается на небольшом участке. Однако это не имеет особого значения. Выделение продолжают кзади до тех пор, пока в заднем средостении хорошо отпрепарируют пищевод, трахею и непарную вену. После перевязки и пересечения непарной вены отпрепаровывают верхний слепой конец пищевода и открывающийся в трахею ниж-

Р»с. 3-133. Различные виды (а—д) врожденных аномалий пищевода (см. текст)

Рис. 3-134. Одномоментная операция при врожденной атрезии пищевода, 1. После пересечения непарной вены тупфером выделяют приподнятую на держалке культю нижней части пищевода

ний свищевой участок. При этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить проходящий вдоль пищевода блуждающий нерв.

Нижняя часть пищевода берется на тесьму или резиновую держалку и поднимается кверху; при этом становится отчетливо виден ведущий в трахею свищевой ход(рис. 3-134).Выделение проксимальной культи пищевода и его препа-ровка облегчаются введением в просвет зонда. Осторожное выделение обоих концов пищевода позволяет сократить расстояние между этими культями.

Закрытие пищеводно-трахеального свища осуществляется прошиванием и перевязкой лигатурой 5/0,после чего участок со свищевым ходом отсекается. После вскрытия просвета проксимальной культи пищевода перорально вводится зонд через проксимальную и дистальную часть пищевода в желудок. Над зондом оба отрезка пищевода соединяются швами. Анастомоз между обоими отрезками пищевода накладывается или однорядным атравматичным (7/0 8/0)швом, или двухрядным телескопическим швом. При наложении двухрядного шва внутренний ряд накладывается таким образом, чтобы в швы попали все слои нижнего отрезка пищевода и слизистая верхнего отрезка. Наружный ряд швов захватывает мышечный слой верхнего отрезка пищевода, прикрывая таким образом внутренний ряд швов

(рис. 3-135).В грудную полость через отдельное отверстие вводят дренажную трубку для отсасывания, после раздувания легкого грудную полость послойно закрывают наглухо.

В послеоперационный период систематически отсасывают накапливающуюся в глотке слизь. При возникновении несостоятельности швов анастомоза устанавливают постоянный отсос или производят повторное наложение швов на место, где нарушена герметичность. Питание новорожденного со дня операции производят через зонд, проведенный по пищеводу в желудок. Зонд удаляется на 8—9день после операции. Производят рентгенологический контроль глотательного акта с помощью стерильного водного раствора контрастного вещества. При хорошей функции анастомоза дренаж удаляют и начинают кормление через рот. Некоторые хирурги не проводят через пищевод зонд, а обеспечивают раннее питание через гастростому. В целях предупреждения возможного возникновения стеноза в течение 2—3недель после наложения анастомоза рекомендуется регулярное бужированис.

Рис. 3-135. Одномоментная операция при врожденной атрезии пищевода, II. После пересечения пищеводно-трахеального свища а) зашивается отверстие в трахее и б) телескопическими швами реконструируется непрерывность пищевода