Рис. 3-155. Антеторакальное замещение пищевода. Одно-момситное соединение кожной трубки с шейной частью пищевода и выведенной из грудной полости частью кишки. а) Выделение устья и приготовление кожного лоскута; б) из кожного лоскута формируют трубку, накладывая непрерывные проволочные швы. Вся остающаяся раневая поверхность закрывается свободным кожным лоскутом

существования. Некоторые из больных совершенно не выносят тяжелого ощущения жжения, саднения и щемления, которые причиняет кожный цилиндр искусственного пищевода. Даже спустя десятки лет не исключена возможность злокачественного перерождения кожной ткани этой трубки.

Автор был вынужден неоднократно удалять изготовленный из тонкой кишки и кожной трубки антеторакальный искусственный пищевод, осложнения в связи с которым не поддавались никакой терапии. В таких случаях после удаления неудачно созданного искусственного пищевода лучше всего вновь создать искусственный пищевод подкожным проведением перед грудиной левой части толстой кишки, помещенной изоперисталь-тически. Эстетические соображения в этих случаях не принимаются во внимание.

Каким бы способом ни накладывался искусственный пищевод, он обязательно должен анас-томозировать с желудком больного. Исключение анастомозирования с желудком, как считают некоторые хирурги, упрощает операцию, однако не улучшает, а, наоборот, значительно ухудшает питание больного.

В одном из наблюдавшихся нами случаев пищевод был замещен тощей кишкой. Больной, поступивший к нам с тяжелым демпинг-синдромом, выпив чай с 50г сахару, потерял сознание. Рентгенологическое исследование показало, что пища не попадает в желудок. Наложение анастомоза между тощей кишкой, использованной для замещения пищевода, и желудком и перевязка прос-

вета кишки под анастомозом сразу же привели к прекращению жалоб.За 6недель остро истощенный больной прибавил в весе 14кг.

Хирургические вмешательства при доброкачественных опухолях пищевода

Исходящие из слизистой оболочки пищевода некоторые редкие формы доброкачественных опухолей пищевода (например, папилломы на длинной ножке) в ряде случаев могут быть удалены через эзофагоскоп. Более крупныепапчллплм, аденомы, гемангномыудаляются при трансторакальной эзофаготомии.

Исходящая из мышечной стенки пищеводамиомапринадлежит к весьма редким опухолям этой локализации. Эта опухоль обычно не сопровождается выраженной дисфагией. Диагноз ставится главным образом в ходе операции, когда вместо предполагаемой инфильтрации злокачественной опухолью в утолщенной, но неинфильтрированной стенке пищевода находят инкапсулированное, эластичное, легко пальпируемое образование. Так как при интактной слизистой, что характерно для миомы пищевода, при эзофагоскопии биопсия затруднена, то диагноз без операции не может быть достаточно достоверным.

Удаление доброкачественной интрамуральной опухоли пищевода является в общем сравнительно нетрудной задачей. Разрез производят над пальпируемой измененной частью пищевода. Продольно рассекается мускулатура пищевода и тупым путем вылущивается инкапсулированная в стенке пищевода опухоль. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить слизистую. Удаленная опухоль иногда достигает значительных размеров и может даже весить несколько килограммов. Разрез в мышечной стенке пищевода зашивают несколькими узловатыми швами.

Хирургические вмешательства при злокачественных опухолях пищевода

Опухоли пищевода, находящиеся на глубине20—30смот края зубов (измерение жестким эзофагоскопом), лучше всего удалять из правостороннего доступа (торакотомия в Vмежреберном пространстве). Находящиеся глубже, чем 30см опухоли лучше удалять из левостороннего доступа (торакотомия в VIмежреберном пространстве). Когда опухоль располагается на расстоянии20-24смот края зубов, то ее удаление и выделение пищевода производят из правостороннего то-ракотомического доступа, однако анастомоз накладывают на шее (см. стр. 176).