Наблюдения многих авторов показывают, что оставляемый на длительное время назогастраль-ный зонд может способствовать быстрому развитию стеноза кардиального отдела пищевода, в частности у больных, оперированных по поводу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Это возникает из-за того, что кардия желудка, благодаря проведенному через нее зонду, не может полностью закрываться, и у лежащего на спине больного происходит затекание кислого желудочного содержимого обратно в пищевод.

Бужирование стеноза, возникшего из-за га-строэзофагеального или более редко из-за еюно-эзофагеального рефлюкса, безрезультатно. Это бужирование может быть даже вредным, так как после расширения пищевода рефлюкс увеличивается и изменения стенки пищевода становятся все более и более тяжелыми.

Оперативная техника при стенозе пищевода, обусловленном гастроэзофагеальным рефлюксом

Хирургическое лечение пептического стеноза пищевода направлено на выполнение двух задач: во-первых, устраняется непроходимость пищевода, вызванная его сужением, и, во-вторых, устраняется обратное затекание содержимого желудка в пищевод. Эффективным является вмешательство, решающее одновременно обе задачи(рис. 3-161).

В тех случаях, когда рубцовый процесс в пищеводе не слишком распространен и его просвет. лишь умеренно сужен, а длина существенно не сократилась, то в таком случае реконструкция области кардии может проводиться в зависимости от принятой для данного хирурга методики, по которой он имеет хорошие результаты (Allison, 1951; Belsey, 1967; Collis, 1963; Nissen, 1959). Для реконструкции кардии и выделения укороченного пищевода необходима мобилизация всего субаортального отдела пищевода, что, конечно, возможно только из трансторакального доступа.

При значительно выраженном рубцовом стенозе пищевода, когда он укорочен и его просвет сократился всего лишь до нескольких миллиметров, то резекция рубцово измененной части может быть восполнена лучше всего за счет изо-перистальтически помещенной кишки (Allison, 1957; Belsey, 1965; Merendino, 1955;см. стр. 190). После такого рода пластической операции пассаж пищи через изоперистальтически помещенный участок кишки хорошо осуществляется, а содержимое желудка не может быть заброшено обратно в пищевод. Т. н. консервативные операции сами по себе, как, например, ваготомия и пилоропластика, антрумрезекция и длительное бужирование, не оправдывают возложенных на них надежд. Поэтому их применение может быть показано только в виде исключения. Селективная проксимальная ваготомия с пилоропласти-кой должна быть всегда лишь составной частью

оперативной реконструкции области кардии и хиатуса пищевода (Lick).

Хирургическим лечением больных стенозом пищевода во всех случаях должны заниматься только хирурги, имеющие большой опыт в хирургии пищевода.

Хирургическое вмешательство при эзофагите, возникшем после гастрэктомии

У больных, перенесших гастрэктомию, нередко возникает осложение, при котором содержимое кишки, обогащенное желчью и щелочной средой, путем регургитации забрасывается в пищевод, вызывая развитие эзофагита. Следствием эзофа-гита является возникновение рубцового стеноза возле орального отдела пищевода у эзофагоею-нального анастомоза (Crossи Wangensteen, 1951).

Хирургическое лечение эзофагита у больных, перенесших гастрэктомию, относится к весьма тяжелым задачам для хирурга. Эзофагит, при котором в пищевод забрасывается содержимое с желчью, вызывает обычно мучительные боли. Еще до возникновения стеноза пищевода больной резко истощается и практически почти не способен принимать обычным путем пищу.

Тяжелое состояние этих гастрэктомированных больных объясняется не столько отсутствием желудка, сколько билиарным эзофагитом. Это осложнение возникает чаще всего в зависимости от примененной методики реконструктивного вмешательства после гастрэктомии. Так, например, это может возникнуть после гастрэктомии с наложением эзофагоеюностомии «конец в бок» с двойной петлей и анастомозом Braun,когда приводящая и отводящая петли находятся на 5-15см под эзофагоеюностомой (Moynihan, Haffmann, Graham).Даже наложенный большой межкишечный анастомоз по Braunобычно не препятствует забрасыванию кишечного содержимого с желчью высоко кверху через эзофагоеюнальный анастомоз.

Для эффективного устранения этого осложнения применяется сравнительно простая операция —резекция или даже только лигирование приводящей части петли тонкой кишки, идущей к анастомозу. Эта операция эффективна, когда отводящая изоперистальтическая часть сегмента кишки достаточно длинная (10—15см),а приводящее колено удалось во время операции полностью изолировать. Послеэтого прекращается би-лиарный рефлюкс, а с ним и клинические проявления осложнения(рис. 3-162).

Эта, казалось бы, простая операция в техническом отношении может оказаться довольно сложной, так как после гастрэктомии анатомические соотношения резко изменены, а также имеются послеоперационные сращения, затрудняющие вмешательство. Во время операции необходима тщательная проверка приводящих и отводящих петель кишки, так как ошибка в этом