Рис. 3-130. Выделение нижней части пищевода в области кардии из левостороннего торако-абдоминального доступа в VI или VII межреберном пространстве. В области диафрагмы надо избежать повреждения диафрагмального нерва)

фрагмы(рис. 3-130).Рекомендуется, осторожно вскрывая брюшину, сначала надсечь ее, сделав небольшое отверстие, затем через это отверстие завести два пальца и после отжатия зажимами небольших кровеносных сосудов в области кардии расширить его в необходимом направлении (например, при трансторакальных операциях по поводу грыж пищеводного отверстия, кардио-миотомии).

Для широкого вскрытия поддиафрагмального пространства разрез продлевают после пересечения реберной дуги еще на небольшом протяжении по направлению к брюшной стенке. Предпринимаемое рядом хирургов широкое рассечение {диафрагмальной мышцы вплоть до пищеводного отверстия, является ненужным вмешательством, причиняющим дополнительный ущерб. Рассечение диафрагмы связано с развитием ее пареза, нарушения вентиляции при этом ведут к возникновению ателектазов, а 1<иоке пневмонии с тяжелыми последствиями. Диафрагмальный нерв можно предохранить от повреждения, если разрез диафрагмы производить параллельно хорошо видимому ходу кровеносных сосудов, вблизи от грудной стенки (Logan, 1963; Merendino, 1955; Wooler, 1961).

Закрытие тораколапаротомического разреза производится по принятой методике. Если удается достаточно надежно, плотно и герметично наложить швы и избежать соприкосновения с оставшимися хрящами реберной дуги, то дыхание больного после операции нс нарушается, нет кре-питирующих порочных движений, исключается возможность развития некроза реберных хрящей. На реберную ^ не накладываются.

Если легкое --- _^i&повреждено, то благоприятному течению будет способствовать введение в плевральную полость толстого, а в поддиа-

фрагмальное пространство тонкого дренажа с подключением к этим дренажам отсасывающей системы. Все это приводит к быстрому расправлению легкого и освобождению полостей от накапливающейся кровянисто-серозной жидкости. Дренажи удаляются обычно через 24часа.

Вмешательства на шейном отделе пищевода Шейная эзофаготомия

Шейная эзофаготомия производится для оперативного извлечения застрявших в пищеводе или перфорировавших его инородных тел, если произвести такое извлечение через эндоскоп невозможно. Кроме того, через шейную эзофаготомию подлежат удалению инородные тела, застрявшие в верхней части грудного отдела пищевода, если их верхний конец не заострен и, таким образом, при извлечении нет опасности повредить стенку пищевода. Попытки форсированного извлечения инородных тел из воспаленного, легко кровоточащего пищевода через эндоскоп могут привести к дополнительным тяжелым повреждениям.

Доступ к пищеводу в зависимости от локализации повреждения совершается с левой или с правой стороны(рис. 3-131).Инородное тело, как правило, хорошо пальпируется через стенку пищевода, иногда часть этого предмета видна, когда он уже проникнет через ткани стенки пищевода. Кости, щепки, иглы, гвозди и другие предметы нередко находятся уже за пределами просвета пищевода, впереди позвоночного столба.

Рис. 3-131. Ценкеровский шейный пограничный дивертикул. а) Выделенный слева ценкеровский дивертикул, б) миотомия шейной части пищевода и резекция дивертикула, в) поперечные швы пищевода и продольная мио-томия

Отверстие в этих случаях, как правило, находится в районе гипофаринкса или в области грушевидного отростка. Отверстие в пищеводе в большинстве случаев спонтанно заживает, поэтому не всегда возникает необходимость в наложении шва.

Если инородное тело прочно застряло в пищеводе и не пропороло его стенку, то в этом месте производят небольшой разрез и удаляют его через созданное отверстие. Разрез на пищеводе зашивают несколькими швами; при этом следует обращать внимание на то, чтобы не сузить просвет. Мягкие ткани шеи закрываются послойно над резиновой дренажной трубкой. Рекомендуется воздержаться от перорального кормления больного на протяжении 3-5дней в тех случаях, если шов пищевода был наложен по всем правилам. Может случиться, что к моменту оперативного вмешательства на шейной части пищевода возникло тяжелое воспаление и в его стенке образовался большой дефект. При этой ситуации следует наложить для питания больного гастро-стому. Способность ран шейного отдела пищевода к заживлению может быть признана весьма хорошей.

Вмешательства при ценкеровском дивертикуле

Дивертикул, возникающий на уровне входа в пищевод, дорзально, на границе между пищеводом и глоткой, обычно расположен на левой половине шеи. Наполненный пищей и мокротой, он может вызвать полное прекращение глотательной способности. Решающее значение в этом имеет ахалазия перстневидно-глоточной мышцы. Поэтому Belsey (1965)предложил миотомию на протяжении нескольких сантиметров верхней части пищевода.

Оперативное вмешательство сравнительно простое. Вскрытие пищевода выполняется обычно слева (см. рис. 3-131).Выделение дивертикула из окружающих тканей не представляет особых трудностей. Так как стенка дивертикула состоит из слизистой, то надо избегать излишнего ее вытяжения из просвета пищевода, чтобы не вызвать при зашивании краев раны стеноза. Слизистую пищевода зашивают тонкими кетгутовыми швами, по возможности в поперечном направлении. Мышечный слой шьют шелковыми или лавсановыми одиночными узловатыми швами. Может быть использован также атравматичный непрерывный шов для закрытия слизистой пищевода.

После экстирпации дивертикула по вышеупомянутой причине (ахалазия) рекомендуется произвести разъединение перстневидно-глоточной мускулатуры. При потягивании вверх баллонный катетер, введенный в пищевод и надутый там, застревает, наталкиваясь на перстневидно-глоточное мышечное кольцо. Провести миотомию над баллонным катетером уже не представляет трудности. После миотомии возникновение