Рис. 3-169. Паллиативные вмешательства при полностью стенозирующих просвет нерезецируемых опухолях кар-дии. а) Обходной анастомоз между пищеводом и дном желудка; б) анастомоз между пищеводом и У-образной петлей тонкой кишки по Roux; в) введение синтетической трубки через стенозированный опухолью пищевод

операций наилучшее восполнение этой функции осуществляется по методу Seoи его сотрудников(1952).При этой операции используются участки толстой и подвздошной кишок, которые вставляются между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Это вмешательство имеет те недостатки, что продолжительность операции намного увеличивается и возрастает возможность нарушения стерильности. Опыт показывает, что резервуарная функция развивается раньше или позже в отделе кишки, идущей от пищевода. На протяжении нескольких лет просвет тонкой кишки может увеличиться в несколько раз.

На практике можно считать, что любая реконструктивная операция является хорошей, при которой достаточно используется и улучшается резорбционная поверхность тонкой кишки, а также препятствуется возможность возникновения регургитации щелочного содержимого кишки в пищевод. Эти два условия в основном выполняются при тех оперативных вмешательствах, когда между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой в изоперистальтическом направлении помещают петлю кишки (тонкой кишки, подвздошно-толсто-кишечный сегмент). К этому следует добавить, что вставляемая часть петли кишки должна быть достаточной длины. Наряду с этим бывает, что проходят многие годы после операции и больные, у которых двенадцатиперстная кишка и первые сантиметры тонкой кишки не служат резорб-ционной поверхностью, несмотря на это находятся в отличном состоянии.

В литературе можно встретить большое число описаний состояния «отсутствующей емкости желудка» после гастрэктомии. Автор этих строк считает себя вправе, исходя из собственного опыта, на основе более чем 180операций, высказать мнение о том, что больные даже после тотальной гастрэктомии могут благополучно существовать и быть работоспособными, если нет рецидива канцероматозного процесса и реконструкция пищеварительного тракта выполнена по всем правилам.

Паллиативные операции при раке кардии

Во время операции у больного, страдающего полной и частичной непроходимостью пищи по пищеводу вследствие ракового процесса, радикальная операция может оказаться невыполнимой и возникает вопрос об иноперабильнос-ти. Следует во всех случаях все же пытаться восстановить проходимость пищи. Из большого числа имеющихся методов, о которых будет сказано дальше; надо выбирать наиболее подходящие для каждого данного конкретного случая.

Паллиативная резекция кардии

Может оказаться, что кардия поражена первичным капцероматозным процессом, который, однако, занимает небольшую поверхность и не

Обходной анастомоз между пищеводом и y-образной тонкокишечной петлей по Roux

Наложение обходного анастомоза с использованием петли тонкой кишки по Rouxвозможно даж^ ч^гда, когда весь желудок поражен карциномой и на его поверхности нет свободного от опухоли места. Этот обходной анастомоз может обеспечить прохождение пищи в тех критических ситуациях, когда такие паллиативные меры, как введение синтетической трубки в просвет пищевода или гастростомия невозможны(рис. 3-1696).

Петлю тонкой кишки формируют, какэто-иЗло-жено на стр. 191.При этом петля кишки протягивается вверх, в грудную клетку, к пищеводу, часто даже впереди поперечноободочной кишки и желудка через отдельное отверстие в диафрагме. Можно не опасаться, что в послеоперационный

период возникнет расширение желудка или толстой кишки, которое могло бы вызвать сдавливание петли по Rouxи нарушить прохождение по ней пищи. Такому расширению препятствует опухолевая инфильтрация и делает его практически невозможным. Проведенная через прорезанное в диафрагме круглое отверстие тонкая кишка протягивается вверх в грудную полость. Между боком расширенного пищевода и концом петли тонкой кишки по Rouxнакладывается анастомоз по типу «бок в конец». Для наложения анастомоза пищевод вскрывается в поперечном направлении, а швы накладываются по методике, как это изложено на стр. 193.

Нередко бывает, однако, проще пересечь в пределах здоровых тканей пищевод в поперечном направлении, дистальную культю зашить, а анастомоз наложить по изложенной выше методике между оральным концом и петлей по Roux.

Протягивание синтетической трубки через сужение пищевода, вызванное раковой опухолью

Для введения в суженный опухолевым процессом пищевод синтетической трубки должно быть достаточное, свободное от опухоли место в стенке желудка для гастротомии. После вскрытия просвета желудка через это отверстие и кардию проводят узкий буж или соответствующий зонд, конец которого при его продвижении вверх выйдет из полости рта. К выведенному из полости рта концу бужа или зонда анестезиолог прикрепляет синтетическую трубку, которая затем, как это описано на стр. 207,протягивается через суженный карциномой пищевод. Нижний конец трубки прикрепляется 1—2швами к малой кривизне желудка(рис. 3-169в).Гастротомический разрез зашивается двухрядным швом.