Гастрэктомия через тораколапаротомический доступ

томный разрез закрывается. В тех случаях, когда на основании исследования через лапаротомный разрез определяют операбильность опухоли или решение представляется трудным или спорным, производяттрансторакоабдоминальный разрез.

Операбильность

Принятие решения в каждом отдельном случае операбильности злокачественного процесса и возможности в техническом отношении произвести резекцию является нередко непростой задачей. Не следует забывать, что больной с карциномой желудка при успешной операции во многом выигрывает, без операции он только проигрывает, получает в скором времени всю тяжесть остающихся последних месяцев жизни. Нарушение проходимости пищи, вызванное опухолью, тяжело переносимые кровопотери, даже при наличии отдаленных метастазов (печень, лимфатические узлы), вынуждают в ряде случаев предпочесть операцию. Молодой возраст больного и общее хорошее состояние должны также способствовать принятию решения произвести операцию.

Опыт показывает, что более благоприятным является удаление большой опухоли, прорастающей в окружающие органы (хвост поджелудочной железы, толстая кишка), существующей без видимых отдаленных метастазов, чем технически легко выполнимое удаление маленькой опухоли, не прорастающей в соседние органы, но имеющей подозрительные на метастазы лимфатические узлы.

Техника проведения операции

Когда планируется удаление всего желудка, то это оперативное вмешательство производят так, как это описано на стр. 214в разделе «Резекция кардии». Вместе с желудком удаляются большой и малый сальник, селезенка и при необходимости—левая половина поджелудочной железы. В ряде случаев, кроме этого, удаляют левый надпочечник, а при раковой инфильтрации —часть поперечноободочной кишки. При распространении опухоли до уровня, приближающегося на 5-6см и ближе к кардии, даже если нет перехода на стенку пищевода, то необходимо вместе с желудком в интересах радикальности вмешательства удалить как минимум 2—3смпищевода. Анастомоз в таком случае накладывается под диафрагмой по методике, описанной на стр. 193(рис. 3-166).

Наиболее сложной частью оперативного вмешательстваявляется не столько резекция, сколько реконструкцияпищеварительного тракта.Предложено большое число методов реконструкции, начиная от прямой эзофагодуоденостомии до операции с применением различных вставок, как, например, замещение резецированного желудка тонкой или толстой кишкой. Szabolcs (1966)собрал, например, 58предложенных в мировой литера-

Рис. 3-166. Трансторакоабдоминальная гастрэктомия

туре методов замещения гастрэктомированного желудка.

1.Наиболее простой и, вероятно, надежной методикой возмещения удаленного желудка является описанная на стр. 191методика по Roux с применением У-образной петли.

Культя двенадцатиперстной кишки зашивается, петля кишки по Rouxпроводится через произведенное в мезоколон отверстие вверх и через хиатус пищевода в грудную полость. Затем накладывается анастомоз по типу «конец в бок» между

пищеводом и тонкой кишкой и между петлями тонкой кишки (см. стр. 193).

В завершение вмешательства приступают к наложению Y-образногомежтонкокишечного анастомоза по типу «конец в бок»1 Межтонкокишеч-ный анастомоз должен быть достаточно широким, чтобы не затруднять оттока желчи и панкреатического сока по тонкой кишке. Просвет прямой части петли кишки по Rouxне должен быть сужен, так как нарушение прохождения по нему пищи нарушит заживление эзофагоеюнального анастомоза. В нашей практике оправдало себя наложение анастомоза на 25—30смдистальнее эзофагоеюнального анастомоза между концом первой петли тонкой кишки и боковой поверхностью петли по Roux (рис. 3-167).Важным обстоятельством является то, чтобы расстояние между двумя анастомозами было достаточно большим и чтобы не возникало возможности обратного забрасыва-ния содержимого двенадцатиперстной кишки, содержащего желчь, в пищевод. Такая регурги-тация ведет к развитию эзофагита. Наряду с замещением удаленного желудка и реконструкцией при помощи петли по Roux,известны и многие другие хорошо оправдавшие себя методы.

Вмешательства по Moynihan (1903),Н offmann (1922)и Graham (1943)совпадают лишь с незначительными отклонениями по своей методике использования первой петли удвоенной тонкой кишки, подтянутой кверху к пищеводу. С этой дупли-катурой кишки накладывается анастомоз с пищеводом по типу «конец в бок». Между наиболее дистальными участками отводящей и приводящей петель накладывается межкишечный анастомозBraunдля отведения желчи и предотвращения возможности перерастяжения приводящей петли. Недостатком этого вмешательства является ^... обстоятельство, что при короткой брыжейке тонкой кишки основной анастомоз (между пищеводом и тонкой кишкой) может оказаться под натяжением. Кроме того, даже широко наложенный межкишечный анастомоз по Braunне всегда препятствует возникновению билиарного рефлюкса.

Рис. 3-167. Схема создания межкишечного анастомоза Y-образной формы по Roux. а) Поперечный разрез на дистальной части петли; б) анастомоз по типу «конец в бок» между оральной и дистальной петлями, наложенный проволочными швами; в) готовый анастомоз

Рис. 3-168. Реконструкция после гастрэктомии а) при помощи петли Roux; б) по методике Moynihan, Hoffmann и Oraham, в) бета-анастомоз по Nakayama; г) по Szatwks; д) по Seo (с применением подвздошно-толстокишечного сегмента): е) оригинальная методика автора

2. Nakayama (1963)предложил формировать бета-образный анастомоз после мобилизации первой петли тонкой кишки, как это показано нарис. 3-168.Этот способ имеет то преимущество, что дуоденальное содержимое вдали от пищевода ухо-

дит в кишку, что предохраняет от возможного возникновения щелочного рефлюкса.

3.Следует заметить, что функция желудка как резервуара не может быть полностью восстановлена ни одной из операций. Пожалуй, из всех