- •Хирургическая анатомия
- •Общие положения, касающиеся операций на пищеводе
- •Техника наложения швов и формирования анастомоза
- •Способы выключения и разгрузки анастомоза пищевода Прекращение питания и приема жидкости через рот
- •Отведение содержимого кишки и газов через зонд
- •Гастростомия или еюностомия с катетером
- •П редупре ждение послеоперационного смещения органов, использованных для замещения пищевода
- •Меры при недостаточности анастомоза пищевода
- •Выделение пищевода Выделение шейного отдела пищевода
- •Выделение пищевода через правостороннюю торакотомию
- •Выделение пищевода через левостороннюю торакотомию
- •Вмешательства на шейном отделе пищевода Шейная эзофаготомия
- •Шейная эзофагостомия
- •Хирургическое вмешательство при раке шейной части пищевода
- •Вмешательства на грудной части пищевода Вмешательства при врожденной атрезии пищевода
- •Одномоментная операция с первичной реконструкцией
- •Многоэтапные отсроченные операции
- •Вмешательства при редких формах заболевания
- •Удаление инородных тел. Эзофаготомия
- •Хирургические вмешательства при {ггрогенных повреждениях и перфорациях пищевода инородными телами Диагностика и хирургические вмешательства
- •Различные методы терапии
- •Спонтанные разрывы пищевода
- •Вмешательства при химических повреждениях пищевода
- •Хирургические вмешательства при грудных дивертикулах пищевода
- •Пластическое замещение пищевода после резекции Интраплевральное замещение тонкой кишкой по Roux
- •Техника приготовления петли кишки по Roux
- •Фиксация плеврой, анастомоз между желудком и тонкой кишкой и анастомоз между двумя петлями тонкой кишки
- •Аиастомозирование культи пищевода и толстой кишки
- •Загрудинные операции шунтировапия по типу «by-pass» с применениси тонкой или толстой кишки
- •Техника проведения операции
- •Антеторакальная пластика пищевода с использованием тонкой или толстой кишки
- •Показания
- •Техника проведения операции
- •Хирургические вмешательства при доброкачественных опухолях пищевода
- •Резекция средней трети пищевода Диагностика
- •Операбильность
- •Техника проведения операции
- •Резекция в нижней трети пищевода
- •Паллиативные операции
- •Обходной анастомоз
- •Интубация пищевода синтетической трубкой
- •Паллиативное облучение при иноперабильном раке пищевода
- •Вмешательства на абдоминальной части пищевода (кардиальная часть)
- •Вмешательства при кардиоспазме (ахалазии) (Операция по Heller с реконструкцией пищеводного отверстия) Общие положения
- •Показания
- •Техника проведения операции
- •Техника проведения операции
- •Хирургические вмешательства при пептических язвах и стенозе пищевода
- •Оперативная техника при стенозе пищевода, обусловленном гастроэзофагеальным рефлюксом
- •Хирургическое вмешательство при эзофагите, возникшем после гастрэктомии
- •Хирургические вмешательства при злокачественных опухолях кардии
- •Показания к операции
- •Оперативный доступ, эксплорация опухоли
- •Расширенные операции
- •Методы реконструкции
- •Гастрэктомия через тораколапаротомический доступ
- •Операбильность
- •Техника проведения операции
- •Паллиативные операции при раке кардии
- •Паллиативная резекция кардии
- •Обходной анастомоз между пищеводом и желудком
- •Обходной анастомоз между пищеводом и y-образной тонкокишечной петлей по Roux
- •Протягивание синтетической трубки через сужение пищевода, вызванное раковой опухолью
Известны многочисленные варианты
наложения швов при формировании
анастомоза пищевода. Во избежание
несостоятельности швов анастомоза
пищевода иногда предлагают увеличить
число накладываемых швов. Однако при
этом не следует забывать, что для
нормального заживления анастомоза
необходимы биологические предпосылки,
при которых желательно сохранение
жизнеспособных и хорошо кровоснаб-жаемых
тканей. Линия швов служит для того,
чтобы удержать соединенные ткани
анастомоза до их заживления. Чем больше
швов и чем сильнее они затянуты, тем
хуже условия кровообращения тканей,
тем меньше их жизнеспособность и
возможность заживления. На практике
подтвердилось, что при всех видах
анастомозов на пищеводе лучше всего
зарекомендовало себя наложение
однорядного монофильного атравма-тачного
проволочного узловатого шва
(Betsey, 1965,К). Е. Березова, 1966).Хороший ряд швов более ценен, чем два
плохих ряда швов1 Чаще всего анастомозы накладываются
между желудком и пищеводом, а также
между пищеводом и тощей кишкой (см.
там). Реже анастомоз накладывается
между пищеводом и толстой или подвздошной
кишкой (см. стр. 198).Мы
рекомен' дуем при наложении анастомозов
между пищеводом и желудком и между
пищеводом и тощей кишкой применять
анастомоз по способу «конец в бок», так
как анастомоз по типу «конец в конец»
технически труднее выполним. Анастомоз
между пищеводом и толстой кишкой
накладывается обычно по типу «конец в
конец». Для хорошего заживления без осложений,
кроме правильного наложения швов и
обеспечения достаточного кровоснабжения
анастомоза, надо создать в послеоперационный
период необходимый покой и иммобилизацию
линии швов анастомоза. Следует избегать
расширения анастомози-рованных органов
(желудка, тонкой кишки, толстой кишки),
их значительного смещения и переполнения
продуктами переваривания. Заживление
может быть нарушено прежде всего
воздействием желудочно-кишечного сока
или газов, которые вызывают натяжение
и растяжение анастомоза, нарушение
кровообращения, ведущего к неврозу
прежде всего в области линии швов.
Просвет пищевода в спокойном состоянии
содержит лишь небольшое количество
воздуха и слюны. При наложении швов или
анастомоза на пищеводе небезразлично
поступление пищи и соз-
дание давления внутри просвета.
Приверженцы раннего кормления через
рот аргументируют свой взгляд тем, что
больной в этот период все равно глотает
слюну. Это действительно так, однако
количество проглатываемой слюны весьма
незначительно, состав ее неагрессивен,
давление со стороны просвета пищевода
незначительно, так что эти жидкие массы
не могут проникнуть через швы в
средостение (конечно, при условии, что
дистальнее анастомоза просвет пищевода
свободен).
Опыт показывает, что анастомоз на
пищеводе через 10—11дней
после операции становится герметичным.
Спустя этот срок обычно уже нет опасности
несостоятельности швов. Поэтому
рекомендуется после операции до
1,5недель воздерживаться от
перорального введения пищи. Однако
если опытный хирург считает, что швы
достаточно надежны, то можно начать
питание через рот на 3—5день после операции. Больному объясняют, что жидкость надо
пить лишь малыми глотками и при
возникновении малейших отклонений от
нормальных ощущений (боли за грудиной
или в спине) нужно немедленно прекратить
прием жидкости. Исход операции в
определенной мере зависит от выдержки
больного, от нескольких дней терпеливого
воздержания от приема пищи, что может
снизить риск возникновения несостоятельности
швов анастомоза. На практике после операций на пищеводе
наиболее распространена методика
введения зонда через рот или нос.Назогастральный(или после
гастрэктомии —назоеюнальный) зонд в большинстве
случаев выполняет свою задачу без
осложнений. Однакоа)больной не
всегда переносит торчащую из носа
трубку, способствующую накоплению
мокроты и затрудняющую ее отхаркивание;б)лежащее на анастомозе инородное
тело может препятствовать заживлению;в)надежно зонд может быть введен
только во время оперативного вмешательства,
и если больной случайно или умышленно
преждевременно извлекает этот зонд,
то больше нет возможности отсасывать
содержимое, накапливающееся в пищеводе. Только что упомянутые нежелательные
последствия, связанные с назогастральным
введением зонда, могут быть исключены
следующим образом. Во время операции
в желудок или анасто-мозированную с
пищеводом тощую кишку вводят катетер,
второй конец которого выводится через
отдельное отверстие в передней брюшной
стенке. Предупреждение напряжения в
просвете кишки гарантируется при этом
тем, что введенный катетер освобождает
область анастомоза от загла-
Техника наложения швов и формирования анастомоза
Способы выключения и разгрузки анастомоза пищевода Прекращение питания и приема жидкости через рот
Отведение содержимого кишки и газов через зонд
Гастростомия или еюностомия с катетером