Рис. 3-160. Оперативное устранение мегаэзофагуса а) по Wangensteen: резекция части желудка, продуцирующей кислоту, вместе со стенозированным участком пищевода и б) формирование анастомоза между пищеводом и ан-тральной частью желудка; в) по Merendino: резекция суженной части пищевода и г) вшивание в изоперисталь-тическом положении петли тонкой кишки между пищеводом и желудком (модифицированное вмешательство)

латуру пищевода на большом протяжении, вплоть до дуги аорты.

Мегаэзофагусвозникает чаще всего после многолетних дисфагических расстройств. Может, однако, встретиться и в детском возрасте. Ширина пищевода при этом заболевании достигает иногда ширину плеча и содержит большое количество остатков пищи и слюны. Мускулатура стенки пищевода в большинстве случаев разрушена и рубцово изменена. Пищевод не только расширен, а также и удлинен, и в дистальном концеS-образноискривлен.

Техника проведения операции

В' большинстве случаев при мегаэзофагусе гф-фективным оказывается оперативное вмешательство по Hellerи реконструкция хиатуса пищевода. Важным моментом операции является исправление перегиба пищевода в нижней его трети над диафрагмой. После операции расширение пищевода уменьшается, однако полностью не исчезает.

Если стенка пищевода в его кардиальной части настолько рубцово изменена, что нельзя произвести надежную миотомию, тогда прчвильным методом является вмешательство по Wangensteen (1949)и Merendino (1955)(рис. 3-160).

Операция по Wangensteenзаключается в том, что нижний отдел рубцово измененного пищевода резецируется вместе с продуцирующей кислоту частью желудка (дно и тело). Затем накладывается анастомоз по типу «конец в конец» между

оставшейся частью желудка с его привратником и пищеводом. Преимуществом этого оперативного вмешательства является то, что устраняется затруднение прохождения пищи по пищеводу, а-также в связи с уменьшением продуцирования кислоты исключается рефлюксэзофагит. Недостатком этой операции является то, что приходится удалять значительную часть неизмененного желудка.

Суть оперативного вмешательства по Meren' dinoсостоит в основном в том, что избыточно длинный и суженный участок пищевода удаляется и эта часть замещается тонкой кишкой, располагаемой изоперистальтически. Тонкая кишка, расположенная таким образом между пищеводом и желудком, вшивается в интактный желудок. Изоперистальтическое положение тонкой кишки препятствует возникновению рефлюкса. Методика этого оперативного вмешательства со-отвествует тому, которое производится при руб-цовых сужениях нижнего отдела пищевода (см. стр. 190).

Хирургические вмешательства при пептических язвах и стенозе пищевода

Возникающий на почве пептического эзофа-гита стеноз пищевода долгое время относился к группе заболеваний неизвестной этиологии (идио-патический стеноз пищевода). На протяжении последних лет стало, однако, известно, что этот стеноз пищевода развивается вследствие хими-

Рис. 3-161. Оперативные вмешательства при т. н. брахиззофагусе. а) Резекция суженного участка пищевода и б) замещение петлей по Roux (Alli&on,Merendino)', в) по Belsey .'замещение левой половиной толстой кишки, помещенной изоперистальтически;г^ по CoHis: из малой кривизны желудка образуют трубку для предохранения гастро-эзофагеальногорефлюкса; д) по Nissen .'фундопликация желудка в грудной полости и растяжение стенозированной части; е) по Ellis: резекция стенозированного участка и антральной части желудка и ж) реконструкция пассажа пищи наложением трех анастомозов; з) по Hill: почти аналогичная операция, однако реконструкция проводится

наложением лишь двух анастомозов

ческого воздействия на стенку пищевода забрасываемого из желудка желудочного содержимого (рефлюксэзофагит) (Allison, 1948; Barrett, 1950). В области сужения, под ним или над рубцово измененным участком пищевода нередко находят пептическую язву.

Время, необходимое для формирования стеноза пищевода, в различных случаях различно. Так, например, иногда этот процесс занимает всего лишь несколько дней. Может случиться, что даже при тяжелом эзофагите спустя несколько лет не наступает рубцового изменения пищевода.