вину груди и раскрывают провизорно закрытый разрез правой грудной полости.

Потягивая за пищевод, через расширенное отверстие вытягивают в грудную полость желудок. На уровне кардии отсекают пищевод от желудка и кардиальное отверстие зашивают отдельными узловатыми швами. Затем фундальный отдел желудка выше опухоли прикрепляют к неизмененной части пищевода и между пищеводом и фун-дальной частью желудка формируют анастомоз по методике, описанной на стр. 174.Поверх эзо-фагогастрального анастомоза сшивают одиночными узловатыми швами медиастинальную плевру.

Целесообразно лоскутом, выделенным из пристеночной плевры, фиксировать к перикарду, находящемуся над диафрагмой, часть желудка. Этой фиксацией предупреждается возможность вы-скальзывания избыточной части желудка из брюшной полости и в связи с этим перегиб его в области привратника.

Если резекция пищевода в пределах здоровых тканей осуществима только на уровне его шейной части, желудок мобилизуют по вышеописанному способу, трансабдоминально отсекают пищевод от кардии и зашивают кардиальное отверстие на желудке. Дистальная часть пищевода, отсеченная от кардии, также зашивается отдельными швами. Затем к этому дистальному концу пищевода фиксируют фундальную часть сформированной из желудка трубки.

Следующим этапом является выделение пищевода на шее и вытягивание его вместе с трубкой, сформированной из желудка, на шею, выше ключицы. В большинстве случаев(Ю. Е. Березов, 1951;А. А. Шалимов, 1963)удается хорошо наложитьэзофагогастростому из левостороннего шейного доступа.Автор же в этом случае предпочитает применение для пластического замещения пищевода не желудок, а левую часть толстой кишки, помещенную изоперистальтически (см. стр. 196).

Резекция в нижней трети пищевода

Тораколапаротомияпроизводится в VIмежреберном пространстве на левой половине грудной клетки. Легкое выделяется и отводится в вентральном направлении. Легочная связка перевязывается и рассекается, вплоть до нижней легочной вены. Вблизи от перикарда продольно рассекается медиастинальная плевра. Острым путем вместе с окружающими соединительнотканными элементами средостения пищевод отделяется от перикарда и правой части медиастинальной плевры. Если возникает необходимость, участок пищевода с карциноматозным инфильтратом может быть удален и из правой медиастинальной плевры, и из правой стороны перикарда. Дорзальнее, вблизи аорты препаровка продолжается тупым путем. Небольшие кровеносные сосуды, идущие к пищеводу, пересекаются между лигатурами.

Рис. 3-157. Левосторонняя торакоабдомикальная резекция нижней трети канцероматозно измененного пищевода. а) Линия разреза при тораколапаротомии, б) замещение резецированного пищевода поднятым в грудную полость желудком

Выделение пищевода производят так, чтобы можно было наложить анастомоз на 3—4поперечных пальца выше карциномы, в пределах здоровых тканей.

Желудок удобнее выделять из торако-лапарото-мического, а не абдоминального доступа. В ос тальном методика остается той же (см. стр. 204).

В кардиальной части желудка отсекается пищевод,кардиальное отверстие в желудке зашивается одиночными швами. Пищевод захватывается зажимом ниже опухоли, над диафрагмой, его мобилизованная часть отводится кверху. Сформированный в виде трубки желудок выводят из брюшной полости через расширенное отверстие в грудную полость. После этого по методике, описанной на стр. 216,накладывается анастомоз между находящейся над опухолью заведомо непораженной частью пищевода и желудком. Рекомендуется, прежде чем вскрыть просвет пищевода, наложить жесткий зажим и над опухолью. Эта мера предохраняет от возможного вытекания из опухоли через вскрытый пищевод сильно инфицированных масс распадающихся тканей и попадания их в операционную рану.

Если во время наложения анастомоза сильно потянуть за пищевод книзу, то после потягивания линия анастомоза исчезает за дугой аорты. Из ретроаортальной части пристеночной плевры об-