Техника проведения операции

кого, бронха и перикарда подходят к пищеводу и отпрепаровывают его от соединительной ткани средостения. Рекомендуется под непораженные участки пищевода завести тесьму или резиновые держалки, чтобы на них вытянуть карциноматоз-iioизмененную часть пищевода.

Во время препаровки пищевода может возникнуть небольшое, легко останавливаемое кровотечение из проходящих рядом бронхиальных артерий. Рекомендуется производить препаровку тупым путем, а на преаортально проходящие в соединительной ткани мелкие артерии накладывать зажимы, а затем лигировать и рассекать. Если один из таких небольших сосудов отрывается от стенки аорты, то рекомендуется наложить шоп на это маленькое отверстие атравматичной иглой4/0.Пищевод мобилизуется настолько, чтобы не меньше чем на 34поперечных пальца над опухолью была непораженная его стенка, которую резецируют вместе с опухолью(Е. Л. Березок, 1951;В. И. Казанский. 1951).Если анастомоз может быть наложен интраторакально, то грудную клетку закрывают только провизорно. При наложении анастомоза на шее грудную полость послойно закрывают после введения в нее дренажа.

Больного поворачивают на спину, затем производится верхняя срединная лапаротомия. У больных с интактным желудком нормальной величины его скелетирование производят так, чтобы не повредить сосуды желудочно-сальниковой артерии. После пересечения желудочно-ободочной связки между сосудистой аркадой (желудочно-сальниковая артерия) и поперечноободочной кишкой отсекается сальник. Вблизи от нижнего полюса селезенки аркада сосудов, идущая справа от желудка и снабжающая его, кончается. Поэтому препаровка и скелетизация производятся вдоль большой кривизны, близко от стенки желудка(А. А. Русанов, 1961).

Проходящие между селезенкой и желудком короткие сосуды лучше всего захватывать одним зажимом близко от желудка, а вторым и третьим зажимами —в направлении селезенки, после чего сосуды пересекать вблизи от зажима, лежащего рядом с желудком. Перевязка сосудов под зажимами, лежащими по направлению к селезенке, производится последовательно. Сначала накладывается лигатура и снимается первый зажим. Если лигатура лежит надежно, то снимается и второй зажим. Эта мера предосторожности необходима, так как после соскальзывания зажима или разрыва лигатуры трудно бывает второй раз наложить зажим, и иногда из-за этого приходится удалять селезенку.

После выделения фундальной части желудка выделяют левую желудочную артерию и ствол рядом проходящей левой желудочной вены (коронарная вена желудка). Эти сосуды перевязываются и рассекаются. Разъединяется и тонкая мембрана малого сальника. Здесь следует помнить о близком прохождении печеночной артерии,

Рис. 3-156. Резекция карциномы в средней трети пищевода из комбинированного доступа, а) Тотальное выделение желудка и пищевода трансцервикально, трансторакально и трансабдоминально, б) Желудок снабжают кровью правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии. Сформированная из желудка трубка (поперечное сечение) сохраняет питающие сосуды и предохраняет от расширения, в) Поднятый в грудную полость желудок, сформированный в виде трубки. Аркада сосудов правой желудочно-сальниковой артерии покрывается стенкой желудка, в которой она лежит, как р туннеле. После закрытия отверстия в кардии анастомоз между пищеводом и желудком

проходит через желудочное дно

которая, выходя из ствола чревиой артерии, поднимается кверху в малом сальнике по направлениюкпечени. Ее перевязка, однако, существенно не нарушает кровоснабжения печени. Большое значение для кровоснабжения желудка, поднятого в грудную полость, будут иметь два сосуда: проходящая краниально от двенадцатиперстной кишки правая желудочная артерия и правая желудочно-сальниковая артерия(рас. 3-156).

Пищеводное отверстие в пределах его абдоминальной части препарируется и выделяется от окружающих его тканей, после чего можно свободно проникнуть в правую плевральную полость. В связи с экстирпацией пищевода желудок лишается иннервации блуждающими нервами. Поэтому, чтобы избежать нарушения эвакуационной способности привратника желудка, становится необходимойпилоропластика (Б. В. Петровский, 1950),которая производится на этом этапе операции (см. стр. 436).

По большой кривизне желудка аркада сосудов правой желудочно-сальниковой артерии покры-

вается передней и задней стенками желудка. Это производится подобно погружению стенки канала по Witzel,между поднятыми над ним складками передней и задней стенок желудка. Наложение8—10отдельных узловатых швов формирует достаточно длинный туннель для прикрытия сосудов. При правильном наложении линии швов просвет желудка формируется в виде достаточно широкой трубки.

Главными задачами изложенного методапогружения снабжающих желудок сосудов в туннель из стенок желудкаявляются, с одной стороны, необходимость сохранения этих сосудов от возможности их отшнуровывания и перегиба, а с другой стороны, целесообразность предохранения желудка от возможности чрезмерного переполнения при нахождении его в грудной полости. После того как желудок подготовлен к перемещению в грудную полость и в брюшной полости произведен необходимый контроль, разрез живота послойно закрывается.

Для наложения анастомоза пищевода с желудком больного вновь укладывают на левую поло-