Рис. 3-127. Топографическая анатомия пищевода. Уровни грех физиологических сужений пищевода обозначены стрелками

время операции, скажем, по поводу грыжи пищеводного отверстия, мобилизуется значительная часть пищевода ниже дуги аорты, вплоть до кардии. Не сказывается на кровоснабжении стенки пищевода и обратное помещение в брюшную полость при этой операции попавшего в грудную полость желудка и значительное натяжение от-препарированного пищевода.

Производя резекцию пищевода, для удобства наложения анастомоза можно без неприятных последствий мобилизовать в избранном месте4-5смпищевода, несмотря на сегментарное кровоснабжение его стенки.

Значение оттока лимфыдовольно велико и зависит от опухолевого процесса. Сеть лимфатических сосудов проходит параллельно пищеводной трубке под слизистой пищевода. Подслизис-тая часть пищевода богата лимфатическими сосудами. Это является причиной того, что раковые опухоли быстро распространяются по длине этого органа еще до того, как поражается мышечная стенка. Кроме того, ранние местаста-зы возникают не только в средостении, но и в подключичных, яремных и наддиафрагмаль-ных (в пределах чре.вного ствола) лимфатических узлах.

Иннервация пищеводас точки зрения практических хирургических соображений имеет небольшое значение, несмотря на то, что при аха-лазии было найдено отсутствие ауэрбаховского сплетения. Проходящий слева и справа вдоль пищевода ствол блуждающего нерва хорошо виден и пальпируется во время операции. Это

связано с тем, что нерв не растягивается в такой степени, как пищевод. Когда пищевод поднимают пальцем, волокна блуждающего нерва натягиваются и могут быть легко изолированы.

Во время операции хорошо различимы невооруженным глазом продольные и циркулярныемышечные слоистенки пищевода. Под продольно идущими мышечными волокнами лежит циркулярный слой, а после рассечения его мышц остается только рыхло фиксированнаяслизистая оболочка.

Слизистая оболочка легко отделяется тупым инструментом от внутренней поверхности мышечного слоя. Она мало ранима, достаточно эластична и при соответствующей технике хорошо шьется. Режущему инструменту слизистая поддается с трудом, ускользая от режущей поверхности (особенно ножниц). Для вскрытия просвета рекомендуется приподнять слизистую двумя пинцетами. Все вышеупомянутое неприменимо при воспалительных изменениях стенки пищевода.

Общие положения, касающиеся операций на пищеводе

Сравнительно трудный доступ к пищеводу, его расположение в трех анатомических областях (шея, грудная клетка, брюшная полость), относительно толстая, но, с другой стороны, легко рвущаяся стенка, отсутствие серозных покровов, относительно бедное кровоснабжение обуславливают различные затруднения в хирургии пищевода. Однако «плохая репутация» пищевода как органа, трудно поддающегося оперативному вмешательству, не совсем обоснована. Производя оперативные вмешательства на пищеводе, следует лишь учитывать некоторые простые, но чрезвычайно важные положения, касающиеся его функции и производимых на нем манипуляций(В. И. Казанский, Б. А. Королев).

Весьма важным в физиологическом отношении является то,что пассаж пищи происходит только в направлении из пищевода в желудок.Любое оперативное вмешательство, которое приводит к рефлюксу (обратному забрасыванию из желудка в пищевод) кислого или желчного содержимого, ведет к эзофагиту. Эзофагит, продолжаясь в течение месяцев или даже лет после операции, часто, вплоть до конца жизни больного, является одним из худших осложнений, сводящих на нет отдаленные результаты, казалось бы, удачной операции. Необходимо отметить, что процесс заживления рассеченных тканей пищевода почти не отличается от процесса заживления других тканей. Поэтому, если предпринимаются все меры, способствующие заживлению, то этот процесс проходит без осложнений.