Спонтанные разрывы пищевода

срочной операции никаких изменений не находят, живот закрывают, и правильный диагноз ставит затем уже патологоанатом. Спонтанный разрыв пищевода часто путают также с острым панкреатитом, инфарктом миокарда и расслаивающейся аневризмой грудной части аорты.

Спонтанный разрыв пищевода значительно опаснее, чем все вышеописанные повреждения пищевода, так как во время рвоты значительные массы содержимого желудка под большим давлением извергаются в средостение. Установление правильного диагноза однозначнопоказаниям к срочной операции.

При этой операции производится левосторонняя торакотомия; легкое отводится в сторону, и после обкладывания салфетками в продольном направлении рассекается медиастинальная плевра, отсасывается и высушивается излившееся туда содержимое желудка и пищевода. После этого пищевод извлекается из своего ложа и поврежденное место тщательно ушивается. Ушивание осуществляют на введенном в просвет пищевода дренаже средних размеров. Слизистая ушивается кетгутом, а мышечная стенка —тонким нерезор-бируемым шовным материалом. Швы накладываются одиночные узловые. Вместо двухрядного шва можно накладывать однорядный шов атрав-матичной монофильной проволокой. После наложения шва его целесообразно укрепить выкроенным из диафрагмы лоскутом(Б. В. Петров-ский, 1952),покрытым плеврой лоскутом из грудной стенки, выкроенным на широком основании (см. рис. 3-1406).Средостение и брюшную полость дренируют по отдельности.

Вмешательства при химических повреждениях пищевода

Если у больного через 2—3дня после того, как он выпил жидкость, вызвавшую химическое повреждение пищевода, возникает медиастинит или плеврит, то можно предположить, что возник некроз или распад большего или меньшего участка стенки пищевода. Дальнейшая консервативная терапия бесполезна. Тольконемедленное оперативное вмешательствоможет спасти больному жизнь. Прогноз тем хуже, чем раньше после повреждения возникли симптомы перфорации пищевода.

Оперативное вмешательство начинается с правосторонней торакотомии. Широко вскрывается грудная полость и средостение. Эксудат отсасывается, между двумя лигатурами пересекается непарная вена. Приподнимается из своего ложа некротически измененная часть пищевода, резецируется участок торакального пищевода в пределах здоровых тканей.

Шейная часть пищевода и гипофаринкс, как правило, не некротизируются.Таким образом, имеется возможность вывести на шею проксималь-ную жизнеспособную часть шейного отрезка пи-

рывается в пищевод. Если из-за воспалительного распада тканей или септического состояния ин-траторакальное вмешательство на свище невыполнимо, то производится шейная эзофагостомия. Когда наряду с этим, определен и гастроэзо-фагеальный рефлюкс, пересекается и кардия желудка, чтобы полностью выключить из процесса прохождения пищи всю торакальную часть пищевода (Johnsonи Schwegemann, 1956).Благодаря этому вмешательству может быть ликвидирована эмпиема плевры, а проведенная торакопластика закроет бронхиальный свищ. В течение многих месяцев больного следует кормить через гастростому. После завершения всех воспалительных процессов может быть предпринято од-номоментное наложение анастомоза пищевода с левой половиной толстой кишки, престернально подтянутой вверх (см. стр. 202).

Вследствие бужирования пищевода или его ят-рогенных перфорацийчасто возникают хронические свищи между ним и воздухоносными путями. Такой свищ самостоятельно не заживает, если в дистальной его части образуется стеноз (Dor, 1960).В таких случаях возможны резекция сте-нозированной части пищевода, а также наложение анастомоза-вставки из кишки и ушивание свища, идущего к воздухоносным путям.

Если в грудной полости возникли выраженный рубцовый процесс и воспаление (эмпиема, абсцесс легкого), то рекомендуется пластическую операцию с использованием кишки производить ретростернально (см. стр. 200).После выключения торакального отрезка пищевода из пищеварительного пассажа эзофагобронхиальный свищ может спонтанно закрыться, и вторичная эмпиема, как и пневмония, быстро завершится.

Вследствиераспада опухоли, одновременно инфильтрирующей пищевод и воздухоносные пути (в основном рак пищевода), между ними может возникнуть свищевой ход. Эффективное вмешательство тогда невыполнимо. Некоторые паллиативные мероприятия, однако, могут быть испробованы, так как жизнь больного из-за аспирации и второчной пневмонии находится под непосредственной угрозой.

Возможными паллиативными хирургическими мероприятиями являются следующие: в пищевод вводится синтетическая трубка (Celestine, 1964; Mousseauи Barbain, 1956),которая обеспечивает свободный пассаж по направлению к желудку. Одновременно трубка перекрывает свищевой ход (см. стр. 187)и препятствует попаданию пищи в воздухоносные пути (Juddи Codd, 1967).Если синтетическая трубка в достаточной мере не изолирует пищевод (что бывает довольно часто) и в связи с этим часть проглоченной пищи попадает в воздухоносные пути, возникает необходимость вналожении гастростомы.Для обеспечения свободного пассажа слюны необходимо оставить в пищеводе синтетическую трубку.

Если больной находится в достаточно хорошем общем состоянии и не возникают отдаленные ме-