Различные методы терапии

Рис. 3-138. Лечение больного с перфорацией пищевода и сепсисом. А) Торакальный или медиастинальный дренаж с отсасыванием, В) гастростомия на катетере или пар-энтеральное питание

(1000000-2000000ЕД в сутки) и стрептомицина. Применяемые антибиотики целесообразно через 5—7дней менять и в последующем назначать антибиотик нацеленного действия в зависимости от восприимчивости возбудителя. Если этого требуют обстоятельства, антибиотики применяют многие недели(рис. 3-138).

Значение искусственного кормлениянельзя недооценивать. В первую очередь следует удовлетворить потребность больного в калориях. Через синтетический катетер, введенный по наружной яремной вене в верхнюю полую вену, можно вводить раствор декстрозы (1500кал = 1,5л 25%-ного раствора декстрозы или 2000кал= == 1л50%-ного раствора декстрозы в течение 24-часовой длительной инфузии). В инфузат ежедневно добавляется 50 80мвалКС1 и 16-25ЕД инсулина. Ежедневным введением белкового ги-дролизата можно восполнить потребность в аминокислотах. Добавление жировых эмульсий, которые имеются в хорошо переносимых формах, можно создать больному высококалорийное пита-

Рис. 3-139. Закрытие линии швов пищевода межреберным мышечным лоскутом на ножке в случае его повреждения. Следует сохранить идущие в мышечном лоскуте межреберные сосуды

ние. Комбинация парэнтералыюго питания и кормления через зонд хорошо себя зарекомендовали, дешевы и безопасны.

Не следует забывать,что искусственное питание не цель, а только средство, которое улучшает выздоровление больного. Если больной во время лечения потерял в весе несколько килограммов, однако заживление протекает благоприятно, то это не должно вызывать опасений.

2.Закрытие раны пищевода первичным швом до возникновения гнойных осложнений.Повреждения в нижней трети пищевода всегда должцы быть оперированы. Перфорации верхней или средней трети оперируются в тех случаях, когда вызывают протяженные повреждения стенки пищевода. При лечении больших, в особенности свежих повреждений инструментами, применяют первичный шов пищевода. При этом линия швов покрывается хорошо кровоснабжаемой окружающей тканью, которая защищает поврежденную

мышечную утенку. Для покрытия применяется также лоскут из передней брюшной стенки, диафрагмы, плевры и сосудисто-мышечной межреберной ткани(рис. 3-139, 3-140).

Мероприятия те же, что и при застрявших в пищеводе инородных телах. Участок перфорации, если она произошла в верхней или средней части грудного отдела пищевода, оперируется из правостороннего доступа. Если же перфорация находится в нижней трети, то применяется левосторонний трансторакальный доступ. Найти перфорационное отверстие не всегда просто; если это не удается, то анестезиолог через зонд, находящийся в пищеводе, под некоторым давлением вводит кислород. Газ начинает поступать из пищевода через поврежденное место, благодаря чему повреждение и локализуется.

Закрытие перфорационного отверстияв большинстве не вызывает трудностей. Необходимо следить за тем, чтобы наложенные поперечные (вертикально к оси пищевода) швы не сузили просвета. В нестерильных условиях рекомендуется монофильный проволочный шов (см. стр. 194).

Закрытие повреждения пищевода, возникшего при эндоскопическом исследовании часто является непростой задачей. Сравнительно небольшое повреждение слизистой может сопровождаться протяженным ранением мышечной стенки, и закрытие этого повреждения может оказаться ненадежным. Поврежденное место слизистой целесообразно зашить отдельными швами тонким шелком или проволокой. В том случае, если шов поврежденного мышечного слоя не может быть осуществлен без определенного натяжения, это место прикрывают лоскутом из окружающих тканей (плевра, легкое, диафрагма) (см. рис. 3-140).

3.Шейная эзофаготомия и тотальное выключение грудной часта пищевода(пересекается также кардия и производится гастростомия). Только такое вмешательство может спасти жизнь

Рис. 3-140. Повреждения пищевода, а) Большое повреждение пищевода, нанесенное острым предметом, б) Над зондом, введенным в просвет пищевода, наложены швы на поврежденную часть стенки пищевода. Линия швов закрывается плевральным лоскутом на ножке, выкроенным иэ грудной стенки, в) Укрепление швов пищевода лоскутом из диафрагмы на ножке по Б. В. Петтвекому

крыть рану (ушить отверстие) удается редко. Как правило, швы быстро прорезаются, и дефект стенки пищевода становится еще больше. Медиастинит может быстро закончиться смертью больного. Только своевременно произведенная медиастинотомия может спасти жизнь больному (LoopиOrnves, 1970).

Основной целью при этом осложнении является достаточный дренаж средостения (верхняя или задняя медиастинотомия). Только это экстренное мероприятие может остановить распространение инфекции в средостении. Если больной ничего не принимает через рот и из желудка нс забрасывается в пищевод желудочный сок (запрещается горизонтальное положение), то шансы на заживление повреждения большие, и оно может наступить удивительно быстро.

6.Интубация синтетической трубкой.При перфорациях рубцово стенозированного пищевода в пределах Рубцовых тканей можно изолировать перфорационное отверстие, введя в просвет пищевода синтетическую трубку. Этот метод при-

Рис. 3-141. Закрытие перфорационного отверстия в рубцово стенозированной части пищевода, а) Перфорация, б) его закрытие введением в пищевод синтетической трубки