Logopedia_za_red_Sheremet_M_K_FR10

•поліпшене мовлення — сформованою є артикуляція не всіх звуків на тлі помірної назалізації;

•без поліпшення — несформованою є артикуляція звуків у разі гіперназалізації.

5.9. Профілактика порушень мовлення в разі природжених незрошень губи та піднебіння

Не можна недооцінювати роль профілактики мовленнєвих порушень і запобігання вторинним вадам удітей з природженими вадами губи і піднебіння. Безперечно, тяжка вроджена вада обличчя ослаблює дитину фізично, гальмує її психічний розвиток, спотворює індивідуальну лінію особистісного розвитку.

Розроблення і впровадження системи профілактичних, медичних, психологічних і педагогічних заходів дає змогу повноцінно використати захисні і компенсаторні можливості організму дитини загалом, своєчасно виявити відхилення у фізичному, нервово-психічному і мовленнєвому розвитку, запобігти ускладненням і вторинним нашаруванням. Це стає можливим за умови спеціального корекційного впливу на розвиток такої дитини з моменту її народження зусиллями багатьох фахівців і обов'язково за активної участі батьків.

Обов'язково слід наголосити на значенні первинної профілактики, реалізацію якої слід розпочинати ще до народження дитини створенням для майбутньої мами максимально сприятливих умов, що забезпечуються державною службою охорони здоров'я матері і дитини. Система профілактичних заходів насамперед передбачає підвищення рівня медичної і педагогічної освіченості майбутніх батьків, урахування біологічних і соціальних чинників ризику, які можуть спровокувати відхилення в розвитку дитини, забезпечення своєчасного генетичного консультування, врахування і за можливості виключення чинників ризику мовленнєвих порушень тощо. Бажано, щоб усі члени сім'ї були поінформовані про розвиток мовлення в нормі і . спираючись на ці знання, грамотно, свідомо, активно і систематично займалися розвитком мовлення дитини. Якщо в сім'ї народилася дитина з ВНГП, вона відразу повинна опинитися в полі зору логопеда. Саме логопед має пояснити батькам механізми компенсації вади, вселити надію у можливість подолання мовленнєвих порушень, залучити батьків до спільної корекційної роботи якомога раніше.

Виходячи із зазначеного, логопедичні зусилля і використання ком апексу лікувальних заходів певною мірою можна розгляда-

125

ти як первинно профілактичні, оскільки їх метою є максимальне запобігання тим можливим відхиленням у розвитку, які спричинені самим фактом незрощення. З профілактичної точки зору

вцей період основну увагу потрібно звертати на таке.

1.Запобігання появі астенічного синдрому. Відомо, що діти з ВНГП соматично ослаблені і схильні до простудних захворювань, тому з раннього дитинства вони потребують стимуляції фізичного розвитку і загартовування. З цією метою доцільно використовувати водні процедури, повітряні ванни, прогулянки на свіжому повітрі. Стимуляції фізичного розвитку досягають переважно завдяки масажу, спеціальним фізичним вправам, рухливим іграм. На ранніх етапах розвитку краще стежити за перебігом нормального онтогенезу, дещо активізуючи рухи, доступні за віком дитини. Зміцнюють здоров'я дитини повноцінне і збалансоване харчування, приймання вітамінних препаратів. Забезпечення достатньої фізичної витривалості і зміцнення здоров'я є надзвичайно важливим чинником для успішності майбутньої операції, яку часто відкладають на тривалий строк через астенізацію дитини.

2.Запобігання фіксації язика в неправильному положенні. З цією метою вже з перших днів життя дитину не треба класти на спину, що провокує западання язика назад. Рекомендується вкладати її в положення, що стимулює утримання кінчика язика якомога ближче до альвеол: лежачи на животі чи на боці. В подальшому слід використовувати низку спеціальних рухів і вправ на стимуляцію рухів кінчика і передньої частини спинки язика.

3.Запобігання порушенням дихальної функції. Оскільки в разі ринолалії зазвичай видих короткий, неекономний, треба запобігати остаточній фіксації його як способу дихання. Основне завдання — сформувати достатньо довгий, економний, стійкий ротовий видих, якого буде достатньо для цілої фрази. За допомогою спеціальної дихальної гімнастики та ігрових моментів дитину слід вчити диференціювати ротове і носове дихання. Потрібно використовувати розвинений у дітей наслідувальний рефлекс — спочатку під час ссання, а потім у безпосередніх вправах з розвитку мовленнєвого видиху (після року). Для цього застосовують ігри на дмухання, так звані нюхові ігри і вправи, ігри на звуконаслідування, під час яких звертати увагу дитини на ротовий видих за допомогою різних яскравих іграшок (ватних кульок, сніжинок, метеликів, рибок тощо).

Під час гри дитину можна навчити імітувати такі ситуації, як, наприклад, дихання собаки, коли їй жарко. При цьому дитині підказують шепітну вимову а-а-а з висунутим язиком. За допомогою запитань «Як ми гріємо ручки?» демонструють ви-

126

дих на руки х-х-х..., «Що так пахне?» — відпрацьовують вдих через ніс, видих ротовий тощо. Можна придумати низку інших вправ, щоб привчити дитину видихати ротом, переміщуючи кінчик язика вперед.

Від простих дихальних ігор-вправ пізніше слід поступово переходити до відпрацювання видиху через рот з включенням голосу на артикуляції голосних і приголосних звуків, вкладаючи певний змісту кожний звук, що вимовляють. Дихальні вправи крім рішення логопедичних завдань сприяють більш повноцінному розвитку грудної клітки дитини і зміцненню її здоров'я.

4.Активізація діяльності м'язів піднебінно-глоткового кільця.

Зцією метою дитині можна запропонувати вправи на зразок легкого позіхання, покашлювання, ковтання, починаючи з краплі, потім маленькими ковточками, відкинувши голову назад. При цьому фрагменти м'якого піднебіння рефлекторно піднімаються вгору. Добре зарекомендував себе пальцевий масаж м'якого піднебіння (або його сегментів), якому навчають маму дитини ще в пологовому будинку. Вважають, що провокація блювотного рефлексу («полоскотавши» задню стінку глотки паперовою трубочкою) примушує швидко і сильно рухатися м'яке піднебіння. Проте такий прийом потребує особливої обережності і вправності. Після операції м'яке піднебіння добре стимулюють вправи на полоскання горла. Добрі результати дають фізіотерапевтичні заходи. Вся ця робота має сприяти змиканню м'якого піднебіння із задньою стінкою глотки, що, в свою чергу, є профілактикою мовленнєвих ускладнень. Щоб активізувати роботу м'язів глотки і м'якого піднебіння, слід спочатку примусити дитину злизати краплю води чи сиропу з губи, потім давати питво спочатку краплями, пізніше — маленькими ковточками. Інші подібні вправи пропонують, враховуючи вік

іможливості дитини. Ще до року бажано проводити щоденні заняття з логопедом і б домашніх умовах (після відповідної підготовки батьків) упродовж 2,5—5 хв по кілька разів на день, спираючись на здатність дитини наслідувати дорослого.

5.Розвиток рухомості артикуляційних м'язів як передумови формування правильної звуковимови. Турботою про це треба перейматися з раннього віку. Спочатку застосовують пасивні рухи (дитина повинна зібрати губи в трубочку, розтягнути їх в посмішку, зробити «качечку», підняти верхню губу вгору, опустити нижню губу тощо). Задопомогою шпателя або пальців руки «працювати» з кінчиком язика (притискати до дна рота, піднімати до верхньої губи, опускати на нижню губу тощо).

Яку ранній післяопераційний, так і віддалений післяопераційний періоди логопед і батьки мають продовжувати роботу для досягнення рухомості, пластичності верхньої губи, систе-

127

матично використовуючи низку вправ або масажних прийомів. Одразу після зняття швів логопед активно включає в роботу різні масажні рухи, пасивні артикуляційні вправи (поступово — па- сивно-активні вправи, пізніше — комплекс артикуляційної гімнастики), які потрібно проводити з дитиною щодня.

Якщо м'язи обличчя (в ділянці лоба, носа, щічно-вилицевої ділянки) напружені, можна розслабити їх за допомогою спеціально підібраних масажних рухів. Масаж проводять у вихідному положенні «лежачи на спині» за повного розслаблення всіх м'язів тіла, або у вихідному положенні «сидячи, голова на підлокітнику». Масажні рухи (погладжування, вібрація, слабкий «пальцевий душ») слід поєднувати з пасивними артикуляційними вправами.

6. Розвиток сили і гучності голосу. У дити н и з В Н ГП голос звучить тихо і глухо. Знаючи це, необхідно якомога раніше розпочати роботу в цьому напрямі.

З перших місяців життя потрібно розвивати зір та слух дитини, які мають велике значення для розвитку голосу як важливого компонента мовотворення, оскільки він забезпечує чутність мовлення та його інтонаційну виразність. Розмаїтості інтонацій досягають зміною основних характеристик голосу — висоти, сили і тембру. З перших місяців у дитини слід розвивати вміння прислухатися до різних звуків, до мовлення дорослого, який має часто і лагідно розмовляти з дитиною. На 3-му місяці життя у дитини з'являються перші короткі звуки: а-а-а, а-гу, бу та інші. Це період гудіння, успішний перебіг якого потребує від оточення дитини підвищеної уваги до звучання й артикулювання дорослого. Завдання батьків і логопеда — допомогти дитині «відчути» артикуляцію звука і слова, звернути на неї увагу. Ще до року з дитиною можна гратися, імітуючи різні голоси природи, голоси тварин і пташок, наспівуючи улюблені мелодії тошо. Корисною грою для розвитку голосових можливостей є укладання ляльки спати з характерним чергуванням більш високого і низького звучання звука а. Для мимовільного підвищення сили голосу корисно відходити від дитини на більшу відстань, гратися в піжмурки, кликати когось до себе тошо. Корисно в роботі з розвитку голосу використовувати фонозаписи звуків природи, записи улюблених дітьми пісень і мелодій.

Усі окреслені вище напрями корекційно-профілактичної роботи закладають підвалини для розвитку нормального мовотворення. З цієї точки зору період двох-трьох років є надзвичайно відповідальним. Відстежуючи перебіг домовленнєвого розвитку дитини з ВНГП, логопед разом з батьками продовжують роботу з розвитку мовлення і запобігання ускладненням. У цей час потрібно підготувати м'яке піднебіння до піднебін-

но-глоткового змикання, за можливості запобігти дистрофії м'язів глотки і піднебіння, прагнути до переміщення язика вперед, опускання його кореня й укріплення кінчика, активізувати рухи губ і щік, відпрацювати діафрагмальне дихання, нормальний повітряний потік, запобігти зміщуванню звуків в усному мовленні.

Переміщення язика вперед значною мірою визначає ефект усіх занять, створюючи умови для постановки правильних звуків, пониження носового відтінку, нормалізації мовленнєвого дихання. Одночасно переходять до вправ для активізації всього артикуляційного апарату: губ, щік, нижньої щелепи, м'якого піднебіння; проводять масаж у разі м'язового напруження в ділянці рота, носа, щічно-вилицевій.

Ідеальним варіантом є формування мовленнєвої функції на основі відновленого піднебіння. Проте, якщо з низки причин уранопластику проводять після трьох років, логопед має обо- в'язково втрутитися в процес засвоєння звукової сторони мовлення, застосовуючи систему логопедичних прийомів і вправ. Завдяки активізації здорових відділів мовленнєвого апарату, вироблення фізіологічного і фонаційного дихання, розвитку природних голосових даних за допомогою вокальних вправ поступово формуються правильні артикуляційні уклади і за можливості підключаються голос і слуховий контроль за власною вимовою. Послідовність роботи над звуками визначається підготовленістю артикуляційної бази звука. Профілактично-підго- говча логопедична робота, навіть якщо вона буде проведена частково, є вкрай важливою, базисною для формування правильного мовлення в післяопераційний період.

У доопераційній логопедичній роботі крім забезпечення артикуляційної бази і максимально можливого (з урахуванням віку і соматичного статусу дитини) формування звуковимовної сторони мовлення значну увагу слід приділяти гармонійному розвитку дитини.

Первинна профілактика мовленнєвих порушень за ВНГП не буде повноцінною й ефективною, якщо не будуть відновлені анатомічні і функціональні можливості органів, що забезпечують мовленнєвий акт. З цієї"точки зору насамперед слід вирішити проблему годування дитини.

Природне вигодовування новонародженого зміцнює смоктальний рефлекс, що формується в онтогенезі досить рано. Його ознаки виявляються у плоду вже з 13 тижнів. На 21 —24-му тижні смоктальний рефлекс набуває характеру координованої реакції. На момент народження дитина здатна здійснювати активні смоктальні рухи. Формуються вони внаслідок подразнення губ, після чого еферентні імпульси від центру смоктання проволять-

130

даними Л. Яковенко, 90 % батьків використовували для цього соску, а 10 % — ложечку. Соски зазвичай мають округлу форму і бувають подовженими чи короткими (мал. 5.13). Деякі фірми (наприклад, NUCK) виготовляють їх із високоякісного латексу, пласкої форми з коротким соском, що дає змогу закрити ваду піднебіння лише у передньому його відділі. Використання звичайної соски не тільки обмежує виконання її основної функції, а й прямо шкодить, ускладнюючи вади.

Це зумовлено тим, що в такому разі пружність соски і тиск, який виникає підчас ссання, є тими силами, які тиснуть на незрощені фрагменти піднебіння і розсувають їх ще більше. Крім того, при цьому горизонтальні пластинки твердого піднебіння переходять у вертикальне положення, тим самим посилюючи деформацію верхніх щелеп та створюючи умови, за яких проведення ураностафілопластики стає неможливим.

Тому нині зондове годування та використання звичайної соски для годування дітей з двобічними незрощеннями губи та піднебіння вважаються вкрай небажаними, протипоказаними.

Проблема щодо вигодовування таких дітей визначається потребою у застосуванні додаткових пристроїв. Вже понад 100 років використовують пластинку — обтуратор, що ізолює порожнину рота від порожнини носа (мал. 5.14). Так, Т. Brophy сконструював гумову пластинку, що мала випуклу форму конгруентну поверхні піднебіння, та алюмінієву ручку, за допомогою якої мати дитини утримувала цей пристрій під час годування. Обтуратор Sanvehero—Rosselli складається з плаского гумового кільця, який надівають на сосок матері. До кільця прикріплена випукла гумова пластинка, яка розміщується над соском матері та закриває щілину на піднебінні. Є й інші пристрої, що принципово не відрізняються один від одного (ріжкиобтуратори Warnekros'a, Martina, Sanvereno—Rosselli, Пергаменга тощо). Обтуратори, що використовують лише під час годування, створюють усі ті переваги у розвитку ^канин орофаці-

Мал. 5.13. Соски, які застосовують для годування дітей із незрощеннями губи та піднебіння:

/, 3 — звичайні соски із подовженим соском; 2 , 4 — звичайні соски із коротким соском; 5— соска з коротким пласким соском

131

5 сЬ

Мал. 5.14. Види обтюраторів:

1 — обтуратор Brophy; 2 — обтуратор-ріжок Warnekros; обтуратор-ріжок Martin", 4 — обтуратор-ріжок Sanvereno—Rosseiii\ 5— обтуратор-ріжок Пер-

гамента

альної ділянки, які забезпечує функція ссання. Надалі найпопулярнішими стали так звані «плавальні» обтуратори, що допомагали запобігти запальним ускладненням дихальних шляхів у дітей, створювали умови для правильної вимови звуків. Проте «плавальні» обтуратори заглиблюються у пошкодження, тиснуть на край його, що спричинює дистрофічно-атрофічні процеси у прилеглих тканинах. Уже понад 20 років Т. Шарова використовує обтуратор типу знімної пластинки на верхню щелепу. Конструкція знімної пластинки дає змогу рівномірно охоплювати всю площину незрощених фрагментів та розподіляти тиск на них, запобігати розширенню останніх і стимулювати їх ріст. Тому він є найоптимальнішим для використання у разі вигодовування малюка із незрощенням верхньої губи та піднебіння. На жаль, лише для 8 % хворих (за даними Українського центру лікування вродженої та набутої патології шелеп- но-лицьової ділянки, м. Київ) були виготовлені обтуратори в перші три тижні життя в лікарні за місцем проживання (3 % — заданими Донецького міжобласного центру ).

Потрібно розрізняти обтуратор, що забезпечує годування, та обтуратор, який застосовують пізніше для формування правильної звуковимови. У період, коли вважали, шо ураностафілопластику слід проводити у більш віддалені строки застосування функціональних обтураторів було виправданим, оскільки вони забезпечувати умови для розвитку нормального мовлення. Нині, коли фактично у всьому світі основні оперативні втручання на піднебінні завершують до 2—2,5 року, функціональні обтуратори використовують зрідка, лише тоді, коли вада на піднебінні з різних причин не може бути ліквідована своєчасно оперативним шля-

132

хом (Л. Яковенко). Отже, основним призначенням обтураторів нині є забезпечення нормального вигодовування дитини.

Запобігаючи розвитку вторинних деформацій верхньої щелепи до хейлолластики провідні вчені кафедри стоматології та щелепно-лицьової хірургії дитячого віку (Л. Харьков, Л. Яковенко) створили та запатентували в 200! р. як наукове відкриття — спеціальну соску для годування дітей з ВНГП, аналогів якої немає у світі. Доцільність її використання було доведено експериментальними дослідженнями (Л. Яковенко) і з 2004 р. рекомендовано для широкого застосування в медичній практиці через мережу аптек. Соска має додаткову латексну площину, за допомогою якої рівномірно розподіляється тиск на фрагменти верхньої щелепи під час ссання, досягається ефективна ізоляція ротової порожнини від носової. Завдяки оригінальній конструкції, яка дає змогу одночасно охоплювати усі три незрошені фрагменти верхньої щелепи, соску можна використовувати одразу після народження дитини з цією вадою, причому адаптація до неї практично не потрібна.

Не менш важливою умовою, що забезпечує не тільки комплекс лікування дітей з ВНГП, а й яку можна вважати первинно профілактичним засобом запобігання тяжким мовленнєвим порушенням, є рання ортопедична та ортодонтична допомога, ЛОР-лікування в перші роки життя дитини, використання лікувальних фізкультурних комплексів в умовах стаціонару, забезпечення психологічної допомоги в різному віці з метою запобігання вторинним відхиленням у розвитку.

Тільки комплексний медичний і психолого-педагогічний вплив на розвиток дитини з природженими незрощеннями губи і піднебіння, використання інтегральних реабілітаційних технологій забезпечать можливість успішної інтеграції їх у сучасному суспільстві.

5.10. Принципи, методи і система обстеження дітей з ринолалією

. Порушення мовлення в разі ринолалії можуть стосуватися різних сторін мовленнєвої діяльності: фонетичної, лексичної, граматичної; при цьому можуть бути уражені системи і механізми, що забезпечують її здійснення (дихальна система, голосоутворювальна, периферичний артикуляційний апарат). Для того щоб з'ясувати ваду, ефективно на неї впливати, обирати найраціональніші шляхи подолання її, потрібно виявити причини і характер мовленнєвого порушення, його глибину, ступінь, проаналізувати, які мовленнєві компоненти страждають тощо.

Це означає, що обстеження дитини з ринолалією має бути, з одного боку, різнобічним, а з іншого — інди відуальним у кожному конкретному випадку залежно від багатьох чинників (характеру, ступеня тяжкості вади тощо). З психолого-иедагогічного вивчення дитини з ВНГП починають фактично логопедичну роботу, оскільки отримані дані визначають вибір засобів і прийомів на початку та в процесі логопедичної роботи, дають змогу оцінити її результативність та надати рекомендації після завершення.

Обстеження дітей з ринолалією має грунтуватися на певних принципах.

Принцип комплексності передбачає обстеження дітей з ВНГП різними фахівцями (логопедом, педіатром, отоларингологом, стоматологом, ортодонтом, невропатологом або психоневрологом, фізіотерапевтом, лікарем ЛФК, психологом). Лише грамотне використання і зіставлення результатів комплексного дослідження дасть можливість дійти висновку про суть вади і її глибину. Виходячи з природи порушення, у дітей із природженими незрощеннями губи і піднебіння простежуються порушення не тільки структури або анатомічної цілісності артикуляційного апарату, а й його функцій. Це виявляється у самому незрощенні верхньої губи, м'якого і/або твердого піднебіння, підслизової (субмукозної) щілини, порушеннях зубного ряду, прикусу, закороткій під'язиковій вуздечці, відсутності або загальмованості піднебінних і глоткових рефлексів тощо. З метою виявлення цих відхилень, здійснення комплексного лікування, а також для визначення строків логопедичного втручання дитину обстежують хірург-стоматолог і ортодонт.

Було зазначено, що природжені вади розвитку обличчя часто призводять до порушення слухової функції, що, в свою чергу, ускладнює процес фонематичного сприймання. Рівень фізіологічного слуху дасть логопеду орієнтири для планування подальшої логопедичної роботи. Крім того, піднебінну патологію часто супроводжують викривлення носової перегородки, звуження носових ходів, хвороби придаткових пазух носа, новоутворення в порожнині носа і ротоглотки. Це означає, що таку дитину обо- в'язково має обстежити лікар-отоларинголог.

Загальна соматична ослабленість, хворобливість такої дитини потребують ретельного обстеження її лікарем-педіатром.

Природжені вади обличчя і косметичні вади після ураностафілопластики часто негативно впливають на формування психіки, на становлення особистості дитини-ринолаліка. Тому обо- в'язковою є консультація лікаря-психоневролога і психолога.

У медичній практиці часто трапляються випадки поєднаних вад розвитку, коли дитина крім природженої патології губи і піднебіння може мати низку інших захворювань. Тому в тако-

134