Logopedia_za_red_Sheremet_M_K_FR10
.pdfСтан сформованості рухової функції язикоглоткового нерва і кінестетичної чутливості мовленнєворухового апарату обстежують за допомогою таких проб:
•рухову функцію язикоглоткового нерва вивчають дослідженням стану м'якого і твердого піднебіння, тобто скорочення їх під час фонацій звука «а»;
•кінестетичну чутливість вивчають так: логопед задопомогою шпателя піднімає язика дитини вгору, опускає вниз, притискує до верхніх різців, відводить назад. Потім дитина повинна самостійно, спираючись тільки на свої рухові відчуття,
відтворити ці рухи.
Під^час виконання всіх зазначених проб враховують силу, легкість виконання рухів і характер переходу від одного руху до іншого.
У процесі обстеження можуть бути виявлені такі особливості мовленнєвої моторики:
1)напруженість усіх м'язів мовленнєвого апарату;
2)слабкість, млявість м'язів артикуляційного апарату;
3)руховий неспокій язика;
4)асиметричні рухи язика, піднебіння;
5)труднощі знаходження й утримання заданих положень язика;
6)труднощі знаходження заданих положень язика на основі його пасивних зміщень;
7)порушення переключення рухів;
8)недиференційованість рухів язика в процесі вимовляння звуків;
9)порушення динамічної координації мовленнєвих рухів. Як зазначалося вище, методика вивчення цієї категорії дітей
передбачає також завдання, зміст яких спрямований на визначення стану інших позамовленнєвих (невербальних) функцій, тобто праксичних і гностичних процесів.
Для вивчення гностичної організації праксису (тобто побудови рухового процесу) логопед може використати низку проб:
S. Відтворення позиції руки в просторі, якщо права рука дитини перебуває у стані парезу, її просять відтворити пози, коли кисть руки розміщується то горизонтально, то вертикально. Якщо в дитини немає парезів або вони незначні, то найкращим способом обстеження порушення просторового праксису є проби, в яких обидві руки розміщуються в тій чи іншій просторовій площині одна щодо одної. Під час виконання цих проб можуть виявлятися труднощі утримування симультанно (одночасно) співвідношення обох рук.
2. Вивчення апраксій пози потребує інших прийомів. У цьому разі дитині дають завдання відтворити запропоновану позу
165
руки. До таких проб належить відтворення різних поз пальців руки. Важливо зазначити, що за стертих форм праксичних розладів дитина довго шукає потрібні позиції пальців і відтворює низку проб, перш ніж знайти потрібну позу.
3. Для обстеження предметно-символічного праксису вивчають, якою мірою дитина здатна знайти комплекс рухів для виконання осмислених предметних або символічних дій.
Виконувати ці завдання можна у двох варіантах:
а) в реальній предметній ситуації (застібнути Ґудзики, зашнурувати черевики тощо);
б) в уявній ситуації, тобто відтворити або описовий (як забивають гвіздок), або смисловий (поманити пальцем до себе, посварити пальцем) жест. В останньому випадку виконання завдання істотно ускладнює необхідність підкоритися умовності ситуації.
Обстеження мовленнєвого праксису передбачає:
а) проби на збереження глибокої чутливості язика оцінюванням дитиною пасивно наданих логопедом положень її язика (кінестетична чутливість);
б) вивчення праксису мовленнєвого апарату, зокрема:
•пробу на відтворення низки «конструктивних» актів, показаних дитині (торкнутися язиком до верхньої губи, покласти його між верхньою губою і зубами тощо);
•виконання тієї самої дії за словесною інструкцією;
•відтворення низки свідомих символічних актів (свисту, цокання, поцілунку);
в) обстеження динамічної організації праксису (або кінестетичних рухових мелодій) з використанням на:
•рухове виконання ритмів, які логопед відстукує олівцем по столу;
•переключення рухів (проби «кулак — долоня — ребро» (дитина повинна послідовно змінювати три позиції руки); «кулак — кільце»; на реципрокну координацію (проба Озерецького): швидко і одночасно змінювати позиції обох рук).
Обстеження гностичних процесів охоплює діагностичні завдан-
ня на вивчення: оптичного (предметного) гнозису; просторових синтезів; сукцесивних (послідовних) синтезів.
Для вивчення оптичного (предметного) гнозису використовують серію проб, що складається з трьох завдань:
1) показ одиничних геометричних фігур і швидкий показ групи із 4—6 простих геометричних фігур. Дитина повинна назвати сприйняті нею фігури;
2) показ зображень предметів, які дитина має назвати або знайти серед запропонованої групи малюнків. При цьому логопед може запропонувати зображення предметів, намальованих
166
реалістично, контурно, силуетно. Спеціальним варіантом є фігура Поппельрейтера, в якій дитина повинна розібрати накладені один на одного контурні зображення. Спеціальною пробою, що дає змогу чітко встановити збереженість активних форм сприйняття, є проба Рево д'Аллона, коли дитині пропонують виділити фігури із однорідного фону;
3) показ сюжетних малюнків, об'єднаних в одне смислове ціле. Серію цих проб слід починати із зображення наочних ситуацій, зміст яких може бути визначений безпосередньо (наприклад, діти катаються на санчатах), і закінчувати складними малюнками, зміст яких можна зрозуміти лише внаслідок зіставлення деталей. В останньому разі, щоб зрозуміти зміст складного сюжетного малюнка, дитина має одночасно сприйняти низку предметних зображень, знайти провідну смислову ланку малюнка і встановити смислові зв'язки, що існують між його істотними елементами, відкинувши інші як неістотні.
Обстеження стану просторового гнозису передбачає використання такої серії проб:
1) безпосереднє спостереження за орієнтацією дитини в просторі;
2)копіювання серій геометричних фігур, елементи яких мають певну просторову організацію. Це завдання дитина може виконувати або малюванням фігури, або викладанням її із сірників, або знайшовши потрібну серед кількох запропонованих на вибір фігур;
3)проба Хеда, за якої дитина має відтворити положення рук поверненої обличчям до неї людини, подумки здійснивши потрібне переміщення дзеркально сприйнятого положення;
4)зображення схем просторових співвідношень, наприклад плану логопедичного кабінету, кімнати групи, плану шляху з групи до спортивної зали;
5)розпізнавання символічно позначених просторових співвідношень. Це передбачає розпізнавання дитиною правої і лівої сторін свого тіла; правої і лівої сторони оберненого обличчям до дитини логопеда; розпізнавання названих логопедом пальців своєї руки. Дітям шкільного віку можна запропонувати завдання на розпізнавання і написання римських цифр (IX і XI, IV і VI), що відрізняються просторовими співвідношеннями.
Для обстеження сукцесивних (послідовних) синтезів найзручнішим методом є серія проб на сприймання, утримання і відтворення ритмів. Вона складається з таких завдань:
1) дитині пропонують послухати низку ритмічних ударів (два або три послідовних) і оцінити, з яких із них складається ця група (короткі або довгі);
167
2)після проведення цієї проби дитині пропонують на вати кількість ударів (наприклад, два удари і ще один або два сильних і три слабких удари тощо);
3)дитині пропонують відтворити заданий ритм. Якщо ритм відтворено неправильно, то зазначають, якою мірою дитина усвідомлює цю неточність у відтворенні ритмів.
Використання логопедом описаних серій методик дає можливість скласти уявлення про характер функціональних порушень ще ^о обстеження стану мовленнєвих процесів у дитини. Результати виконання цих завдань є основою для вивчення мовленнєвої діяльності, тобто її чотирьох видів: слухання, говоріння, розуміння і писемного мовлення (письма, читання).
Вивчення стану усного мовлення дитини обмежимо розглядом методики дослідження стану провідного порушення — звуковимови.
Розлади звуковимови у дітей з дизартричними порушення-
ми досліджують З КІЛЬКОХ ПОЗИЦІЙ.
1. З позиції структурної фонетики вивчають:
а) акустичні дані звуковимовного процесу, а саме: характеристику голосу (його висоту силу, рухомість, здатність до модуляції), тобто застосовують метод слухового фонетичного аналізу;
б) просодичну організацію звукового потоку (ритм, темп, мелодику мовлення);
в) інтонаційні можливості звукової будови мовлення; г) артикуляційні дані звуковимовного процесу (характерис-
тику сили, точності, плавності, швидкості, співрозмірності. синхронності, симетричності, вільності артикуляційних рухів);
д) фонетичну забарвленість звуків — визначення характеру дефектного вимовляння звуків (пропуски, спотворення, заміну, добавляння звуків).
2.З позицій структурної лінгвістики в логопедичній практиці обстежують особливості використання дитиною фонемних одиниць вимовляння в процесі читання та письма.
3.З позиції психолінгвістики вивчають особливості:
а) смислового змісту звукового потоку — семантичного та емоційного (сумно, весело тощо);
б) фонематичного сприйняття мовлення, розпізнавання і диференціації звукової будови мовлення;
в) особистісної готовності до вдосконалення звукової системи мовлення;
г) неусвідомленого і свідомого контролю за динамічною організацією звукової програми висловлювання.
Безумовно, в разі дизартричних порушень основним є вивчення звуковимовних розладів (звуковимовляння, дихання,
168
голос, членороздільність). Ці порушення зазвичай є провідними в загальній картині зазначеної мовленнєвої патології. Якщо за дизартрії у дитини, крім вад звуковимови, також наявне загальне недорозвинення мовлення, то для вивчення стану її лек- сико-граматичного недорозвинення й особливостей розуміння мовлення застосовують методику, аналогічну методиці, яку логопед використовує в разі загального недорозвинення мовлення.
6.4. Особливості відновлювальної роботи з дітьми з дизартричними порушеннями
Відновлювальна робота з дітьми з дизартричними порушеннями відрізняється від логопедичної роботи, спрямованої на подолання таких видів порушень звукової системи, як дислалії і ринолалія.
Метою логопедичної роботи в разі дизартрії є корекція всієї звукової системи мовлення: звуковимови, дикції, голосу, темпу і ритму мовлення, мовленнєвого дихання, а також розвитку лексико-граматичної будови. Вироблення всіх перелічених навичок можливе тільки на основі подолання або компенсації наявних порушень мовленнєвої моторики. Тому робота з розвитку загальної і особливо мовленнєвої моторики у такому разі набуває найбільшого значення.
Враховуючи те, що корекція рухових, мовленнєворухових і мовленнєвих порушень у разі дизартрії має комплексний характер, логопед планує такі напрями корекційної дії:
1. Виправлення рухових порушень (медичний аспект):
а) лікувальна фізкультура і масаж. Ці види роботи має виконувати відповідний фахівець. Однак і логопед має знати деякі методи цієї роботи, щоб у разі відсутності таких фахівців він зміг допомогти дитині;
б) медикаментозне лікування, спрямоване на нормалізацію м'язового тонусу, стимуляцію моторного розвитку і зменшення гіперкінезів;
в) фізіотерапія, яка охоплює як чинники загальної дії, так і лікувально-рефлекторні;
г) ортопедичне, переважно консервативне лікування. При цьому велике значення має правильно організований руховий лікувальний режим, що передбачає часту зміну поз.
2. Логопедичний аспект відновлення передбачає:
а ) роботу з розвитку загальної і мовленнєвої моторики, спрямовану на боротьбу з насильницькими рухами, зняття напруження з м'язів мовленнєвого апарату, вироблення рухливості
169
артикуляційного апарату, точності і диференційованості рухів, тобто потрібно застосовувати систему вправ лікувальної логопедичної фізкультури;
б) роботу з боротьби зі слинотечею (салівацією); в) нормалізацію просодики мовлення (дихання, голосу, тем-
пу, ритму мовлення, дикції); г) систему вправ з розвитку фонематичних процесів і фор-
мування вимови фонеми; Ь) систему психологічного впливу.
Розкриємо зміст спеціальних методик з відновлення моторної сфери і корекції мовленнєвих порушень. Спочатку розглянемо, які основні прийоми застосовує логопед для корекції загальної рухової діяльності дітей і для виховання артикуляційних рухів, а також мімічної активності.
Вправи для загального розвитку і коригувальні мають забезпечувати можливість здійснити вибірковий вплив на різні порушення, що допускаються дітьми в елементарних рухах, і розвивати в них здатність до виконання складних рухових комплексів.
У самостійні підрозділи логопед виділяє: дихальні вправи; вправи для корекції позотонічних реакцій у локомоторно-ста- тичних функціях, вправи для розслаблення м'язів; розвитку координації рухів, формування стопи (її рухомості й опорності),
атакож вправи для розвитку просторової орієнтації і точності рухів. Ці вправи через особливе значення в корекційно-віднов- лювальній роботі включають до кожного заняття таким чином, щоб сприяти корекції і компенсації рухових вад під час оволодіння різними видами рухів.
Нині неможливо виділити якусь із розроблених систем як найефективнішу. Це пояснюється насамперед відсутністю загальноприйнятої методики оцінювання ефективності роботи,
атакож неоднорідністю складу дітей, щодо яких застосовували різні відновлювальні методи. Водночас не викликає сумніву і те, що ентузіазм, досвід, майстерність і сама особистість логопеда не можуть не позначитися на результатах корекційної роботи. В основу методики розвитку моторики (Е. Мастюкова,
Р.Бабенкова, М. Іпполітова та ін.) покладено два взаємопов'я- заних процеси:
1) розвиток постурольних механізмів. До них належать реакції випрямлення, рівноваги, захисту та інші пристосовувальні реакції;
2) гальмування примітивних рефлекторних автоматизмів, шо наявні у дитини зазвичай від народження і за допомогою яких розвиваються довільні рухи і перцептуальна функція, тобто функція сприймання.
170
Отже, одним із важливих завдань відновлення з ігальної моторики є розвиток постуральних механізмів, що забезпечують дитині правильний «контроль голови» у просторі і щодо тулуба. Положення голови визначається провідною ланкою складної функціональної структури рухів, оскільки в подальшому за допомогою цієї реакції відбувається вирівнювання шиї, тулуба і кінцівок. У дитини з'являється можливість зберігати рівновагу під час активних рухів. В онтогенезі постуральні механізми розвиваються у дитини в суворій послідовності у різних положеннях (на животі, на спині, сидячи, стоячи і під час ходіння). Важливо пам'ятати, що для кожної дитини потрібно знайти свою індивідуальну схему постуральних реакцій. Фахівцям добре відомо, як важко буває іноді сформувати постуральні реакції у дитини в положенні лежачи (особливо в разі подвійної геміплегії), коли тяжче уражені руки, а також у дітей з різними порушеннями дихання. У цьому разі допускаються обхідні шляхи розвитку, переважно в інших вихідних положеннях дитини (сидячи, лежачи на боці). Під час проведення цієї роботи особливої уваги потребує питання нормалізації м'язового тонусу. Водночас медичними дослідженнями останнім часом установлено, що між вираженою спастичністю і тяжкістю порушень рухів немає прямої залежності. Тому потрібно критично ставитися до рекомендацій, обов'язково знижувати еластичність за допомогою спиртових блокад Тардьє, оскільки вони не завжди значною мірою сприяють розвитку довільних рухів. Крім того, в спеціальній літературі (Р. Бабенкова, Е. Мастюкова) вказується, що зниження м'язового тонусу не має бути основним завданням відновлювальної роботи, а має співвідноситися з розвитком постуральних реакцій дитини.
Зазначене стосується також заходів зменшення гіпотонії м'я- зів, оскільки і ця робота може бути непотрібною, якщо вона не супроводжується розвитком постуральних реакцій (випрямлення, рівновага, захисні реакції). Адже роботу з нормалізації м'я- зового тонусу і розвитку активних рухів у скелетній і мовленнєвій мускулатурі слід проводити одночасно. Це означає, шо коли логопед розглядає свою роботу тільки як відновлення моторики мовленнєворухового апарату, то його робота може бути непотрібною.
Здійснюючи роботу з розвитку у дитини точності, сили і обсягу рухів (за методиками, широко представленими в логопедичній літературі), логопед повинен цю роботу поєднувати з розвитком постуральних реакцій. Для їх розвитку використовують вправи, що передбачають різні повороти і нахили голови.
Починати їх потрібно дитині у положенні лежачи на животі. Потім застосовують вправи для формування рухів з предметами.
171
Особливу увагу слід спрямовувати на формування навички схоплення і координації руху рук, навчати дітей дозовано розвивати м'язове зусилля в рухах з предметами. Проте цим вправам обов'язково має передувати робота з ознайомлення дітей з особливостями використовуваних предметів, що впливають на характер рухів (м'яч — твердий, круглий, великий, маленький, важкий, легкий, шкіряний, гумовий тощо), тобто ознайомити дітей з предметами різної форми, об'єму і маси, які використовують у роботі.
У цей час важливо для підтримання у дітей цікавості до занять спеціальні вправи чергувати з ігровими завданнями. Вводять елементи змагань, застосовують різні форми заохочення. В ігровій формі діти засвоюють правильні способи виконання тих чи інших рухів, їх площинні, тимчасові параметри (напрям, темп і ритм) і навчаються раціонально використовувати м'я- зові зусилля для виконання завдання.
Комплекс вправ, спрямований на розвиток постуральних реакцій, логопед узгоджує з лікарем Л ФК (або невропатологом). Він уточнює фізичне навантаження, виходячи зі стану дитини, її загального рухового, ортопедичного режиму й особливостей лікування.
Коли автоматичний контроль голови і тулуба вже сформований і дитина може виконувати досить тонкі диференційовані рухи, вдаються до кіркового контролю, тобто контролю за рухами дитини за допомогою слова. У спеціальних джерелах (Є. Мастюковата ін.) зазначено, що для полегшення виконання рухів, які дітям виконувати особливо важко, можна стимулювати інші рухи. Тому, наприклад, якщо дитині не вдається належно підняти голову і випрямити спину, то можна попросити її підняти руки. Проте і цей прийом потрібно використовувати обережно і суворо диференційовано.
Таким чином, розвиваючи рухову сферу дитини, цю роботу весь час треба співвідносити, поєднувати з розвитком функції випрямлення, вирівнювання шиї, тулуба, кінцівок, тобто розвивати пристосувальні реакції.
Важливим завданням з розвитку моторики у дітей є гальмування і подолання патологічних тонічних рефлексів. Часто діти з порушеннями опорно-рухового апарату вступають у дитячий садок і школу вже з міцно сформованим патологічним руховим стереотипом. Деякі діти використовують самостійно знайдені компенсаторні рефлекси для подолання гіперкінезів і компенсації порушених функцій. Тому потрібна спеціальна робота з виконання нових рухів у скелетній і мовленнєвій мускулатурі. Для цього під час занять у дитини підвищують можливість тактильного сприймання, диференційованого сприймання температури,
172
відчуття маси, фактури предметів. Це створює умови для розвитку у дитини стереогнозу (сприймання предметів на дотик).
Для сенсомоторного розвитку підключають мовленнєву функцію (предмет гладенький, жорсткий тошо), обов'язково розвивають «схему власного тіла». Так, для поліпшення відчуття пальців дитині надівають на пальці каблучки; для підсилення відчуття положення голови — стрічку на шию; для кращого відчуття положення обличчя хлопчикам прикріплюють штучні вуса, бороду, різні маски. Іноді, щоб звернути увагу дитини на ті чи інші частини тіла, пропонують використати лід.
Для розвитку у дитини уявлень про «схему тіла» в логопедичній роботі потрібно постійно спиратися на комплексну аферентацію: зорову, тактильну, пропріоцептивну з обов'язковим підключенням мовленнєвої функції.
Велике значення має розвиток у дітей праксису в скелетній і мовленнєвій мускулатурі як підґрунтя для формування навичок самообслуговування (одягання, використання пензля, ножиць тощо).
Отже, у відновлювальній роботі в разі дизартричних розладів особливу увагу приділяють спеціальній організації рухів.
Крім того, логопед використовує лікувальний диференційований масаж, а також рухи: пасивні (тільки за допомогою механічної дії) і активні (за мовленнєвою інструкцією під рахунок).
Масаж — це лікувальний метод, під час якого використовують механічну енергію: тертя, натискання, штовхання, що проводяться різними способами. Основна мета масажних заходів у разі спастичного парезу — підвищити рецепторну діяльність, чого досягають двома методами: методом погладжування і методом локальної вібрації, а інколи додатково використовують розминання. М'язи після проведення цих прийомів стають більш працездатними. Тому логопед має добре знати анатомію м'язів обличчя і язика. В разі спастичного парезу застосовують також глибоке й охоплювальне погладжування. Розтирання виконують дуже обережно, логопед повинен постійно відчувати зворотну реакцію м'язів дитини і завчасно припиняти прийом, якщо м'язи починають дуже сильно стягуватися або з'являється далеке (в інших м'язах) підвищення тонусу.
Якщо в разі спастичного парезу застосовують масаж, то за гіперкінезів нормалізації мовленнєвої мускулатури досягають здебільшого прийомами активних рухів. Масажні прийоми в цьому разі обмежують поверхневим плоским або дуже легким погладжуванням. Погладжують м'язи шиї, потилиці, плечі, груди, бічні м'язи тулуба в напрямку лімфатичних судин.
Одним із основних прийомів відновлення рухів за будь-яких вад мовленнєвої моторики є використання пасивних рухів. Ство-
173
ренкя правильного положення м'яза дає змогу зчизити рефлекторну збудливість або тонус, або загальмувати примусові рухи. За пасивних рухів логопед навмисно створює нову схему артикуляційного руху, значну за обсягом і правильну за позицією та траєкторією, створюючи таким чином кінестетичний <ібраз артикуляційної позиції, яка потрібна для вимовляння звука. Обов'язковим під час пасивних рухів є створення нової схеми руху на тлі спокою. Для цього потрібно зафіксувати на кілька секунд потрібну позу, дати дитині можливість усвідомити її, паралельно пояснити її суть, зуміти виключити її через кілька секунд, знову сформувати у дитини (за наслідуванням або самостійно). Пасивні рухи виконують серіями по 3—5 рухів у кожній серії. При цьому (як і для активних рухів) важливо виконати: «вхід» у рух, його фіксацію, «вихід» з руху, спокій.
Корекція активними рухами є більш результативною після проведення масажу і пасивних рухів. Застосування активних рухів також має грунтуватися на даних не тільки логопедичного, а й неврологічного обстеження. Основна мета активних рухів — збільшити можливість паретичних м'язів або погано керованих. І тільки після масажу, корекції активними і пасивними рухами виконують вправи для окремих м'язів, об'єднаних загальною іннервацією, навчають придушувати стійкі патологічні рухові навички. У створенні таких вольових різних рухів, що сприяють корекції мовленнєворухової сфери, полягає творча робота логопеда (М. Ейдінова, О. Правдіна-Винарська).
Викладене можна подати у вигляді схеми проведення логопе-
дичних занять з дітьми, які мають дизартричні порушення:
а) перед проведенням логопедичного заняття потрібно досягти максимальногом'язовогорозслаблення як в артикуляційній, так і в скелетній мускулатурі дитини. Тому логопедичні заняття рекомендують проводити в спеціальних рефлексозаборонених позах, тобто в такому стані дитини, за якого вплив патологічно посилених рефлексів на м'язовий тонус був би мінімальним (Е. Мастюкова). Цього досягають насамперед проведенням логопедичних занять, а саме: у спеціальних, адекватних для дитини положеннях, які індивідуально добирають лікар і логопед. При цьому важливо забезпечити стабілізацію пози, особливо голови, а також корекцію неправильного положення кінцівок. Після вибору адекватної пози логопед приступає до загального і локального розслаблення шиї;
б) після введення дитини в таку рефлексозаборонену позицію і в позицію загального розслаблення проводять масаж і артикуляційну гімнастику;
в) у роботі з формування артикуляції, як і в процесі роботи з розвитку загальної моторики, важливим є проведення тактиль-
174