Logopedia_za_red_Sheremet_M_K_FR10

призводять до стійких функціональних дефектів у всіх трьох відділах периферичного мовленнєвого апарату і як наслідок — до своєрідного механізму звуковимови,

Уразі ринолалії як фонаційна, так і артикуляційна сторони істотно відрізняються від норми. Спостерігається стійке порушення взаємозв'язку всіх відділів.

За наявності дефекту твердого піднебіння утворюється з'єднання між носовою і ротовою порожнинами, а також істотно змінюються резонаторні властивості цих порожнин, що є причиною не тільки порушення актів жування, ковтання і дихання, а й процесу голосоутворення. Струмінь видихуваного повітря не має на своєму шляху перешкод з боку твердого піднебіння і потрапляє одночасно в ротову і носову порожнини, порушуючи тембр голосу і чіткість звуковимови.

Уразі ринолалії в ротовій порожнині формуються дефектні артикулеми (артикуляційні уклади), що, очевидно, фіксується

вкорі головного мозку у вигляді дефектних кінестезій. Таким чином, вторинно порушеною можна вважати центральну ланку мовнорухового акту.

5.5. Класифікація ринолалій. Основні форми

Гугнявість як фонетичний феномен має різну природу, що потрібно розуміти для глибшого усвідомлення механізмів, покладених в основу такого самостійного мовленнєвого порушення, як ринолалія.

Причиною носового відтінку голосу може бути як надмірне, так і недостатнє резонування носової порожнини в процесі мовлення.

Перший варіант зумовлений наявністю анатомічного дефекту твердого та м'якого піднебіння, що утворює з'єднання між ротовою і носовою порожнинами і провокує недостатнє змикання м'якого піднебіння із задньою стінкою глотки, внаслідок чого голосовидихуваний струмінь майже повністю проходить через ніс.

Другий варіант гугнявості зумовлений органічними змінами в носовій і/або носоглотковій ділянці або функціональними розладами піднебінно-глоткового змикання, що утруднюють процес носового дихання.

Залежно від характеру порушення функції піднебінно-глот- кового змикання виділяють різні форми ринолалії.

У логопедичній літературі традиційно виділяють три форми ринолалії: закриту, відкриту і змішану і за етіологічними показ-

105

пиками кожна з них може бути органічно і функціонально зумовленою.

1. Закрита ринолалія — це порушення фонаційної сторони мовлення. Порушення нормального проходження струменя повітря через ніс призводить до повного або часткового виключення носового резонансу, спричинюючи тим самим зміни тембру голосу. Закрита ринолалія характеризується зниженням фізіологічного носового резонансу під час вимовляння носових звуків (м, м', н, я'). У процесі артикуляції цих звуків у нормі носоглотковий прохід залишається відкритим, і повітря вільно проникає в носову порожнину. Якщо носового резонансу немає, то ці фонеми звучать як ротові (б, б', д, д'). Крім вимови носових приголосних звуків у разі закритої ринолалії фонаційно порушуються і голосні звуки, вимова набуває неприродного глухого відтінку, оскільки в цих випадках голос позбавлений низки обертонів.

Причинами закритої ринолалії найчастіше є органічні зміни в носовому просторі, або функціональні розлади піднебінноглоткового змикання (наприклад, підвищений тонус м'якого піднебіння), тобто ізолюється носова порожнина від ротової.

Розрізняють: передню закриту ринолалію, що виникає за хронічної гіпертрофії слизової носа (в основному задніх відділів нижніх раковин), у разі поліпів у носовій порожнині, викривлення перегородки носа, пухлин у носовій порожнині; задню закриту ринолалію, яка найчастіше є наслідком великих аденоїдних розрощень або носоглоткових поліпів унаслідок фіброми чи інших пухлин. У разі передньої закритої ринолалії порушується нормальне проходження повітря в носові ходи, а задньої закритої — зменшується об'єм носоглоткової порожнини, при цьому фонеми м, н, «'звучать як б, д, д'. Однією із зовнішніх ознак закритої ринолалії є постійно відкритий рот.

Закриту ринолалію прийнято ще поділяти на органічну і функціональну.

Проте, на відміну від традиційної точки зору щодо закритої форми ринолалії, точніше і правомірніше було б віднести ЇЇ до ринофонії, оскільки зазвичай за закритого варіанта спостерігаються лише порушення фонологічні (темброві), а артикулювання, як процес мовотворення, залишається збереженим. Тобто випадає одна з ланок, яка характеризує цю мовленнєву ваду як ринолалію. На користь цієї точки зору свідчать і рекомендації щодо її подолання, які насамперед передбачають усунення причини (органічної або функціональної) медичними засобами. Після лікування зазвичай відновлюється носове дихання і назалізація зникає. Хоча в логопедичній практиці є поодинокі випадки, коли, наприклад, після аденектомії (ви-

106

далення аденоїдів хірургічно) залишається назальний тембр голосу, і тоді йдеться про так звану звичну закриту ринолалію. В цих випадках рекомендовано застосовувати фонопедичні прийоми, комплекс дихальних і логопедичних вправ, за допомогою яких вдається позбутися неприродного, гугнявого відтінку голосу.

2. Відкрита ринолалія — це порушення як звуковимовної, так і фонаційної сторони мовлення. Вона є найскладнішою в механізмах і найтяжчою у подоланні формою. Розрізняють функціонально і органічно зумовлену відкриту ринолалію. В свою чергу, органічна форма відкритої ринолалії може бути набутою і природженою.

Набута відкрита органічна ринолалія виникає в разі перфорації твердого і м'якого піднебіння внаслідок черепно-мозкової травми або у разі розвитку остеомієліту, рубцевих змін, поранень, тиску пухлини тощо, тобто порушуються цілісність і рухомість твердого і/або м'якого піднебіння.

Вроджена органічна відкрита ринолалія зазвичай є наслідком: а) природжених незрошень м'якого та твердого піднебіння, закороткого м'якого піднебіння, відсутності або роздвоєння uvula, субмукозної (прихованої) щілини; б) парезів і паралічів м'якого піднебіння в разі ураження язикоглоткового і блукаючого нервів.

За функціональної відкритої ринолалії найчастіше вада мовлення зумовлена парезом м'якого піднебіння (одноабо двобічним), змінами, які відбуваються у глотці через її травми і пухлини, порушенням контролю за власним мовленням у разі зниження слухової функції або наслідуванням назальному мовленню.

3. Змішана ринолалія — це стан мовлення, що характеризується низьким носовим резонансом під час вимови носових звуків та наявністю назального тембру голосу.

Причиною змішаної ринолалії є поєднання ускладненого носового дихання та недостатності піднебінно-глоткового змикання функціонального або органічного походження. Найтиповішим є поєднання закороткого м'якого піднебіння, підслизового його незрощення та аденоїдних вегетацій. У таких випадках аденоїди будуть перешкодою для проникнення повітря через носові ходи. Стан мовлення може погіршитися після аденектомії, оскільки виникає піднебінно-глоткова недостатність і виявляються ознаки відкритої ринолалії. Потрібно ретельно обстежити будову м'якого піднебіння, встановити, яка форма ринолалії сильніше порушує тембр мовлення. Після відновлення носового дихання використовують логопедичні прийоми подолання відкритої ринолалії.

107

Загалом будь-який варіант відкритої ринолалії характеризується надмірною назальністю мовленнєвих звуків та їх дефектною артикуляцією внаслідок підвищеної можливості проходження струменя видихуваного повітря через ніс (як синонім вживають термін «гіперринолалія»). За цих умов не тільки звуки носові (м, м', н, н'), а й усі інші, які є ротовими, набувають носового відтінку, при цьому порушується артикуляційна характеристика звуків.

Оскільки в логопедичній практиці найчастіше трапляється природжена відкрита органічна ринолалія, спинимося на ній докладніше.

Відкрита органічна ринолалія найчастіше є наслідком природженої вади піднебіння, причини і механізми виникнення якої було розглянуто вище.

Природжену відкриту органічну ринолалію (далі — відкриту ринолалію) характеризує своєрідний коміиекс симптомів (за А. Іпполітовою).

1. Зміна положення і активності язика. За цієї вади язик стабілізується в такому положенні: тіло язика відтягнуте дозаду (до глотки), а задня частина спинки і корінь язика підтягнуті догори, дещо збільшені за розмірами, гіпертрофовані (спостерігається підвищений тонус). Кінчик язика практично нерозвинений, млявий, атонічний. Унаслідок цього для язика залишаються доступними тільки найелементарніші, недостатньо диференційовані артикуляційні рухи.

2.Порушення діяльності м'язів м'якого піднебіння. Навіть після операційного втручання відновлене м'яке піднебіння залишається недостатньо активним, малорухомим, що зумовлено, зокрема, наявністю рубцевої тканини. Воно не виконує функції розмежування ротової і носової порожнин. Часто спостерігається асиметрія м'язів м'якого піднебіння зліва і справа, яка з віком прогресує. Поступово слизова оболонка стає блідішою, млявою, атрофічною. Спонтанне змикання м'якого піднебіння із валиком Пассавана не спостерігається.

3.Порушення взаємодії м'язів периферичного артикуляційного апарату. Насамперед порушується взаємодія артикуляційних і мімічних м'язів, що підтверджується зайвими рухами лицьових м'язів під час мовлення, навіть наявністю синкінезій (додаткові рухи), інколи тикоподібних і хореїчних рухів м'язів обличчя. У дитини поступово може сформуватися стійкий стереотип напруженого мовлення. Симптомом, який ускладнює організацію мовленнєвого акту; можна вважати стійке порушення взаємодії між артикуляційними і дихальними м'язами, що призводить до специфічних порушень мовленнєвого дихання. Страждають ритмічність мовленнєвого дихання (порушується

108

співвідношення між вдихом і видихом), спрямованість і плавність видиху.

4. Тотальне порушення звуковимови. Симптоми цього порушення описано у підрозділі 5.6.

Таким чином, за відкритої ринолалії органічна вада — незрощення піднебіння призводить до функціонального порушення праксису артикуляційного апарату.

5.6. Характеристика мовлення дитини з ВНГП

Патологічні особливості будови і діяльності мовленнєвого апарату зумовлюють численні відхилення як у розвитку звуковимови, так і інших структурних компонентів мовленнєвоїдіяльності.

Навіть долінгвістичний розвитокдітей з ринолалією є досить збідненим і своєрідним. У зв'язку з порушенням анатомічної цілісності периферичного мовленнєвого апарату дитина позбавлена можливості інтенсивного лепету, артикуляційної «гри», тому певним чином гальмується і збіднюється підготовчий етап організації артикуляційних укладів. Найтиповіші лепетні звуки п, б, т, д дитина артикулює дуже тихо або навіть беззвучно у зв'язку з проходженням струменя повітря через носові ходи, не отримуючи через це слухового підкріплення. Є дані про поступове зменшення лепетливої активності (Т. Волосовець, 1995).

Удітей з ВНГП порушуються не тільки артикуляція, а й розвиток просодичних елементів мовлення (інтонація, темп, ритм). Голос у них глухий, здавлений, неприродний, слабкий, виснажений, тихий, приглушений з яскраво вираженим носовим відтінком. Акустичні зміни голосового спектра позбавляють його дзвінкості і польотності, знижують чіткість і розбірливість мовлення.

Уразі ринолалії мовлення розвивається із запізненням, відмічається значний часовий інтервал між появою перших складів, слів і фраз у перші роки життя, які вважають сензитивними для формування не тільки звукового, а й інтелектуального компонента. Часто перші слова з'являються приблизно у 2 роки, а іноді значно пізніше і мають якісні особливості. Фразове мовлення також зазвичай з'являється у цих дітей із запізненням, інколи — після 4—5 років (А. Уракова). Крім природженої анатомічної вади периферичного мовленнєвого апарату, у дітей з ринолалією часто вторинно страждає слухова функція, тобто розвивається туговухість, яка безперечно гальмує мовленнєвий розвиток дитини з ВНГП (О. Мануйлов, Л. Деребалюк, О. Фомічова).

109

Імпресивне мовлення розвивається відносно нормально, проте експресивне потерпає від множинних якісних змін.

Слова і фрази, які з'являються у дітей з ВНГП, малозрозумілі для оточення, оскільки звуки, що формуються у них, є своєрідними за артикуляцією та звучанням. Унаслідок дефектного положення язика в порожнині рота приголосні звуки утворюються в основному завдяки активнішій участі задньої частини спинки язика, неприродній участі кореня язика в артикуляції, а також у разі зайвої активізації м'язів обличчя.

Вимова деяких приголосних звуків становить для хворих особливі труднощі. Так, через млявість і недостатню рухомість кінчика язика вони не можуть здійснити необхідне змикання з верхніми зубами і альвеолами для вимови звуків верхньої позиції: л, т, д, ч, ш, щ, ж, р, а біля нижніх різців — звуків с, з,ц з одночасним ротовим видихом. У зв'язку з цим свистячі та шиплячі звуки у ринолаліків набувають своєрідного звучання. Звуки к, г або відсутні, або замінюються характерним вибухом, що виникає в разі з'єднання незрощених частин у вусі. Вібрантир (р') майже ніколи не досягають нормального звучання, їх або пропускають, або вони наближаються до одноударного. Сонорний л або відсутній, або наближається до двогубного, часто замінюється на й, у. JI' часто звучить як н' чи й або його пропускають. В разі ринолалії страждає дзвінкість приголосних, спостерігається оглушення дзвінких звуків, їх затухаюча вимова.

Голосні звуки дитина вимовляє за відтягнутого назад язика з видиханням повітря через ніс, характерними для них є млява губна артикуляція і сильний назальний відтінок.

Отже, паталогічне звукоутворення в разі ринолалії має як антропофонічні (спотворене звучання фонем), так і фонологічні (заміна однієї фонеми на іншу) ознаки. Практично всі голосні та приголосні звуки грубо назалізовані, нечітко диференційовані між собою. Артикуляція їх значно змінена, звучання більшості з них навіть не наближається до норми, часто вони взаємозамінюються всередині груп звуків, подібних за акустичними ознаками і способом творення. Для хворого навіть такі артикулеми слугують кінемою, тобто руховою характеристикою визначеного звука, і в його мовленні виконують смислорозрізнювальну функцію, що дає змогу використовувати їх для мовленнєвого спілкування.

Усі звуки, що вимовляє дитина з ВНГП, на слух сприймаються як дефектні. Загальна характеристика їх для слухача — шиплячі звуки з носовим відтінком. При цьому глухі звуки сприймаються як наближені до звука х, дзвінкі — до г фрикативного; з них губні і губно-зубні — до звука м, а передньоязикові — до звука и або и з незначною модифікацією звучання.

110

Таким чином, звуковимова в разі ринолалії порушується тотально, незважаючи на те, шо деякі артикуляційні уклади можуть бути наближеними до норми.

Фонетико-фонематичні порушення виступають провідною вадою у структурі мовленнєвої діяльності, причому первинними вважають порушення фонетичного оформлення мовлення (А. Іпполітова). Тобто особливості усного мовлення дітей з ринолалією можуть бути причиною порушень у формуванні інших мовленнєвих процесів.

Щодо словникової і граматичної сторін мовлення в разі ринолалії існують різні думки. Так, О. Pay, В. Синяк вказують на те, що порушення лексико-граматичної сторони мовлення у дітей з ринолалією зумовлене те тільки анатомічною вадою обличчя, а й недоліками сімейного виховання, відсутністю вчасного корекційного навчання, впливом середовища, компенсаторними можливостями, станом психічного здоров'я тощо. Діти в основному добре розуміють лексичне значення слів, але намагаються використовувати спрощені форми власних висловлювань, відчувають труднощі у побудові розгорнутого зв'язного мовлення, в разі потреби точно передати зміст тексту, сформулювати власну точку зору.

Особливості письма зумовлені несформованістю фонематичної системи мови внаслідок порушень звуковимови. Тому звукові образи, що засвоїла така дитина у своїй свідомості, є неповноцінними і не можуть стати підґрунтям для формування писемного мовлення. Зв'язок порушень письма з вадами артикуляційного апарату може бути різним. Якщо дитина до початку навчання грамоти оволодіває чітким і зрозумілим мовленням, то розвиток звукобуквеного аналізу буде успішним. Однак якщо у дитини з ВНГП до навчання в школі залишаються труднощі у вимові звуків і фонаційному оформленні їх, це безперечно спровокує специфічні порушення письма. Прояви дисграфії залежать від низки чинників: тяжкості вади артикуляційного апарату, соматичного і психологічного статусу дитини, її компенсаторних можливостей, характеру і строків логопедичного впливу, участі сім'ї в процесі навчання дитини.

Отже , у структурі мовленнєвої діяльності в разі ринолалії вада фонетико-фонематичної будови мовлення є провідною ланкою порушення, причому первинним є порушення фонетичного оформлення мовлення. Ця первинна вада певною мірою позначається на формуванні лексико-граматичної будови мовлення, проте глибокі якісні зміни його трапляються зазвичай лише за поєднання ринолалії з іншими мовленнєвими порушеннями.

111

5.7. Особливості розвитку дітей з ринолдлією

Вплив вроджених незрощень губи і піднебіння на соматичний розвиток дитини

Вроджені незрошення верхньої губи і піднебіння є одним із чинників, шо вкрай несприятливо впливає на організм дитини і спричинює у ньому грубі функціональні і морфологічні зміни.

Тяжкість вади визначається не тільки зовнішньою потворністю, складними функціональними порушеннями, соціальною невпевненістю дитини в дошкільному і шкільному колективах, конфліктною напруженістю і негативним психологічним фоном у сім'ї, а й тим, що наявність незрощень зумовлює низку соматичних розладів, що призводять до порушень росту і нормального розвитку дитячого організму (А. Лімберг, 1933; М. Дубов, 1960; Б. Булатовська, Н. Кузнецова, 1971; Л. Харьков, 1980; Ю. Бернадський, 1985; R. В. White, 1981, W. J. Doyle зі співавт., 1986 та ін.).

Із вродженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння частіше народжуються хлопчики — 60 %, ніж дівчатка — 40 % (Л. Яковенко). N. Wantia уточнює, що хлопчики частіше мають незрощення верхньої губи і піднебіння, а дівчатка — незрощення тільки піднебіння або тяжкі форми незрощення губи та піднебіння. Помічена сезонна залежність народжуваності таких дітей. Частіше вони з'являються, заданими Л. Харькова, взимку (12 %), а згідно з дослідженнями Л. Губіної та О. Краснікової, — навесні (34 %). Аналіз строків народження дітей з цією вадою в Україні, дав змогу виявити, що 9,53 % із них народилися недоношеними, з масою тіла, меншою ніж 1500 г (Л. Харьков, Л. Яковенко, 2001). В Росії це становило 3,21 %, тобто втричі менше. Діти, які народилися недоношеними, мають більший ризик захворіти у ранній період розвитку. У хворих з незрощеннями верхньої губи та піднебіння порівняно із здоровими дітьми у 15,5 раза частіше трапляються супутні вроджені вади. Крім того, у них спостерігається порушення з боку серцево-су- динної і нервової систем, лужно-кислотної рівноваги (Т. Селезньова). У 14 % дітей з вродженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння було виявлено несприятливий соматичний стан через високий рівень у них захворюваності. Так, вони частіше хворіли на бронхіти, пневмонії, холецистохолангіти, пієлонефрити, цистити, нейродерміти, остеохондропатії.

Згідно з дослідженнями J. Paradize, R. Ruberg (1980), відставання у зрості і масі дітей з незрощеннями піднебіння спостерігається до 6-місячного віку. Не всі батьки обстежених дітей

112

використовували спеціальну методику годування. Значні труднощі під час годування було виявлено у 73 % дітей. Найбільше зниження маси (майже на ЗО % порівняно з нормою) спостерігалося у дітей до 2 міс. Тенденція до відставання антропометричних показників удітей з незрощеннями піднебіння простежується до 3 років. Незважаючи нате шо в Україні нині проводиться значна робота, спрямована на раннє хірургічне відновлення піднебіння і навчання батьків спеціальних прийомів годування немовляти, проблема негативного впливу цієї вади на ранній розвиток дитини залишається актуальною.

Аналіз анамнестичних, клінічних і рентгенографічних даних (/. Sokolowski, 1976; Д. Мінісаєв, 1980) свідчить про істотні порушення соматичного розвитку дітей з незрощеннями піднебіння. Авторами встановлені строки виникнення супутніх захворювань у цієї категорії дітей. У перші роки життя дитини розвиваються захворювання, пов'язані з порушеннями годування. Захворювання дихальних шляхів частіше трапляються у віці 2—

5років. JIOP-органів — у 5—10 років.

Л.Деребалюк констатувала, що у дітей, старших за 4 роки, порушення носового дихання зумовлені не стільки широким з'єднанням порожнин носа і рота, скільки непрохідністю носових ходів через виникнення ендоназальних перешкод. До них належать гіпертрофія носових раковин (у 53 % хворих), викривлення перегородки носа (у 40 %), а також наявність поліпів, аденоїдів і звуження носових отворів. Проте у всіх дітей, прооперованих у віці до 4—5 років, носове дихання відновлюється. Встановлено, що ступінь зниження слуху залежить від віку, в якому було прооперовано дитину. Ранні строки хірургічного відновлення піднебіння забезпечують значне поліпшення слухової функції вже через 1 —2 роки.

Хронічні осередки інфекції, які часто супроводжують природжені незрощення губи і піднебіння, є постійним джерелом інтоксикації дитячого організму. Так, заданими Н. Кузнецової, захворюваність дітей на хронічну пневмонію в 4—5 разів перевищує таку серед дітей, шо не мають подібногвади. Майже

у20 % дітей з ВНГП виявлено інші природжені вади (порушення діяльності серцево-судинної і дихальної систем, вади грудної клітки, потворність кінцівок — полідактилія, синдактилія; аномалії статевих органів тощо). Частота і тяжкість супутніх захворювань прямо залежать від ступеня складності вади.

Т.Селезньова (1985) простежила, шо наявність стоматологічних проблем у дітей дошкільного віку з природженими щілинами губи і піднебіння становить 88,7 %. На верхній щелепі уражених зубів було більше, ніж на нижній. Удітей зі складними природженими аномаліями розвитку поширеність карієсу

113

становила 100 %. Вади розвитку тимчасових і постійних зубів було виявлено у 40 %, а деякі форми гіпоплазії молочних і постійних зубів — у 63,4 % обстежених.

Дослідження О. Коваленко і Г. Марченко (1973) свідчать про те, що тільки у 26,5 % дітей дані фізичного розвитку були в межах вікової норми. Це були переважно діти з ізольованими незрощеннями верхньої губи або тільки твердого піднебіння. Незадовільний фізичний розвиток виявлено у 73,5 % дітей.

Психічний розвиток і формування особистості дитини з ринолалією

Неповноцінність мовлення негативно позначається на формуванні всіх психічних функцій дитини з ВНГП, особливо на процес становлення особистості.

Вроджені незрощення губи та піднебіння часто поєднуються з іншими вадами розвитку, атакож з органічними ураженнями центральної нервової системи, що виявляється в розумовій відсталості того чи іншого ступеня прояву. У таких хворих різко зростає ризик розвитку різних нервово-психічних розладів уже в дитячому і підлітковому віці — від легких невротичних явиш до реактивних станів, що нерідко супроводжуються вторинною затримкою інтелектуального розвитку.

Серед причин виділяють: загальне недорозвинення і тяжкі мовленнєві порушення, шо часто спостерігаються у таких хворих; несприятливі умови виховання і психічну травматизацію дітей з цією вадою розвитку в ранньому віці, пов'язані з порушенням стереотипу контакту таких дітей з однолітками і дорослими, частою госпіталізацією таких хворих у зв'язку з багатоетапністю лікування. Все це з віком призводить до виникнення у людей з цією патологією серйозних соціальних і психологічних проблем.

Деякі дослідження (В. Мушинський, А. Уракова, Л. Харьков, Б. Биндер, С. Носко, С. Станіславський) присвячені оцінюванню психічного розвитку, вивченню особливостей нервово-пси- хічних станів дітей різного віку з незрощеннями піднебіння. Поряд зі змінами органічного характеру виявлено невротичні реакції, астенічний синдром, вегетосудинну дистонію тощо, що свідчить про потребу як у в неврологічній, так і у психологічній реабілітації цієї групи хворих. У деяких дітей наявними є неврологічні мікроознаки: ністагм, асиметрія очних щілин, асиметрія носо-губних складок, підвищення сухожильних рефлексів тощо. Простежено поширеність психічних захворювань у дітей із наскрізними та ізольованими щілинами губи і піднебіння, що становить 31,5 % і майже в 20 разів перевищує таку у дітей без цієї вади розвитку. Психічні розлади частіше спостерігаються

114