Logopedia_za_red_Sheremet_M_K_FR10

Мал. 5.3. Профіль органів артикуляції:

/ — губи; 2 — різці; З — альвеоли; 4 — тверде піднебіння; 5 — м'яке піднебіння; б — голосові зв'язки; 7 — корінь язика; S — спинка язика; 9 — кінчик язика

коли дитина починає артикулювати перші приголосні звуки.

Висота голосу залежить від частоти коливань голосових зв'язок, а також від довжини, товщини і ступе-

ня напруження їх. Що довшими, товщими і менш напруженими будуть голосові зв'язки, то нижчим буде голос.

Третій (верхній) відділ — артикуляційний. Основними органами артикуляції є: язик, губи, щелепи (верхня і нижня), тверде і м'яке піднебіння, альвеоли. Язик, губи, м'яке піднебіння і нижня щелепа рухомі, всі інші — нерухомі (мал. 5.3).

Язик вважають найдійовішим артикуляційним органом. Він розвивається з кількох зачатків, які мають вигляд потовщень на дні первинної порожнини рота. Вже на 4-му тижні ембріогенезу з непарного язикового горбка розвивається частина спинки язика, а бічні язикові горбки дають початок більшій частині тіла язика і його кінчику. Корінь язика утворюється із потовщення слизової оболонки і мезенхіми, розміщеної нижче від закладки щитоподібної залози. Всі ці зачатки язика згодом зростаються між собою в єдине ціле. Язик є масивним м'язовим органом. Передня частина спинки язика рухома, активна, а задня — фіксована ( корінь язика). Рухома частина спинки язика має кінчик, передній і бічні краї, спинку. Слизові оболонки, що вкривають м'язи язика на дні ротової порожнини, утворюють вуздечку, недорозвиненість якої (вкорочення) перешкоджає рухові язика вгору, тим самим утруднюючи вимову голосних звуків високого підняття (/, и, у) та передньоязикових приголосних, особливо вібранта р. Завдяки складно організованій м'язовій системі язика активно змінюються його форма, положення і ступінь напруження. Значна рухливість язика, його еластичність і вправність дають змогу створювати в порожнині рота різні артикуляційні позиції (артикулеми). Це є надзвичайно важливим у забезпеченні артикулем як голосних, так і майже всіх приголосних (крім губних) звуків.

Важливу роль в утворенні звуків мовлення відіграють нижня шелепа, губи, зуби, тверде і м'яке піднебіння, альвеоли.

95

Піднебіння в нормі — це утворення, яке розмежовує порожнини носа, рота і глотки. Воно складається із твердого і м'якого піднебіння. Тверде має кісткову основу і вкрите слизовою оболонкою. Висота і конфігурація твердого піднебіння впливають на резонанс. Спереду і з боків його обмежує альвеолярний відросток верхньої щелепи, позаду — м'яке піднебіння. М'яке піднебіння є продовженням твердого і в своїй передній частині розміщене горизонтально, а в задній — напрямлене дозаду і донизу. З боків м'яке піднебіння переходить у дужки — передню і задню. Передня спрямована до бічної поверхні язика, а задня продовжується по бічній поверхні глотки. Піднебінні дужки відіграють важливу роль у забезпеченні процесу голосоутворення. В логопедичній практиці є випадки, коли піднебінні дужки частково виконували функції язика в разі порушення їх.

Задній край м'якого піднебіння посередині закінчується виступом, який називають язичком (uvula). У нормі в стані спокою він вільно звисає і досягає кореня язика.

За умови нормального морфогенезу тканини первинного піднебіння утворюються завдяки двом верхньощелепним та двом медіальним носовим опуклостям. Перші розміщені латерально від ротової ямки, а другі — вздовж внутрішнього краю носовоїямки, яка утворюється на 5-му тижні внутрішньоутробного розвитку вростанням носових плакод у глиб прилеглої мезенхіми. На 6—7-му тижні верхньощелепні опуклості, збільшуючись у розмірах, зміщують носові опуклості до середини та зближаються з останніми. Згодом мезодерма заповнює борозну між медіальною назальною та верхньощелепною опуклостями не лише на поверхні, а й у глибині з ростральною частиною носової перегородки, яка утворюється з лобової опуклості. Таким чином формується міжверхньощелепний сегмент, тобто тканини первинного піднебіння. Він складається із губного (пролябіум), верхньощелепного (премаксила) та піднебінного (передній відділ твердого піднебіння до різцевого отвору) компонентів (мал. 5.4).

Вторинне піднебіння формується з двох паличкоподібних відростків, або піднебінних пластинок верхньощелепної опуклості. Вони з'являються на 6-му тижні, а на 7-му починають зливатися одна з одною у горизонтальному положенні над язиком, ідо 10 тижнів цей процес завершується. При цьому спереду піднебінні пластинки з'єднуються із піднебінним компонентом мїжверхньощелепного сегмента, а внутрішньо — із носовою перегородкою, яка на цей час досягає твердого піднебіння (мал. 5.5). Отже, на 2-му міс. внутрішньоутробного розвитку первинна ротова порожнина розділяється на носову та власне ротову порожнини.

96

а

Мал. 5.4. Міжверхньощелепний фрагмент і верхньощелепні відростки (в); первинне та вторинне піднебіння (б)

Мал. 5.5. Зрощення носової перегородки з піднебінними пластинками

Латеральна носова опуклість

Медіальна носова опуклість

Верхньощелепна

опуклість

Мал. 5.6. Формування носа

Ніс утворюється внаслідок злиття лобової опуклості (перенісся), медіальних носових (кінчик носа) та латеральних носових опуклостей (крила носа) (мал. 5.6).

Розвитку середньої третини лиця у сагітальному напрямку та донизу сприяє хрящ носової перегородки, який починає активно рости з 6-го тижня . З 12-го тижня ріст хряща допереду уповільнюється, і внутрішньоутробний розвиток середньої третини доповнюється ростом через аппозицію та резорбцію. В ембріона без незрощення існує тонкий баланс між ростом хряща допере - дутадонизу, який додатково координується тканинами верхньої губи і комірковим (альвеолярним) відростком верхньої щелепи. В ембріона із незрощенням цей механізм грубо порушений.

97

Розвиток пристінка ротової порожнини тісно пов'язаний з розвитком губ і щік. На 7-му тижні ембріогенезу утворюється щічно-губна пластинка, або пластинка пристінка порожнини рота. На ній виникає борозна або щілина, яка відмежовує зачаток верхньої і нижньої щелеп від верхньої і нижньої губ. Ця щілина в подальшому перетворюється на пристінок порожнини рота. Спочатку ротова щілина в ембріона дуже широка і досягає своїми кутами зовнішнього вуха. Пізніше внаслідок зрощення країв ротової щілини і утворення щік вона сильно зменшується. Слизова оболонка по лінії зрощення ротової щілини і по задньому краю червоної кайми губ потовщується і покривається епітелієм. Слизова оболонка губ є переходом від шкірного покриву до слизової рота.

Збереженість цілісності і рухомості губ є надзвичайно важливою умовою, оскільки рухи губ відіграють значну роль у забезпеченні правильної вимови звуків, особливо губно-губних, губно-зубних і голосних.

У разі формування незрошення верхньої губи та піднебіння верхньощелепний виступ не з'єднується із медіальним носовим виступом. Результатом цього стає утворення стійких однієї (однобічне незрощення) або двох (двобічне незрощення) борозен, де епітеліальна тканина розтягується та зміщується донизу, що призводить до формування незрощення. Внутрішньоутробне положення незрощених фрагментів верхньої щелепи, а разом з ними і верхньої губи та носа, залежить від виду утвореного незрощення (протяжність дефекту м'язового шару, кісткової тканини), наявності зон росту (перегородка носа, леміш), які позбавлені регулювальної дії спрямованого розвитку, положення плоду і тиску плодових вод, м'язових стінок матки. Положення плоду, а саме його верхніх кінцівок, які у нормі схрещені на грудях, може також впливати на розміщення серединного фрагмента. Розміщення їх під ним чи збоку від нього може призводити до зміщення у різних напрямках, що спостерігається відразу після народження дітей із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння.

Природжені незрошення піднебіння можуть бути різної форми і довжини. Щілинний дефект найлегшого ступеня має вигляд вдавлювання слизової оболонки, іноді можуть бути роз'єднані тільки м'язи і кістка за збереженості слизової оболонки. Незрощення піднебіння часто є продовженням бічного незрощення верхньої губи і коміркового (альвеолярного) відростка і містяться між лобним і верхньощелепним відростками. Незрощення піднебіння може поширюватися по всій довжині піднебіння або займати окремі його частини, тому прийнято розрізняти неповні й повні щілини піднебіння. Щілина піднебіння

98

від різцевого отвору до задньої носової ості може бути одночи двобічною. За однобічної щілини леміш (сошник) з одного боку з'єднується з піднебінним відростком, з другого — утворюється щілина, через яку з'єднуються носова і ротова порожнини. Якщо ліва половина піднебінної пластинки з'єднана з лемешем, то виникає правобічна щілина, якщо права, — то лівобічна.

Вразі двобічної щілини обидві носові порожнини з'єднуються

зпорожниною рота, а нижній край лемеша залишається вільним посередині і містяться на рівні незрощених піднебінних пластинок.

У літературі є кілька класифікцій ГТНТП. Нині найточнішою

інайуживанішою як у медицині, так і в практичній логопедії є така класифікація природжених незрошень губи і піднебіння:

Природжені незрощення верхньої губи:

однобічні (право- іліво-); двобічні (симетричні і несиметричні); серединні (приблизно 1 96).

Усі види, в свою чергу, поділяють на приховані і наявні: повні

інеповні.

Крім того, вроджені незрощення верхньої губи можуть бути: ізольованими і поєднаними (супроводжуються незрощенням альвеолярного відростка і піднебіння, незрощенням тільки альвеолярного відростка або тільки незрощенням піднебіння).

Наявні незрощення верхньої губи характеризуються незрощенням усіх її тканин за глибиною (слизовий, м'язовий, шкірний покрив)і висотою.

Уразі прихованих незрощень губи збереженими залишаються шкірні і слизові оболонки, спостерігається лише незрощення м'язового шару. Візуально виявляють незначну втягненість шкірного покриву, або борозенку.

За неповного незрощення тканини (мал. 5.7) залишаються збереженими лише там, де починається ніс, а вся губа фактично розділена на два фрагменти.

Уразі повного незрощення тканини губи — від червоної кайми до дна носової порожнини — повністю роз'єднані, тим самим утворюючи малий і великий фрагменти. При цьому саме дно носового ходу відсутнє.

За правобічного незрощення великий фрагмент — правий, менший — лівий, лівобічного — навпаки.

Двобічне незрощення губи (мал. 5.8) передбачає наявність двох бічних і серединного фрагментів, яке у разі поєднаних вад включає не тільки тканини губи, а й міжщелепну кістку, шо переходить у леміш.

Залежно від ступеня тяжкості операція з усунення вади губи — хейлопластика може здійснюватися в один або в кілька етапів.

99

широкий середній відділ глотки, різко закоротке піднебіння, велофаренгіальну недостатність (коли м'яке піднебіння не змикається із задньою стінкою глотки (з валиком Пассавана), втягнутість тканин, синюшний або блідий відтінок слизової оболонки над місцем незрощення кістки (у вигляді невеликого трикутника) по середній лінії твердого піднебіння або м'язів на м'якому піднебінні. Пальпація ділянки незрощення на твердому піднебінні дає змогу виявити певний дефект кістки. В своїй роботі логопеди практикують виявлення прихованої щілини твердого піднебіння ще задопомогою гучного промовляння голосного звука а за широко відкритого рота. Візуально фіксують втягування задньої поверхні піднебіння у формі трикутника. Приховані щілини виявляються в основному тільки функціональними порушеннями актів ковтання та голосоутворення.

Уразі ізольованих незрошень піднебіння (мал. 5.11) незрощеними можуть бути тільки м'яке або м'яке з частиною твердого піднебіння, комірковий відросток залишається цілим, а піднебіння складається з двох фрагментів. Дітей з ізольованими щілинами м'якого (іноді м'якого і задньої третини твердого) зазвичай матері вигодовують груддю і вони не потребують допоміжних пристосувань для годування.

У разі двобічних незрошень (мал. 5.12) альвеолярний відросток, тверде і м'яке піднебіння складаються з трьох фрагментів — двох бічних і серединного, представленого міжщелепною кісткою і лемешем.

Оперативне втручання на піднебінні—ураностафілопласти- ка також залежить від виду незрощення і соматичного стану

Мал. 5.12. Двобічне неповне незрощення верхньої губи і піднебіння

101

дитини. За умови необтяженого стану здоров'я ізольовані незрощення піднебіння долають у віці 12—18 міс.; однобічні — з 10 до 24 міс.; двобічні із широкою відстанню між фрагментами — в два етапи: у 8—10 міс. — велопластика (ліквідація дефекту м'якого піднебіння) і в 1,5—2 роки —уранопластика (ліквідація дефекту твердого піднебіння). Операцію з ліквідації дефекту коміркового відростка виконують за сприятливого співвідношення фрагмента верхньої щелепи та ортогнатичного прикусу, після прорізування постійних зубів (10— 12 років).

Слід зазначити, що необхідною умовою для здійснення ранніх (до 2 років) первинних операцій на піднебінні в разі природжених його незрощень є сприятливість загальносоматичного і місцевого статусу, можливість проведення до- і післяопераційного ортодонтичного лікування таких дітей. За таких достатньо сприятливих умов ураностафілопластику здійснюють щадним методом, який має низку значних переваг порівняно з іншими. В деяких випадках проведення щадної ураностафілопластики дає змогу одночасно здійснювати і хейлопластику. При цьому оперативне втручання починають на піднебінні і завершують операцією на верхній губі (JI. Харьков, J1. Яковенко та ін.).

Незрощення піднебіння трапляється в поєднанні з незрощеннями верхньої губи. При цьому різні форми незрощень губи можуть поєднуватися з різними формами незрощень піднебіння.

Багаторічна праця професіональних колективів лікарів Європи дала змогу відпрацювати і рекомендувати стандарти мультидисциплінарного підходу до лікування таких пацієнтів, а також форми і методи участі в ньому громадських і державних організацій, якими керуються фахівці і в Україні.

М'язи обличчя відіграють важливу роль не тільки у положенні трьох незрощених фрагментів верхньої щелепи, а й у рості їх. Б. Никитюк виявив, що у місцях порушення функціональної діяльності жувальних та мімічних м'язів припиняється або знижується до мінімуму ріст кісткової тканини, змінюється форма кістки. Значне порушення рівноваги м'язів, що спостерігається на тлі ВНГП, призводить до зміни розміщення як серединного, так і бічних фрагментів. Це підтверджують дослідження Р. Новосьолова, який описав морфологічні особливості мімічних м'язів навколо порожнини рота у новонароджених та навів оригінальну схему дії окремих груп мімічних м'язів у разі однобічних незрощень. Він виявив, що в разі незрощень верхньої губи функція колового м'яза, дія якого спрямована на звужування ротової щілини, випадає. У зв'язку з цим превалює функ-

102

ція антагоністів колового м'яза. Вони розтягуюті. убік незрошені частини верхньої губи, при цьому кут ротата основа крила носа відтягуються догори і змішуються зовнішньо, носові отвори розширюються, крильний хрящ сплющується. Верхній м'язовий пучок внутрішнього глибокого шару колового м'яза прикріплюється біля основи крила носа та зовнішньої поверхні носового ходу, під час скорочення його діюча сила спрямована назад. У разі двобічного незрощення ситуація погіршується ще більшим дефіцитом м'язів, їх патологічним прикріпленням. Рівнодія сил незрощених м'язів губно-щічно-глоткового кільця, що змінили місце прикріплення, збігається із напрямком деформаційної дії на серединний фрагмент носової перегородки. Крім того, виявлено переміщення дозаду бічних фрагментів верхньої щелепи крилоподібними м'язами, що прикріплені до крилоподібних відростків.

Постійний тиск звичайно гіпертрофованого язика на вільну від м'язової тяги, а також кісткового зрощення, міжщелепну кістку призводить до переміщення останньої у положення протрузії. Цим ще більше погіршується взаємне розміщення трьох незрощених фрагментів верхньої щелепи. Цей чинник діє доти, доки серединний фрагмент верхньої щелепи переміститься допереду настільки, що стане недосяжним для язика. Крім того, тиск язика на бічні фрагменти призводить до зміщення їх убік, унаслідок чого збільшується сам дефект, а горизонтальні пластинки твердого піднебіння переміщуються вертикально. Порушення типу дихання, відсутність диференціації ротового і носового дихання, атакож викривлення носової перегородки призводять до збільшення тиску язика на тканини верхньої щелепи, ще більше ускладнюючи дефект.

Артикуляція (від лат. artikulare — чітко, зрозуміло вимовляти) — це злагоджена діяльність органів мовлення, необхідних для вимовляння звуків та їх сполучень (комплексів). Правильну артикуляцію кожного звука забезпечує складно організована відповідна система рухів органів артикуляції (артикуляційна база). Злагоджена робота цієї системи потребує анатомо-функ- ціональної збереженості артикуляційних зон. Артикуляційна база формується під впливом слухового і кінестетичного контролю за правильною вимовою, що забезпечується механізмом зворотного зв'язку. Суть артикуляції полягає втому, що артикуляційні органи (губи, язик, м'яке піднебіння, голосові зв'язки) утворюють щілини або змикаються у разі стикання або наближення язика до піднебіння, альвеол, зубів, а також змикання губ або наближення їх до зубів. Гучності і чіткості мовленнєвим звукам надає резонаторна система (глотка, ротова і носова порожнини).

103

Порожнина рота утворюється шелепами. Вона може змінюватися за формою і об'ємом залежно від розміщення язика і форми піднебіння, а також від ступеня участі лицьових і мімічних м'язів, колового м'яза губ. Рухи нижньої щелепи також відіграють певну роль у забезпеченні акту мовлення. Всі її рухи забезпечуються великою кількістю м'язів лицьової і мімічної мускулатури, які злагоджено діють з м'язами середнього і нижнього відділів периферичного мовленнєвого апарату. Не менш важливу роль у процесі вимовляння звуків відіграють м'язи рота.

Ротова порожнина і глотка беруть участь у вимовлянні всіх звуків рідної мови. В українській мові налічується 6 голосних і 32 приголосних звуки, з яких тільки два приголосних звуки м і н (та їх м'які варіанти) потребують участі носового резонатора. Вимова решти звуків потребує піднебінно-глот- кового (велофаренгіального) змикання, що забезпечується скороченням м'язів м'якого піднебіння, бічних і задніх стінок глотки.

Одночасно в момент фонації з рухами м'якого піднебіння відбувається потовщення задньої стінки глотки (так званий валик Пассавана), що також сприяє контакту задньої поверхні піднебіння із задньою стінкою глотки. Повнота контакту м'я- кого піднебіння із валиком Пассавана може бути різною і залежить від довжини і рухомості м'якого піднебіння і розмірів глоткового кільця. Під час фонації м'яке піднебіння рухається дуже швидко (час відкривання і закривання носоглотки коливається від 0,01 до 1 с). Ступінь його підняття залежить від швидкості мовлення, а також від фонем, які вимовляють у цей момент. Максимальним є підняття піднебіння під час вимовляння звуків а і с, найбільш напруженим — звука і, значно меншим — голосних о, а, є. Потрібно усвідомлювати найважливішу, фізіологічну роль саме м'якого піднебіння в забезпеченні повноцінного мовленнєвого акту. Його повноцінна рухомість, анатомічна цілісність і досконалий м'язовий апарат зумовлюють швидкі зміни в резонаторних порожнинах і регуляцію повітряної хвилі, що сприяє чіткій і точній вимові звуків.

Таким чином, всі три зазначених вище відділи периферичного мовленнєвого апарату за умови нормального морфогенезу діють взаємозалежно, злагоджено і взаємозумовлено.

У разі природжених незрощень анатомічні дефекти виявляють тільки в третьому — верхньому відділі периферичного мовленнєвого апарату (наявність самого незрощення, недорозвинення м'язового комплексу твердого і м'якого піднебіння, зміни в будові щелеп і зубних рядів). Однак ці анатомічні зміни

104