Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E_3

Нижче наведений оригінальний варіант цього питальника (рис. 1). Цифрова рейтингова шкала використовується задля вимірювання інтенсивності болю. Вперше її використали Budzinski зі співав-

торами і Melzaсk.

Пацієнтам давали змогу оцінити свої больові відчуття від 0 (нема болі) до величини максимальної її інтенсивності (до 10 чи 100). Ця методика дозволяла оцінювати динаміку больових відчуттів, була простіша та більш демонстративна, ніж інші способи вимірювання болі.

0 …………………………………………..100.

Візуально-аналогова шкала (ВАШ) — це пряма лінія завдовжки 10 сантиметрів, кінці якої належать крайнім щаблям інтенсивності болю («нема болю» на одному кінці, «нестерпний біль» — на іншому). Лінія може бути як горизонтальною, так і вертикальною. Різноманітні варіанти ВАШ називають графічною рейтинговою шкалою. Пацієнту дають змогу зробити на цій лінії позначку, яка відповідає інтенсивності наявного на даний момент болю. Відстань між кінцем лінії «нема болю» та зробленою хворим позначкою вимірюють у сантиметрах та округляють.

Нема болю__________________Нестерпний біль

Словесна рейтингова шкала являє собою інший спосіб оцінки варіантів інтенсивності болю. Ця шкала виглядає як список слів, з яких пацієнт вибирає ті, що найбільш точно підходять до характеристики його болю. У літературі описані різноманітні типи словесної рейтингової шкали, у тому числі з 4 пунктів, 5, 6, 12 і навіть з 15 пунктів.

1.Нема болю.

2.Слабкий.

3.Помірний.

4.Тяжкий.

5.Дуже тяжкий i т.ін.

Схема розподілення болю належить до популярних методів її оцінки. Пацієнту дають змогу вказати локалізацію та поширення його больових відчуттів на схемі дерматомів. Запропоновано велику кількість методів, заснованих на подібних відношеннях. Margolis та співавтори розподілили карту дерматомів на 45 окремих ділянок (рис. 2).

Рисунок 2. Схема розподілення болю

У 2005 році нами був запропонований та впроваджений у клінічну практику додаток до медичної карти стаціонарного хворого —

«Таблиця клінічного вимірювання болю» (рис. 3). За фактом розробки даної таблиці нами було подано заявку та отримано свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 13518, дата реєстрації 29.06.2005 року. За її допомогою відображається оцінка болю в динаміці. Відомі вимірювальні характеристики болю: цифрова рейтингова шкала, візуально-аналогова шкала, схема розподілення за дерматомами, словесна рейтингова шкала — зведено в таблицю, яка дозволяє одночасно проводити клінічну оцінку болю за всіма раніше переліченими методами, додатково співвіднести ці оцінки з часом та антиноцицептивними заходами; це дає змогу бачити динаміку клінічної оцінки болю протягом заданого часу, отримати його динамічне графічне зображення, що максимально об’єктивізує суб’єктивні оцінки болю.

Надаємо опис таблиці.

Зверху, за межі таблиці, винесено номер історії хвороби, номер карти та палати, П.І.Б., стать, вік. Далі йде саме таблиця.

Вертикально: перша частина таблиці — рік, місяць, число. Друга — схема розподілення болю за дерматомами. Третя — час вимірювання. Четверта — заходи знеболювання. П’ята — візуально-аналогова шкала, поєднана з цифровою рейтинговою шкалою. У шостій частині вноситься оцінка знеболювання, надана хворим за 4-бальною системою: 0 — незадовільне, 1 — задовільне, 2 — добре, 3 — відмінне.

Горизонтально: перший стовпчик уключає назви граф, які розміщені по вертикалі. Далі таблицю розділено на рівні стовпчики, кожен з яких відповідає добі вимірювання, крім того, кожен з них розподілений ще на чотири стовпчики, що дає змогу проводити виміри чотири і більше разів на добу, чітко зв’язавши їх з часом та антиноцицептивними заходами.

Адекватний моніторинг болю створює умови для якісного знеболювання в конкретній клінічній ситуації, дозволяє провести статистичну ретроспективну оцінку, що може бути використане для перспективної розробки інтегративних програм антиноцицептивного захисту. Заповнення таблиці клінічної оцінки болю може проводити медичний персонал будь-якого відділення — лікар або медична сестра.

Хворому пропонується впроваджена нами таблиця, на якій уже внесені паспортні дані, рік, місяць, число, час вимірювання.

У другій частині таблиці хворий або лікар за вказівкою хворого робить помітку згідно зі схемою розподілу болю за дерматомами; хворий або лікар за вказівкою хворого робить позначку в п’ятій частині таблиці, яка об’єднує візуально-аналогову шкалу з цифровою рей-

тинговою шкалою; у шостій графі таблиці хворий або лікар за вказівкою хворого вписує оцінку знеболюючих заходів, надану хворим; лікар самостійно заповнює четверту графу — засоби знеболювання. Так таблиця заповнюється протягом доби згідно з часом вимірювання, вона дає змогу об’єднати у своїх межах виміри за декілька діб, а це робить її максимально наглядною, інформативною для клінічної оцінки болю, а також максимально адекватною її корекції. При подальшому впровадженні клінічного вимірювання болю за допомогою запропонованої нами таблиці після відповідного інструктажу її заповнювали не тільки лікар, але й середній медичний персонал, а це додає динамічності у своєчасності оцінки болю й обумовлених ним знеболюючих заходах.

Інформативним, але поки що таким, що не увійшов до повсякденної клінічної практики, є вимір больової чутливості.

Часто вважають, що різне сприйняття болю у різних людей залежить від їх відмінних «больових порогів», тобто вважають, що люди фізіологічно відрізняються один від одного, таким чином, в однієї людини може бути низький поріг (та вона відчуває біль при незначному пошкодженні), тоді як в іншої — високий поріг (і вона відчуває біль тільки при значному пошкодженні). Отримані дані свідчать, що у всіх людей незалежно від приналежності до різних культур однаковий тактильний поріг, який визначається найменшою величиною подразнення, здатного викликати відчуття. Sternbach, Tursky (1965), використовуючи як подразнюючий фактор електричний струм, виміряли пороги відчуття в американок, які належали до різних етнічних груп: італійської, ірландської, єврейської та староамериканської. Вони встановили, що сила електричного струму, яка викликає перше помітне відчуття, для різних груп однакова.

Поріг болю визначається як «мінімальне больове відчуття, що суб’єкт може розпізнати». У психофізиці за поріг болю приймають мінімальну потужність стимулу, що в 50 % пред’явлень викликає біль.

Пороги болю визначають при пред’явленні стимулів різної модальності — механічних, термічних, електричних, ультразвукових й інших, які визначають назву методу. Найчастіше використовується тензоальгометрія, термоальгометрія, електроальгометрія й ультразвукова альгометрія. Кожний із використовуваних методів має свої переваги й недоліки. Залежно від використовуваної модальності у формуванні больових відчуттів беруть участь різні

типи нервових рецепторів і нейромедіаторів. Тому результати дослідження больової чутливості різними методами не збігаються. Крім того, розходження в порогах болю обумовлені особливостями актуального патологічного процесу. Наприклад, у зоні первинної гіперальгезії, що виникає безпосередньо в місці ушкодження, відбувається зниження порогу болю як на термічну, так і механічну стимуляцію. Навколишні тканини — зона вторинної гіперальгезії — характеризуються зниженням порогу болю тільки на механічні впливи (Treed, Magerl, 1995).

Для оцінки сенсорних змін багато авторів використовують виміри електричних сегментарних шкірних порогів. При використанні змінного струму для стимуляції є залежність сенсорних змін від частоти струму. При стимуляції струмом у 5 Гц активуються переважно С-ноцицептори, при 100 Гц — А- -ноцицептори.

Для оцінки якості анальгезії рекомендується методика електрошкірної сенсометрії за А.К. Сангайлом з вимірюванням тактильного та больового порогів. Крім того, вона дозволяє вивчати і поріг перенесимості болю, тобто здатність витримувати більш-менш тривалий больовий стимул. Як відомо, люди по-різному витримують триваючі больові відчуття. Це пов’язане з рядом біологічних і соціальних причин. Витривалість може бути різною при різних станах організму. Вона підвищується або знижується залежно від пори року, настрою, емоційного стану, поганого або гарного самопочуття.

Методика сенсометрії за А.К. Сангайлом порівняно проста. Джерелом подразнення є стандартні електродіагностичні прилади. На руці випробуваного фіксуються срібні пластинчасті електроди: один електрод на вказівному, інший на середньому пальці правої руки. Електричні подразнення посилаються тривалістю в 1 секунду з інтервалами у 3 секунди. При появі першого відчуття в пальцях (тактильне відчуття) випробуваний дає перший сигнал, при появі болісного відчуття — другий. Далі силу подразнення підвищують до тих пір, доки випробуваний вважає за можливе. У той момент, коли він хоче припинити дослідження, дається третій сигнал (поріг витривалості до болю).

Нами був запропонований та використаний для виміру сенсорних характеристик авторський спосіб з використанням гальванічного струму. Виміри проводилися за допомогою російського апарату «Поток-1» ГЕ-50-2, який знаходиться на постійній експлуатації у фізіотерапевтичних відділеннях. При

цьому використовувався гальванічний струм, який підводили через електроди площею 50 см2. Електроди накладалися вертебропаравертебрально з врахуванням зони сегментарної іннервації:

1)середина сегмента ушкодження (ноцицептивної імпульсації);

2)сегмент, віддалений від зони іннервації місця ушкодження, тобто за межами сегмента ноцицептивної імпульсації. При необхідності вимірювання проводили на різних рівнях сегментарної іннервації. Після накладання електродів у вказаних зонах поступово підвищували струм від 0 мА до тих пір, доки не отримували прогнозованих відчуттів, або за їх відсутності — у межах сили струму, яка є безпечною. Оцінку показників проводили у міліамперах (мА), виділяючи при цьому мінімальну силу току, яка викликала перше тактильне відчуття — так званий тактильний поріг, а також мінімальну силу току, яка викликала перше болісне відчуття — больовий поріг; поріг переносимості болю не вимірювався з міркувань повної безпеки хворого. Даний спосіб дає змогу виявити стан та взаємини ноцицептивної та ендогенної антиноцицептивної системи, а також кількісно та якісно характеризувати антиноцицептивні заходи.

Больовий тест із турнікетом був запропонований як метод порів-

няння інтенсивності спонтанних болів з болями, викликаними експериментально. Турнікет, або манжетку, що здавлює, накладають на плече й роздувають. Пацієнтові пропонують стискати й розтискати кисть із певною частотою, продовжуючи при цьому здавлювати йому руку. Його просять сказати, коли індукований біль у руці досягне рівня спонтанного клінічного болю. Потім пробу продовжують, поки біль у руці не досягне максимально стерпного рівня. Мірилом спонтанного болю вважають число секунд, необхідних, щоб індукований біль у руці став такий же, як і біль від патологічного процесу. Число секунд, що проходить до появи максимально стерпного болю, використовують для підрахунку коефіцієнта турнікетного болю. Є докази того, що турнікетний тест дозволяє вимірювати периферичні болі методом, що зовсім відрізняється від аналогового.

Стимуляційна альгометрія у вигляді кількісної оцінки сенсорних порогів при пред’явленні тестуючих стимулів усе ширше використовується в лікувальній практиці, але залишається складною методологічною проблемою у зв’язку із принциповою суб’єктивністю феномена болю. Залишається відкритим питання й про адекватну модальність тестуючих стимулів.

Об’єктивна альгезиметрія

Окрім суб’єктивної оцінки болю, дедалі проводяться спроби її об’єктивізації, об’єктивної альгезиметрії. Вона стає можливою на основі виміру рухових та вегетативних реакцій на біль.

Гострий больовий синдром виникає в результаті дії пошкоджуючого фактора, який запускає ноцицептивні механізми, а вони, у свою чергу, обумовлюють зміни аж до порушень функціонального стану організму (ФСО). Таким чином, больовий синдром — це не тільки біль, а й всі фізіологічні або патофізіологічні процеси, що його супроводжують.

В.А. Волков, Ю.Д. Ігнатов, В.И. Страшнов у 2006 році вивчили показники гомеостазу у хворих із післяопераційним, ішемічним, поперековим корінцевим больовими синдромами. Була проведена інтегративна оцінка функціонального стану організму досліджуваних на підставі моніторингу показників регіонарної та центральної гемодинаміки, зовнішнього дихання, гормональної та метаболічної реакції, гемостазу. На підставі статистичного аналізу були отримані математичні моделі — регресивні та дискримінативні функції, що дають змогу чітко описати ФСО хворого на етапах дослідження з точки зору наявності больового синдрому, якості протибольової терапії, прогнозувати розвиток больового синдрому. Об’єктивна оцінка вираженості болю та адекватності анальгезії дають змогу оптимізувати лікувальні заходи щодо корекції больового синдрому.

У2004–2008 рр. нами було проведене дослідження, метою якого стала розробка оптимальних варіантів післяопераційного та посттравматичного знеболювання та корекції функціональних порушень, обумовлених больовим синдромом, шляхом розроблених малоінвазивних лікувальних блокад лідокаїном у хворих з політравмою.

Умежах роботи нами було проведено дослідження у групі здорових добровольців. Це стало можливим у результаті інформованої згоди на клінічне випробування, яку надали 22 здорових добровольці (10 чоловіків та 12 жінок) віком від 18 до 69 років.

Перший етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик у здорових добровольців та вивченні їх взаємозв’язку із показниками ФСО протягом доби (22 добровольці).

Другий етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО на фоні турнікетної проби, яка є еквівалентом больового подразнення. Спостереження проводилося для встановлення взаємозв’язку сенсорних характеристик та показників ФСО з гострим ноцицептивним впливом (22 добровольці).

Турнікетна проба вважається нами еталоном (за силою впливу, тривалістю, зоною подразнення) ноцицептивного впливу та використовувалася як модель больового подразнення для подальшого моніторингу обумовлених функціональних змін з метою встановлення статистично вірогідних тенденцій.

Третій етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО на фоні використання запропонованих нами малоінвазивних блокад лідокаїном: сегментарного електрофорезу лідокаїну за запропонованою методикою при накладанні електродів вертебропаравертебрально на рівні Th6–Th7 (анод) і попереково-хрестцової (катод) зоні протягом 30 хвилин (15 добровольців), ректального введення лідокаїну за запропонованою методикою (10 добровольців) та останнього з сегментарною гальванізацією при накладанні електродів вертебропаравертебрально на рівні Th6-Th7 (катод) і попереково-крижової (анод) зони протягом 30 хвилин (7 добровольців).

У здорових добровольців вивчалися сенсорні характеристики, що визначалися шляхом вимірювання сегментарних електричних порогів за запропонованою нами методикою.

Одночасно з сенсорними характеристиками вивчалися показники ФСО: ЧСС, СДАТ, ЧДР, розрахований на їх основі індекс Хільдебранда (ІХ).

ЧСС . ІХ = ЧДР

При цьому індекс у межах 2,8–4,9 свідчить про нормальні міжсистемні взаємовідносини. Відхилення від цих показників свідчить про ступінь неузгодженості діяльності окремих вісцеральних систем.

Велися підрахунки вегетативного індексу Кердо (ВІК).

ВІК = (1 – ЧССЧДР ) . 100 .

При цьому при повній вегетативній рівновазі (ейтонії) у серцевосудинній системі ВІК = 0. Якщо коефіцієнт позитивний, то має перевагу симпатичний вплив; якщо негативний, то підвищеним є парасимпатичний тонус.

Велися спостереження за температурними показниками та SO2 в зоні ноцицепції (блокади) та за її межами. Проводився моніторинг моторно-евакуаторної функції (МЕФ) ШКТ та МЕФ сечового міхура.

Моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту оцінювали за такими критеріями: ентеральне харчування та диспептичні явища; стан перистальтики, наявність та вираженість здуття живота; відходження газів, наявність випорожнення. Цим критеріям присвоюють бали наступним чином:

1)наявність ентерального харчування: «–1» — ні; «0» — пробне; «+1» — так;

2)диспептичні явища (відрижка, нудота, блювота): «–1» — так; «0» — помірно виражені; «+1» — відсутні;

3)інтенсивність перистальтики: «–1» — відсутня; «0» — помірна; «+1» — активна;

4)вираженість здуття живота: «–1» — значно здутий; «0» — помірно здутий; «+1» — не здутий;

5)відходження газів; «–1» — не відходять; «0» — рідке відходження; «+1» — регулярне відходження;

6)наявність випорожнення: «–1» — нема випорожнення; «0» — лише з використанням допоміжних методів; «+1» — регулярні, самостійні.

Критерії 1 та 2 переважно характеризують адекватність МЕФ ШКТ на його початковому рівні — шлунок — тонкий кишечник. Критерії 3 та 4 характеризують МЕФ ШКТ переважно на рівні тонкого кишечника. Критерії 5 та 6 характеризують МЕФ ШКТ переважно на його кінцевому рівні — товстий кишечник.

Загальна характеристика МЕФ ШКТ проводиться шляхом складання оціночних балів. Сума балів може бути від –6 до +6.

6 балів — повна функціональна спроможність (напруження), від 6 до 4 балів включно — компенсація. Від 3 балів до 1 бала включно — помірна компенсація. 0 балів — межа функціональної компенсації. Від –1 до –3 балів — помірна декомпенсація. Від –4 до –6 балів — декомпенсація. Оцінка –6 балів — повна функціональна неспроможність.

Нами отримано патент на корисну модель «Спосіб оцінки моторноевакуаторної функції шлунково-кишкового тракту», який повністю відповідає наданому вище опису.

Моторно-евакуаторну функцію сечового міхура оцінювали на основі доповненої шкали рівня компенсації, запропонованої О.А. Перльмуттером у 2000 році, який виділяє 4 її ступені:

1. Оптимальний. Хворий може утримувати сечу протягом 4,5 годин и при вмісті міхура 250–300 мл. Остаточної сечі нема. Дизуричних явищ немає, необхідності у катетеризації не виникає.