Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E_3

Пугают их, гонят с полей! Вспорхнут воробьи и спрячутся Под защитой чайных кустов.

Басё

Острые нарушения спинномозгового кровообращения

Острые нарушения спинномозгового кровообращения часто приводят к необратимым неврологическим нарушениям и стойкой инвалидизации. Незначительные по своим размерам патологические очаги обусловливают возникновение тетраплегии, параплегии и нарушения чувствительности книзу от очага, поскольку через небольшую площадь поперечного сечения спинного мозга проходят практически все эфферентные двигательные и афферентные чувствительные проводящие пути. В ряде случаев нарушения могут носить обратимый характер, в связи с чем острые поражения спинного мозга следует относить к наиболее критическим неотложным состояниям в неврологии.

Принципиальный подход к больным с острыми нарушениями спинномозгового кровообращения заключается в осознании того факта, что только ранняя диагностика и своевременно начатое лечение могут предупредить тяжелую инвалидизацию, а в ряде случаев сохранить и продлить жизнь (Б.С. Виленский, 2004).

С целью концентрации внимания специалистов догоспитального этапа на этой категории больных, облегчения первичной диагностики и решения вопроса профиля госпитализации рассмотрим основные причины нижнего парапареза (рис. 1).

В представленных схематичных алгоритмах диагностического поиска показано, что острый нижний парапарез (плегия) может быть обусловлен поражением как спинного мозга, так и больших полушарий головного мозга. Судить об уровне поражения на догоспитальном

этапе трудно, поскольку в острой стадии в обоих случаях тонус мышц вялый, отсутствуют сухожильные рефлексы, наблюдается недержание мочи и кала. Судить об уровне поражения на догоспитальном и раннем госпитальном этапах порой трудно, поскольку в острой стадии в обоих случаях тонус мышц вялый, отсутствуют сухожильные рефлексы, наблюдается недержание мочи и кала.

Разберем один из клинических вариантов нижней параплегии. Больная Д.Л.А., 58 лет, доставлена бригадой скорой помощи в ней-

рососудистое отделение Харьковской больницы скорой и неотложной медицинской помощи с жалобами на отсутствие движений в ногах, невозможность самостоятельно помочиться, вздутие живота.

Из анамнеза заболевания выяснено, что болеет в течение недели, когда начало беспокоить онемение ног, затем присоединилась слабость в них. В течение последних суток слабость в ногах наросла до плегии. В течение недели отмечалась задержка мочеиспускания, которая за последние сутки сменилась острой задержкой мочеиспускания, отхождения газов и стула.

Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, зафиксировано артериальное давление 260/120 мм. рт.ст. Заподозрено острое нарушение спинального кровообращения с нижней параплегией и сфинктерными нарушениями, доставлена в клинику, госпитализирована в нейрососудистое отделение.

Известно, что длительное время страдает ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью, систематически цифры АД не контролирует, гипотензивные препараты не принимает. Распространенный остеохондроз позвоночника. В течение последних 5–6 месяцев отмечает учащенное мочеиспускание, выраженную жажду, не обследована, за медицинской помощью не обращалась.

Status praesens objectives communis: ожирение II ст. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Ограничение экскурсии грудной клетки при дыхании. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 230/120 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот вздут, газы не отходят. Острая задержка мочи и кала.

Status neurologicus: в сознании. Речь не нарушена. Менингеальных знаков нет. Глазные щели, зрачки D = S. Фотореакции средней живости. Корнеальные рефлексы сохранены. Нистагма, диплопии нет. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глоточный рефлекс сохранен. Мягкое небо при фонации подвижно. Сухожильные рефлексы

с нижних конечностей не вызываются. Атония нижних конечностей. Проводниковая анестезия с уровня Д2–Д3. Патологические стопные знаки не вызываются.

Был установлен предварительный диагноз «острое нарушение спинального кровообращения на грудном уровне».

Дополнительные методы обследования

—Клинический анализ крови — без особенностей.

—Клинический анализ мочи — сахар в моче 7 промилле.

—Биохимия крови — гликемия натощак 18 ммоль/л.

—Коагулограмма — гиперкоагуляция.

—МРТ нижнешейного-верхнегрудного отделов позвоночника при поступлении — очаговых изменений не выявлено.

—МРТ нижнешейного-верхнегрудного отделов позвоночника через 7 суток — отечность спинного мозга на уровне Д2–Д3.

—МРТ головного мозга при поступлении — патологии не выявлено.

—Рентгенографическое исследование шейного, грудного отделов позвоночника — распространенный остеохондроз позвоночника, спондилоартроз, сужение позвоночного канала.

—Консультация терапевта: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, СН 2А ст. Гипертоническая болезнь III ст. Сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести, стадия декомпенсации. Ожирение II ст.

—Консультация эндокринолога: сахарный диабет 2-го типа (впервые выявленный), средней тяжести, стадия декомпенсации. Ожирение II ст.

—Консультация хирурга — парез кишечника.

—Консультация уролога — острая задержка мочи, поставлен катетер Фоллея.

—Консультирована нейрохирургом.

С учетом жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра, дополнительных методов исследования был выставлен диагноз «острый ишемический спинальный инсульт (уровень Д2–Д3) в бассейне передней спинальной артерии с нижней параплегией, нарушением функций тазовых органов по типу задержки кала и мочи, параличом диафрагмы и межреберной мускулатуры».

Больной проведена комплексная терапия: сульфат магния, актовегин, цераксон, лизина эсцинат, нейромидин, инсулинотерапия, кардиомагнил, реополиглюкин, медаксон, фурамаг, ЛФК, ингаляции с отваром трав, дыхательная гимнастика, электростимуляция нижних конечностей.

На фоне терапии к 5-м суткам появились незначительные движения в пальцах левой ноги, отмечалось самостоятельное отхождение

газов, наросла подвижность грудной клетки, улучшилась чувствительность — анестезия сменилась гипестезией с уровня Д2–Д3. Сохранялись стойкие сфинктерные нарушения.

Выписана пациентка на 22-е сутки со стойким неврологическим дефицитом.

В приведенном клиническом наблюдении показана «запущенность» диагностики спинномозгового инсульта. У больной отмечались «предвестники» нарушения спинномозгового кровообращения — эпизоды преходящих ишемических расстройств в виде онемения в ногах, сфинктерных нарушений, на которые не было обращено должного внимания.

Клиническая картина ишемического спинномозгового инсульта зависит от распространенности ишемии как по длиннику, так и поперечнику спинного мозга. Наиболее отчетливо очерчен синдром ишемии передней половины спинного мозга или так называемый синдром передней спинальной артерии, который характеризуется остро возникающим выключением на том или ином уровне кровоснабжения передних 2/3 спинного мозга. В результате развивается тетра- или параплегия, сопровождаемая нарушениями поверхностных видов чувствительности и функции тазовых органов. Глубокомышечное чувство остается неповрежденным, так как кровоснабжение задних столбов при этом не страдает.

Теперь вспомним анатомо-топографические особенности спинномозгового кровообращения.

Систему кровоснабжения спинного мозга разделяют по протяжению и по поперечнику.

Кровоснабжение спинного мозга по протяжению осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково-спинальными артериями (рис. 2, 4).

Расположенная на передней поверхности спинного мозга передняя артерия начинается от двух отходящих от внутричерепной части позвоночных артерий и ветвей (именуемых спинальными артериями), которые вскоре сливаются и образуют общий ствол, идущий вниз вдоль передней борозды вентральной поверхности спинного мозга.

Две задние спинальные артерии, начинающиеся от позвоночных артерий, идут вдоль дорсальной поверхности спинного мозга непосредственно у задних корешков; каждая артерия состоит из двух параллельно идущих стволиков, один из которых располагается медиальнее, а другой — латеральнее задних корешков.

Несколько верхних шейных сегментов спинного мозга снабжают кровью передняя и задняя спинальные артерии, отходящие от позвоночных артерий. Сегменты, расположенные ниже сегментов CIII — CIV, получают кровь по радикуломедуллярным артериям. Каждая такая артерия, подойдя к поверхности спинного мозга, делится дихотомически на восходящую и нисходящую ветви, которые соединяются с аналогичными ветвями выше- и нижерасположенных радикуломедуллярных артерий и формируют вдоль спинного мозга передний и два задних артериальных анастомотических тракта (переднюю и заднюю спинальные артерии). По ходу анастомотических трактов имеются участки с противоположно направленным кровотоком, в частности в местах деления основного ствола радикуломедуллярной артерии на восходящую и нисходящую ветви. В число радикуломедуллярных артерий входит от 2 до 27 (чаще 4–8) передних артерий и от 6 до 28 (чаще 15–20) задних.

Обычно в зоне первых шейных сегментов нет передних корешково-спинальных артерий. К верхним шейным сегментам подходят задние спинальные артерии, возникающие из позвоночных артерий после того, как они проникают через твердую мозговую оболочку, а также задние корешково-спинальные артерии.

Кровоснабжение от 3-го до 9-го грудного сегмента спинного мозга осуществляется одной-единственной передней корешково-

спинальной артерией, идущей вместе с 5, 6 или 7грудными нервами и 3–4-м задними корешково-спинальными артериями.

Передняя корешково-спинальная артерия отходит от межреберной, которая является ветвью аорты и располагается тем выше, чем выше уровень отхождения артерии поясничного утолщения, и наобо-

рот. Если артерия поясничного утолщения достигает спинного мозга, то передняя корешково-спинальная артерия подходит к нему в области D4, обратное соотношение имеет место при низком расположении артерии поясничного утолщения, а именно на уровне последних грудных или первых поясничных сегментов; в этом случае передняя корешково-спинальная артерия будет сопровождать VII или VIII грудные нервы (G. Lazorthes et аl.). Поверхностные артерии этого уровня малочисленнее и менее развиты, чем на выше- и нижележащих уровнях спинного мозга. Более того, этот уровень обладает особой ранимостью и является местом избирательного повреждения при ишемии в связи с очень незначительным коллатеральным перетоком.

Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1–3-й артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения, или артерией Адамкевича. Выключение артерии поясничного утолщения дает характерную клиническую картину инфаркта спинного мозга с тяжелой симптоматикой. Начиная с 10-го, а иногда и 6-го грудного сегмента, она питает всю нижнюю часть спинного мозга. Артерия Адамкевича входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков от ThVIII

до LIV, чаще с ThX, ThXI или ThXII грудным корешком, в 75 % случаев — слева и в 25 % — справа.

В некоторых случаях, кроме артерии Адамкевича, обнаруживают-

ся небольшие артерии, входящие с ThVII, ThVIII или ThIX корешком, и артерия, входящая с LV поясничным или SI крестцовым корешком,

снабжающая конус и эпиконус спинного мозга. Это артерия Депрож — Готтерона. Задних радикулярных артерий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем передние.

Таким образом, различают три критических уровня кровоснабжения

спинного мозга по протяжению (рис. 3): ThII–ThIII; ThVII–ThX; LV–SI. Система кровоснабжения спинного мозга по поперечнику изобра-

жена на рис. 4 и 5.

От передней спинальной артерии под прямым углом отходит большое количество центральных артерий (a.a. centralis), которые проходят по передней спинальной борозде и вблизи передней серой спайки входят в вещество спинного мозга — то в правую, то в левую его половину. Центральные артерии питают передние рога, основание задних рогов, столбы Кларка, передние столбы и большую часть боковых столбов спинного мозга. Таким образом, передняя спинальная артерия снабжает примерно 4/5 поперечника спинного мозга.

Рисунок 3. Локализация «критических зон» кровоснабжения по длиннику и поперечнику спинного мозга

Ветви задних спинальных артерий вступают в область задних рогов и питают кроме них почти целиком задние столбы и небольшую часть боковых столбов. Таким образом, задняя спинальная артерия снабжает примерно 1/5 поперечника спинного мозга.

Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с передней спинальной артерией с помощью горизонтального артериального ствола, которые идут по поверхности спинного мозга и образуют вокруг него сосудистое кольцо — Vasa corona. Перпендикулярно от этого кольца отходят множественные стволики, входящие в спинной мозг. Внутри спинного мозга между сосудами соседних сегментов, а также между сосудами правой и левой стороны существуют обильные анастомозы, из которых образуется капиллярная сеть, в сером веществе более густая, чем в белом.

Таким образом, в приведенном клиническом наблюдении у «сосудистой» больной (ИБС, атеросклероз, сахарный диабет) на фоне

Рисунок 4. Распространение артерий спинного мозга по поперечнику (по Ф. Неттер)

метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет) и распространенного остеохондроза позвоночника со стенозом позвоночного канала имело место острое нарушение спинномозгового кровообращения в бассейне передней спинальной артерии (в наиболее уязвимом бассейне спинномозгового кровообращения) на уровне Д2–Д3 (уровень «критического» кровоснабжения сегментов спинного мозга).

Рисунок 5. Схематическое изображение кровоснабжения сегмента спинного мозга (поперечный разрез):

точками обозначена периферическая артериальная зона, косой штриховкой — центральная артериальная зона, горизонтальной штриховкой — зона кровоснабжения задней спинальной артерии

1 — область перекрытия центральной артериальной зоны и зоны кровоснабжения задней спинальной артерии; 2 — погружные ветви;

3 — передняя спинальная артерия; 4 — задняя спинальная артерия.

Имеется большое число этиологических факторов, приводящих к сосудистому поражению спинного мозга. У преобладающего большинства больных развивается ишемическое поражение спинного мозга (миелоишемия) и реже встречаются кровоизлияния (гематомиелия).

Выделяют три основные группы причин миелоишемии:

1.Поражения собственно сосудистой системы, снабжающей кровью спинной мозг: врожденные (мальформации спинномозговых сосудов — артериовенозные аневризмы, артериальные аневризмы, варикоз; коарктация аорты, гипоплазия спинномозговых сосудов) и приобретенные (атеросклероз аорты и ее ветвей, артерииты, флебиты, тромбозы и эмболии, недостаточность гемоциркуляции из-за слабости сердечной деятельности при инфарктах миокарда, мерцательной аритмии, при гипертонической болезни). Такие причины встречаются примерно у 20 % больных.

2.Патологические процессы, приводящие к сдавлению снабжающих спинной мозг сосудов извне: компрессия аорты и ее ветвей опухолями и опухолеподобными образованиями грудной и брюшной полости (беременной маткой, пакетами плотных лимфатических узлов при лимфогранулематозе, туберкулезе, метастазах опухоли и др.), сдавление радикуло-медуллярных артерий и корешковых вен грыжей межпозвоночного диска (наиболее частый вид компрессии), эпи- и субдуральной опухолью, отломками позвонков при травме, эпидуральным воспалительным инфильтратом, утолщенной мягкой и паутинной оболочкой (в том числе и известковыми бляшками в них) и др. Такие причины встречаются наиболее часто — примерно у 75 % больных.

3.Ятрогенные факторы: миелоишемия возникает как осложнение хирургических вмешательств на аорте (длительное пережатие или пластика аорты с выключением межреберных и/или поясничных артерий, операции в паравертебральной области) или позвоночнике (радикулотомия со случайным пересечением радикуло-медуллярной артерии), инъекционных манипуляций (эпидуральные блокады, спинномозговая анестезия и др.), манипуляционные приемы мануальной терапии и др. Эти факторы составляют около 5 %.

Естественно, что у одного пациента возможно сочетание различных патогенетических факторов, например атеросклероз аорты и ее ветвей с грыжей диска.