Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E_3

организма на повреждающий фактор, носящих защитный характер и полезных для организма. В дальнейшем эта точка зрения изменилась в плане того, что стрессорные реакции оказываются также вредными для организма. Существует термин «дистресс», под которым понимают стресс, приводящий к развитию дезадаптации и деструктивным изменениям на соматическом и психическом уровнях организма. В психологическом контексте под стрессом понимают экстремальные физические и психологические нагрузки различного происхождения. Ответ организма на них проявляется в реализации приспособительных и компенсаторных механизмов, объединенных в понятие общего адаптационного синдрома.

По Г. Селье, стресс — это аромат и вкус жизни, отсутствие стресса означает смерть. Это состояние в широком понимании является реализацией принципа жизни и развития индивидуума, его взаимодействия с внешним миром. Возникновение той или иной необходимости стимулирует соматическую и психическую активность человека, ставит его перед задачей поиска новых, более оптимальных и адекватных способов решения возникающих перед личностью задач.

Комплекс возникающих соматических реакций при остром и хроническом стрессе, который характеризуется как общий адаптационный синдром, уже детально проанализирован на страницах этой книги. В большей или меньшей степени с ним знакомы все врачи общей практики.

В настоящей главе предпочтение отдается анализу изменений со стороны психической сферы человека в ответ на стрессор, влияния этих изменений на соматические проявления стресса, возможностей психотерапевтического воздействия на физические и психические компоненты стресса и его последствия.

Стрессовые ситуации рассматриваются как факторы, вызывающие чрезмерную нагрузку на систему психологического саморегулирования и приводящие к развитию эмоционального перенапряжения. Состояние стресса определяется как эмоциональное возбуждение и сопутствующие ему изменения в других сферах психологического функционирования (Короленко Ц.П., 1978).

Реакция на стрессовую ситуацию со стороны психической сферы человека зависит от множества факторов и распространяется от различной степени выраженности психоэмоциональных реакций, укладывающихся в пределах от нормы (субклинические) до психопатологических симптомов и синдромов (невротические и психотические).

Качество и степень выраженности симптоматики определяются множеством внеличностных и личностных факторов.

Квнеличностным факторам относятся качество и сила стрессора, последствия стресса, значимость и угроза общественному, семейному, материальному положению человека, степень социальной защиты, социальное положение, материальные условия, своевременность и доступность полноценной помощи со стороны его близких и общества и т.д.

Кличностным факторам следует отнести психическое и физическое состояние человека перед стрессом, широту и мощность его адаптационных способностей, наличие альтернативных способов реагирования, его осведомленность и подготовленность к стрессовой ситуации, значимость угрозы и ее последствий для качества жизни, реализации личности в будущем, степень угрозы в настоящем и т.д.

Взаимосвязь и взаимообусловленность внеличностного и личностного, многофакторность и динамичность обусловливают многообразие индивидуальной реакции на стрессовую ситуацию как в целом, так и на отдельных этапах ее развития. Следует обратить внимание на эмоциональную направленность реакции на стресс. Как положительные, так и отрицательные эмоции на физическом уровне реализуются через одни и те же вегетативные реакции, лежащие в основе общего адаптационного синдрома, и могут приводить к патологическим изменениям, независимо от лежащей в основе эмоции.

Острая стрессорная реакция

Классификации стадий психологических проявлений стрессорной реакции, в отличие от классификации по Г. Селье стадий соматических проявлений общего адаптационного синдрома, значительно отличаются у разных авторов и зависят от типа изучаемой ими стрессовой ситуации. Обобщая их, можно выделить следующие периоды: эмоциональный шок, период осознания, период разрешения и адаптации, период восстановления или истощения. Эта классификация основывается на процессуальных, а не феноменологических реакциях личности по нейтрализации угрозы со стороны критической ситуации. Для каждого из этих периодов характерны те или иные способы психологической реакции, направленные на разрешение конфликтной ситуации или компенсацию при ее непреодолимости. Такой принцип представляется более целесообразным, так как отражает значимость того или иного симптома для динамики стрессорной реакции.

Период эмоционального шока характеризуется появлением бессознательных реакций на критическую ситуацию. Эти реакции являются проявлениями глубинных структур личности, носят на себе окраску витальной угрозы самому существованию индивидуума. Их возникновение и проявления не зависят от социальных, этических, культуральных, этнических, интеллектуальных и других особенностей человека. Реализуются они по эволюционно закрепленной схеме реагирования на угрозу — «нападение» или «бегство».

В первом случае отмечаются высокий уровень тревоги, страха, психомоторное возбуждение, часто агрессия. Человек делает множество хаотичных движений, мечется, его активность малопродуктивна. Отмечается сужение внимания до границ стрессовой ситуации, отсутствие или ослабление реакции на посторонние раздражители, снижение уровня критики к происходящему и себе самому. Наблюдается значительная активация мыслительных процессов по преодолению стрессовой ситуации, возрастают физическая сила и выносливость. Это состояние сознания можно охарактеризовать как измененное. При этом нередко наблюдается полная или частичная амнезия происходящего в этом состоянии сознания.

Второй тип реакции является прямо противоположным и проявляется ступорозным состоянием, которое характеризуется признаками различной степени двигательной и психоэмоциональной заторможенности, подавленности, значительным ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражители, нарушением контакта с окружающим миром, угнетением мыслительных процессов, эмоциональным оскуднением, падением волевой активности, мутизмом. Люди с этим типом реакции требуют пристального внимания и помощи со стороны окружающих.

Эти способы реагирования могут сочетаться с превалированием одного или другого типов поведения и быть различной степени выраженности. При наличии в дострессовый период различной физической и психической патологии может наблюдаться их изменение, чаще в сторону усиления и утяжеления клинического течения, утяжеление психопатологических симптомов, переход особенностей психологического реагирования на психопатологическую симптоматику, наложение их на картину стрессорной реакции.

Периоду осознания соответствуют психоэмоциональные реакции, возникающие вследствие полного осознания человеком объема, тяжести и значимости стрессовой ситуации, ее последствий для дальней-

шего существования индивидуума. В этот период наблюдаются наиболее значимые нарушения самочувствия и психофизиологического состояния. Возникают чувство растерянности, паника, снижение уровня эффективности деятельности и мотиваций, снижение моральных норм поведения. Наблюдаются эмоциональная нестабильность, подавленность, различной выраженности напряжение, тревога, страх, агрессия. Снижается уровень внимания, памяти, падает эффективность и продуктивность психической деятельности, нарушается сон. Наряду с этим может возникать психоэмоциональное и физическое возбуждение, даже агрессия. Последняя может быть направлена как на окружающее, так и на самого себя. Именно в этот период появляется множество психопатологических симптомов и синдромов — от неврозоподобных до психотических, требующих не только психотерапевтической, но и психиатрической помощи.

И.М. Давыдовский определяет болезнь как форму приспособления организма к условиям существования, в условиях которого приходится жертвовать какой-то одной или несколькими функциями для сохранения более важных. Выделяют 3 варианта этого процесса: сохранение уровня интеграции при одновременной утрате каких-либо функций; нарушение высокого уровня интеграции с переходом на более низкий уровень интеграции функций; сочетание первого и второго вариантов. Исходя из этих предпосылок, возникающие психопатологические синдромы можно расценивать как адаптационные реакции психики человека в условиях стресса, обеспечивающих другой уровень интеграции функции для максимально возможной сохранности и функционирования системы в условиях стресса. Выраженность, регистр, законченность и полнота психопатологических синдромов, их динамика зависят от исходного уровня адаптационных механизмов, психологической значимости конфликтной ситуации, свидетельствуют также о тяжести повреждения и степени дезинтеграции психической деятельности.

В этом периоде наблюдается переход доклинических форм и нарушений преморбидной патологии в клинические и усугубляются клинические проявления уже существующих заболеваний. Иногда эти нарушения являются единственным поводом обращения за медицинской помощью и госпитализации в стационар. В этих случаях требуется медикаментозное лечение соматической патологии.

Для следующего периода — разрешения или адаптации — характерно постепенное восстановление самочувствия, стабилизируется

настроение, появляется желание выговориться (что можно назвать процессом отреагирования). При отсутствии разрешения критической ситуации и сохранении напряжения наблюдаются сниженный эмоциональный фон, оскудение эмоций, ограничение контактов до границ конфликтной ситуации, падение интереса к посторонним, второстепенным событиям, некоторая заторможенность в мимике и движениях, снижение уровня внимания, физической и умственной работоспособности. Поле деятельности ограничивается границами стрессовой ситуации и самыми необходимыми действиями вне ее. На этой стадии прогрессируют и эволюционируют в сторону утяжеления возникшие ранее и нелеченые психопатологические симптомы и синдромы. Часто невротические симптомы эволюционируют и приобретают качества психотических. При психологическом уровне реагирования на предыдущих стадиях на этой стадии может появиться первичная психопатология в виде астенических, тревожнофобических и депрессивных проявлений. На фоне психопатологии усугубляется течение психосоматических нарушений. Вместе с этим при самостоятельном существовании последней к ней может присоединяться неврозоподобная и невротическая симптоматика. Уменьшаются диссомнические нарушения, появляются неприятные или кошмарные сновидения, часто отсутствует ощущение отдыха после сна. Эти нарушения со стороны психических процессов можно охарактеризовать как реактивные состояния.

При разрешении критической ситуации с нанесением ущерба личности или без такового происходят стабилизация и инволюция психопатологических и психологических форм стрессорной реакции. Степень и скорость обратного развития симптоматики зависят как от ее тяжести, так и от степени разрешения конфликтной ситуации.

Одним из неблагоприятных исходов этой стадии является вариант фиксации неврозоподобной или невротической симптоматики как способа реагирования. Этот процесс может рассматриваться как сверхмощное программирование. При возникновении в будущем критических ситуаций, даже менее значимых, чем данная, возможно оживление имевшейся ранее симптоматики, выступающей уже как способ реагирования на критическую ситуацию.

В четвертом периоде — восстановления или истощения — при благополучном разрешении критической ситуации продолжается постепенное восстановление и нормализация как психического, так и соматического состояний. Происходит затухание психопатологической

симптоматики и психологических защитных реакций, наблюдается нормализация взаимодействия с окружающим миром, расширяется сфера интересов личности, активизируются все виды деятельности, в том числе компенсаторные, направленные на компенсацию ущерба от конфликтной ситуации, восстанавливается диапазон эмоциональных реакций и т.д. В некоторых случаях, после тяжелых нарушений психики или сопутствующей соматической патологии, остаются резидуальные изменения в виде неврозоподобной симптоматики (астенического, депрессивного, тревожно-фобического характера). Описанная симптоматика, как правило, сопровождается различной степенью вегетативной дисфункции, носящей пароксизмальный или перманентный характер.

При отсутствии благоприятного разрешения конфликта наблюдается неполная инволюция психопатологических и психологических изменений. Как правило, остаются неврозоподобные или невротические нарушения, носящие астенический, депрессивный, тревожнофобический характер. Достаточно часто наблюдается возникновение психосоматической патологии, в которую трансформируются возникшие в процессе стрессорной реакции психосоматические нарушения или явления вегетативной дисфункции. Утяжеляется клиническое течение существовавших ранее соматических заболеваний.

Описанные резидуальные психические изменения и психосоматическую патологию можно расценивать как установление нового, носящего компенсаторный характер уровня интеграции индивидуума, соответствующего новым условиям существования.

Хроническая стрессорная реакция

Хроническая стрессорная реакция развивается в ответ на часто повторяющийся острый стресс или ситуации, требующие длительного психоэмоционального напряжения: фрустрации (трудность на пути достижения цели превращается в невозможность), конфликты (когда сознание бессильно перед субъективным противоречием мотивов деятельности), кризисы и их комбинации. Длительно существующая угроза той или иной потребности человека, невозможность решения внешних или внутренних конфликтов, пребывание в ситуации, требующей длительного напряжения психических и физических сил, приводят к развитию стрессорной реакции. Психологические и психопатологические проявления хронической стрессорной реакции зависят от выраженности и значимости критических ситуаций,

перспективы их разрешения, длительности их воздействия на человека, уровня присущих ему адаптационных возможностей, уровня психологической устойчивости и эффективности психологической защиты и др.

Организм не может существовать в условиях длительного стресса. В ответ на постоянное напряжение и угрозу вырабатываются адаптационные механизмы и способы психологической защиты, направленные на защиту от конфликта и обеспечение функционирования в новых условиях. Они позволяют уменьшить давление критической ситуации, компенсировать недоступность одних потребностей за счет других, изменить отношение к стрессору. В большинстве своем эти реакции обеспечивают лишь частичную защиту или компенсацию. Характеристика хронической стрессорной реакции напоминает средней тяжести и легкое течение третьего и четвертого периодов острой стрессорной реакции.

Вначале включаются в действие механизмы психологической защиты от хронической угрозы, которые мы будем рассматривать в разделе доклинических проявлений стрессорной реакции. При сильных и длительно существующих критических ситуациях, особенно на фоне слабых адаптационных возможностей со стороны психической сферы, механизмы психологической защиты оказываются недостаточными и дезадаптация принимает психопатологические черты. Возникающие изменения со стороны психоэмоциональной сферы приобретают характеристики психопатологических и носят, как правило, неврозоподобный или невротический характер, нередко могут наблюдаться и психотические симптомокомплексы.

Психическая патология проявляется нарушениями сна, аппетита, падением физической и умственной работоспособности, активности, сужением границ интересов и областей деятельности. Возможно появление непродуктивного психомоторного возбуждения. Снижаются внимание, память, развивается быстрая утомляемость, снижается толерантность к нагрузкам. Падает уверенность в своих силах, снижается способность к самостоятельному приему решений. Появляются агрессивность, эмоциональная нестабильность или вялость, апатия, падение инициативы, регресс к более ранним возрастным вариантам поведения. В дальнейшем эти симптомы могут эволюционировать в клинические проявления неврозоподобного или невротического характера: тревожно-фобического, астенодепрессивного, истерофобического, ипохондрического и др.

Если наступает разрешение длительно существующей критической ситуации — психоэмоциональные и соматические параметры возвращаются в границы нормы без выхода за пределы уровня психологической защиты и компенсаторных методов реагирования. При отсутствии разрешения, недостаточной прочности и адекватности адаптационных механизмов, если конфликтная ситуация продолжает усугубляться и они истощаются — то реакция переходит в ранг патологической с той или иной клинической картиной. Она может быть расценена как новый уровень интеграции индивидуума, обеспечивающий развитие адаптации и компенсации в условиях хронической стрессорной реакции.

Соматические изменения, находящиеся в рамках общего адаптационного синдрома, выходят за пределы нормы и приобретают качества патологических. Эти изменения детально обсуждались в предыдущих главах книги.

Клиническая психопатологическая симптоматика сопровождается различной степени выраженности явлениями вегетативной дисфункции в виде головных болей, болей в области сердца, нарушениями ЧСС, паническими атаками. Наложение этих явлений на возникающие нарушения соматического статуса способствует возникновению психосоматической патологии.

Доклинические (психологические) стрессорные реакции

Человек в процессе своей жизнедеятельности переживает огромное число стрессовых ситуаций, которые являются стимулом для его развития, самоусовершенствования, расширяют диапазон адаптационных способностей, стимулируют физическую и психическую активность, служат развитию и прогрессу личности. И лишь часть людей обращается за медицинской помощью по поводу тех или иных симптомов и синдромов, связанных с состоянием острого или хронического стресса и возникающих в результате его деструктивного воздействия на человека. Большинство людей ограничиваются психологическими способами реагирования.

Реакция психоэмоциональной сферы на острый или хронический стресс может быть ограничена доклиническими (в пределах границ нормы) способами реагирования и психологической защиты. Ц.П. Короленко (1978) выделяет положительные и отрицательные реакции.

Положительная реакция носит конструктивный характер, обеспечивает продуктивное решение конфликтных ситуаций. Отрицательные реакции обеспечивают неконструктивные формы реагирования. Это может быть: агрессия, направленная на причину конфликта, на самого себя или на посторонний объект или лицо, не имеющие отношения к конфликту; фиксация — повторение неэффективных способов реагирования для решения конфликта; негативизм — отрицательное отношение распространяется на сходные, но не имеющие отношения к данной ситуации.

При реакции на стрессовую ситуацию включаются механизмы психологической защиты, направленные на снижение уровня психоэмоционального напряжения, тревоги, страха. Особенно это касается длительно существующей стрессовой ситуации. Эти механизмы заключаются в вытеснении (подавление или исключение из сознания стрессовой ситуации), замещении (переориентация с объекта стресса на другой объект), рационализации (рациональные объяснения поведения в стрессовой ситуации), проекции (перенос собственных проблем на посторонние объекты), соматизации (объяснение своих конфликтов состоянием здоровья), реактивном образовании (замена неприемлемых ситуаций на противоположные), сублимации (перевод неприемлемых форм реагирования в социально приемлемые), регрессировании (возврат к формам поведения, присущим более ранним периодам жизни человека), отрицании (отвержение конфликтной ситуации как несуществующей), отказе (уход человека от решения касающихся его самого проблем).

Недостаточная компенсация или психологическая защита приводит к возникновению явлений вегетативной дисфункции или доклинических форм психосоматической патологии. Это также может быть расценено как вариант психологической защиты — проекция психоэмоционального напряжения из психологического способа реагирования на соматический уровень реагирования.

Болезнь как острый или хронический стрессор

Проблема взаимоотношения между болезнью и стрессовой ситуацией требует пристального внимания и важна как в теоретическом, так и в практическом аспектах. Факт возникновения заболевания отвечает всем требованиям, относящимся к определению стрессовой ситуации. При возникновении острого или хронического заболевания у человека наблюдаются те или иные психологические реакции

в ответ на угрозу своему здоровью, жизни, социальному и семейному положению, качеству жизни, перспективам на будущее и т.д. И эти реакции полностью отвечают критериям психологической защиты или психопатологического реагирования на стрессовую ситуацию и описанные выше. С этими проявлениями ежедневно сталкивается каждый врач, занимающийся курацией больных.

Учитывая то, что стрессорные психоэмоциональные и соматические реакции манифестируют непосредственно в момент заболевания и присутствуют на всем периоде лечения и реконвалесценции, их взаимное влияние и взаимозависимость трудно переоценить. Выраженная стрессорная реакция является дополнительной нагрузкой на адаптационные ресурсы больного и часто приводит к их истощению, усугубляя тем самым тяжесть основного заболевания. С другой стороны, дополнительная активизация адаптационных механизмов при стрессорной реакции на заболевание способствует более полной мобилизации компенсаторных и защитных сил организма, что, несомненно, оказывает благотворное влияние на течение основного заболевания.

Поэтому для врача общей практики представляется важным уметь различить и выделить из клинической симптоматики заболевания симптомы и проявления стрессорной реакции на болезнь, определить их роль и влияние на клиническое течение заболевания. Необходимо в каждом конкретном случае определять степень деструктивности и адаптогенности тех или иных соматических и психических компонентов стрессорной реакции. Избирательной коррекции требуют симптомы и синдромы, несущие деструктивную направленность и нагрузку на органы или организм в целом, но отнюдь не вся стрессорная реакция как выражение общего адаптационного синдрома. Те или иные проявления этого синдрома, оказывающие положительное влияние на больного и течение основного заболевания, должны быть выделены и избирательно усилены в процессе лечения. Это касается как соматических, так и психоэмоциональных компонентов стрессорной реакции.

Стресс и психосоматическая патология

Проведение анализа клинических проявлений острой и хронической стрессовой реакции позволяет выявить взаимосвязь между этими явлениями и различной соматической патологией. Особенно это касается психосоматических заболеваний.