Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E_3

реакции. Страх и тревога по поводу рецидива основного заболевания или развития его осложнений приводят к возникновению внутреннего очага напряжения, который поддерживает состояние стрессорной реакции. В свою очередь, стрессорная реакция по поводу постороннего фактора может оживить болезненные переживания, связанные с перенесенным заболеванием, вызвать вегетативные реакции и их дисфункцию в органе-мишени.

Психосоматические нарушения, в основе возникновения которых лежат подобные фиксированные стрессорные реакции с вегетативной дисфункцией одной из систем организма, являются результатом острых или хронических стрессорных реакций. Возникшие однажды

изафиксированные как способ реагирования, они возникают вновь

ивновь при всех последующих конфликтных ситуациях, усугубляя имеющиеся нарушения в органе-мишени или системе.

Все вышесказанное подтверждает необходимость проведения психотерапевтической коррекции при комплексном лечении большинства заболеваний, особенно если это касается терапии психосоматических нарушений.

Психотерапия стрессорных реакций

Психотерапевтическое лечение стрессовых реакций в зависимости от тяжести деструктивных явлений и степени дезадаптации может проводиться как самостоятельный метод, а также в комплексе с применением психофармакологических препаратов.

В первый период стрессорной реакции психотерапия достаточно сложна и несет большую психоэмоциональную нагрузку. Необходимость ее проведения предстает перед врачами общей практики, которые, как правило, первыми сталкиваются с этими пациентами. К проводящим терапию предъявляются высокие требования: психическая уравновешенность, уверенность в своих силах и действиях, быстрота реакции и предельная внимательность к малейшим изменениям в состоянии пациента, эмоциональная устойчивость, отстраненность от стрессовой ситуации, способности блокировать индуцирующее воздействие стрессовой ситуации на свою личность и т.д. Требования «успокоиться» и «взять себя в руки», как правило, бесполезны, неэффективны и игнорируются пациентами. Целесообразно присоединение к состоянию пациента или применение прямо противоположного поведения с использованием сильного психоэмоционального раздражающего фактора.

В первом случае присоединение к психоэмоциональному состоянию человека (врач принимает способ реакции пациента, его тревогу, страх, напряжение, плач и т.д., но в менее выраженном виде) позволяет перейти к ведению состояния пациента (давая понять, что он разделяет его переживания). В процессе ведения терапевт применением успокаивающих и дезактуализирующих стрессовую ситуацию встроенных, скрытых внушений, снижением выраженности собственных реакций, поиском положительных сторон в возникшей ситуации добивается снижения выраженности, изменения или уменьшения эмоционального знака стресса. При возможности используется состояние измененного сознания для предупреждения возможных или коррекции существующих психических и психосоматических нарушений в будущем. Проведение различных медицинских манипуляций также позволяет применить психотерапевтическую коррекцию, особенно если используется введение нейролептиков, малых транквилизаторов, наркотических препаратов. В этих случаях возможно применение медикаментозной гипнотерапии для коррекции как самой стрессорной реакции, так и возможных ее последствий (использование постгипнотических реакций и команд).

Использование противоположного пациенту способа реагирования, идущего вразрез с общепринятым способом поведения врача при создавшейся ситуации или обычно ожидаемой пациентом реакции врача на его заболевание и т.д., с применением сильных психоэмоциональных раздражителей противоположного знака приводит к возникновению замешательства со стороны пациента. Это может привести к прекращению его реакции или переключению на новый раздражитель (включая личность врача) — менее травматичный и менее актуальный. При умелом использовании замешательства пациента в этот момент можно перевести в состояние транса с дальнейшей дезактуализацией стрессовой ситуации и проведением психокоррекции. Этот метод требует достаточно большой смелости, пластичности и, можно сказать, артистичности от врача, проводящего терапию. Детальное описание его можно найти в различных изданиях по эриксоновской гипнотерапии и нейролингвистическому программированию.

Психотерапия второй стадии может проводиться как самостоятельное лечебное мероприятие, а также на фоне психофармакотерапии, направленной на уже существующую психопатологию и профилактику дальнейшего ее развития и эволюции. Психотерапевтические вмешательства необходимо направлять на дальнейшее смягчение и

дезактуализацию стрессовых факторов, восстановление критичности отношения к ним и собственному состоянию. Важными являются восстановление доступа к уже имеющимся, но недоступным для осознания и применения пациентом необходимым ресурсам, поиск, создание и реализация альтернативных, более эффективных и конструктивных способов реагирования, улучшение качества адаптации. Последнее особенно актуально в связи с сужением выбора и использования стереотипных (хотя и малоэффективных и даже деструктивных) способов реагирования в стрессовой ситуации. Необходимы дальнейшие мероприятия по поиску положительных сторон в возникшей стрессовой ситуации. Психотерапевтические мероприятия следует направлять и на имеющиеся проявления вегетативной дисфункции, которые в дальнейшем могут стать базой для развития психосоматической патологии. Важным аспектом психотерапевтической работы представляется проведение мероприятий как по профилактике развития невротических и фобических реакций на компоненты стрессовой ситуации, так и на предупреждение возникновения ограничений в активности пациента из-за страха ее появления в будущем. Обязательным является психотерапевтическое лечение уже присутствовавших ранее невротических и психосоматических нарушений.

Задачи психотерапии в третьем и четвертом периодах стрессорной реакции заключаются в дальнейшем лечении возникших острых психопатологических нарушений, предупреждении их трансформации в хронические невротические реакции или их фиксации как способа реагирования, нормализации явлений вегетативной дисфункции, проведении профилактики психосоматических нарушений, восстановлении соматической и психической активности и работоспособности. На этих этапах как у пациентов, так и у лечащего врача общего профиля имеется возможность обратиться за помощью к психотерапевту. Следует отметить важность проведения лечения в этих периодах. Опасность заключается в том, что уменьшение количества и остроты симптомов, особенно в четвертом периоде, приводит к недостаточной оценке их важности для будущего пациента. Остаточные явления в дальнейшем могут привести к развитию неврозов и невротических реакций, ограничению деятельности пациента, послужить основой для развития психосоматических нарушений.

Подводя итоги этого краткого анализа острой стрессорной реакции и задач психотерапии, следует отметить, что предпринятое нами распределение симптоматики и задач психотерапии по стадиям стресса

носит достаточно условный характер и служит скорее удобству изложения. Нами даны наиболее общие и часто встречающиеся в практике врачей общего профиля симптомокомплексы и направления их купирования. В реальной действительности все может оказаться намного сложнее или проще, многообразие проявлений стрессорных реакций поистине безгранично.

Терапия тех или иных психопатологических проявлений хронического стресса должна преследовать несколько целей: изменение взаимоотношений между критической ситуацией и пациентом, лечение психопатологической симптоматики, восстановление имеющихся вегетативных нарушений, блокирование возможности повторения симптоматики в будущем как усвоенного способа реагирования на критическую ситуацию. При невозможности разрешения критической ситуации имеющимися в распоряжении пациента возможностями перед психотерапевтом стоит задача изменить отношение к ней, найти способы компенсации имеющейся невозможности или создать новые способы и возможности для достижения заблокированной цели. Эти новые способы формируются на основании расширения доступа пациента к собственным, заблокированным ситуацией стресса, ресурсам или сознаются в процессе психотерапии. Психопатологическая симптоматика и вегетативные нарушения поддаются успешному лечению в процессе психотерапии, особенно если параллельно проводится психофармакотерапия. Следует отметить перспективность аутогеннной тренировки для нормализации функций вегетативной нервной системы. И обязательным компонентом психотерапевтической коррекции является выработка новых, более конструктивных и эффективных способов реагирования на стрессовую ситуацию, которыми замещают болезненный тип реагирования.

Как изложено ранее, то или иное заболевание, особенно остро возникшее, представляет собой критическую ситуацию для больного, которая полностью отвечает всем признакам стресса, приведенным в начале главы. А следовательно, лечение любого больного должно проводиться с учетом того факта, что заболевание — это не только патология того или иного органа или системы, но и стрессорная реакция, в которой оказался заболевший человек. И эта стрессорная реакция самостоятельно или своими последствиями иногда может оказаться более важной для здоровья и будущей жизни больного, чем заболевание, ее побудившее. Психотерапия в этом случае проводится по тем же направлениям и принципам, как при самостоятельной стрессо-

вой реакции с учетом клинических проявлений и интересов лечения основного заболевания.

Исходя из этого, является целесообразным знакомство и, по возможности, овладение врачами общей практики методиками эриксоновской гипнотерапии, экспресс-гипноза, нейро-лингвистического программирования, медикаментозной гипнотерапии, позитивной психотерапии, эмоционально-стрессовой терапии, позволяющими проводить терапию в экстремальных ситуациях.

В заключение следует отметить, что пациенты, находящиеся в состоянии хронического стресса или перенесшие острый стресс, часто обращаются к врачам общей практики по поводу различных болезненных ощущений со стороны органов и систем или по поводу синдрома вегетативной дисфункции, которые могут быть проявлением неврозоподобных или невротических нарушений. При этом, как правило, игнорируется наличие психических изменений и скрывается факт наличия хронического стресса. Поэтому врач должен прицельно проводить сбор информации для детального анализа каждого случая вегетативной дисфункции, чтобы избежать напрасных попыток их лечения без устранения основной причины.

Психофармакотерапия стрессорных реакций

Вкомплексном лечении психопатологических проявлений стрессорных реакций наряду с психотерапевтическими мероприятиями показано применение фармакотерапии. Это подразумевает использование психофармакотерапии и при комплексном лечении других заболеваний, сопровождающихся стрессорными реакциями, особенно психосоматической патологии. Ее объем и подбор препаратов зависят от тяжести и регистра симптоматики. Если эти нарушения носят психотический или тяжелый невротический характер, то медикаментозная терапия занимает одно из ведущих мест в их лечении и должна проводиться, как правило, в условиях психиатрического стационара.

Варсенале психофармакологии имеется большой выбор препаратов как широкого спектра действия на психические нарушения, так и оказывающих избирательный эффект на те или иные симптомокомплексы.

Взависимости от вида нарушений показано применение нейролептиков, малых транквилизаторов, антидепрессантов, снотворных, седативных препаратов, нормотимиков и корректоров поведения. При медикаментозной терапии следует придерживаться оптимального

подбора препаратов и их дозировки. Предпочтение должно отдаваться препаратам селективного действия, оказывающим избирательное действие только на психопатологические симптомы, без существенного влияния на психическую активность в целом. Лечебный эффект должен быть направлен только на предотвращение деструктивного воздействия стрессорной реакции на индивидуум, обеспечивать восстановление более оптимального уровня адаптации и интеграции в условиях стресса. Абсолютно неправомерным является фармакологическое подавление всей реакции организма и психики на стрессовую ситуацию, что приводит к необоснованному выключению конструктивно направленных механизмов стрессорной реакции. Следует учитывать клинические проявления соматических и психосоматических нарушений, так как психофармакотерапия, как правило, оказывает существенное воздействие на вегетативный отдел нервной системы и может привести к значительным изменениям со стороны вегетативной симптоматики. Это ее свойство позволяет активно воздействовать на психовегетативную дисфункцию при стрессе, включая различные заболевания.

Впервых двух периодах стрессорной реакции медикаментозная терапия должна быть направлена на купирование деструктивной направленности психомоторного возбуждения, агрессии, явлений ступорозного состояния. Это также предотвращает развитие вторичных явлений дезадаптации, связанных с самими проявлениями стрессорной реакции. Для этого могут применяться нейролептики (аминазин, пропазин, этаперазин, трифтазин, неулептил, галоперидол, дроперидол), оксибутират натрия, сибазон, феназепам, мебикар и др.

На последующих стадиях на первый план (наряду с вышеуказанным) выходит необходимость применения медикаментозной коррекции препаратами селективного действия. Для лечения астенических синдромов применяется общеукрепляющая терапия, группа ноотропов, иногда психостимуляторы — сиднофен, сиднокарб; депрессивных — антидепрессанты мелипрамин, амитриптилин, людиомил, леривон, флюоксетин, прозак, золофт; тревожно-фобических — сибазон, ридазин, леривон, транксен, касадан; диссомнических нарушений — барбитураты, ридазин, сибазон, донормил, имован и др.

Вотдаленных периодах психофармакотерапия может быть использована для лечения вегетативных нарушений, особенно купирования их пароксизмальных форм. Для этого наиболее эффективны препараты бензодиазепинового ряда, карбамазепин, препараты брома.

При наличии сочетанных нарушений применяются препараты с комбинированным действием, например антидепрессант с седативным эффектом амитриптилин, антидепрессант с антифобическим действием и снижающий тревогу леривон, транквилизатор с широким спектром действия сибазон.

При проведении психофармакотерапии стрессорных реакций (особенно при наличии сопутствующей соматической и психосоматической патологии) следует обращать внимание на взаимодействие применяемых препаратов с другими медикаментозными методами лечения. Это связано с тем, что препараты, применяемые в психофармакотерапии, как правило, оказывают то или иное воздействие на вегетативные отделы нервной системы и могут вызвать изменения как системного, так и органного гомеостаза. Это может привести к ослаблению или потенцированию действия других медикаментозных препаратов.

В заключение можно сказать, что частота и широта возникновения деструктивных стрессорных реакций в работе врача общей практики требуют знания их механизмов развития и взаимодействия с соматической патологией, направления и пути их коррекции, владения навыками как психотерапии, так и психофармакотерапии для купирования их острых проявлений. В дальнейшем лечение таких пациентов должно проходить совместно с психотерапевтом, а при необходимости — с психиатром или госпитализацией в психиатрическую клинику.

Вечерним вьюнком Я в плен захвачен…

Неподвижно стою в забытьи. Басё

Об'єктивізація клінічної оцінки болю та протибольових заходів

Характеристика болю та його вимірювання привертають все більшу увагу. Біль залишається суб’єктивним переживанням, однак його вимірювальна оцінка набуває великого значення.

Об’єктивна оцінка болю є головною методологічною проблемою альгології, тому що важко, якщо взагалі можливо, виміряти суб’єктивне відчуття, яким за визначенням є біль. У зв’язку з цим застосовували численні спроби оцінювати біль за різними його корелятами: у вигляді спонтанного й викликаного біоелектричною активністю мозку й м’язів, за гемодинамічним, термографічним, біохімічним та іншими показниками. Однак жоден з них не є досить специфічним, коефіцієнти кореляції між ними й суб’єктивними больовими відчуттями, як правило, виявляються невірогідними.

Суб’єктивна альгезиметрія

У клінічній практиці для оцінки болю використовують різні варіанти інтерв’ю, найбільш відомим з яких є Мак-Гіллівський больовий питальник — шкала McGіll Pain Questionnaire (MPQ). Цей метод дає якісну характеристику болю. McGіll Pain Questionnaire був розроблений Melzack у 1975 році.

Сімдесят вісім найбільш уживаних прикметників, що описують біль, розподілені по двадцяти класах за наростанням значення. Перший клас (з 1-го по 13-й) дає характеристику болю на сенсорному, другий клас (з 14-го по 18-й) — на емоційному рівні, третій клас (з 19-го по 20-й) допомагає визначити його силу.

Обстежуваний пацієнт повинен відзначити одне слово, що найточніше відбиває його больові відчуття, у будь-яких (не обов’язково в кожному) з 20 класів. Враховуються два основних показники: 1-й — ранговий індекс болю (сума порядкових номерів, зверху вниз обраних слів у класах або їх середньоарифметична величина) і 2-й — число обраних слів.

Мак-Гіллівський больовий питальник

1.Біль, що схоплює, що пульсує, що смикає, що стібає, що б’є, що довбає.

2.Біль подібний: електричному розряду, сильному удару струму, пострілу.

3.Біль, що коле, що впивається, що буравить, що свердлить, що вибухає.

4.Біль гострий, що ріже, що смугує, що батує.

5.Біль, що щемить, що гризе, що стискує, що давить.

6.Біль, що тягне, що викручує, що вириває, що виламує.

7.Біль гарячий, що пече, що ошелешує, що палить.

8.Біль, що свербить, що щипає, що роз’їдає, що жалить.

9.Біль тупий, що ниє, що мозжить, що ломить, що розколює.

10.Біль, що розпирає, що розтягує, що розриває.

11.Біль обширний, що проникає, розлитий, що пронизує.

12.Біль, що дряпає, що саднить, що дере, що пиляє, що гризе.

13.Біль глухий, що сковує, що леденить.

14.Біль, що стомлює, що вимотує.

15.Біль, що викликає почуття нудоти, ядухи.

16.Біль, що викликає почуття тривоги, страху, жаху.

17.Біль, що гнітить, дратує, злить, приводить у лють, приводить

урозпач.

18.Біль, що знесилює, оглушає, засліплює.

19.Біль-перешкода, біль-досада, біль-страждання, біль-мучення, біль-катування.

20.Біль слабкий, помірний, сильний, найсильніший, нестерпний. Результати опитування можуть служити не тільки для оцінки

болю, але й психоемоційного стану пацієнта. Шкала McGіll дозволяє виміряти сенсорну, емоційну й кількісну складові больового синдрому; отримані дані хоча й не виражаються в абсолютних величинах (тобто не є параметричними), однак піддаються статистичній інтерпретації.