Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E_3

ные компоненты (особенно С3а, С5а) одновременно усиливают местную гуморальную реакцию и вовлекают в процесс функциональные фагоциты из большого круга кровообращения. Кроме того, эти комплементарные фрагменты являются биологически активными веществами, которые притягивают циркулирующие в крови нейтрофилы и моноциты к участку воспаления.

Проникновение возбудителя в эпителий сопровождается выделением эпителиоцитами белков теплового шока. Интраэпителиальные Т-лимфоциты распознают белки гамма- и дельта-цепями и активизируют свои литические механизмы.

Удетей с тяжелыми ожогами иммунная недостаточность проявляется

впервые дни после травмы и характеризуется снижением T-лимфоцитов и угнетением их функций, резким нарушением гуморального звена иммунитета, снижением концентрации всех классов иммуноглобулинов, особенно IgG. При этом у пострадавших отмечается повышенная

концентрация IgЕ. При воспалении последовательно секретируются ФНО- , ИЛ-1 и ИЛ-6. Затем ИЛ-6 начинает подавлять секрецию вышеперечисленных цитокинов, стимулировать деятельность гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы и активировать синтез белков острой фазы воспаления. В этом процессе ИЛ-6 представлен и провоспалительным, и противовоспалительным цитокином.

Неотложная помощь и интенсивная терапия ожогового шока у детей

Оказание медицинской помощи детям с ожоговой травмой должно начинаться на месте происшествия немедленно. В зависимости от места проведения неотложных мероприятий выделяют догоспитальную и госпитальную помощь. Более того, каждый ребенок с термическим повреждением должен восприниматься как пострадавший, находящийся в шоке.

Первая помощь на месте происшествия:

1.Остановить действие повреждающего агента, процесс горения — сбить пламя и остановить тление тканей.

2.Охладить обожженный участок путем погружения в прохладную или холодную воду. Можно воспользоваться проточной холодной водой с температурой не менее 15 оС в течение 10–15 минут или завернуть обожженное место в намоченную ткань.

3.При химических повреждениях немедленно промыть место поражения большим количеством прохладной воды температурой не ниже

20 оС в течение не менее 30 минут. Если невозможно удалить прилипшую к телу одежду, то место ожога укрыть сухой чистой тканью.

4.Провести быстрый осмотр пострадавшего в поисках других повреждений. При видимых переломах или подозрении на них необходимо осторожно наложить шины. Повреждения центральной нервной системы и шейно-спинные повреждения требуют нахождения пострадавшего на горизонтальной поверхности.

5.При электроповреждении в первую очередь определить, находится ли еще ребенок в контакте с электроисточником и не представляет ли этот источник энергии опасность для спасателя. В любом случае электроисточник должен быть устранен, чтобы спасатель не стал следующим звеном в передаче тока. Использование сухого дерева, резины или пластика обычно обеспечивает надежную изоляцию.

6.Провести перевязку обожженных участков чистой или стерильной тканью. Жиры, домашние, народные и другие средства применять нельзя, так как они могут привести к дальнейшему углублению ожога.

Медицинская помощь, оказываемая специалистами неотложных состояний на догоспитальном этапе:

1.Провести быструю оценку тяжести полученных повреждений и степени ожогового шока.

2.Всем пострадавшим необходимо поддержать адекватную проходимость дыхательных путей. Затем начать подавать кислород при помощи лицевой маски.

3.Эндотрахеальная интубация и перевод на искусственную вентиляцию легких показаны при дыхательной недостаточности III– IV степени, при ожоге трахеобронхиального дерева, массивном ожоге или отеке лица, при ожоге более 60 % поверхности тела. При начинающемся отеке дыхательных путей для более надежной фиксации интубационной трубки во время транспортировки рекомендуется назотрахеальная интубация, для профилактики рвоты и аспирации необходимо поставить назогастральный зонд.

4.Купирование болевого синдрома при ожогах средней степени тяжести производится ненаркотическими анальгетиками: трамадолом 1–2 мг/кг или ренальганом 0,5–5,0 мг/кг с диазепамом (седуксеном) 0,2–0,3 мг/кг внутримышечно; обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 0,5–1 мл (15–30 мг) внутримышечно. При ожогах тяжелой степени обезболивание производится наркотическими анальгетиками: промедолом — 1% раствор 0,01 мг/кг или 0,1 мл/год жизни

(но не более 1 мл) или кетамином (каталар, калипсол) 1–3 мг/кг с диазепамом 0,2–0,3 мг/кг внутривенно медленно.

5.Инфузионная терапия должна проводиться своевременно и оптимально по объему и скорости введения. При термическом повреждении тяжелой степени или времени транспортировки более 30 минут показана инфузионная реанимация в объеме 20–30 мл/кг/час раствора Рингера лактат, или физиологического раствора натрия хлорида без глюкозы, или 2–4 мл/кг/час 7,5% раствора NaCl, или 4–8 мл/кг/час раствора гидроксиэтилкрахмала. Пострадавшим с сочетанной или комбинированной травмой или временем транспортировки более 30 минут показана инфузионная реанимация в объеме 30–40 мл/кг/час раствора Рингера лактат, или физиологического раствора натрия хлорида без глюкозы, или 6–8 мл/кг/час раствора гидроксиэтилкрахмала.

6.Составить в письменном виде четкую историю ожога. Обязательно указывается заключение первоначального осмотра и лечения, которые должны передаваться вместе с пациентом в лечебное учреждение для обеспечения непрерывности лечения больного.

Госпитализации в специализированный ожоговый центр или ближайшее отделение интенсивной терапии подлежат следующие категории ожоговых больных:

— дети до одного года жизни независимо от площади поражения;

— дети, у которых площадь ожога больше чем 7–10 % поверхности тела;

— пострадавшие со всеми электроожогами;

— дети с ожогами пламенем на лице или подозрением на дыхательные повреждения;

— дети с ожогами, захватывающими такие анатомические области, как лицо, руки, гениталии и промежность.

Транспортировка может осуществляться любым средством непосредственно в ожоговый центр или отделение интенсивной терапии. Необходимо обеспечить сохранение тепла во время транспортировки. Температура воздуха в машине должна быть в пределах 25–33 оС, особенно если поездка длится долго. Во время транспортировки следует обеспечить адекватную респираторную поддержку с подачей 100% кислорода, продолжать инфузию кристаллоидов с рассчитанной скоростью, контролировать гемодинамику (ЭКГ-контроль, неинвазивное измерение АД), проводить пульсоксиметрию.

При поступлении ребенка в отделение интенсивной терапии необходимо начать применение различных форм оценки и лечения, ча-

сто одновременно. Дети в тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке нуждаются в проведении следующих мероприятий:

1.Осмотреть больного с целью диагностики повреждения ЦНС,

атакже спинной и шейной области. Потеря сознания у ожоговых детей может означать либо повреждение ЦНС, либо отравление окисью углерода.

2.Ликвидировать обструкцию дыхательных путей, нормализовать газообмен. Провести назотрахеальную интубацию и перевести пострадавшего на ИВЛ, особенно при наличии термоингаляционного поражения дыхательных путей.

3.Ввести катетер в центральную вену.

4.Зондировать желудок, катетеризировать мочевой пузырь.

5.Кроме специального обследования необходимо проводить общую оценку состояния обожженного ребенка. Показатели жизненно важных функций должны измеряться при поступлении и в динамике в зависимости от состояния ребенка.

Лабораторные исследования включают клинический анализ крови, определение резус-фактора и группы крови, коагулограмму, уровня электролитов плазмы, белка и амилазы, степени гликемии и осмолярности. Другие специальные тесты крови назначаются по состоянию пациента. Анализ мочи проводится с определением объема, удельного веса или осмолярности.

6.Адекватное обезболивание и седация могут быть обеспечены постоянной инфузией смеси модазолама и фентанила.

7.Мониторировать центральную гемодинамику, контролировать кислородный статус пациента.

Восстановление сосудистого объема проводится в основном инфузионной терапией. Подсчет потребности в жидкости различна в зависимости от возраста, массы тела и площади ожога. Наиболее распространенной расчетной формулой является формула Паркланда – 3–4 мл/кг/% ожоговой поверхности кристаллоидных растворов в течение первых 24 часов. Более обоснованным подходом к инфузионной терапии у детей является формула H.F. Carvajal, основанная на том, что коэффициент отношения площади поверхности к массе тела у детей больше, чем у взрослых: 2000 мл раствора Рингера лактат на 1 м2 общей площади поверхности тела + 5000 мл раствора Рингера лактат на 1 м2 площади поверхности ожогов. Вопрос включения коллоидных растворов в противошоковые мероприятия дискутируется. Использование гипертонических растворов может приводить к раз-

витию гипернатриемии, гиперосмолярности и увеличению отека в зоне ожога. Но считается оправданным применение данного раствора в лечении критического ожогового шока.

При сохраняющихся явлениях ожогового шока несмотря на проводимый комплекс неотложных мероприятий показаны препараты инотропного действия. При гиповолемии для улучшения сердечного выброса (СИ > 4 л/мин/м2) применяют добутамин, а в гипердинамическом периоде — альфа-адреномиметики для поддержания системного сосудистого сопротивления (ОПС > 600 дин/с/см5).

Для компенсации гиперметаболизма можно назначать питательные смеси уже на 2-е сутки после травмы как парентерально, так и энтерально при функциональной состоятельности желудочнокишечного тракта.

8.Антибиотики должны применяться только в периоперационном периоде или при органном бактериальном поражении. Препараты назначают только в соответствии с результатами посевов. При назначении антибиотиков с профилактической целью предупредить развитие бактериальных осложнений не удается, а риск возникновения антибиотикоустойчивых штаммов возрастает.

9.При наличии любой раны необходимо проводить профилактику столбняка. Профилактически вводят ассоциированную коклюшно- дифтерийно-столбнячную вакцину детям до 6 лет и дифтерийностолбнячную вакцину детям старшего возраста, если с момента последней прививки прошло более 5 лет.

У пострадавших с подозрением на термоингаляционное повреждение или его наличием при поступлении в отделение интенсивной терапии необходимо выполнить быструю оценку состояния респираторного статуса и системы кровообращения, провести специальные диагностические и лечебные процедуры:

1.Внимательный непосредственный осмотр ротовой полости с целью обнаружения пятен сажи, покраснения, отека или волдырей.

2.Определение уровня окиси углерода в крови у всех пострадавших с подозрением на ингаляционные поражения.

При содержании карбоксигемоглобина (COHb) от 10 до 30 % назначается 100% кислород до тех пор, пока уровень COHb в крови не снизится до менее 10 %. Оксигенотерапия 100% кислородом уменьшает период полураспада COHb приблизительно с 4 часов 15 минут до 50 минут. При содержании COHb выше 40 % — интубация и перевод на ИВЛ специальными режимами. Больным, у которых уровень

COHb более 20 % и pH меньше чем 7,4, нужно проводить гипербарическую оксигенацию, доказательства превосходства которой описываются редко. Эмпирическое лечение токсического действия цианидных соединений должно проводиться у пациентов с необъяснимым выраженным метаболическим ацидозом, связанным с повышенным венозным содержанием кислорода, нормальным артериальным содержанием кислорода и низким COHb уровнем.

3.Фибробронхоскопия является простым методом диагностики острого ингаляционного повреждения. Она определяет анатомический уровень и тяжесть поражения, обеспечивает достаточную санацию бронхиального дерева, помогает в предсказании развития легочных осложнений и может помочь при трудной интубации пациента с ингаляционным повреждением.

При поражении только верхних дыхательных путей, наличии катаральных изменений ТБД вентиляционная поддержка не требуется, достаточна оксигенотерапия под контролем сатурации кислорода в капиллярной крови.

При наличии деструктивных изменений ТБД, бронхообструктивного синдрома, развитии тахипноэ с участием вспомогательных

мышц или гипоксемии (PO2 артериальной крови < 70 мм рт.ст. Hg; отношении PO2 артериальной крови к FiO2 менее 200) — интубация

иперевод на ИВЛ с последующими ежедневными фибробронхоскопиями от одного до нескольких раз в сутки в зависимости от степени термоингаляционной травмы и выраженности трахеобронхита до полного устранения обтурационного синдрома.

4.При эффекте сдавления ожоговыми тканями шеи и констрикции трахеи, тотальном ожоге лица, массивном отеке ротоглотки и гортани показана трахеостомия.

5.При проведении ИВЛ следует минимизировать среднее давление в дыхательных путях, частота дыхания выше физиологической нормы на 25,50 %, а дыхательный объем минимально допустимый (6–8 мл/кг) под контролем газового состава артериальной крови. Целесообразна высокочастотная прерывистая вентиляция.

6.Преднизолон 2–5 мг/кг или гидрокортизон 5–10 мг/кг в/в.

7.Инфузионная терапия в течение первых 24 часов после травмы из расчета 4–5 мл/кг/ % ожоговой поверхности, первая половина вводится в первые 8 часов, и другая половина — в последующие 16 часов. Вводятся кристаллоидные растворы. Если на догоспитальном этапе в комплексе противошоковых мероприятий не применяли 7% раствор

NaCl, производные гидроксиэтилкрахмала, то их использование в стационаре оправданно. При наличии ОРДС 2–4-й ст. или величины давления заклинивания легочной артерии более 15 мм рт.ст. — ограничение объема инфузии до 1,5–2 мл/кг/ % ожога.

Доказательством адекватной реанимации является восстановление нормального диуреза (1 мл/кг/час для детей 1–3 лет, 0,75 мл/кг/час для старших детей), кожной чувствительности и температурного градиента, стабильные показатели витальных функций. Нормализация гемодинамических параметров и уровень оксигенации тканей не являются показателями благоприятного исхода термической травмы.

Лечение ожоговых ран входит в комплекс противошоковых мероприятий. Однако при обширных поражениях обработка пораженных поверхностей стоит не на первом по значимости месте. Исключение составляют циркулярные ожоги туловища, конечностей, пальцев. Фасциотомия проводится в тех случаях, когда ожог настолько глубок, что повреждены находящиеся ниже мышечные ткани. Находят широкое применение в комбустиологии различные биологические и синтетические раневые покрытия. Перспективным в решении проблемы дефицита донорской кожи считается разработка и внедрение в широкую практику метода лечения с использованием культивированных клеток: фибробластов, кератиноцитов, хондроцитов и их сочетаний. В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей. При этом наибольшее распространение получило раннее иссечение некроза через 48–72 часа после ожога по типу хирургической обработки раны.

Как свищет ветер осенний! Тогда лишь поймете мои стихи, Когда заночуете в поле.

Идзен

Повреждения опорно-двигательного аппарата. Клиника, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации

Травмы опорно-двигательного аппарата являются одним из самых частых повреждений в условиях промышленных и транспортных катастроф, а также в очагах стихийных бедствий. По статистике ВОЗ, тяжелые механические травмы среди причин смертности уступают лишь опухолям и сердечно-сосудистым заболеваниям, особенно у лиц моложе 45 лет. Имея многовековую историю, теория и практика лечения пострадавших с повреждениями скелета в XX столетии развивается ускоренными темпами. Вызвано это тем, что, с одной стороны, развитие цивилизации привело к значительному увеличению количества травм опорно-двигательного аппарата и утяжелению характера повреждений, с другой стороны, успехи науки и техники существенно расширили возможности по оказанию помощи рассматриваемой категории пострадавших. Внедрение физических, химических, инструментальных методов диагностики и лечения позволило не только улучшить функциональные результаты лечения, но и спасти жизни множеству пострадавших, травмы которых ранее считались не совместимыми с жизнью. В связи с этим в последние два десятилетия громко заявило о себе новое направление медицинской науки — проблема политравмы.

«Информационный взрыв» по данной проблеме берет свое начало с 3-го Всесоюзного съезда ортопедов-травматологов (1975 г.), и дискуссии на страницах отечественных и зарубежных медицинских журналов

медицинской помощи в условиях ЧС, т.е. в условиях возникновения большого количества пострадавших, целесообразно выделить следующие группы переломов:

—закрытые переломы;

—вторично открытые переломы;

—открытые переломы;

—огнестрельные переломы.

Закрытый перелом — нарушение целостности или структуры кости без повреждения кожных покровов в области перелома. Вторично открытый перелом — перелом, в результате которого происходит разрыв мягких тканей и кожи изнутри смещенными костными фрагментами. Открытый перелом — сообщающееся повреждение кожи, мягких тканей и кости, вызванное прямым действием внешней силы.

Одним из основных достоинств этой классификации является учет повреждения мягких тканей, которое иногда при оказании экстренной медицинской помощи в условиях массового поступления больных более влияет на тактику лечения, чем характер повреждения кости.

Клиническая картина повреждения опорно-двигательного аппарата представлена следующими симптомами: боль, отек, деформация на уровне повреждения и нарушение функции травмированного сегмента. В зависимости от тяжести повреждения в большей или меньшей степени выражена ответная компенсаторная реакция организма — травматический шок. Наиболее шокогенными являются: переломы бедра, переломы позвоночника и повреждения таза. Кроме того, следует иметь в виду, что развитие шока может быть обусловлено наличием повреждений нескольких менее значимых сегментов. Причем в условиях политравмы или сочетанной травмы наблюдается эффект потенцирования или так называемый феномен взаимного отягощения. Другими словами, тяжесть сдвигов в гомеостазе организма более выражена, чем при простом суммировании изменений, вызванных каждым конкретным повреждением.

Патогенетическими факторами, вызывающими развитие травматического шока, являются боли и кровопотеря. Кровотечение при повреждении опорно-двигательного аппарата может быть как внешним (открытые повреждения), так и внутренним. Причем переоценка (как правило) внешней кровопотери сопровождается недооценкой внутреннего кровотечения. Определить дефицит объема циркулирующей крови в условиях массовых поступлений больных, тем более в очаге ЧС, не представляется возможным. Поэтому данные об ориентировочных объемах кровопотери при закрытых переломах представляются крайне важными.