Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E_3

На догоспитальном этапе возникают определенные трудности в дифференциальной диагностике внематочной беременности и синдромно схожих заболеваний, так как даже рутинные методы исследования, используемые в гинекологической практике, на этапе скорой помощи практически недоступны. Неверно выставленный на догоспитальном этапе диагноз может привести к самым трагическим последствиям. Если врачу не удастся дифференцировать внематочную беременность от остальной неотложной акушерскогинекологической патологии (самопроизвольный аборт, апоплексия яичников, острое воспаление придатков, перекрут ножки опухоли яичника, нарушение питания миоматозного узла, перфорация матки), но больная ургентно будет госпитализирована в акушерско-гинекологический стационар, можно быть уверенным, что ей будет оказана квалифицированная помощь. Но если врач не распознает, к примеру, абдоминальную форму анафилактического шока, которая у женщин может протекать под маской внематочной беременности, последствия будут самые трагические. Итак, рассмотрим основные неотложные состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику в случае подозрения на внематочную беременность.

Самопроизвольный аборт. Самопроизвольный аборт начинается без всяких вмешательств вопреки желанию женщины. Причины самопроизвольных абортов многочисленны и разнообразны. Наиболее часто они обусловлены нарушением функции яичников

идругих желез внутренней секреции, инфекциями, генитальным

иобщим инфантилизмом, тяжелыми болезнями внутренних органов, пороками развития и опухолями половых органов, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалительными заболеваниями гениталий, нарушениями питания, гиповитаминозами, психическими травмами и т.д. Клиническое течение самопроизвольного аборта зависит от его стадии. При угрожающем аборте женщина жалуется на чувство тяжести и боли различной интенсивности в низу живота и пояснице. Кровянистых выделений из влагалища либо нет, либо они незначительны. При начавшемся аборте боли в низу живота становятся схваткообразными, кровянистые выделения усиливаются. Аборт в ходу характеризуется изгнанием плодного яйца из полости матки, поэтому у больной фиксируются обильное кровотечение из половых путей и регулярные схваткообразные боли. При самопроизвольном аборте отсутствуют при-

знаки внутреннего кровотечения с достаточно быстрым развитием геморрагического шока или коллапса, что характерно для разрыва маточной трубы.

Апоплексия яичника — внезапное кровоизлияние в ткани яичника, сопровождающееся нарушением его целостности и кровотечением в брюшную полость. Кровотечение из яичника может возникнуть в любом возрасте, однако наиболее часто в 20–35 лет, иногда у девушек, не имеющих полового партнера.

Обычно происходит апоплексия одного яичника, как правило правого, в средине менструального цикла, то есть на 14–16-й день или 20–22-й день. Разрыву яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем происходит разрыв ткани яичника, и кровь изливается в брюшную полость. Картина заболевания зависит от степени проявления и скорости нарастания внутреннего кровотечения. Основной симптом апоплексии яичника — острые боли в низу живота на стороне пораженного яичника, чаще справа, боль возникает остро, внезапно, иррадиирует в ногу, наружные половые органы, прямую кишку. Вследствие раздражения брюшины возникают тошнота, рвота, развиваются клинические признаки «острого живота». В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутреннего кровотечения — бледность, холодный пот, тахикардия, гипотония, иногда — кровянистые выделения из влагалища как ответная реакция эндометрия на гормональные нарушения. Заподозрив апоплексию яичника, пациентку необходимо госпитализировать. Что касается основного отличия апоплексии яичника и нарушенной внематочной беременности, то при эктопической беременности обязательно наблюдается задержка менструации. Сложности возникают у женщин с нерегулярным менструальным циклом. Но и в этом случае необходимы тщательный сбор анамнеза, жалоб и оценка внешнего вида женщины. До поступления в стационар больной необходимо обеспечить постельный режим, положить холод на низ живота, ни в коем случае не назначать слабительное, не ставить клизму и не вводить наркотические препараты.

Перекрут ножки опухоли яичника — это острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению ее питания. Кистомы яичников могут обнаруживаться у девочек, девушек, женщин детородного периода и женщин, находящихся в менопаузе. Начало болезни часто связано с физической нагрузкой, резкими изменениями положения

тела, интенсивным кашлем, нарушениями гемодинамики в сосудах опухоли. Перекрут кисты может произойти остро, быстро или медленно, в течение нескольких дней. Клиническая симптоматика зависит от степени перекрута кисты (полный или частичный) и скорости развития патологического процесса. При постепенном перекруте нарушается кровообращение, опухоль увеличивается, становится неподвижной из-за выпадения фибрина. При полном перекруте прекращается поступление в нее крови, в результате чего развивается некроз тканей, а при их инфицировании — перитонит. Часто у больной имеются анамнестические данные, указывающие на наличие кисты, опухоли, воспаления придатков матки. Болезнь начинается с болей в низу живота, на стороне поражения. Боль внезапная, приступообразная, иррадиирующая в промежность, бедро, поясницу. Как правило, боли имеют нарастающий характер, сопровождаются симптомами раздражения брюшины. У женщины возникают тошнота, рвота, задержка стула, вздутие живота. Температура тела повышается. При наличии опухоли большого размера определяется асимметрия живота или выпячивание брюшной стенки. Перекрут опухоли яичника — ургентное состояние, требующее срочной госпитализации, неотложного оперативного лечения.

Некроз миоматозного узла является одним из осложнений имеющейся миомы матки. Некротизируются, как правило, подвижные, легко смещаемые подбрюшинные узлы. Предрасполагают к данному осложнению внутриматочное вмешательство, беременность, послеродовый период, действие сокращающих матку препаратов. Главным симптомом является внезапная боль в нижних отделах живота различной интенсивности, иногда схваткообразная (при рождении узла из полости матки). Рождение субмукозной миомы сопровождается кровянистыми выделениями. Признаков внутреннего кровотечения нет. Часто повышается температура тела и появляются признаки воспаления и интоксикации. До поступления в стационар (оно должно быть срочным) больной необходимо обеспечить физический покой и положить пузырь со льдом на низ живота.

Таким образом, боли в животе при акушерско-гинекологической патологии возникают при разрыве трубы, апоплексии яичника, перекруте кисты или опухоли яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте, остром воспалении придатков матки, перфорации матки. Внутреннее кровотечение у большинства больных связано с трубной беременностью, реже — с апоплексией яичника, перфорацией матки.

Необходимо отметить, что наиболее часто у женщин с подозрением на внематочную беременность приходится исключать острый аппендицит. Возникающие при этом дифференциально-диагностические трудности могут отсрочить поступление больной в хирургический или гинекологический стационар и таким образом усугубить тяжесть состояния женщины.

Основным симптомом острого аппендицита является боль в животе, она появляется внезапно, среди полного здоровья, не связана с менструальным циклом. Вначале боль может не иметь четкой локализации, возникая в эпигастральной области и блуждая по всему животу. Как правило, боль тупая, ноющая, постоянная. Постепенно боль усиливается, смещается в правую подвздошную область, никуда не иррадиирует. Спустя 3–4 часа от начала болезни больная может достаточно четко указать зону локализации болей. При атипичном, например ретроцекальном, расположении отростка боль локализуется

вправой поясничной области. При медиальном положении отростка боли могут быть в области пупка или в левой подвздошной области. Схваткообразный характер болей не исключает наличия острого аппендицита. Если при остром панкреатите, перфорации язвы желудка, кишечной непроходимости боли носят интенсивный характер, то при аппендиците они умеренны. В самом начале заболевания возникает однократная рвота, многократной она становится при развитии перитонита. Так как острый аппендицит, по сути, является воспалением, у больных повышается температура тела до субфебрильных цифр; фебрильная лихорадка наблюдается при прогрессировании заболевания. Наиболее характерные признаки острого аппендицита определяются при пальпации живота. Здесь необходимо предостеречь от очень частой ошибки, которая может обусловить диагностические трудности даже при типичной клинике, когда врач расспрос больного проводит одновременно с пальпацией живота.

Симптом Щеткина — Блюмберга в начале заболевания отмечается

вправой подвздошной области, а при появлении выпота в брюшной полости и развитии перитонита определяется по всему животу.

Симптом Воскресенского — появление резкой боли в правой под-

вздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края с правой стороны вниз.

Симптом Ровзинга — появление боли в правой подвздошной области при легких толчкообразных движениях кисти в левой подвздошной области.

Симптом Ситковского — усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.

Симптом Образцова — при ретроцекальном расположении аппендикса прижатие врачом слепой кишки к задней стенке живота с одновременным подъемом прямой правой ноги приводит к появлению или усилению болей в животе.

Симптом Коупа — болезненность в глубине таза справа, возникающая при ротации бедра наружу в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе конечности, характерна для тазовой локализации червеобразного отростка.

При непосредственной близости воспаленного аппендикса к придаткам матки может отмечаться положительный симптом Промптова.

Таким образом, говоря о дифференциальной диагностике острого аппендицита и нарушенной внематочной беременности (как правило, правосторонней трубной), можно сделать вывод о достаточно существенных различиях в клинической картине. Это касается анамнестических данных, характера болевого синдрома, наличия признаков воспаления, внутреннего кровотечения, связи с менструальным циклом, основных симптомов заболевания. Для внематочной беременности не характерен лейкоцитоз и повышение СОЭ, равно как для аппендицита не характерна анемия. При пункции заднего свода получение жидкой крови темного цвета говорит в пользу эктопической беременности, что абсолютно нетипично для острого аппендицита.

Значительно реже возникает потребность в дифференциальной диагностике почечной колики и внематочной беременности. Почечная колика имеет достаточно типичную клинику, чаще возникает при закупорке верхних мочевых путей конкрементом, и тогда острые приступообразные боли локализуются в соответствующей поясничной области с распространением вдоль мочеточников в низ живота по мере продвижения камня по мочеточнику с иррадиацией в паховую область, ногу, половые органы. Боли нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры, дизурическими явлениями с возникновением после приступа макрогематурии. Однако если мочевые пути обтурированы сгустком крови, слизи, отторгнувшимся сосочком почечной пирамидки, казеозными массами или же имеется перегиб мочеточника, то боли могут сразу локализоваться в низу живота. Диагноз нефролитиаза устанавливается на основании анам-

неза, жалоб больной, клинической картины, данных лабораторного исследования мочи, УЗИ и рентгенологического исследования почек и мочевых путей. Если нет уверенности в диагнозе почечной колики и

имеются вполне обоснованные подозрения на внематочную беременность, ни в коем случае нельзя применять тепловые процедуры (ванна, грелка).

При локализации эктопической беременности в левой маточной трубе может возникнуть потребность в дифференциальной диагностике острого панкреатита и внематочной беременности, особенно если у пациентки в анамнезе желчнокаменная болезнь или возникновению болей в животе предшествовали переедание, прием алкоголя. В отличие от внематочной беременности боли, появившись в эпигастральной области с преимущественной иррадиацией влево, практически никогда не опускаются в область проекции левой маточной трубы. Панкреатические боли носят опоясывающий характер, иррадиация кзади — в спину, позвоночник, поясницу. Боли при остром панкреатите могут быть столь интенсивны, что иногда приводят к развитию болевого шока. В такой ситуации врач может ошибочно диагностировать геморрагический шок, обусловленный внутрибрюшным кровотечением при несуществующей внематочной беременности. Для острого панкреатита характерна повторная обильная рвота, не приносящая облегчения, икота. Кожа лица больной приобретает бледносинюшный оттенок, дыхание учащенное, поверхностное, пульс частый, малый. В ряде случаев на коже живота в эпигастральной области, в области пупка появляются синюшные пятна, придающие ей мраморный оттенок или так называемую шахматную цианотичность. При пальпации живота выявляется выраженная болезненность в эпигастральной области, области левого подреберья и левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона). В начальных стадиях заболевания при помощи пальпаторного исследования обнаруживается (при отсутствии симптомов мышечной защиты) выраженная болезненность в зоне Шоффара (справа) и симметричной ей слева зоне М. Губергрица — Скульского, болевые точки Дежардена (справа), А. Губергрица (слева), Мейо-Робсона. В случае развития мышечной защиты не удается не только прощупать поджелудочную железу, но и определить вышеуказанные болевые зоны и точки. Часто при остром панкреатите наблюдается динамическая кишечная непроходимость с задержкой стула и от-

хождения газов. У многих больных определяются зоны кожной гиперальгезии в сегменте D VII–X. Для острого панкреатита характерно исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области. В ряде случаев наблюдается левосторонняя пневмония с выпотом в левой плевральной полости, ферментативный перитонит. Таким образом, наличие существенных различий в клинической картине острого панкреатита и эктопической беременности позволяет практически всегда даже на догоспитальном этапе эти заболевания отличить друг от друга.

Говоря о внематочной беременности, хочется остановиться еще на одном неотложном состоянии, представляющем значительные дифференциальные трудности. Речь идет об абдоминальном варианте анафилактического шока. Как ни странно, в контексте дифференциальной диагностики эктопической беременности абдоминальная форма анафилактического шока в медицинской литературе практически не упоминается, а врачи скорой помощи, равно как и акушеры-гинекологи, часто вообще не подозревают о наличии такого варианта анафилактического шока, который достаточно близок по клинике к внематочной беременности, требует немедленной адекватной терапии, причем теми препаратами, которые не рекомендуются к применению на догоспитальном этапе при внематочной беременности. Итак, у женщин абдоминальный вариант анафилактического шока характеризуется внезапными болями в низу живота, появлением кровянистых выделений из влагалища, гемодинамическими нарушениями (резкое снижение АД, нитевидный пульс, тахикардия, нарушения ритма, внешние признаки шока). Серьезные нарушения гемодинамики, которым сопутствуют абдоминальные симптомы, можно ошибочно принять за геморрагический шок вследствие кровотечения в брюшную полость. Существуют несколько признаков, позволяющих отличить внематочную беременность и анафилактический шок. Если есть возможность сбора анамнеза, необходимо выяснить, что предшествовало настоящему состоянию (введение, прием медикаментозных препаратов, укус насекомого и т.д.). У трети больных с абдоминальной формой анафилактического шока на коже имеются уртикарные высыпания или явления отека Квинке. Самое основное отличие состоит в последовательности событий. Так, для анафилактического шока характерно развитие вначале гемодинамических нарушений, затем, спустя 20–30 мин, абдоминальных жалоб. При внематочной бере-

менности события разворачиваются с точностью до наоборот. Вначале имеется разрыв трубы, обусловливающий болевой синдром, за ним следует кровотечение в брюшную полость, а затем – снижение АД, определяемое объемом кровопотери. Если врачом установлен диагноз анафилактического шока, то необходимо немедленное введение раствора адреналина (препарат выбора), что абсолютно исключено при внематочной беременности. Такие различные подходы к коррекции АД связаны с тем, что анафилактический шок, по своей сути, является перераспределительным, тогда как геморрагический обусловлен резким уменьшением ОЦК вследствие кровотечения.

Акушеры-гинекологи признают, что показания к терапии внематочной беременности зачастую с определенной точностью могут быть сформулированы только после применения специальных методов исследования, подчеркивая тем самым выраженный полиморфизм клинической картины этого заболевания. Диагноз эктопической беременности устанавливается на основании данных трансвагинальной эхографии (ультразвуковое сканирование является первым и обязательным этапом в комплексе дополнительных диагностических мероприятий при подозрении на эктопическую беременность), определения бета-хорионического гонадотропина (ХГЧ) качественными и количественными методами, детекции фактора ранней беременности, данных биопсии эндометрия. Лапароскопия является наиболее информативным методом диагностики внематочной беременности, так как позволяет объективно оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца. Лапароскопия должна производиться на завершающем этапе, когда результаты менее инвазивных исследований не позволяют установить окончательный диагноз.

Задачей догоспитального этапа в случае внематочной беременности является прежде всего правильная диагностика, срочная госпитализация в профильное отделение. При подозрении на внематочную беременность не рекомендуется введение симпатомиметиков с целью коррекции артериального давления, ненаркотических и наркотических анальгетиков, слабительных. Больным нельзя ставить клизму и применять грелку. Во время транспортировки больной в стационар проводится внутривенное введение плазмозаменителей с целью восполнения объема циркулирующей крови.

Аиста гнездо на ветру.

А под ним — за пределами бури – Вишен спокойный цвет.

Басё

Профилактика и лечение лактационных маститов

Мастит — это воспаление тканей молочной железы (МЖ) независимо от природы процесса. Оно может возникать вследствие стаза молока, трещин соска, а также на фоне эктазии молочных протоков, снижения иммунитета. Как правило, воспаление захватывает одну или несколько долек молочной железы. Основными симптомами являются уплотнения, боль, местное повышение температуры, гиперемия, слабость, озноб, выделения из соска. Отличают диффузную или узловую форму мастита.

Лактационные маститы являются нередкой патологией молочных желез у родильниц. Частота их в настоящее время составляет 0,5–5 % по отношению к общему количеству родов. Нарушение основных принципов предупреждения заболевания, несвоевременное и неправильное лечение его начальных форм способствуют развитию тяжелых гнойных поражений молочной железы, осложняющихся сепсисом. Поэтому основной предпосылкой для правильной профилактики маститов и улучшения исходов их лечения является максимальное внимание к этому вопросу со стороны медицинских работников акушерско-гинекологических и хирургических учреждений и последовательное проведение ряда обоснованных и проверенных практикой мероприятий.

Маститы возникают вследствие инфицирования молочных желез патогенными микробами, главным образом стафилококками.

Предрасполагающими факторами к развитию воспаления в железе являются застои молока, появление трещин сосков, перенесенные во время беременности инфекционные заболевания, осложненное течение родов, нарушение гигиенических принципов кормления ребенка, отсутствие надлежащих санитарно-гигиенических условий в родильных отделениях и недостаточное соблюдение принципов предупреждения мастита в домашних условиях. Следовательно, профилактика мастита должна начинаться во время беременности, продолжаться во время пребывания женщины в родильном доме до родов, в течение родового и послеродового периодов и после выписки из роддома на дому под контролем работников акушерско-гинекологической службы.

Анатомия и физиология молочной железы

Молочные железы располагаются на передней грудной стенке на уровне II–VI ребер. Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолотрубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются крупные доли. По данным разных авторов, в молочной железе имеется от 6 до 24 долей, отделенных друг от друга соединительнотканными перегородками. Каждая из них имеет свой выводной проток, некоторые протоки могут сливаться перед выходом на поверхность соска, поэтому число отверстий на соске может колебаться. На уровне края ареолы каждый проток веретенообразно расширяется, образуя так называемые млечные синусы. Выстилка железистых структур молочной железы неоднородна: альвеолы выстланы кубическим эпителием, протоки на протяжении — цилиндрическим, а в устьях (в соске) — многослойным плоским. Молочные железы заключены в соединительнотканные футляры, образованные расщеплением поверхностной фасции, а ткань ее пронизана соединительнотканными перегородками, идущими от задней стенки футляра и проникающими в глубокие слои кожи в виде тяжей, именуемых связками Купера. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется за счет ветвей внутренней грудной (около 60 %) и подмышечной (около 30 %) артерий, а также за счет ветвей межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.

В течение всей жизни женщины, начиная с момента ее рождения, морфологическое и функциональное состояние молочной железы меняется в зависимости от возраста, беременности и кормления.